PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES NODULES THYROIDIENS : SUR LES BASES DES CONSENSUS

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES NODULES THYROIDIENS :

SUR LES BASES DES CONSENSUSJean-Louis WÉMEAU

Clinique Endocrinologique Marc Linquette CHRU de Lille – France

GMET Marrakech 19 janvier 2013

• Femme 32 ans• Découverte par la palpation d’une tuméfaction

cervicale droite, mobile lors des mouvements de déglutition, ferme, lisse, régulière, de 2 cm de diamètre, sans hypertrophie du reste de la glande thyroïde, sans adénopathie palpable

• Pas de disgrâce esthétique, pas de gêne fonctionnelle, pas de signe suggestif de dysfonction thyroïdienne.

• Grand-mère maternelle opérée d’un goitre apparemment bénin, mère surveillée pour un petit goitre

Quelle exploration initiale ?

Quelle exploration initiale ?

• TSH = 1,7 mU/L

QUELLE EXPLORATION INITIALE ?

- TSH +++- en règle NORMALE- si TSH diminuée : NODULE FONCTIONNEL ?

Scintigraphie [ou écho Doppler ?]

- si TSH augmentée : THYROÏDITE LYMPHOCYTAIRE ?

Anticorps antithyroïdiensanti TPO et si négatif antiTgSignification ? - nodule « vicariant »

- thyroïdite- épithélioma- lymphome

Autres explorations biologiques ?

-THYROGLOBULINE- en principe inutile

- marqueur du freinage hormonal ?- contexte de néoplasie diffuse + nodule

- 1 ml de parenchyme thyroïdien = 2 ng de Tg- valeur adaptée : exclusion- taux > 1500 ng/ ml : probabilité


• Calcitonine = 17 ng/mL (N < 5)• Calcémie = 97 mg/L (2,5 nmol/L)

CALCITONINE

- indispensable si contexte familial de FMTC, NEM II diarrhée, flush nodule suspect de malignité

- systématique ?marqueur biologique de malignité

- > 100 pg/mlmarqueur non spécifique

- insuffisance rénale- hypergastrinémies- pseudohypoparathyroïdies- sepsis (interférence avec

proCT)- hyperplasie des cellules C- autres tumeurs non

thyroïdiennes

La mesure de la CT améliore le pronostic du CMT

in ELISEI et al., JCEM 2004

Mesure de la calcitonine basale

• Corrélations avec – Âge

– Poids

– Sexe

– Tabagisme

Distributions of the CT inwomen only.

Kits

CT

(pg/

mL)

A B C D E0

10

20

30

130 121 139 97 104

Grey zone

Distributions of the CT in menonly.

kits

CT

(pg/

mL)

A B C D E0

10

20

30

85 43 105 67 63

Grey zone

in d’Herbomez EJE 2007

Méthode dépendanteR faible (0.128 – 0.180) mais significatif

Ref d’Herbomez EJE 2007: 157: 749-55.

Mesure initiale de CT basale dans les nodules

• Tenir compte de – âge, – sexe, – poids, – état rénal

• Confronter avec – Volume du nodule– Cytologie– Dosage de CT dans le liquide de rinçage de aiguille

• Ne pas répéter si valeur initiale est normale

Taux de CT fréquemment accrus chez les hommes d’âge mûr, en surpoids, ayant beaucoup fumé

CT basale entre 10 et 35 pg/mLConsensus de la SFE

• Ne pas envisager d’emblée d’intervention• Les tests de stimulation ne permettent pas la distinction

entre cancer et hyperplasie (à n’envisager que si est suspectée la responsabilité d’une tumeur extrathyroïdienne)

• Envisager un 2ème contrôle après 3-12 mois. • Si CT en permanence accrue (>15 pg/mL chez femme, >30

pg/mL chez homme) – si CT >50 pg/mL ou progression >20% = envisager la chirurgie – si valeur stable = renouveler les mesures, en doublant le temps

de surveillance– si diminution = arrêter la surveillance


• Calcitonine = 17 ng/mL (N < 5)• Calcémie = 97 mg/L (2,5 nmol/L)

Autres évaluations ?


• Lobe droit = 54 x 27x 17 mm, lobe gauche = 52 x 23 x 15 mm

• Nodule au tiers inférieur du lobe droit, 23 x 17x 15 mm, isoéchogène, bien limité, cerné par un halo

• Vascularisation mixte périphérique et centrale• Autre petit nodule sus-jacent, 6 mm de diamètre

hypoéchogène, peu vasculaire• Pas d’adénopathie

Echographie mode B • 1° Localisation - rapports• 2° Volume• 3° Echostructure• 4° Echogénicité• 5° Limites et formes• 6° Calcifications Mode Doppler • 1° Echo-Doppler couleur

ou énergie ou directionnel • 2° Echo-Doppler pulsé

– Vitesses circulatoires– Index de résistance

Elastographie – Relative– transitoire

ÉCHOGRAPHIE

PAPILLAIRE VESICULAIRE

- Caractère solide et hypoéchogène du nodule- Limites floues, festonnées ou spiculées- Forme quadrangulaire- Effraction capsulaire- Envahissement des structures adjacentes- Disparition de la mobilité lors de la déglutition- Diamètre antéropostérieur > diamètre transverse - Microcalcifications - Macrocalcifications périphériques discontinues - Vascularisation de type IV (hypervascularisation intra-nodulaire exclusive ou prédominante)- Index de résistance vasculaire (IR) > 0,8- Index de dureté élevé en élastographie- Adénopathie(s) dans les territoires de drainage.

