Pristup bolesniku s povišenim jetrenim enzimima - … · BILIRUBIN 5 –21,5 mmol/l ... EO 11%...

Deg Y2K

Pristup bolesniku s povišenim jetrenim enzimima

Vesna Degoricija

Katedra za internu medicinu Medicinskog fakulteta u Zagrebu

i

Zavod za hitnu i intenzivnu medicinu

Klinike za unutarnje bolesti

Klinička bolnica Sestre milosrdnice, Zagreb

Deg Y2K

Anatomija jetre

Ligamentum triangulare sinistrum

Lobus

sinister

Fundus vesicae

felleae

Vena cava inferior

Ligamentum

falciforme

hepatis

Lobus

dexter

✓Najveća žlijezda

✓Najveći

parenhimni organ

✓1,5 kg ili 2% tt

✓Glissonova čahura

✓Ligamentima

podijeljena u četiri

režnja

Toldt C, Hochstetter F. Anatomischer Atlas, 1976; 236.

Deg Y2K

Anatomija jetre

Lobus

sinister

Vesica

fellea

Vena cava inferior

Ligamentum

falciforme

hepatis

Lobus

dexter

Lobus

caudatus

Lobus

quadratus

Porta

hepatisToldt C, Hochstetter F. Anatomischer Atlas, 1976; 236.

Porta hepatis

✓ductus

choledochus

✓arteria

hepatica

✓vena portae

Deg Y2K

Jetreni režnjić

Centralna

vena

Kupfferova

stanica

Disseov

prostor

Sinusoida

Jetrena

stanica

Žučni

kanalić

Limfna žila

Bullock BL. Physiology of the liver. Patophysiology, 1988; 595.

Deg Y2K

Testovi jetrene funkcije

✓ AMINOTRANSFERAZE

- enzimi koji kataliziraju prijenos aminoskupine s - amino na - keto kiseline

- normalno su nazočne u serumu

- oštećenjem tkiva bogatog s transaminazama dolazi do njihovog oslobađanja u krv

- izlučivanje transaminaza putem žuči je minimalno

- nema bubrežnog gubitka

- uzrok nestanka iz krvotoka vjerojatno je enzimski metabolizam

- mjesto i mehanizam razgradnje su nepoznati

oštećenje jetre i

AST aspartat amino tranferaza 5-40 J/l većina jetrenih bolesti

ALT alanin amino tranferaza 5-35 J/l akutni infarkt srca

LDH (5) laktat dehidrogenaza 130-290 J/l bolesti pluća, bubrega,

- GT gama glutamil transpeptidaza 5-25 J/l gušterače, crijeva,

mišića, mozga

Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.

Deg Y2K

konjugirani direktni

✓ BILIRUBIN 5 – 21,5 mmol/l nekonjugirani indirektni

nekroza jetrenih stanica hemoliza

opstrukcija žučnih puteva funkcionalni poremećaji jetrenih stanica

✓ ALKALNA FOSFATAZA 30 – 90 J/l

- katalizira hidrolizu organskih fosfatnih estera

- enzima najviše ima u kanalikulima jetre

- koštani, jetreni, placentarni, Reganov izoenzim

✓ ALBUMIN 35 – 55 gr/l t1/2 razgradnje 14-20 dana

pouzdan pokazatelj teške kronične bolesti MALNUTRICIJA

ENTEROPATIJE

✓ PROTROMBINSKO VRIJEME 70% NEFROTSKI SY

rani pokazatelj ozbiljnog oštećenja jetre KRONIČNE UPALNE

BOLESTI

✓ AMONIJAK U KRVI 19 – 47 mmol/l

apsolutna vrijednost loše korelira sa stupnjem encefalopatije

Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.

opstrukcija žučnih puteva

toksična nekroza hepatocita

holestatski hepatitis

trudnoća

rast

Deg Y2K

DO

NJ

A Š

UP

LJ

A V

EN

ACirkulacija splanhnikusa

AO

RTA

ŽELUDAC

SLEZENA

GUŠTERAČA

TANKO

CRIJEVO

DEBELO

CRIJEVO

CELIJAČNA ART.

700 ml/min

GORNJA MEZENTERIJALNA

ARTERIJA

700 ml/min

SINUSOIDA

VENA

PORTE

1300 ml/min

JETRENE

VENE JETRA JETRENA ARTERIJA

500 ml/min

Barash PG. Anatomy of the liver. Clinical anesthesia, 1992; 1134.

