Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.
-
Upload
jelle-sanders -
Category
Documents
-
view
226 -
download
2
Transcript of Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.
![Page 1: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/1.jpg)
Proactieve Risico AnalyseProactieve Risico Analyse26 april 200626 april 2006
Prof. dr. C.J. Kalkman
anesthesioloog
![Page 2: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/3.jpg)
• zwarte pistes•‘blind spots’• dode hoeken
“Accidents waiting to happen….”
![Page 4: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/5.jpg)
elementen van een VMSelementen van een VMS
• Risicoinventarisatie• Systeem voor veilig melden• Analyse van incidenten• Systeem om verbetermaatregelen en
aanbevelingen te managen
• en … cultuur
![Page 6: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/6.jpg)
VMS - RisicoinventarisatieVMS - Risicoinventarisatie
• op basis van MIP meldingen
• op basis van klachten
• ‘zwarte pistes’ benoemen– (bijna)incidenten, klachten, incident elders, intuïtie
• proactieve risicoanalyse (PARA)
![Page 7: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/7.jpg)
VMS - Systeem voor veilig meldenVMS - Systeem voor veilig melden
• MIP (Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg)
• Electronisch MIP formulier
• Introductiefilm nieuwe medewerkers– Uitleg Patiëntveiligheid
– Uitleg MIP
– Verklaring voorzitter Raad van Bestuur
![Page 8: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/9.jpg)
VMS - Analyse van incidentenVMS - Analyse van incidenten
• Systematische IncidentReconstructie en Evaluatie(SIRE)
• 30 mensen getraind• opdracht via MIP
of via divisie
• ± 12 SIRE’s per jaar
![Page 10: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/10.jpg)
“Be careful not to spend all your precious time analyzing incidents. You already KNOW where many of your weak areas are, and you would do better to start addressing them right away….”
![Page 11: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/11.jpg)
Van fouten naar rampen:Van fouten naar rampen:Emmenthaler kaas model volgens James ReasonEmmenthaler kaas model volgens James Reason
![Page 12: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/12.jpg)
Straight from the engineers and techies:Straight from the engineers and techies: Failure Mode & Effects AnalysisFailure Mode & Effects Analysis(FMEA)(FMEA)or: Failure Mode, Effects & Criticality Analysis (FMECA)
![Page 13: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/13.jpg)
Western Digital160 Gb Hard Disk
FMEA begrippen:MTBF
(mean time between failures)
FFOP(failure-free
operating period)
![Page 14: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/14.jpg)
FMEA for hard disk errorFMEA for hard disk error
![Page 15: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/15.jpg)
General ElectricGE 90-115B Turbofanfor Boeing 777-300ER
FMEA begrip:MTBF
(mean time between failures)
![Page 16: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/16.jpg)
GE90-115 high bypass turbofanGE90-115 high bypass turbofan
• …must demonstrate an in-flight shutdown rate of less than 0.02 per thousand flight hoursto gain Extended Twin Operations certification
• ~ one shutdown per 50,000 hours of flight, orin normal commercial service, once every 10 yr
![Page 17: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/17.jpg)
““Healthcare Failure Mode andHealthcare Failure Mode andEffect AnalysisEffect Analysis™™””
• Een prospectieve analyse waarbij stappen van een proces worden beschreven en verbeterd om zo de kans op een veilig en klinisch wenselijk beloop te vergroten.
![Page 18: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/18.jpg)
Health Care Failure Mode & Effects AnalysisTM
![Page 19: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/19.jpg)
Proactieve Risico Analyse
![Page 20: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/20.jpg)
PARA PARA versusversus SIRE SIRE
PARA (HFMEA)
• proces • proactief
• optreden • ± 140 uur
• multidisciplinair • geen schuldvraag
SIRE• incident • retrospectief
• herhaling • ± 30 uur
• multidisciplinair • geen schuldvraag
![Page 21: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/21.jpg)
Hoe verloopt een PARA?Hoe verloopt een PARA?