SIGNES ECHOGRAPHIQUES SUSPECTS DE MALIGNITE


• Ponction du nodule le plus volumineux :– Abondance du matériel cellulaire– Irrégularites cellulaires avec images de

chevauchement, anisonucléose, absence d’inclusions nucléaires

• Conclusion : aspect de tumeur folliculaire (classe IV de Bethesda)

Quels nodules ponctionner ?• Un contexte à risque

– antécédent de RP– histoire familiale de CMT ou NEM2– maladie monogénique : Cowden, Carney, PRC, Mc Cune-Albright– CT élevée à 2 reprises– adénopathie– néoplasie diffuse

• Un nodule à risque– cliniquement suspect– augmentation > 20% en un an– au moins 2 signes échographiquement suspects– nodule fixé par fixation du 18FDG-TEP

•Préleveur-cytopathologiste expérimenté(s)

•Indications du repérage échographiqueattention au gel utilisé

•Méthode optimale: étalement direct

•Critères d’un prélèvement satisfaisant5 à 6 placards de plus de 10 cellules

Sauf si cellules suspectes/malignesSauf si thyroïdite

•Présentation des résultats selon référentiel actuel

CYTOLOGIE = conditons requises

Conférence de Bethesda octobre 2007http://thyroidfna.cancer.gov/pages/conclusions/

http://thyroidfna.cancer.gov/pages/conclusions/


Comment présenter les résultats?1- non satisfaisant pour le diagnostic

2- bénin

3- lésion vésiculaire de signification indéterminée

4- tumeur vésiculaire/tumeur oncocytaire

5- lésion suspecte de malignité

6- malin

Cellularité/préservation cellulaire

Goitre nodulaire, thyroïdite, Basedow, foyer d’hyperplasie

Irrégularités cytonucléaires dont on ne peut pas préciser l’origine

Adénome versus carcinome

Suspicion de cancer papillaire, médullaire, lymphome, métastase,anaplasique


2- bénin




6- malin






<3%

5-15%

15-30%

60-75%

97-99%

?

Cellules thyroïdiennes normales

Thyroïdite

Carcinome papillaire

Lésion folliculaire bénigne

2 à 3% de cancer

Lésion folliculaire suspecte

17 à 54% de cancer

Carcinome médullaire Carcinome anaplasique

Quelle attitude ?

Quelle attitude ?

• Opérér ? Qulle chirurgie ?• Surveiller ? Quelles modalités ?• Autres explorations ?

Quelle attitude ?

• Opérér ? Qulle chirurgie ?• Surveiller ? Quelles modalités ?• Autres explorations ?

– Élastométrie– Scintigraphie

• iode 123, Technetium• MIBI

– Nouvelle poncction• Imunohistochimie• BRaf

Scintigraphie = détection de foyers captants, potentiellement autonomes et hyperfonctionnels

Scintigraphie couplée Thallium versus Technetium

Scintigraphie couplée MIBI-Technetium versus Iode 123

Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Inderminate Cytology

Electron Kebebew ENDO Houston June 2012 EK Alexander et al. NEJMed August 2012

• 15-30 % des cytologies indéterminées• Souvent chirurgie bien que la majorité soit bénigne• Utilisation d’un test diagnostique Afirma® veracyte

appréciant l’expression de 167 gènes• 265 nodules étudiés dans 49 centres• 85 malins :

– sensibilité = 92%, spécificité = 52%– valeur prédictive négative

• classe III [cellules vésiculaires] = 95%• classe IV [tumeur vésiculaire] = 94%• classe V [cytologie suspecte] = 85%

• 7 cas méconnus :– dans 6 cas pauvreté de la cellularité

Qui opérer ?

• Nodule malin• Nodule suspect de malignité

– clinique – échographie – cytologie : classe [4], 5 de Bethesda– augmentation franche de la calcitonine

• Nodule secondairement suspect

Discuter aussi l’intervention

• Nodule disgracieux• Sujet inquiet et cancérophobe• Cytologie ininterprétable à 2 reprises• Cytologie intermédiaire : classe 3 ou 4 de Bethesda• Nodule hyperfonctionnel peu propice au ttt par I 131• Nodules plongeant ou endothoraciques• Adhésion insuffisante à la surveillance

Quelle intervention ?• Énucléation et thyroïdectomie subtotale

– non recommandées• Lobectomie

– inadaptée en cas de cancer – inadaptée à la prévention des récidives

• Privilégier la thyoïdectomie totale– indispensable en cas de cancer– recommandée en cas de dystrophie bilatérale

• Prévenir le patient – des risques– des contraintes ultérieures

Who survey? Why survey? How survey?

• SURVEY– Clinical, TSH, US – FNA?

• Systematically after 6 months• Only if clinical or US suspicious evolution

• FIRST REEXAMINATION?– After 6 months, one year, or 18 months – Regarding initial characteristics

• FURTHER EXAMINATIONS? – Systematically every 12- or 18- month interval– After 2, 5, 10 years, considering evolution of clinical signs

and symptoms, implicating patient and GP in the follow

Cumulative meta-analysis of studies concerning the capacity of T4 suppressive therapy to

decrease a solitaryTN volume to less than 50% of its baseline value.

Zelmanovitz F et al. JCEM 1998 Castro M R et al. JCEM 2002Reduction in volume in 17%Inhibition of growth in 10%

No significant efficacy of thyroxine

p < 0.05 NS

The trial of the French Thyroid Research GroupJCEM 2002

64 patients on thyroxine, 59 on placebo, 18 months

NON PALPABLE

EXTRA-NODULAR CHANGES

THYROID NODULE

11 studies, 743 patients on thyroxine or placebo, 6-60 months

Size of boxes proportional to the relative weights in each study

RR of reduction thyroxine to placebo = 1,65

Year of publicationSignificant effect

evident from 1995

THYROXINE TREATED PATIENTS ARE UP TO TWICE TO HAVE REDUCTION

Exclusion of sensitivity plot NO SIGNIFICANT EFFECT OF THE EXCLUSION OF ANY SINGLE TRIAL

SUGGESTING RESULTS ARE ROBUST


49 patients crossed over on placebo or thyroxine with TSH 0.4-0.6 and < 0.01 mU/L

• GROUPE 1 placebo one year, and levothyroxine one year TSH < 0.01

• GROUPE 2 levothyroxine one year TSH < 0.01

• GROUPE 3 placebo one year, and levothyroxine one year TSH 0.4-0.6

• GROUPE 4 levothyroxine one year TSH 0.4-0.6LOW- AND HIGH-LEVEL TSH SUPPRESSION

ARE EQUALLY EFFECTIVE IN REDUCING NODULE VOLUME

M KOC et al.