DONJA MEZENTER.IJALNA

ARTERIJA

400 ml/min

Deg Y2K

portalni - funkcionalan

✓ PROTOK KRVI KROZ JETRU jetreni - nutritivan

▪ 100 ml/min / 100 / gr

▪ 25 % minutnog volumena

✓ JETRENA ARTERIJA 25% protoka

45 - 50 % O2 opskrbe

✓ PORTALNA VENA 75 % protoka

50 - 55 % O2 opskrbe

▪ djelomično deoksigenirana krv u preportalnim organima

▪ bogata prehrambenim tvarima i energijom

▪ raspadni produkti metabolizma, lijekovi, toksini, strane tvari

✓ TLAK PORTALNOG KRVOTOKA 7 –10 mmHg

Bullock BL. Physiology of the liver. Patophysiology, 1988; 595.

tlak arteriola otpor portalnom

preportalnih organa krvotoku u jetri

Deg Y2K

✓ Aminotransferaze su senzitivni pokazatelji oštećenja jetrenih stanica različite etiologije

✓ Porast vrijednosti 2-3 puta iznad gornje granice fiziološkog raspona ne mora značiti postojanje jetrene bolesti

✓ Vrijednosti treba korelirati s kliničkom slikom i individualno evaluirati bolesnika

Lee TH i sur. Serum aminotransferase activity and mortality risk in a US community. Hepatology 2008; 47(3): 880-7.

Deg Y2K

Najviše vrijednosti transaminaza

AST

ALT

Akutni hepatitis A i B

Toksini i lijekovi

Kolaps cirkulacije

Masivno i teško oštećenje hepatocita

Deg Y2K

NEKROZA DISFUNKCIJA ZATAJENJEISHEMIJA

Masivni gubitak krvi

ADRENALIN

NORADRELIN

RAA

ADH

ACTH

2,3 - DPG

PGE2 PGI2

ERITROPOETIN

VENSKI PRILIV U DV

SISTEMNOG TLAKA

MINUTNI VOLUMEN

PERFUZIJA ORGANA I DOSTAVA 02

KOMPLEMENT

AGREGACIJA L

ENDOTOKSINI

VAZODILATACIJA

KONTRAKTILNOST

LIZOSOMI

VAZODILATACIJA

KONTRAKTILNOST

HISTAMIN

PERMEABILNOST

KAPILARASEROTONIN

ARTERIOLARNA

VAZOKONSTRIKCIJA UGROŽAVANJE

MIKROCIRKULACIJE

AST

ALT

HEPATOCITLAKTATI

KONTRAKTILNOST

FS

VAZOKONSTRIKCIJA

KONTRAKTILNOST SRCA

VAZOKONSTRIKCIJA

REAPSORPCIJA Na

REAPSORPCIJA H2O

REAPSORPCIJA H2O

VAZOKONSTRIKCIJA

GLUKOKORTIKOIDI

OTPUŠTANJE O2 U TKIVIMA

DILATACIJA SPLANHNIČKE

CIRKULACIJE

Berne RM, Levy MN. The peripheral circulation and its control. Cardiovascular physiology, 1986; 153-75.

Deg Y2K

HIPERTROFIČNA

✓ KRONIČNA MIOKARDIOPATIJA DILATATIVNA

RESTRIKTIVNA

AKUTNA GLOBALNA DEKOMPENZACIJA SRCA

BIL AF AST, ALT LDH

akutni virusni hepatitis?

✓ PHD: centrolobularna nekroza

✓ Akutno popuštanje LV

sindrom malog MV tlaka i protoka jetrenog krvotoka

✓ Kod izolirane akutne disfunkcije DV

Hepatomegalija, bez promjene u testovima

✓ Pri poboljšanju srčane funkcije, normalizacija nalaza za 5-10 dana

✓ Nema porasta LDH u akutnom virusnom hepatitisu

Ishemični hepatitis

Dahn M. Hepatic dysfunction in the critically ill. Intensive Care World 1994; 9-13.

Deg Y2K

Akutni fulminantni ishemični hepatitis

rani AST, ALT LDH OMINOZAN ZNAK

SMRTNOST 90 – 100 %

✓ Dob > 60 god.

✓ Nastaje u bolesnika s kroničnom miokardiopatijom i akutnom ishemičnombolesti srca ili malignom aritmijom

MV SVR PCWP RR

✓ Unatoč terapijskom poboljšanju srčane funkcije nema pada u jetrenim testovima

BIL AF AST, ALT LDH

✓ 3. – 4. dan bolesti razvitak zatajenja jetrene funkcije

PV ALB ENCEFALOPATIJA KOMA

✓ Pridružen porast ureje i kreatinina uz održanu diurezu, sklonost hipoglikemiji

Novel O. Fulminant hepatic failure due to transient circulatory failure in patients with chronic heart diseases. Dig Dis Sci 1980; 25: 49-52.

