Problema de Las Enfermedades Respiratorias en Chile
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Problema de las Problema de las enfermedades enfermedades
respiratorias en respiratorias en ChileChile
Dr. Felipe du Monceau de Bergendal Dr. Felipe du Monceau de Bergendal LabarcaLabarca
IdentificaciónIdentificación FactoresFactores
de Riesgo de IRA Y de Riesgo de IRA Y NACNAC
Tendencias de la mortalidad Tendencias de la mortalidad infantil infantil
por todas las causas y por por todas las causas y por neumonía neumonía
en la década de los 80en la década de los 80Todas Todas laslas causascausas
NeumoníNeumoníaa
CanadáCanadá CubaCuba ChileChile ArgentinArgentinaa
UruguayUruguay ParaguaParaguayy
5,95,9 5,95,9 4,74,7 4,84,8 2,42,4 5,95,9
15,815,8 8,28,2 - 2,8- 2,8 8,48,4 4,64,6 3,03,0
Fuente: OPS, 1988
AntecedentesAntecedentes 1982: Incremento proporcional inesperado de la 1982: Incremento proporcional inesperado de la
tasa de mortalidad infantil (MI) por Neumonía en tasa de mortalidad infantil (MI) por Neumonía en
relación a la tasa de MI por todas las causas que relación a la tasa de MI por todas las causas que
venía en descenso.venía en descenso.
Dudas respecto de que la Dudas respecto de que la broncoaspiración broncoaspiración - -
fenómeno accidental- fuese la verdadera causa en fenómeno accidental- fuese la verdadera causa en
los lactantes fallecidos en domicilio, certificada los lactantes fallecidos en domicilio, certificada
en el 100% de los certificados de defunción del en el 100% de los certificados de defunción del
Instituto Médico Legal.Instituto Médico Legal.
Mortalidad Infantil por Mortalidad Infantil por Neumonía: Neumonía: 1986-19871986-1987
Estudio Área Metropolitana Sur: Anatomo-Estudio Área Metropolitana Sur: Anatomo-
patológico y Autopsia oral de casos fallecidos:patológico y Autopsia oral de casos fallecidos:
Confirmación de que la Neumonía es la Confirmación de que la Neumonía es la
primera causa de MI tardía.primera causa de MI tardía.
Hallazgo Inesperado: El 60% de los que fallece Hallazgo Inesperado: El 60% de los que fallece
por Neumonía lo hace en domicilio.por Neumonía lo hace en domicilio.
De los niños fallecidos en domicilio, el 80% De los niños fallecidos en domicilio, el 80%
fallece de Neumonía y no de broncoaspiración.fallece de Neumonía y no de broncoaspiración.
Aspectos Epidemiológicos de Aspectos Epidemiológicos de las las
IRA en Chile: MortalidadIRA en Chile: Mortalidad Primera causa de mortalidad infantil
tardía. Mortalidad por IRA aumentó en década del
80. Estudio de mortalidad por neumonía 1986-
87: 60% fallece en domicilio o trayecto al
hospital (2/3 de ellos sin atención médica
oportuna). 92% < 6m; 61% < 3m; 60% varones. Factor común: baja condición
socioeconómica. Pattem histológico: 70% etiología viral.
AntecedentesAntecedentes La neumonía es la primera causa de mortalidad infantil La neumonía es la primera causa de mortalidad infantil
tardíatardía El riesgo de morir por esta causa es mayor en los niños El riesgo de morir por esta causa es mayor en los niños
más pequeñosmás pequeños
Girardi G et Girardi G et alal
SSM SurSSM Sur1986-19871986-1987
Maggiolo J Maggiolo J et alet al
SSM CentralSSM Central1992-19951992-1995
Vargas N et alVargas N et alR.MetropolitanaR.Metropolitana
19951995
< 3 meses< 3 meses 25 (65.8%)25 (65.8%) 37 (56.1%)37 (56.1%) 17 (62.9%)17 (62.9%)
3-5 meses3-5 meses 12 (31.6%)12 (31.6%) 18 (27.3%)18 (27.3%) 10 (28.6%)10 (28.6%)
6 meses o más6 meses o más 1 (2.6%)1 (2.6%) 11 (16.7%)11 (16.7%) 3 (8.5%)3 (8.5%)
TOTAL 38 (100%)38 (100%) 66 (100%)66 (100%) 35 (100%)35 (100%)
ProblemasProblemas
Atención primaria sin capacitación ni Atención primaria sin capacitación ni recursosrecursos
¿Toda la población en el mismo riesgo de ¿Toda la población en el mismo riesgo de morir?morir?