Finally which place for therapy with levothyroxine?

• Not indispensable• Can probably used and be useful

– In young people – Specially with a familial risk of multinodular goiter– When the benign nodule is stable or progressive– Mainly to prevent further growing of nodule and

extranodular changes– In absence of autonomy– Avoiding all excessive doses: TSH between 0.2-0.6 mU/L– Always considering tolerance and the risk/benefit ratio

CE QUE JE N'OSE PAS TOUJOURS DIRE OU ECRIRE…

• Un nodule est suspect d’être bénin jusqu’à preuve du contraire

• Opérer des cancers et non pas des nodules• La lobectomie-isthmectomie a vécu• La chirurgie est faite pour guérir• Il ne faut pas repérer tous les cancers• Juger des nodules en interniste et non en

endocrinologue• Toujours laisser croire et écrire que c’est le malade

qui choisit

Qui surveiller ? Pourquoi surveiller ?

• Surveillance = alternative à la chirurgie – nodules bénins– nodules non suspects

• Permet de reconnaitre – les nodules secondairement suspects– l’apparition d’une hyperthyroïdie– l’apparition d’une gêne fonctionnelle

Comment surveiller ?• Surveillance

– clinique – TSH – échographie – cytologie : répéter si évol. clinique ou échographiquement suspecte

• Premier examen – après 6 mois, un an ou 18 mois – fonction des caractéristiques initiales

• Réévaluation – après 2, 5, 10 ans– sous réserve des signes évolutifs– en impliquant patient et médecin référent dans la surveillance

Quelle place pour l’hormonothérapie frénatrice ?

• Résultats disparates des études et des métaanalyses• Enquête en règle favorable dans les pays de carence iodée

– réduction du volume– moindre progression de la dystrophie périnodulaire

• Inocuité non établie. Amener la TSH à une valeur• Peut s’envisager

– chez les sujets jeunes – en cas de dystrophie nodulaire stable ou évolutive, – en l’absence d’autonomie, – en pays de carence iodée– en veillant à amener la TSH à une valeur normale basse (0,2-0,5 U/L

• N’est pas indiquée – chez les sujets à risque, – notamment chez la femme au-delà de la cinquantaine

Treatment of thyroid nodulesGeneral idea

• We have to manage thyroid nodules only with a probability of benignity or malignancy. Certainty comes from histological study of surgical specimens. However surgery is not safe of disagreements, discomforts and adverse consequences, and really useful only for a short proportion of the patients.

• All the recent consensus do not really adopt exactly the same recommendations concerning therapy for thyroid nodules

• European Consensus for the Management of patients with Differentiated Thyroid Carcinoma of the Follicular Epithelium 2006 PACINI F, SCHLUMBERGER M, DRALLE H, ELISEI R, SMIT JWA, WIERSINGA W et al. - Eur J Endocrinol

• Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated cancer. 2009 COOPER DS et al. Thyroid

• Latin American Thyroid Society recommendations for the thyroid nodules 2009 - R CAMARGO et al.

• American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinolgi and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules 2010 H GHARIB, E PAPINI, R PASCHKE, DS DUICK , R VALCAVI, L HEGEDUS, P VITTI – Endocrine Practice

• Endocrine Society of India management guidelines for patients with thyroid nodules 2011 - AG UNNIKRISHNAN, et al. Ind J Endocrinol Metab

GUIDELINES FOR THE TREATMENT OF THYROID NODULES

FRANCE 1995 FRANCE 2011

Éditions ARNEKE 195 pages

Presse Med Ann Endocrinol

ETAEuropean Consensus

2006

ATA Revised

Guidelines2009

LATS Recommendations

2010

AACE, AME, ETA

Medical Guidelines

2010

Endocrine Society of

INDIAManagement

Guidelines 2011

FRENCH Society of

EndocrinologyGuidelines

2011

Consensus of expertsin 2 meetings

Literature review

Expert opinion of 13 members

Clinical Question Method

Expert opinion Experts opinion

Presentation of the state of the arts

Discussion

Draft of a textCirculation and correction of the text by mail

Rating scale from the US

Preventative Services Task

Force

Levels of evidence A B C D E F I

Previously published

information

Comments and discussion of LATS

members

Selection of relevant published studiesRating of available evidenceScale 1,2,3,4

Recommendation Grade A,B,C,,D

Best Evidence Level 1,2,3,4

Original articles since 3 years

Consensus statements by international

societies

Actualization of recommendations 1995

Review of the Literature and International Guidelines

Submission to all the members on the website of SFE

METHODOLOGY

AIM OF THE MANAGEMENTETA

2006ATA Revised guidelines

2009

LATS2010

AACEAMEETA

2010

INDIA 2011 FRANCE2011

Differential diagnosis between benign and malignant nodules

Primarily exclude

malignancy

Major objective is exclusion of

malignancy

Primarily exclude

malignancy

Distinguish benign from malignant

Most of TN are and will remain

benign

Selection of appropriate surgical procedure

Strong association

between cancer size and

aggressiveness

Recognize local symptoms,

functional autonomy and

hyperthyroidism frequent in iodine

deficient area

TN is often the first

manifestation of a MN goiter

Evaluate TN larger than 1

cm

It is at the nodular stage that thyroid

cancers, when treated, have

the best prognosis

Which patients have to be operated on?