• stap 1 - kies een onderwerp
• stap 2 - stel een werkgroep samen
• stap 3 - beschrijf proces schematisch
• stap 4 - verricht een risicoanalyse
• stap 5 - beschrijf acties en uitkomstmaten
![Page 22: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/22.jpg)
Stap 1 - kies een onderwerpStap 1 - kies een onderwerp
• Proces
• Ondubbelzinnig
• Helder afgebakende grenzen
Keuze baseren op:
(bijna)incidenten, klachten, incident elders, intuïtie
![Page 23: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/23.jpg)
Stap 2 - stel een werkgroep samenStap 2 - stel een werkgroep samen
• Multidisciplinair
• Inhoudsdeskundige
• Adviseur
• Patiënt
• van belang dat management deelname stimuleert
![Page 24: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/24.jpg)
Stap 3 - beschrijf proces schematischStap 3 - beschrijf proces schematisch
• Stroomdiagram
• Nummer de opeenvolgende stappen die in het stroomdiagram staan
Behandelprotocol in de medische
status
Dosering uitrekenen
Gewicht en lengte
bepalen
M.O. printen
1 2 3 4
![Page 25: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/25.jpg)
Stap 4 - verricht een risicoanalyse (1)Stap 4 - verricht een risicoanalyse (1)
1. Benoem per subproces alle potentiële “faalwijzen”
2. Schat de ernst en de kans van de potentiële “faalwijzen” in
![Page 26: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/26.jpg)
risicomatrixrisicomatrix
Ernst gevolgen
![Page 27: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/27.jpg)
Stap 4 - verricht een risicoanalyse (2)Stap 4 - verricht een risicoanalyse (2)C. Als Doorgaan = JA: benoem de potentiële
oorzaken voor iedere “faal wijze”
Rekenfout assistent
Catastrofaal
Soms
12
GA DOOR
Slecht in hoofdreken
en
3 - dosering uitrekenen
![Page 28: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/28.jpg)
Stap 4 - verricht een risicoanalyse (4)Stap 4 - verricht een risicoanalyse (4)E. Maak per oorzaak een risicoscore en
besluit per oorzaak of je doorgaat of stopt
Rekenfout assistent
Catastrofaal
Soms
12
GA DOOR
Catastrofaal
Soms
12
GA DOOR
Slecht in hoofdreken
en
![Page 29: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/29.jpg)
Stap 5 - beschrijf acties en uitkomstmatenStap 5 - beschrijf acties en uitkomstmaten
• Elimineren, controleren of accepteren
• Beschrijf de actie
• Benoem de uitkomst maat
• Benoem de verantwoordelijke persoon
Elimineer
Rekenmachines kopen
3 mnd 100%
Kees
![Page 30: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/30.jpg)
Proactieve Risico Analyse:Proactieve Risico Analyse:is meer dan alleen HFMEAis meer dan alleen HFMEA
• HFMEA: proces, proceselementen
• Competenties: individu (artsen en verpleegkundigen)
• Communicatie en samenwerking: groep
![Page 31: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/31.jpg)
PARA PARA (HFMEA) (HFMEA) projecten in UMCUprojecten in UMCU
• links rechts verwisseling bij heup fractuur (Heelkundige specialismen, DP&S en radiologie)
• Administratieve verwerking van patiënten en gegevens(Radiotherapie)
• Herhaalmedicatie (Huisartsenpraktijk) • Opname van acuut cardiaal belaste patiënten (SEH, Hartlongcentrum)
• Fixatie van onrustige patiënten (Neurochirurgie)
• Toediening van bloedproducten (Hematologie)
• Dieetvoeding voor kinderen met metabole ziekten (Kinderen) • MIP infusie (IC centrum)
• Communicatie van nevenbevindingen(Röntgenafdeling; Hartlongcentrum)
• antistolling rondom operaties: starten,continueren of stoppen en herstarten van (Perioperatieve Zorg & Spoedeisende Hulp)
![Page 32: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/32.jpg)
ConclusiesConclusies
• proactieve risicoanalyse is goed bruikbaar in de gezondheidszorg
• PARA is een van de bouwstenen voor een VMS
• PARA leidt naar verwachting tot concrete verbeterpunten, en een afname van vermijdbare schade
• kosten/baten? ==> onderzoek kosteneffectiviteit
![Page 33: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/33.jpg)
Maar toch…..Maar toch…..
Boy George & Culture Club (1986)
![Page 34: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/34.jpg)
January 28, 1986
![Page 35: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/35.jpg)
Christa McAuliffe, 1986
![Page 36: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/40.jpg)
Diane Vaughan, The Challenger Launch
Decision: Risky Technology,
Culture, and Deviance at NASA,
1996
![Page 41: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/41.jpg)
…..how and why NASA insiders, when repeatedly faced with evidence that somethingwas wrong, normalized the deviance so that it became acceptable …...
Diane Vaughan : The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA.
![Page 42: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/42.jpg)
No safety rules were broken. No single individual was at fault. Instead, the cause of the disasteris a story not of evil,but of the banality oforganizational life.
Diane Vaughan,: The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA.
![Page 43: Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051413/5551a0ee4979591f3c8b7bd4/html5/thumbnails/43.jpg)
"For a successful technology, reality must take precedence over public relations, for Nature cannot be fooled."
Richard Feynman,Physicist, Nobel Laureate1918-1988