Se requiere herramienta de focalizaciónSe requiere herramienta de focalización
Información sólo válida si es elaborada Información sólo válida si es elaborada localmentelocalmente
Resultados InvestigaciónResultados Investigación
60% fallece en domicilio o trayecto al hospital, 2/3 de ellos sin atención médica oportuna
60% varón; 92% < 6m; 61% < 3m La causa del deceso en domicilio es
neumonía y no aspiración de contenido gástrico
70% etiología es viral (patrón histológico) Hay factores de riesgo que predisponen a
morir por neumoníaGirardi G, Abara S, Santa Cruz P, Astudillo P, 1988
Presencia de FR en GE y Presencia de FR en GE y en Población de Referenciaen Población de Referencia
FACTOR DE RIESGOGrupo
EstudioPoblación de
referencia
Malformaciones Congénitas 31,1 0,2
Tabaquismo Materno 90,2 36,0
Hospitalización Anterior 41,5 4,5
Desnutrición 32,8 3,9
Baja Escolaridad 86,4 44,4
Bajo Peso de Nacimiento 24,6 7,2Lactancia Materna Insuficiente 61,0 27,6
Madre Adolescente 31,1 12,4
SBOR 16,4 6,0
Cálculo de Riesgo RelativoCálculo de Riesgo Relativo N° de fallecidos que
presenta el FR P1 =
---------------------------------------------
Total de población que presenta el FR
N° de fallecidos que no presenta el FR
P2 = -------------------------------------------------
Total de población que no presenta el FR
P1 Tasa de mort x neumonía en población que presenta el FR --- = --------------------------------------------------------------------------P2 Tasa de mort x neumonía en población que no presenta el FR
Puntaje de Riesgo de Puntaje de Riesgo de Morir por NeumoníaMorir por Neumonía
FACTOR DE RIESGORR
(p1/p2)log RR
PUNTAJE
Malformaciones Congénitas 225,7 2,30 11
Tabaquismo Materno 16,4 1,21 6
Hospitalización Anterior 14,7 1,17 6
Desnutrición 12,0 1,08 5
Baja Escolaridad 8,3 0,68 4
Bajo Peso de Nacimiento 4,2 0,62 3
Lactancia Materna Insuficiente
4,1 0,61 3
Madre Adolescente 3,2 0,50 2
SBOR 3,1 0,49 2
Girardi G, Astudillo P, Zúñiga F: Rev Chil Pediatr 2001
< 5 leve5 – 9 Moderado> 9 Grave
Fallecidos por Neumonía en Fallecidos por Neumonía en DomicilioDomicilio
Distribución Según Score de Distribución Según Score de RiesgoRiesgo
SSMC, 1990-1995SSMC, 1990-1995Leve (6)10,2%
Moderado (25)42,4%
Grave (28)47,5%
n = 59No hubo casos sin puntaje
Maggiolo J et al, Rev Chil Pediatr 1996
5/6 < 6m
3/6 < 3m
Puntajes Altos Predicen Puntajes Altos Predicen Hospitalización por Hospitalización por
NeumoníaNeumonía 277 casos de neumonía en CS Barnechea,
año 2002
De 178 pacientes con puntaje 5 debieron hospitalizarse 16 (9.0%)
De 99 pacientes con puntaje 6 debieron hospitalizarse 25 (25.3%)
Diferencia significativa (p < 0.001)
Reznik Y, Rojas ME, Astudillo P, Mancilla P. Rev Chil Pediatr 2004
0
10
20
30
40
50
60
70
Neumonía IRA Baja
%
PR 6 o más PR 5 o menos
Puntajes Altos Predicen Puntajes Altos Predicen Enfermar por IRA baja y Enfermar por IRA baja y
NeumoníaNeumonía
p < 0.05
p < 0.05
Córdova P, Astudillo P. Rev Chil Pediatr 1998
Distribución de Consultas Distribución de Consultas PediátricasPediátricas
Centros Centinela, Santiago, Centros Centinela, Santiago, 20022002No resp
38,2%
IRA alta28,7%
Neumonía2,2%
SBO20,3%
Otras IRA baja10,6%
n = 132.325 consultas pediátricas
SBO: Factor de Riesgo de SBO: Factor de Riesgo de NeumoníaNeumoníaSBOR presente en el 62% de los niños hospitalizados por neumopatías agudas. (Girardi y cols.)
Seguimiento de Cohorte de 1 a 4 años. López I. y col.
Rev. Chil. Salud Pública 1987; 1:915
Sin sibilancias
Sibilancias transitorias
Sibilancias persistentes
Neumonía Hospitalización
10%
32% 7% 79% 23%
1%
Puntaje de manejo del SBOPuntaje de manejo del SBO
Frecuencia
Respiratoria SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIÓN
<6m >6m
0 <40 <30 NO NO NO
1 41-55 31-45 Fin de esp. con Perioral al Subcostal
fonendo llorar (*)
2 56-70 46-60 Ins. y esp. con Perioral en Supraclavicular
fonendo reposo (++)
3 >70 >60 Audibles sin Generaliz. Intercostal (+++)
fonendo en reposo
TAL Modificado por Martínez y Col. Ref.