• Malignant nodules


• Malignant nodules– Clinical, US, cytological evidence (Bethesda 5, 6)


• Malignant nodules– Clinical, US, cytological evidence (Bethesda 5, 6)– Preceded by an US evaluation of the lymph node

chains



chain– Total thyroidectomy + lymphadenectomy



chain– Total thyroidectomy + lymphadenectomy

– A part: solitary well differentiated nodule < 1 cm, without evidence for nodal and distant metastases, without history of previous irradiation = may be operated by less than TT


• Malignant nodules• Nodules suspected for malignancy


• Nodules suspected for malignancyRISK OF MALIGNANCY: CLINICAL MARKERS

• Age < 18 years or > 60 years • Sex male• Inheritance of papillary carcinoma, (more than 2 in

the family), medullary carcinoma, NEM 2, • Coincidence of disease of Cowden, complex Carney,

von Recklinghausen’s disease • Nodule recently appeared, or rapidly evolving • Hard, irregular or fixed nodules,• Recurrent laryngeal nerve paralysis • Proximal lymphadenopathy


• Nodules suspected for malignancyRISK OF MALIGNANCY: ULTRASONIC MARKERS

• Solid and hypoechoic nodule • Unclear, lobulated or spiculated margins• Quadrangular shape • Capsular break • Invasion of adjacent structures • Extinction of mobility during swallowing • Anteroposterior > transverse diameter• Microcalcifications • Peripheral discontinuous macrocalcifications • Type IV vascularization (exclusive or predominant

intranodular hypervascularization) • Vascular resistance index (IR) > 0.8 Index • High stiffness index of elastography • Lymphadenopathy in the drainage region

Which patients have to be operated on?• Nodules suspected for malignancy

RISK OF MALIGNANCY: CYTOLOGICAL MARKERS

Hypercellularity Cells arranged in three dimensional groups Microfollicles with prominent nuclear overlapping and crowding

Hürthle cells (oncocytic tumor)

Cells with nuclear elongation , chromatin clearing and thick nuclear membranes but lack of nuclear inclusions (suspicion of follicular variant of papillary carcinoma)

1- Unsatisfactory for diagnosis

2- Benign

3-Follicular lesion of undetermined significance

4-Follicular neoplasm / Oncocytic tumor

5- Suspicious for malignancy

6- Malignant

Thyroid FNA Classification National Cancer Institute Conference Bethesda

2007 Baloch ZB CytoJournal 1-17

1- Unsatisfactory for diagnostic

2- Benign

3-Follicular lesion of undetermined significance

4-Follicular neoplasm / Oncocytic tumor

5- Suspicious for malignancy

6- Malignant

Thyroid FNA Classification National Cancer Institute Conference Bethesda

2007 Baloch ZB CytoJournal 1-17

<3%

5-15%

15-30%

60-75%

97-99%

?


• Nodules suspected for malignancyRISK OF MALIGNANCY: BIOLOGICAL MARKERS

• Very high level of basal serum of calcitonin – > 100 pg/mL – correlated with the volume of the nodule– without evidence of extrathyroidal tumor

• More slightly higher values– more than 15 for women 30 for men– when not explained by weight, tobacco, renal

insufficiency, atrophic gastritis or IPP, TAI– progressively increasing when followed up with time


Kits

CT

(pg/

mL)

A B C D E0

10

20

30

130 121 139 97 104

Grey zone


kits

CT

(pg/

mL)

A B C D E0

10

20

30

85 43 105 67 63

Grey zone

in d’Herbomez M, EJE 2007


• Nodules suspected for malignancy

• “THYROGLOBULIN MEASUREMENT IS NOT USEFUL FOR DISTINGUISH BENIGN AND MALIGNANT TUMORS”

• One exception: occult or clinically evident nodule discovered for a patient with diffuse metastasis of an unknown cancer– If Tg level correlates with the thyroid volume (2ng/mL

for 1 cm3): thyroid cancer can be ruled out– If Tg level > 1500 ng/mL, very high probability of the

thyroid primitive origin of the cancer

RISK OF MALIGNANCY: BIOLOGICAL MARKERS


• Malignant nodules• Nodules suspected for malignancy• Nodules secondarily suspected of malignancy

– Rapid growing: more than 20% for the greatest axe or volume in a year (Alexander Ann Intern Med 2003)

– Second fine needle aspiration: after 6 month or if excessive growing or clinical modifications (Kiel Thyroid 2001)

Surgery can also be discussed• Disgracing nodule• Twice time unsatisfactory cytological evaluation• Intermediate FNC: Bethesda 3 or 4• Nodule with autonomy or hyperthyroidism when RIA

appears not wished• Nodules with endothoracic development• Insufficient adhesion to follow up• Anxious and cancerophobic patient (or practitioner?)

Which type of surgery for nodule?

• Lobectomy + isthmectomy ?– Traditionally recommended for benign nodule (ATA

guidelines 2009,, LATS recommendations 2009, consensus AACE-AME-ETA 2010)

– However (Endocrine Society of India 2011, and French Society of Endocrinology 2011)

• Ordinary not useful if benign nodule• Inadequate if a cancer is finally discovered• inadequate for prevent recurrence of nodules on

remnant

Which type of surgery for nodule?

• Total thyroidectomy– Largely recommended (Endocrine Society of

India 2011, and French Society of Endocrinology 2011) considering

• the current quality of surgeons, • the usual coincidence of another bilateral nodules• to cure definitively the patient

– Inform the patient of • specific risks of surgery• need of definitive substitutive doses of levothyroxine

Surgery by axillary route with robotic assistance for benign nodules

Some elective indications:- benign nodules with cosmetic disagreements- some professions implicating communication - people with pigmented skin

Surgery by axillary route with robotic assistance for benign nodules


• Survey = alternative to surgery – Benign nodules – Non suspicious nodules

• Is able to recognize – Secondary suspicious nodules – Emergence of hyperthyroidism– Occurrence of local symptoms


• SURVEY– Clinical, TSH, US – FNA?

