Proactief veiligheidsmanagement

Risicoanalyses, herstelgedrag en veiligheidscultuur

Marieke Kessels-Habraken – 20-06-2011

Risicomanagement: een alledaags begrip- Risico’s zijn verweven in het dagelijks leven- Managers en bestuurders- Individuen:

- Zakelijk- Privé- Vrije tijd

Maar denkt u ook na over de mogelijke risico’s als u uw huisarts of een zorginstelling bezoekt?

Gezondheidszorg: een complexe wereld

Patiënt / cliënt

Familie / verwanten

DBC’s

Teams én individuen

Media

Veiligheid in de zorg: een hot topic- Enkele getallen:

- Minder doden als gevolg van vliegrampen, verkeersongevallen of natuurrampen, dan als gevolg van medische fouten in de acute zorg (Runciman et al., 2007)

- Bijna 1 op de 10 patiënten ervaart onbedoelde schade of een complicatie tijdens een ziekenhuisopname (De Vries et al., 2008)

- In een dossierstudie in de GGZ sector werd in 3,3% van de onderzochte dossiers onbedoelde zorggerelateerde schade vastgesteld (Peeters et al., 2009)

Veiligheid in de zorg: consequenties- Schade aan:

- Patiënten / cliënten- Verwanten / bezoekers- Medewerkers- Apparatuur- Gebouwen

- Kosten als gevolg van:- Schade(claims)- Extra zorg en behandeling- Ziekteverzuim

Risicoanalyse: een noodzaak

• Doel veiligheidsmanagement: • Schade voorkomen• Kosten als gevolg van gebrekkige veiligheid beperken

• Zorginstellingen gebruik(t)en vooral reactieve benaderingen

• Maar: proactieve benadering is noodzakelijk

Hoe zouden zorginstellingen proactief veiligheids-management in de praktijk kunnen brengen?

Proactief veiligheidsmanagement

Risicoanalyse - Achtergrond

• Retrospectief = terugkijken

(incidentenanalyse: bijv. PRISMA/SIRE/DAM)

• Prospectief = vooruitkijken

(procesanalyse: bijv. FMEA/HFMEA™/SAFER)

Risicoanalyse - Conclusies

• Prospectieve risicoanalyse geeft zorgprofessionals meer inzicht, waardoor risico’s proactief aangepakt kunnen worden

• Prospectieve risicoanalyse is voor verbetering vatbaar in termen van tijdsinvestering en complexiteit

Met de opkomst van prospectieve risicoanalysewordt retrospectieve risicoanalyse overbodig.

Misschien wel …..

Retrospectieve risicoanalyse: biases• Onderrapportage in termen van:

• Aantallen• Spectrum

• Incomplete gegevens• Hindsight en recall bias (“wijsheid achteraf”)• Slechte kwaliteit van classificaties

Maar helaas…..

Prospectieve risicoanalyse: biases• Onvolledig overzicht van risico’s • Inaccurate inschatting van risico’s• Probleem om combinatie van gebeurtenissen te

beschouwen

Risicoanalyse - Conclusies

• Uitvoeren en integreren van prospectieve en retrospectieve methoden van risicoanalyse leidt tot:• Een completer en betrouwbaarder beeld van risico’s• De mogelijkheid om resultaten direct met elkaar te

vergelijken

• Het (eerst) uitvoeren van een prospectieve risicoanalyse heeft een positief effect op het incident meldingsgedrag van zorgprofessionals

Herstelgedrag - Conclusies

• De optimale definitie van bijna-incidenten verschilt per organisatie

• Ook ongelukken bevatten nuttige informatie over herstelgedrag gefaalde en gemiste herstelkansen

Veiligheidscultuur - Conclusies

• Veiligheidsmanagement programma heeft een positieve invloed op incident meldingsgedrag

• Incident meldingsgedrag hangt positief samen met feedback over en leren van fouten, dienstwisselingen en teamwork

Praktische implicaties

• Uitvoeren (en integreren) van prospectieve en retrospectieve risicoanalyses

• Analyse van herstelgedrag:• Succesvol herstelgedrag (bijna-incidenten)• Niet succesvol herstelgedrag

• Gebruik van prospectieve risicoanalyses en feedback om incident meldingsgedrag te stimuleren

• Gebruik van meerdere methoden om effecten van veiligheidsmanagement te evalueren

Bedankt voor uw aandacht!