Deg Y2K

VLJ m 82 god. kronična dilatativna ishemična miokardiopatija

akutni infarkt srca inferiorne stijenke

tahikardna forma fibrilacije atrija

kardiogeni šok

en

zim

sk

a a

kti

vn

os

t

u s

eru

mu

en

zim

sk

a a

kti

vn

os

t

u s

eru

mu

LDH 5790

ALT 3180

AST 2560

CPK 200

CPK

AST

LDH

ALT

LDH ALT AST CPK --- NORMALA

AKUTNI FULMINANTNI ISHEMIČNI HEPATITIS

AF 126 PV 30 % KREATININ 362

BIL 54,1 ALB 26 gr/l UREA 36,8

DIUREZA 1500-2500 ml

AKUTNI INFARKT SRCA

PORTALNA ENCEFALOPATIJA

HEPATALNA KOMA

danidani

Deg Y2K

Umjeren porast transaminaza i prisutni simptomi bolesti

AST

ALT

Srednje teški hepatitis A i B

Kronični agresivni hepatitis

Jetrene metastaze

Difuzno oštećenje hepatocita

Alkoholni hepatitis i ciroza

Deg Y2K

Asimptomatski, umjeren porast transaminaza

AST

ALT

Alkohol

Lijekovi

Virusni hepatitis

Masna infiltracija jetre

Individualan pristup, strpljenje

Žučni kamenci

Deg Y2K

Asimptomatski porast transaminaza

AST

ALT

Alkohol

apsolutna apstinencija

kombinacija s lijekovimaobično NSAR i paracetamol

normalizacija nalaza nakon nekoliko tjedana ili mjeseci

trend smanjenja nalaza

AST/ALT ≥ 2(nedostatak piridoksin-5-fosfata)


Deg Y2K


AST

ALT

Lijekovi

paracetamol, NSAR

antiepilepticiantipsihotici

tetraciklini, kinoloni, sulfonamidimakrolidi, antituberkulotici

statini

amjodaron


Deg Y2K

BN ž 40 god.

ERYTROMICIN 1 caps

2. SATA GRČEVITI BOLOVI U TRBUHU, POVRAĆANJE,PROLJEV

TRESAVICA, TEMPERATURA 37,6

AST 57 ALT 40 BIL 10,6 LDH 440

6. SATI BEZ SIMPTOMA

AST 420 ALT 282 BIL 15,6 LDH 827


AST 1200 ALT 1000 BIL 30,4 LDH 1880

AF 80 gGT 57 PV 110% EO 6%


AST 32 ALT 239 BIL 9,4 LDH 170

EO 11%

❖ ALERGIJSKA DIJATEZA

❖ IDIOSINKRAZIJA

❖ PROKINETIČKI UČINAK

ERITROMICINA NA

MUSKULATURU G - I TRAKTA

❖ ALERGOLOŠKO TESTIRANJE

PENICILIN +

ERITROMICIN -

ERYTROMICIN 1 caps

Deg Y2K

JM m 37 god. psorijaza 8 godina, bolovi u žličici, obilno povraćanje

žutica, svrbež kože, artralgija, mijalgija

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

1. KOŽA

2. SUPURATIVNI SIALOADENITIS

HOLESTATSKI HEPATITIS

MODS? SINGLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME

140/80 80/min CVP + 4 cm

- GRAM POZITIVNA SEPSA

SUMAMED 5 gr/5 DANA

AST 58 ALT 37

LDH 445 BIL 235 K 123

AF 350 N 112

PV 25 %

ALBUMIN 32 gr/l

8. DAN BIL 307 AF 268 PV 16%

HEPATALNA KOMA

Angus DC et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

Degoricija et al. Croat Med J 2006;47:385-97.