• Systematically after 6 months• Only if clinical or US suspicious evolution

• FIRST REEXAMINATION?– After 6 months, one year, or 18 months – Regarding initial characteristics

• FURTHER EXAMINATIONS? – Systematically every 12- or 18- month interval– After 2, 5, 10 years, considering evolution of clinical signs

and symptoms, implicating patient and GP in the follow

Is there place for suppressive doses of levothyroxine?

• FOR– Receptors for TSH on TN– TSH stimulates receptors for local growth factors (EGF…)– In vitro levothyroxine reduces proliferation of thyroid cells– No development of TN in patients with hypopituitarism– Better adherence of follow up

• AGAINST– Local phenomenon– No disorder of hormonal production– Some discomforts and specific risks

Liec

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1977

Gersh

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, 196

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3

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20%

40%

60%

80%

n=49

Reduction of size of TN with suppressive doses of levothyroxine: open studies

from Ross DS Thyroid 1992

Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodulesA Double-Blind Controlled Clinical Study

Hussein GHARIB et al. The New England Journal of Medicine July 9, 1987


decrease a solitary TN volume to less than 50% of its baseline value.

Zelmanovitz F et al. JCEM 1998Reduction in volume in 17%Inhibition of growth in 10%

p < 0.05


decrease a solitaryTN volume to less than 50% of its baseline value.

Zelmanovitz F et al. JCEM 1998 Castro M R et al. JCEM 2002Reduction in volume in 17%Inhibition of growth in 10%

No significant efficacy of thyroxine

p < 0.05 NS

The trial of the French Thyroid Research GroupJCEM 2002

64 patients on thyroxine, 59 on placebo, 18 months

NON PALPABLE

EXTRA-NODULAR CHANGES

THYROID NODULE

Suppressive therapy

• LATS 2009 : The panel does not recommend suppressive therapy with L-T4 or T3 for benign nodules

• AACE, AME, ETA 2010: Routine treatment in patients with nodular thyroid disease is not recommended

• Endocrine Society of India 2011: Use of levothyroxine suppression should be discouraged


Size of boxes proportional to the relative weights in each study

RR of reduction thyroxine to placebo = 1,65

Year of publicationSignificant effect

evident from 1995

THYROXINE TREATED PATIENTS ARE UP TO TWICE TO HAVE REDUCTION

Exclusion of sensitivity plot NO SIGNIFICANT EFFECT OF THE EXCLUSION OF ANY SINGLE TRIAL

SUGGESTING RESULTS ARE ROBUST


49 patients crossed over on placebo or thyroxine with TSH 0.4-0.6 and < 0.01 mU/L

• GROUPE 1 placebo one year, and levothyroxine one year TSH < 0.01

• GROUPE 2 levothyroxine one year TSH < 0.01

• GROUPE 3 placebo one year, and levothyroxine one year TSH 0.4-0.6

• GROUPE 4 levothyroxine one year TSH 0.4-0.6LOW- AND HIGH-LEVEL TSH SUPPRESSION

ARE EQUALLY EFFECTIVE IN REDUCING NODULE VOLUME

M KOC et al.

Reduction of Thyroid Nodule by Levothyroxine and Iodine Alone or in Combination:

a randomized placebo-controlled trial M Grussendorf, C Reiners, R Paschke, and K Wegscheider JCEM

2011

• In a region with a sufficient iodine supply, a 1-year therapy with a combination of Iodine and T4 with incomplete suppression of thyrotropin reduced thyroid volume further than either component alone or placebo

Finally which place for therapy with levothyroxine?

• Not indispensable• Can probably used and be useful

– In young people – Specially with a familial risk of multinodular goiter– When the benign nodule is stable or progressive– In absence of autonomy– Avoiding all excessive doses: TSH between 0.2-0.6 mU/L– Mainly to prevent further growing of nodule and

extranodular changes– Always considering tolerance and the risk/benefit ratio

NODULE

TSH TSH TSH normale FT3 – FT4 ECHO-DOPPLER

Maladie de Basedow Kyste

Thyroïdite Hématocèle Nodule tissulaire ou mixte

Calcitonine NODULE TOXIQUE ? CYTOPONCTION ECHOGUIDEE BENIN SUSPECT MALIN

Avant 24 semaines Après 24 semaines

ALCOOLISATION SURVEILLANCE CHIRURGIE CHIRURGIE ECHOGUIDEE tt hormonal 2ème trimestre post-partum répétition des ponctions

NODULE AND PREGNANCY

Treatment of thyroid cysts

• Small risk of cancer• Mainly

– for solid nodule with cyst– with recurrence of hemorrhagic content after

aspiration (about 15% of cancers)• Fine needle aspiration has to be performed in

the solid part• Conservative follow up, surgery, or

percutaneous injection has to be considered

CONCLUSIONS CONCERNING TREATMENT OF THYROID NODULES

• A thyroid nodule is at first suspect to be benign, and at risk of evolution to multinodular goiter

• Presumption of benignity has to be reconsidered when clinical, US, cytological data, or evolution are not very reassuring

• Operate cancers and not nodules• Lobectomy + isthmectomy is a bad procedure for diagnosis

and therapy• Judge of TN as an internist and not as an endocrinologist• Finally always let believe and write that the patient made

the choice

Jean-Louis Wémeau – Lille France

• A - Patients with benign thyroid nodule have to be operated on by lobectomy + isthmectomy

• B - Patients with a malignant tumor > 1cm have to be operated on by total thyroidectomy

• C - Cumulative meta-analysis show no benefit of suppressive doses of levothyroxine for patients with benign thyroid nodules

