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PRISE EN CHARGE AIGUE DES AVC

Docteur Nicolas Rochefort 10/01 2013

Les systèmes artériels

Système caro-dien Système vertébro-‐basilaire

Le SNC

Territoires artériels Anatomie fonc-onnelle

AVC : recommandations HAS (2009)

•  L’AVC est une urgence absolue. •  Tout déficit neurologique brutal, transitoire ou prolongé, impose l’appel immédiat du SAMU centre 15.

•  Le médecin régulateur doit proposer en priorité tout paBent ayant des signes évocateur d’AVC à une UNV.

•  Les paBents ayant des signes évocateurs d’un AVC doivent avoir très rapidement une imagerie cérébrale, si possible une IRM.

•  Après avis neuro-‐vasculaire, et si elle est indiquée, la thrombolyse doit être effectuée le plus tôt possible.

Prise en charge « algorithmique » dont l’abouBssement dépendra de 2

paramètres principaux : la rapidité et l’imagerie cérébrale.



Régula'on par le SAMU +/-‐ Décision par l’UNV



Mise en place de procédures SAU/SAMU/UNV pour opBmiser la prise en charge des AVC : •  En urgence absolue vers les UNV pour les thrombolyses.

•  En urgence relaBve vers les SAU s’il n’y a pas d’indicaBon à la thrombolyse.

Régula'on par le SAMU +/-‐ Décision par l’UNV

Suspicion AVC Quand le suspecter ?

CondiBon thrombolyse ? SAMU è IRM è UNV

TDM cérébral et angioTDM

Hémorragique ? -‐ Principes PEC.

Ischémique ? AIT ou AIC ?

Principes PEC.

IndicaBon anBcoagulaBon ?

•  1ère cause de handicap acquis de l’adulte. •  2ème cause de démence après maladie Alzheimer. •  3ème cause de mortalité. •  Entre 100 000 et 145 000 AVC/an en France :

•  Entre 10 et 15 % décèdent durant le 1er mois. •  75 % des survivants auront des séquelles.

•  Age moyen survenue AVC : •  74,1 ans chez homme. •  76,6 ans chez la femme. •  Mais 25 % AVC ont moins de 65 ans.

Données épidémiologiques sur les AVC

AVC

HEMORRAGIQUE

ISCHEMIQUE : env. 1/3 emboligène

15 %

85 %

Hémorragie intracérébrale (60 %)

H. Péri-‐cérébrale (HSD, HED)

H. sous-‐arachnoïdienne

CaroBdien (80 %) Dont 70 % ACM

Vertébro-‐basilaire (20 %)

Evoquer condition thrombolyse si : 1.   Appari(on déficit < 4 h 30.

•  L’heure d’appariBon doit être connue avec fiabilité et précision. •  En fait le paBent doit être acheminé à l’IRM au plus tard 4 h après appariBon.

•  Plus thrombolyse effectuée tôt, meilleur est le résultat ! 2.   Âge < 80 ans. 3.   Pas de démence, globalement autonome et ambulatoire. Si 1 + 2 + 3 è appel régula-on SAMU +/-‐ transfert en

urgence à l’UNV.






Principes PEC.


Evoquer AVC ischémique si :

Début brutal ++++ InstallaBon des déficits en moins de 1 ou 2 minutes

AVC ischémique probable •  Début brutal. •  Territoire caro-dien :

•  Cécité monoculaire. •  Aphasie. •  Déficit sensiBf et/ou moteur unilatéral touchant la face et/ou les membres (également possible si vertébro-‐basilaire).

•  Territoire vertébro-‐basilaire : •  Déficit sensiBf et/ou moteur bilatéral ou bascule touchant la face et/ou les membres.

•  Perte de vision : •  Champs visuel homonyme = hémianopsie latérale homonyme (également possible si caroBdien).

•  2 champs visuels homonymes = cécité corBcale.

AVC ischémique possible •  Les symptômes suivants sont compaBbles avec un accident ischémique mais ne doivent pas faire retenir le diagnos'c en 1ère inten'on s’ils sont isolés : •  VerBge. •  Diplopie. •  Dysarthrie. •  Troubles de la dégluBBon. •  Perte d’équilibre. •  Déficit sensiBf isolé ne touchant qu’une parBe d’un membre ou qu’une hémiface.

•  Drop-‐alack.

