Problematiche chirurgiche del - trivenetachirurgica.it · Età, sesso (anatomia pelvica nella...
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Casarotto Andrea, MD, PhDChirurgia GeneraleOspedale Bassano del GrappaDirettore: M. Antoniutti
Dott. Antoniutti Michele
Direttore S.C. Chirurgia Generale
Ospedale “S. Bassiano” Bassano del Grappa (Vi)
ULSS 7 Pedemontana
Problematiche chirurgiche del
colon di sinistra: le lesioni
ureterali
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Era il lontano 1984…
19/01: Moser stabilisce il
record dell’ora (49,431 Km)
24/01: nasce il Macintosh
30/05: La Roma perde ai rigori
la Coppa dei Campioni
Esce Iphone 7
07/05/2015: Bradley
Wiggins stabilisce
nuovo record
dell’ora (54,526 km)
La Roma non
ha ancora vinto
una champions
league
Surg Endosc 2015 Jun;29(6):1406-1412
Iatrogenic ureteral injury in colonrectal
cancer surgery: a nationwide study,
comparing laparoscopic and open
approches.
Andersen P, Andersen LM, Iversen LH.
… La chirurgia ginecologica è caratterizzata da
una elevata quota di lesioni ureterali con un
ritardo diagnostico…
Ed oggi…
Actas Urol Esp 1984 Feb;21(2):133-139
Surgical solutions to iatrogenic ureteral
lesions in 31 cases.
Arango Toto O, Bielsa Gali O, Coradellas
Angel R, et al.
…61% delle lesioni ureterali avvengono
durante intervento ginecologico
…71% riconoscimento tardivo.
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In letteratura
▪ Incidenza di lesioni ureterali compresa tra lo 0.3% e
1.5%
▪ La maggior parte delle lesioni ureterali jatrogene
avviene durante intervento ginecologico (52%-82%)
▪ Isterectomia per via addominale 2.2%
per via vaginale 0.03%
▪ 33%-87.5% delle lesioni ureterali non vengono
riconosciute intraoperativamente
Arch Surg 2012;147(3):267-270
Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy
Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.
Urol Clin N Am 2006;33:55-66
Ureteral Injuries: external and iatrogenic.
Elliott SP, McAninch JW.
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• 2702 Pazienti in 15 anni per patologie
oncologiche
• 2.9 % complicanze
J BUON. 2016 Mar-Apr;21(2):498-504
Pelvic intraoperative iatrogenic oncosurgical injuries: single-center experience.
Octavian Neagoe C, Mazilu O.
Lesioni ureterali 63.1%
Lesioni intestinali 28.1%
Lesioni vascolari 8.8%
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• 5729 Pazienti sottoposti a colectomia in 6 anni
(4669 open e 1060 laparoscopiche)
• 14 lesioni ureterali (0.244%): 7 per IBD
2 per diverticolosi
5 per tumore
In chirurgia generale?
Arch Surg 2012:147(3):267-270
Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy
Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.
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Fattori di rischio
▪ Aumento delle lesioni ureterali durante gli
interventi in laparoscopia rispetto agli
intervento in laparotomia (0.66% vs 0.15%
p: 0.07 )
▪ 18474 Pazienti: 0.44% lesioni ureterali
0.59% laparoscopia
0.37% open
Arch Surg 2012;147(3):267-270
Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy
Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.
Surg Endosc 2015 Jun;29(6):1406-1412
Iatrogenic ureteral injury in colonrectal cancer surgery: a nationwide study, comparing
laparoscopic and open approches.
Andersen P, Andersen LM, Iversen LH.
p: 0.03
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Altri fattori di rischio
▪ Analisi multivariata:
Età, sesso (anatomia pelvica nella donne),
ASA score, BMI, stadiazione tumore,
chemio- o radioterapia neoadiuvante,
perdita di sangue.
OR: 2.67; 95% CI 1.26-5.65
Surg Endosc 2015 Jun;29(6):1406-1412
Iatrogenic ureteral injury in colonrectal cancer surgery: a nationwide study, comparing
laparoscopic and open approches.
Andersen P, Andersen LM, Iversen LH.
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Nella chirurgia oncologica
▪ Resezione anteriore bassa (LAR) e
l’amputazione addomino-perineale (APR)
sono responsabili del 9% di tutte le lesioni
ureterali in chirurgia generale
(0.3% LAR e 5% APR)
The Adv Urol 2014;6(3):115-124
Management of iatrogenic ureteral injury
Burks FN and Santucci RA
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Stent ureterale pre-operatorio
▪ Studio randomizzato (stent vs non stent
preoperatorio): lesioni ureterali < 1%.