• D- High- but no low-level TSH suppression is effective in reducing volume of thyroid nodules

• E-Malignancy of a thyroid nodule can be excluded when size significantly regress with suppressive doses of levothyroxine

• ANSWER = B

PRISE EN CHARGE DU NODULE THYROÏDIEN EN 2012

…sur les bases du consensus SFE-GRT

Jean-Louis WEMEAUClinique Endocrinologique Marc Linquette

CHU de Lille

Crans Montana juillet 2012

CHIRURGIE

NODULE

PERPLEXITE

INTERROGATIONS

ENJEUX• DIAGNOSTIQUES• THÉRAPEUTIQUES• PSYCHOLOGIQUES• MÉDICOLÉGAUX• ÉCONOMIQUES

APPROXIMATIONS • Si population française adulte (50 millions)• Si 4 % de nodules palpables• Si 40 % de nodules échographiquement repérables• Si 5 % de nodules cancéreux

• Nombre de français ayant un nodule palpable : 2 millions• Nombre de français ayant nodule échographiquement

repérable 20 millions• Nombre de français ayant un cancer palpable : 100 000• Nombre de français ayant un cancer échographiquement

visualisé 1 million

DEFINITION • Nodulus = petit nœud

– Cliniquement : nodosité localisée

– Échographiquement : formations de 1 - 3 mm (sondes de 13-18 MHz)

– Histologiquement : foyers localisés d’hyperplasie

– Biologie Moléculaire : caractère non nécessairement monoclonal

QUELLE PRÉVALENCE ?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

in Mazzaferri et al. NEJM 1993

NODULE

CONSTITUTIONAL FACTORS-familial background- F / M = 3 / 1-intrathyroid epithelial growth factors

- EGF- TGF béta- VEGF…

- monogenic diseases- NEM2 Ret- Cowden disease PTEN- Familial colic polyposis APC- Carney’s complex PRKAR1A- McCune Albright syndrome GNAs

-familial papillary carcinomas

ENVIRONMENTAL FACTORS- parity (x 3)- obesity- smoking - external RP - Chernobyl’s accident- higher TSH- iodine intake

QUELLE PROPORTION DE NODULES MALINS?

• Estimée entre 3- 20 % dans les séries chirurgicales– série monocentrique de 21 748 cas = 3,9 % (Lin JD et al.

Thyroid 2005)

• Probablement proche de 5 % (consensus d’experts)

– indépendant de la taille– plus élevé

• chez l’homme• chez l’enfant et après 60 ans, • après irradiation

QUEL EST LE DEVENIR DES NODULES ?

• Nodules apparemment bénins (Wang C Worrld Endocrinol Metab North Am 1992, Papini E JCEM 1998, Alexander EK Ann Intern Med 2003)

– Régression spontanée d’au moins 50 % dans 30% des cas (8-52%)

– Stabilisation dans 30%

– Augmentation d’au moins 15% dans 20-56% des cas dans les 3 ans

QUEL EST LE DEVENIR DES NODULES ?

• Caractérisation secondaire d’autres nodules– après lobectomie-isthmectomie : 3-28% des sujets

après 4 ans (Pitayakorn R World J Surg 2008)

– proportion réduite sous freinage par levothyroxine (Papini E JCEM 1998, Wémeau JL JCEM 2002)

• Caractérisation secondaire d’une hyperthyroïdie– estimée à 4% par an pour les nodules chauds (Krohn K

Endocr Rev 2005, Corvillain B Ann endocr 2003)

– risque majoré pour les nodules > 3 cm, les sujets âgés et après surcharge iodée

QUEL EST LE DEVENIR DES NODULES ?• Caractérisation secondaire de la malignité pour des nodules

cytologiquement bénins– proportion faible– faible évolutivité des microcarcinomes papillaires non opérés (Ito Y

Thyroid 2003)

– une augmentation lente de la taille n’est pas un argument en faveur de la malignité (Alexander EK Ann Intern Med 2003)

– la stabilité ou la régression sous traitement n’est pas un argument en faveur de la bénignité (Burch End Metab North Am 1992)

• Un nodule bénin peut-il devenir malin ?– très incertain– en revanche transformation papillaire en anaplasique

NODULES AVEC SIGNES D'ACCOMPAGNEMENT

apparition brutale d'un

nodule douloureux

nodule compressif

+adénopathies

nodule douloureux

+fièvre

nodule +

hyperthyroïdie

nodule +

hypothyroïdie

HEMATOCELE THYROIDITE SUBAIGUE

CANCER ADENOME TOXIQUE

THYROIDITE LYMPHOCYTAIRE

PEUT-ON PRÉVOIR CLINIQUEMENT LA NATURE DES NODULES ?

MARQUEURS CLINIQUES DU RISQUE DE MALIGNITÉ

• Âge < 18 ans ou > 60 ans• Sexe masculin• Hérédité de carcinome papillaire (plus de 2 dans la famille),

d’épithélioma médullaire, de NEM 2,• Coïncidence de maladie de Cowden, de complexe de Carney,

de maladie de von Recklinghausen• Nodule récemment apparu ou rapidement évolutif• Nodule dur, irrégulier ou fixé• Paralysie récurrentielle• Adénopathie proximale

QUELLES EXPLORATIONS BIOLOGIQUES ?

- TSH +++- en règle NORMALE- si TSH diminuée : NODULE FONCTIONNEL ?

Scintigraphie [ou écho Doppler ?]

- si TSH augmentée : THYROÏDITE LYMPHOCYTAIRE ?