AVC ischémique possible •  Les symptômes suivants sont compaBbles avec un accident ischémique mais ne doivent pas faire retenir le diagnos'c en 1ère inten'on s’ils sont isolés : •  VerBge. •  Diplopie. •  Dysarthrie. •  Troubles de la dégluBBon. •  Perte d’équilibre. •  Déficit sensiBf isolé ne touchant qu’une parBe d’un membre ou qu’une hémiface.

•  Drop-‐alack. •  AVC probable si ces signes sont associés de manière concomitante ou successive.

Ne doivent pas, sauf exception, faire évoquer AVC ischémique •  Troubles de la conscience sans autre signe vertébro-‐basilaire. •  Confusion isolée. •  Etourdissement isolé. •  Amnésie isolée. •  Faiblesse généralisée ; lipothymie. •  Scotome scinBllant. •  Acouphène isolé. •  InconBnence sphinctérienne. •  Trouble aigu du comportement. •  Progression des symptômes, notamment sensiBfs, selon une « marche » intéressant plusieurs parBes du corps.

AIT : déPinition « classique » •  Déficit neurologique ou réBnien de survenue brutale, d’origine ischémique, correspondant à une systéma-sa-on vasculaire cérébrale ou oculaire et dont les symptômes régressent totalement en < 24 h.

AIT : déPinition « classique » •  Déficit neurologique ou réBnien de survenue brutale, d’origine ischémique, correspondant à une systéma-sa-on vasculaire cérébrale ou oculaire et dont les symptômes régressent totalement en < 24 h.

•  Pb posés : •  En général, AIT < 1 h. •  Si > 1 h, probabilité régression complète en 24 h = env. 15 %. •  Certains épisodes transitoires s’accompagnent de lésions ischémiques à l’IRM.

•  Défini'on peu opéra'onnelle qui peut inciter à aTendre une hypothé'que régression spontanée et par conséquent à retarder une prise en charge sensée être urgente !

AIT : « nouvelle » déPinition

•  Episode bref de dysfoncBon neurologique dû à une ischémie focale neurologique ou réBnienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure, sans preuve d’infarctus aigu.

•  « TIA working group », N Engl J Med, 2002.






Principes PEC.


Evoquer condition thrombolyse si : 1.   Appari(on déficit < 4 h 30.

•  L’heure d’appariBon doit être connue avec fiabilité et précision. •  En fait le paBent doit être acheminé à l’IRM au plus tard 4 h après appariBon.

•  Plus thrombolyse effectuée tôt, meilleur est le résultat ! 2.   Âge < 80 ans. 3.   Pas de démence, globalement autonome et ambulatoire. Si 1 + 2 + 3 è appel régula-on SAMU +/-‐ transfert en

urgence à l’UNV.

Principes de la décision de thrombolyse : paramètres IRM

1.   Confirmer l’ischémie à l’IRM. 2.   Evalua-on du mismatch IRM :

•  Le mismatch représente la différence entre la zone de parenchyme qui souffre de l’hypo-‐perfusion (zone olighémique) et celle qui est déjà « perdue » (zone ischémique).

•  Le mismatch représente donc la zone potenBellement sauvée par la thrombolyse (levée d’obstacle) : pénombre ischémique

Principes décision thrombolyse : paramètres cliniques

1.   Evalua-on du déficit neurologique : score NIHSS •  Ni trop léger ! •  Ni trop sévère ! (risque : transformaBon hémorragique +++) •  Sinon risque thrombolyse >> bénéfice escompté.

2.   Eliminer CI à la thrombolyse : •  EssenBellement hémorragiques. •  Âge > 80 ans : possible si délai < 3h et état physio parfait +++

IRM AU STADE AIGU Choix des séquences (protocole thrombolyse) Séquence des diffusion : les plus précoces

T2 FLAIR Diffusion

IRM AU STADE AIGU Choix des séquences (protocole thrombolyse) Séquence des diffusion : les plus sensibles

FLAIR Diffusion

MISMATCH POSITIF : Indication +++ à la thrombolyse

Pénombre +++

Zone olighémique = IRM perfusion

Zone ischémique = IRM diffusion

MISMATCH NEGATIF : Pas d’indication à la thrombolyse

Pénombre

Zone olighémique = IRM perfusion

Zone ischémique = IRM diffusion

Evolution naturelle de l’infarctus : « Time is brain » ! Pénombre ischémique

MISMATCH A L’IRM « SoustracBon » : zone ischémique (diffusion) – olighémique (perfusion)

= zone « récupérable » par thrombolyse

Thrombolyse « réussie » CorrecBon des anomalie de perfusion.