Lesione ureterale durante stent 1.1%
▪ 561 colectomie sinistre: 92 stent
469 non stent
▪ Rapporto costo/beneficio contrario a
cateterizzazione ureterale preoperatoria
routinaria.
Int Urogynecol J 2009;20:689-693
Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-years randomized
trial in a community hospital
Chou M; Wang C and Lien R.
Dis Col Rect 1994;37:330-334
Prophylacted ureteral catheteristion in colon surgery. A five year review.
Bothwell WN; Bleicher RJ; Dent TL.
BJU International 2000;86:313-317
Iatrogenic ureteric injury: common medicolegal pitfalls
Preston JM
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•14 lesioni ureterali in 5729 Pazienti durante colectomia (0.244%) 7 in
VLS, 7 in open
•7 lesioni (3 open e 4 VLS) diagnosticate con ritardo (ritardo medio: 7.4
giorni, range 1:16 giorni). Il ritardo diagnostico ha determinato:
• Comparsa di febbre (3 casi), seguito da dolore addominale (2 casi), un
caso di anuria ed un caso di IRA
• Trattati mediante nefrostomia monolaterale (3 casi), ureterostomia (3
casi), nefrostomia bilaterale (1 caso)
• Alla dimissione peggioramento della funzionalità renale (Δcreatinina open:
2.57 mg/dL, Δcreatinina VLS: 0.5 mg/dL )
• Follow-up a 30 giorni: 1 decesso, 1 caso di sepsi, 1 ascesso intra-
addominale , 3 casi di disuria permanente,1 fistola colon-vescicale
• Follow-up ad 1 anno: 2 nefrectomie, 1 ureterocistostomia, 1 stenosi
ureterale permanente trattata mediante stent, 3 guarigioni
Arch Surg 2012:147(3):267-270
Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy
Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.
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I 7 casi di lesione ureterale (4 open, 3 VLS)
riconosciuti intraoperativamente:
Trattati tutti mediante posizionamento immediato
di stent + uretero-ureteroanastomosi
Decorso post-operatorio assolutamente nella
norma
Follow-up a 30 giorni ed ad 1 anno: non
complicanze
Dimessi con funzionalità renale nella norma.
Arch Surg 2012:147(3):267-270
Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy
Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.
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Casistica personale resezioni coliche
(aprile 2014 - marzo 2017)
337 resezioni coliche
247 VLS
90 open
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VLS Open
VLS: età media: 70.6±12 Open: età media: 75.8±17.8
(37-91) (36-93)
p:0.52
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Tipo resezioni
VLS Open
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Tipo di patologie trattate con resezione
del colon sinistro
VLS Open
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Tipo di patologie trattate con
resezioni di retto/MilesVLS Open
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Nel periodo considerato, si
riporta 1 caso di lesione
jatrogena ureterale durante
resezione VLS di retto
medio per neoplasia
(0.64%).
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Case report
▪ Sig.ra Z.F.M., 72 anni: Adenocarcinoma
infiltrante del retto medio a 7 cm dal m.a.
(pT2N0M0) emerso durante screening per
SOF positivo.
▪ Enfisema polmonare.
▪ Ipertensione polmonare.
▪ BMI: 28.
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Sottoposta in data 24/02/2015 a
resezione anteriore del retto
medio per via laparoscopica
TME con confezionamento di
ileostomia di protezione e
posizionamento di stent
ureterale sinistro. Dimessa in
data 09/03/2015 (13 POD).
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Sottoposta in data 25/05/2015 a
chiusura dell’ileostomia con
rimozione dello stent ureterale.
Dimessa in data 03/06/2015 (9
POD) in buone condizioni
cliniche generali. Alla dimissione
la creatininemia era pari a 1.1
mg/dL.
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Tutto è bene quello che finisce
bene…
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In conclusione
▪ Le lesioni ureterali rappresentano una complicanza rara in
chirurgia generale.
▪ Sono gravate da una importante morbilità e da una percentuale
di mortalità compresa fra 0.8 - 2%.
▪ Non ci sono evidenze cliniche a favore della cateterizzazione
ureterale routinaria preoperatoria.
▪ Fattori di rischio per lesioni ureterale in corso di resezione colon
sinistro/retto:
1. Sesso femminile
2. BMI elevato
3. Stadiazione del tumore
4. Sanguinamento
5. ASA score elevato
6. Distrazione dell’operatore?
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E’ NECESSARIO
RICONOSCERE
INTRAOPERATORIAMENTE LA
LESIONE URETERALE PER
POTERLA TRATTARE SUBITO
CON L’AIUTO DI SPECIALISTI
ADATTI E PREPARATI.
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Nel caso di lesione ureterale
CALL
urologists
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Grazie