Deg Y2K

✓ DIREKTAN TOKSIČNI UČINAK

- PREDVIDIV I OVISAN O DOZI - LATENCIJA KRATKA

- NEMA OSTALIH SIMPTOMA - PHD: MASNA INFILTRACIJA

(ARTRALGIJA, TEMPERATURA, OSIP, EOZINOFILIJA) - CENTROLOBULARNA NEKROZA

BILK AF AST, ALT E

✓ IDIOSINKRAZIJA

- NEPREDVIDIVA I NEOVISNA O DOZI - LATENCIJA VARIJABILNA

- POPRATNI SIMPTOMI PRISUTNI - PHD: KAO VIRUSNI HEPATITIS

- VJEROJATNIJA KOD VIŠESTRUKIH IZLAGANJA ISTOM LIJEKU

BIL AF AST, ALT E

PARENHIMNA LEZIJA

HOLESTATSKI HEPATITIS

Akutna lezija jetre uzrokovana lijekovima

Reynolds JET. Erytromycin. Martindale the extra pharmacopoeia, 1993; 161-3.

Deg Y2K


AST

ALTVirusni hepatitis

Kronični hepatitis C

Sindrom infekciozne mononukleoze(EBV, CMV, adeno, toxoplasma gondi)


Deg Y2K


AST

ALT

Masna infiltracija jetre

debljina

šećerna bolest

hipertrigliceridemija

AST/ALT 1

u trudnica AST/ALT ≥ 1


Deg Y2K

✓ U studiji Hoon Leeja i suradnika iz 2008. godine procijenjeno je da oko 10% Amerikanaca ima povišene transaminaze u okviru masne infiltracije jetre

✓ Prateći smrtnost ljudi s asimptomatskim porastom transaminaza registriranim 1995. godine nakon desetogodišnjeg praćenja utvrđen je povećan rizik smrti koja je u 34% bolesnika bila povezana s kardiovaskularnim uzrokom


Deg Y2K


AST

ALT

Žučni kamenci

4Ffemale, forty, fet, fertile

AST, ALT + direktni bilirubin

+alkalna fosfataza

+alkalna fosfataza i gama GT


Deg Y2K

Povišene transaminaze u asimptomatskeosobe: što učiniti?

✓ Detaljna anamneza, usporedba s prijašnjim laboratorijskim nalazima, ponoviti nalaze nakon 2-3 tjedna

✓ Ispitati rizične čimbenike za hepatitis B i C (transfuzija krvi, instumentalni zahvati, seksualne aktivnosti, zlouporaba droga, profesionalna izloženost mogućem infektivnom biološkom materijalu)

✓ Obiteljska anamneza za nasljedne bolesti (hemokromatoza, Wilsonova bolest, nedostatak alfa-1-tripsina)


Deg Y2K


✓ Ispitati navike uzimanja lijekova (paracetamol, NSAR, antidepresivi)

✓ Detaljan klinički pregled

✓ Praćenje kliničkog stanja, eventualnog razvitka simptoma bolesti i dinamike laboratorijskih testova nakon 3-4 tjedna apstinencije i/ili redukcije tjelesne težine za 5-10%

✓ Probirni testovi za detekciju virusnog hepatitisa

✓ Ultrazvuk trbuha


Deg Y2K


✓ Ako su vrijednosti povišene i nakon 4-6 mjeseci

✓ preispitati pridržavanje apstinencije od alkohola i lijekova, uzimanje antidijabetika i provođenje dijetetskih mjera

Berman DH. Clinical differentiration of fulminant Wilsonian hepatitis from other cause of hepatic failure. Gastroenterology 1991; 100: 1129-34.

Deg Y2K


AST

ALT

autoimuni hepatitis

primarni sklerozirajući kolangitis(upalne bolesti crijeva)

primarna bilijarna ciroza

hemokromatoza

Wilsonova bolest

nedostatak alfa-1-tripsina

celijakija

tumori jetre, žučnjaka ili gušterače

Rijetki uzroci

Deg Y2K


✓ Ako su vrijednosti povišene i nakon 4-6 mjeseci odrediti:

✓ Fe, UIBC, TIBC, saturaciju željezom, feritin

✓ ceruloplazmin, bakar, AST ALT AF

AF/Bil 2; AST/ALT 4

✓ ANA, antitijela na glatke mišićne stanice, antimikrosomna antitijela

✓ Ponoviti ultrazvuk trbuha

✓ Razmotriti potrebu za gastroskopijom, kolonoskopijom, CT-om

✓ Biopsija jetre

Berman DH. Clinical differentiration of fulminant Wilsonian hepatitis from other cause of hepatic failure. Gastroenterology 2009; 100: 1129-34.

Pristup bolesniku s povišenim jetrenim enzimima - … · BILIRUBIN 5 –21,5 mmol/l ... EO 11%...

Documents

Transcript of Pristup bolesniku s povišenim jetrenim enzimima - … · BILIRUBIN 5 –21,5 mmol/l ... EO 11%...