Anticorps antithyroïdiensanti TPO et si négatif antiTgSignification ? - nodule « vicariant »

- thyroïdite- épithélioma- lymphome

-THYROGLOBULINE- en principe inutile

- marqueur du freinage hormonal ?- contexte de néoplasie diffuse + nodule

- 1 ml de parenchyme thyroïdien = 2 ng de Tg- valeur adaptée : exclusion- taux > 1500 ng/ ml : probabilité

- CALCITONINE

- indispensable si contexte familial de FMTC, NEM II diarrhée, flush nodule suspect de malignité

- systématique ?marqueur biologique de malignité

- > 100 pg/mlmarqueur non spécifique

- insuffisance rénale- hypergastrinémies- pseudohypoparathyroïdies- sepsis (interférence avec

proCT)- hyperplasie des cellules C- autres tumeurs non

thyroïdiennes

La mesure de la CT améliore le pronostic du CMT

in ELISEI et al., JCEM 2004

Mesure de la calcitonine basale

• Corrélations avec – Âge

– Poids

– Sexe

– Tabagisme


Kits

CT

(pg/

mL)

A B C D E0

10

20

30

130 121 139 97 104

Grey zone


kits

CT

(pg/

mL)

A B C D E0

10

20

30

85 43 105 67 63

Grey zone

in d’Herbomez EJE 2007

Méthode dépendanteR faible (0.128 – 0.180) mais significatif

Ref d’Herbomez EJE 2007: 157: 749-55.

Fumer augmente significativement la CTn=25, r (CT-n PA)= 0.47, p=0.01)

Ref : d’Herbomez EJE 2007, Tabassian Anat Rec 1993,236:253-6

A B C D E0

5

10

15

20

25

30

Valeurs maximales de CT observées en tenant compte du sexe et du tabac

Femmes non fumeurs

Femmes fumeurs

Hommes non fumeurs

Hommes fumeurs

Dosages

CT

(pg:

ml)

A: Cis Bio

B: Nichols

C: DPC

D: Biosource

E: Biomedica

Mesure initiale de CT basale dans les nodules

• Tenir compte de – âge, – sexe, – poids, – état rénal

• Confronter avec – Volume du nodule– Cytologie– Dosage de CT dans le liquide de rinçage de aiguille

• Ne pas répéter si valeur initiale est normale

Taux de CT fréquemment accrus chez les hommes d’âge mûr, en surpoids, ayant beaucoup fumé

CT basale entre 10 et 35 pg/mL• Ne pas envisager d’emblée d’intervention• Les tests de stimulation ne permettent pas la distinction

entre cancer et hyperplasie (à n’envisager que si est suspectée la responsabilité d’une tumeur extrathyroïdienne)

• Envisager un 2ème contrôle après 3-12 mois. • Si CT en permanence accrue (>15 pg/mL chez femme, >30

pg/mL chez homme) – si CT >50 pg/mL ou progression >20% = envisager la chirurgie – si valeur stable = renouveler les mesures, en doublant le temps

de surveillance– si diminution = arrêter la surveillance

Indications des tests de stimulation??Ref Chambon G JCEM 2010, Milone F Clin Endo 2010,

d’Herbomez ITC 2010

bCT sCT

CT

(pg/

mL)

CMT HCC CMT HCC1

100

10000

Echographie mode B • 1° Localisation - rapports• 2° Volume• 3° Echostructure• 4° Echogénicité• 5° Limites et formes• 6° Calcifications Mode Doppler • 1° Echo-Doppler couleur ou

énergie ou directionnel • 2° Echo-Doppler pulsé

– Vitesses circulatoires– Index de résistance

Elastographie – Relative– transitoire

ÉCHOGRAPHIE

PAPILLAIRE VESICULAIRE

La conjonction de plusieurs de ces signes forge la suspicion- Caractère solide et hypoéchogène du nodule- Limites floues, festonnées ou spiculées- Forme quadrangulaire- Effraction capsulaire- Envahissement des structures adjacentes- Disparition de la mobilité lors de la déglutition- Diamètre antéropostérieur > diamètre transverse - Microcalcifications - Macrocalcifications périphériques discontinues - Vascularisation de type IV (hypervascularisation intra-nodulaire exclusive ou prédominante)- Index de résistance vasculaire (IR) > 0,8- Index de dureté élevé en élastographie- Adénopathie(s) dans les territoires de drainage.

SIGNES ECHOGRAPHIQUES FAISANT SUSPECTER LA MALIGNITE

Caractérisation ganglionnaire

Trois critères fondamentaux de malignité opposent ganglion normal et adénopathie : – forme : index de Steinkamp < 2 en cas d’adénopathie ( rapport du plus grand / le plus petit des 3 diamètres) – structure : disparition du hile systématique dans les adénopathies – vascularisation : l’adénopathie perd le caractère central de sa vascularisation qui peut devenir diffuse, anarchique, mixte ou périphérique.

Certains signes sont très évocateurs de métastases des cancers thyroïdiens : – microcalcifications – zone kystique – ganglion échogène rappelant le parenchyme thyroïdien

.

ADENOPATHIE METASTATIQUE

Doser systématiquement la Tg dans le liquide de rinçage de l’aiguille

Quels nodules ponctionner ?• Un contexte à risque

– antécédent de RP– histoire familiale de CMT ou NEM2– maladie monogénique : Cowden, Carney, PRC, Mc Cune-Albright– CT élevée à 2 reprises– adénopathie– néoplasie diffuse

• Un nodule à risque– cliniquement suspect– augmentation > 20% en un an– au moins 2 signes échographiquement suspects– nodule fixé par fixation du 18FDG-TEP

•Préleveur-cytopathologiste expérimenté(s)

•Indications du repérage échographiqueattention au gel utilisé

•Méthode optimale: étalement direct

•Critères d’un prélèvement satisfaisant5 à 6 placards de plus de 10 cellules

Sauf si cellules suspectes/malignesSauf si thyroïdite

•Présentation des résultats selon référentiel actuel

CYTOLOGIE = conditons requises

Conférence de Bethesda octobre 2007http://thyroidfna.cancer.gov/pages/conclusions/




2- bénin




6- malin






<3%

5-15%

15-30%

60-75%

97-99%

?