Hospitalización AbreviadaHospitalización AbreviadaPACIENTEPACIENTE
PUNTAJE
PUNTAJE 1h
PUNTAJE 2h
2 puff salbutamol c/10’ x 5 veces
2 puff salbutamol c/10’ x 5 veces
+ corticoide oral o parenteral
DOMICILIODOMICILIO HOSPITALHOSPITAL
DOMICILIODOMICILIO HOSPITALHOSPITAL
HOSPITALHOSPITAL
KTR
KTR
5 6 o más6 o más
55 9-10-11-129-10-11-12
OO229-109-106-7-6-7-
88
11-1211-12
Salbutamol en aerosol y control al día siguiente
Salbutamol en aerosol, corticoide oral y control
al día siguiente
6-7-6-7-88
55
HOSPITALIZACIONES POR IRA.HOSPITALIZACIONES POR IRA.Programa Piloto - Consultorio Programa Piloto - Consultorio
Aníbal AriztíaAníbal AriztíaPre y Post-Hospitalización Pre y Post-Hospitalización
AbreviadaAbreviada
0
1
2
3
4
5
4,3 0,96
1988 1989
X 1
000
cons
u lta
s
Astudillo P, Barna R, Girardi G.
Salbutamol: MDI + Aerocámara vs. NebulizadoSalbutamol: MDI + Aerocámara vs. Nebulizadoen Obstr. Bronq. Aguda Lactanteen Obstr. Bronq. Aguda Lactante
Éxito Salbut. MDI Salb. Nebuliz. p (n = 62) (n = 61)
Puntaje 56 (90%) 43 (71%) 0.010*
5 (1ª hora)
Puntaje 62 (100%) 17 (94%)
5 (2ª hora)
Hospitaliz. 0 1 (2%)
Frec. Resp. 1ª h38.8 +/- 6 45.5 +/- 6.9 0.00013*
Frec. Resp. 2ª h37.3 +/- 6.8 43.8 +/- 3.8 0.008*
Rubilar L., Castro-Rodriguez J., Girardi G.. Pediatr Pulmonol 2000. 29: 264
Programa Programa IRAIRA
Propósito Disminuir la Morbi-mortalidad por IRA. Disminuir Mortalidad por Neumonía en domicilio. Dignificar el nivel primario de atención.
Objetivos Específicos Factores de Riesgo: modificarlos. Concentrar recursos asistenciales y de
educación. Mejorar el poder resolutivo del nivel primario:
Normas de diagnóstico, tratamiento y derivación. Salas de Hospitalización Abreviada.
Fallecidos por neumonía < 1 Fallecidos por neumonía < 1 añoaño
Hospital y Domicilio. Chile 1990 Hospital y Domicilio. Chile 1990 y 2003y 2003
270
40
480
250
100
200
300
400
500
600
700
800
1990 2002
DomicilioHospital
Nº aproximado de fallecidos
Chile, 1990 – 2005 Nº de Salas Chile, 1990 – 2005 Nº de Salas IRA vs. Mortalidad Infantil por IRA vs. Mortalidad Infantil por
NeumoníaNeumonía
* Neumonía: Tasa estimada
“Las sales de rehidratación oral y la hospitalización abreviada constituyen los aportes más importantes del siglo XX a la
pediatría ambulatoria”
Prof. Julio MeneghelloProf. Julio Meneghello
Pasado , Presente y Futuro Programa IRAPasado , Presente y Futuro Programa IRA
Disminución en últimos años de los médicos Disminución en últimos años de los médicos IRAIRA
Poca supervisión y comunicación de la Poca supervisión y comunicación de la autoridadautoridad
respectiva de salud y los médicos IRA de respectiva de salud y los médicos IRA de las las
diferentes Municipalidadesdiferentes Municipalidades
Como un ejemplo podemos ver en el Como un ejemplo podemos ver en el último último
tiempo , un aumento en el número de tiempo , un aumento en el número de
hospitalizaciones por Asma Bronquial hospitalizaciones por Asma Bronquial asociadoasociado
a la disminución de los médicos IRA de a la disminución de los médicos IRA de las las
comunas respectivas comunas respectivas
“Día feliz aquel en que como especialistas nos convencimos de que el paciente más
interesante no está en el hospital, sino es aquel que acude a atenderse al nivel primario y
logramos que jamás se hospitalice”
Prof. Guido Girardi Briere, 1985
Muchas GraciasMuchas Gracias