Si pas thrombolyse la zone hypo perfusée aurait nécrosé.

Procédure endovasculaire : embolectomie ou IA (délai = 6 h) •  Mal codifiée, souvent de type « rescue » ! •  3 indicaBons à discuter :

•  Thrombose Sylvienne proximale (M1) •  Si CI thrombolyse. •  Si aggravaBon ou non amélioraBon en dépit thrombolyse.

•  Occlusion caroBdienne + Sylvienne •  Thrombolyse (< 4.5 h) puis embolectomie (< 6 h).

•  Occlusion tronc basilaire (rescue !) •  Si délai < 12 h et absence de lésions étendues du TC. •  Thrombolyse et/ou procédure endovasculaire de type IA et/ou embolectomie.

•  Pas d’exclusion systémaBque liée à âge.






Principes PEC.


TDM : signes précoces d’AVC ischémique -‐  Sylvienne dense. -‐  AlénuaBon du ruban corBcal et du noyau lenBculaire. -‐  Effacement des sillons.

Principes des TRT de l’AVC ischémique

•  HTA contrôlée : •  HTA permet une perfusion du parenchyme. •  Contrôlée pour diminuer l’œdème, le risque hémorragique et la récidive et éviter complicaBon HTA.

•  TRT si TAS > 220 et/ou TAD > 120 (185/110 si thrombolyse). •  LOXEN* en 1ère intenBon (maniable, efficace et sans CI). •  Sinon TRANDATE* (CI des β-‐) ou EUPRESSYL* (très cher).

•  Dans la majorité des cas la TA se normalise dans les 10 j. •  An-agrégants plaqueWaire IV : ASPIRINE 300 mg

Principes des TRT de l’AVC ischémique •  Repos strict, scope cardio-‐TA. •  Strict contrôle glycémique :

•  ObjecBf Glycémie entre 0.8 et 1.8 g/l (voire 1.5 g/l !). •  Insuline IVSE.

•  Apyrexie : TRT si > 37.5°C •  O2 si sat < 92 %. •  A jeun (risque pneumopathie inhalaBon)

•  SNG ou parentéral. •  TesBng avant reprise alimentaBon.

•  Voie veineuse, sérum ϕ. •  G5 % contre indiqué sauf si hypoglycémie (car ì œdème).

Indications de l’anticoagulation 1.  En urgence :

•  Thrombophlébite. •  Stase hémorragique è Lever l’occlusion veineuse.

•  AIT à répé((on (+/-‐ relai AVK) = Syd de menace. •  Artère pré-‐occlusive = même territoire. •  Emboligène = plusieurs territoires.

2.  Souvent différée : •  Dissec(on artérielle. •  Cardiopathie emboligène (FA +++). •  Plus infarctus étendu plus le risque transformaBon hémorragique est important et plus l’anBcoagulaBon sera différée (24-‐48 h).

•  Bonne indicaBon pour débuter : infarctus peu étendu et cours de régression.

Qq. mots sur les infarctus sylviens malins •  Représentent environs 10 % des infarctus sylviens :

•  Liés à occlusion en T caroBde ou occlusion proximale ACM. •  > 80 % de mortalité. Séquelles foncBonnelles sévères.

•  Concernent essenBellement sujet jeunes : •  CorrélaBon jeune âge / intensité œdème.

•  Cliniquement : •  Signes d’AVC Sylvien hémiplégique •  Et troubles de la vigilance et signes d’engagement dans les 1ères heures ou entre J2 et J4.

•  Imagerie : signes AVC ischémique massif + engagement. •  Thrombolyse contre-‐indiquée.

Qq. mots sur les infarctus sylviens malins •  Thrombolyse contre-‐indiquée. •  Indica'on craniectomie décompressive à discuter si :

•  Âge < 50 ans (CI si > 65 ans). •  Surtout si Sylvien droit. •  Geste de « sauvetage » : handicap résiduel +++

Craniectomie décompressive

Sylvien malin précoce avec engagement sous-‐

falcoriel

Après craniectomie : hernie du cortex






Principes PEC.


AVC hémorragique

•  Désormais le diagnosBc se fait facilement et en urgence grâce à l’imagerie (TDM ou IRM).

•  Cliniquement la disBncBon hémorragique versus ischémique souvent impossible.

•  Eléments devant faire suspecter AVC hémorragique : •  NoBon de TC. •  Traitement anBcoagulant par AVK (un AVC avec INR en zone TRT n’est pas ischémique, jusqu’à preuve du contraire…).

•  Début brutal (ou très rapide) avec aggravaBon secondaire. •  Céphalées, troubles de la vigilance, épilepsie précoce.

AVC hémorragique •  La PEC en charge en aigu est plus simple qu’AVC ischémique. •  Lors de l’hémorragie, l’irrupBon de sang dilacère le parenchyme mais ne le détruit pas nécessairement : •  Mortalité AVC hémorragique > ischémique. •  Mais le pronosBc foncBonnel de l’AVC hémorragique est meilleur.

•  A la phase aigue, le pronosBc dépend essenBellement de la taille de l’hématome et de la présence de sang dans les ventricules.

•  A distance de l’hémorragie, le pronosBc dépend de l’état cérébro-‐vasculaire et des comorbidités (cardiaques +++).

•  [Non traité : •  Hématomes péri-‐cérébraux post-‐TC : HED et HSD aigu

•  PEC neurochirurgicale : indicaBon opératoire ? •  Hémorragie sous-‐arachnoïdienne (H méningée).]

Hémorragie sous arachnoïdienne

•  SituaBon clinique différente : •  Céphalée brutale et Syd méningé apyréBque.

• PEC en neurochir ou réa.

• Artériographie +++ •  Anévrysme ? •  MAV ?

AVC hémorragique : un diagnostic pas toujours facile !

L’aspect en imagerie varie en foncBon du temps écoulé ! Aspect pseudo-‐tumoral ? Tumeur hémorragique ?

Aigu Chronique Chronique « tardif »

Hématome capsulaire

Hématome capsulo-‐thalamique de l’hypertendu souvent âgé

•  SituaBon la + simple. •  « Bon » pronosBc immédiat.

• Rupture d’1 artère perforante •  Lipohyalinose.

•  Localisa(on sous-‐cor(cale : capsule, putamen, thalamus.

Le pronostic à distance dépend des lésions vasculaires associées :

FLAIR T2 T2*

Ischémie chronique

(leucoaraïose)

Hémorragie récente

Hémorragies anciennes

Principes TRT de l’AVC hémorragique

•  Contrôle HTA : •  ObjecBf : TA < 185 / 110. •  Pas de baisse brutale (aggrave ischémie zones périphériques).

•  Préven-on pathologies thromboemboliques : •  HBPM prévenBve : après 48/72 h. •  Bas contenBon (?). •  ContenBon pneumaBque.

•  Sinon idenBque à AVC ischémique (en moins strict).

Hématome intracrânien

Post-‐traumaBque

HSD/HED = neurochir

HSA spontanée = neurochir

Méningée

Anévrysme ? MAV ?

LocalisaBon ?

Parenchymateux et spontané

Capsulo-‐thalamique = sous-‐corBcal

CorBcal §  Lésion sous-‐jacente ? Tumorale ? Vasculaire ?

§  Angiopathie amyloïde ? §  IndicaBon artério ?

Hématome révélateur d’une angiopathie amyloïde

• Mauvais pronosBc. • Hématomes lobaires récidivants.

• Dépôts Protéine amyloïde dans les artérioles •  FDR d’Alzheimer.

• Micro-‐saignements à l’IRM (T2* +++).

T2 T2*

IRM séquences T2* axiales (echo de gradient) : multiples microbleeds

Hématome lobaire post-‐traumatique (anticoagulants +++)

2 lésions hémorragiques disBnctes et d’âge idenBque : probablement post-‐TC

Il existe des pièges !


Cavernome nécessitant un bilan (unique ? MulBple ?) pouvant jusBfier geste chirurgical.


Méningiome calcifié de la convexité (fenêtre osseuse)


Métastase (flèche) hémorragique (*)

Conclusion (1)

•  La prise en charge en aigu des AVC est désormais standardisée.

•  Importance du screening « clinique ». •  RégulaBon par le SAMU. •  Prise en charge spécialisée dans les UNV.

•  Rôle de l’imagerie cérébrale.

Conclusion (2)

•  Thrombolyse : •  A modifié la prise en charge des AVC ischémiques. •  Toujours y penser si déficit neurologique systémaBsé et brutal remontant à moins de 4 h 30 chez paBent < 80 ans.

•  Importance des mesures associées : •  Contrôle TA et glycémie, apyrexie. •  PrévenBon : accidents thromboemboliques, troubles dégluBBon, complicaBons décubitus.

•  AVC hémorragiques : •  Moins fréquent que les ischémiques. •  Meilleur pronosBc foncBonnel. •  Hématome sous corBcal du sujet âgé hypertendu :

•  Pas de bilan complémentaire. •  Hématome corBcal récidivant du sujet âgé :

•  Angiopathie amyloïde ? •  Hématome corBcal, surtout si sujet jeune, et hémorragie méningée associée :

•  Artériographie : MAV ?

Conclusion (3)

Saignements récidivant

Thrombolyse screening téléphonique

Fiche de screnning téléphonique en vue d’une thrombolyse

______________________________________________________ Fiche d’appel téléphonique remplie par : Le ! ! 201.. à ... h ! Nom, fonction et téléphone du médecin extérieur : Nom du patient : Prénom : Poids : Kg Taille : cm Date de naissance : Age : Médecin traitant :

Téléphone d’un proche : Situation géographique lors de l’appel :

AVC : Date de survenue : !! ..!. 201!. Horaire précis du début : !. h !. (au cours du sommeil, l’horaire est celui de l’endormissement). >> le questionnaire a donc lieu ! h ! après le début des troubles.


Description de l’évènement : Existence d’un déficit neurologique (moteur, phasique et/ou visuel) cliniquement significatif : oui non Existence de troubles sévères de la vigilance : non oui

Survenue de crises convulsives : non oui

Déficit en voie de régression : non oui Valeur de la glycémie (HGT) : Glycémie > 0.5 g/l oui non Glycémie < 4 g/l oui non PA mesurée au chevet du patient : PAS < 185 mmHg oui non PAD < 110 mmgH oui non Saturation O2 Antécédents :

Obtenus (auprès du patient, de son médecin ou de son entourage) oui non Hémorragie cérébrale non oui AVC de moins de 3 mois non oui


TRT par héparine avec TCA > N lors du questionnaire non oui TRT par antivitamine K avec INR > 1.5 lors du questionnaire non oui Traitement par un autre anticoagulant non oui Diabète avec ATCD d’AVC non oui Hémorragie récente ou affection évolutive pouvant saigner non oui Grossesse NA/non oui Ponction dans un site non compressible Datant de moins de 7 jours non oui Patient largement ou totalement dépendant non oui Contre-indication à l’IRM non oui (claustrophobie, Pace-maker!) Autres antécédents :

Traitements en cours : Décision : Prise en charge IRM/UNV oui non Si non, motif :

Thrombolyse : Piche de réception

Fiche de réception en vue d’une thrombolyse

EVALUATION DIRECTE A LA TIMONE

IRM : 87557 Radiologue de garde : 84694 / 86180 Neuroradiologue (heures ouvrables) : 85570 Laboratoires : 87714 (bioch), 86052 (hémato), 86053 (coag)

Evaluation faite à : ! h ! >> elle a donc lieu !.. h!.. après le début des troubles AVC datant de moins de 4 heures 30 oui non NIH SS à l’admission = !.. < 4 ou > 24 non oui Sat O2 : % Glycémie HGT : g/l PA MSD : / PA MSG : / Température : °C ECG : signes d’ischémie myocardique : non oui >>> marqueurs cardiaques Contre-indication cardiologique : non oui (endocardite, dissection aortique, IDM récent, péricardite)

Thrombolyse : Piche de réception

Imagerie : Ischémie étendue en imagerie non oui (> 1/3 du territoire sylvien ou équivalent) Résultat : Occlusion artérielle : Découplage diffusion/perfusion : % NIH SS à la sortie de l’imagerie = !.. < 4 ou > 24 non oui

Biologie : GB : TP : Na : Urée : Hb : TCA M : / T : K : Créat : Plaquettes : Fibrine : Cl : Tropo : Gly : Myoglobine :

Décision thérapeutique : Abstention : motif(s) : Thrombolyse : à !. H !. soit !. H !. après le début PA = !!/!!. mm Hg avant de débuter le traitement Patient et/ou son entourage comprenant les risques et bénéfices du traitement non oui Information donnée à : Signatures en cas de traitement : Neurologue thésé Témoin

PRISEENCHARGE AIGUE&&...

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