Cellules thyroïdiennes normales

Thyroïdite

Carcinome papillaire

Lésion folliculaire bénigne

2 à 4% de cancer

Lésion folliculaire suspecte

17 à 54% de cancer

Carcinome médullaire Carcinome anaplasique

Liel et al. (Israël) Thyroid 2001578 nodules cytologiquement béninssurveillance en moyenne 8 ansréévaluation si modification clinique = 66 cas5 cancers de découverte secondaire (0,85%)

Alexander et al.(Boston) Ann Intern Med 2003

330 nodules bénins2ème ponction si augmentation > 15%74 cas ponctionnés : 1 cancer (0,3 %)

Faut-il répéter la ponction pour étude cytologique ?

Mutation de BRAF• Braf

– une des 3 isoformes de sérine-thréonine kinase RAF, – régulée par RAS

• Mutation du gène BRAF– Augmentation de l’activité mitogène

• Détection de mutation de BRAFT1786A

– Présence dans 29-69% des K papillaires– Surtout à un stade avancé T3 T4– Absent dans les adénomes et les cancers folliculaires et médullaires

• Intérêt – dans les nodules de diagnostic ambigu, – notamment stade 3 et 4 de Bethesda ne détecte que les papillaires

Y a-t-il encore une place pour la scintigraphie ?

INCONVÉNIENTS

• Performances inférieures à– clinique, – échographie, – cytologie

• Moindre disponibilité• Irradiation

Y a-t-il encore une place pour la scintigraphie ?

INCONVÉNIENTS

• Performances inférieures à– clinique, – échographie, – cytologie

• Moindre disponibilité• Irradiation

AVANTAGES

• Détection des foyers d’autonomie

• Risque de malignité très faible• Dispensent de la ponction

contrindiquent l’hormonothérapie frénatrice

• Recours possible au ttt par I131

Scintigraphie recommandée de 1ère intention

NODULE + TSH basse

• Affirme la reconnaissance des nodules toxiques• Écarte autres diagnostics, notamment de maladie de

Basedow avec nodule associé– Nodule hypofixant – Syndrome de Marine-Lenhardt

• Permet d’envisager le recours au traitement radio-isotopique

Scintigraphie utile en 2ère intention

• TSH proche de la limite intérieure des normes – spontanément– ou après introduction de petites dose de lévothyroxine

• Nodule inaccessible à la ponction• Contre-indication à la ponction (altérations de l’hémostase)

• Cytologie – à plusieurs reprises ininterprétables, – cellules vésiculaires

• Vascularisation au Doppler suggestive d’un nodule fonctionnel

Scintigraphie = détection de foyers captants, potentiellement autonomes et hyperfonctionnels

Scintigraphie couplée Thallium versus Technetium

Scintigraphie couplée MIBI-Technetium versus Iode 123

Qui opérer ?

• Nodule malin• Nodule suspect de malignité

– clinique – échographie – cytologie : classe [4], 5 de Bethesda– augmentation franche de la calcitonine

• Nodule secondairement suspect

Discuter aussi l’intervention

• Nodule disgracieux• Sujet inquiet et cancérophobe• Cytologie ininterprétable à 2 reprises• Cytologie intermédiaire : classe 3 ou 4 de Bethesda• Nodule hyperfonctionnel peu propice au ttt par I 131• Nodules plongeant ou endothoraciques• Adhésion insuffisante à la thérapeutique

Quelle intervention ?• Énucléation et thyroïdectomie subtotale

– non recommandées• Lobectomie

– inadaptée en cas de cancer – inadaptée à la prévention des récidives

• Privilégier la thyoïdectomie totale– indispensable en cas de cancer– recommandée en cas de dystrophie bilatérale

• Prévenir le patient – des risques– des contraintes ultérieures

Qui surveiller ? Pourquoi surveiller ?

• Surveillance = alternative à la chirurgie – nodules bénins– nodules non suspects

• Permet de reconnaitre – les nodules secondairement suspects– l’apparition d’une hyperthyroïdie– l’apparition d’une gêne fonctionnelle

Comment surveiller ?• Surveillance

– clinique – TSH – échographie – cytologie : répéter si évol. clinique ou échographiquement suspecte

• Premier examen – après 6 mois, un an ou 18 mois – fonction des caractéristiques initiales

• Réévaluation – après 2, 5, 10 ans– sous réserve des signes évolutifs– en impliquant patient et médecin référent dans la surveillance

Quelle place pour l’hormonothérapie frénatrice ?

• Résultats disparates des études et des métaanalyses• Enquête en règle favorable dans les pays de carence iodée

– réduction du volume– moindre progression de la dystrophie périnodulaire

• Inocuité non établie. Amener la TSH à une valeur• Peut s’envisager

– chez les sujets jeunes – en cas de dystrophie nodulaire stable ou évolutive, – en l’absence d’autonomie, – en pays de carence iodée– en veillant à amener la TSH à une valeur normale basse (0,2-0,5 U/L

• N’est pas indiquée – chez les sujets à risque, – notamment chez la femme au-delà de la cinquantaine

OPPORTUNITE DU TRAITEMENT HORMONAL

CONTRE• Dystrophie localisée• Nodules majoritairement hypofonctionnels• Intolérance et risques

POUR• Présence de récepteurs pour la TSH• TSH augmente les récepteurs de l’EGF• Rétrocontrôle de la prolifération cellulaire par la T4• Pas de nodule chez les hypopituitaires• Fidélisation des patients à la surveillance

Liec

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1977

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n=18

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3

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n=49

Réduction des nodules sous hormonothérapie : Études ouvertes

Méta-analyse cumulative : Réduction clinique du volume nodulaire 50 %

Zelmanovitz et al., 1998 0 10 20 30-30 -20 -10

p < 0,05

Gharib, 1987 n=53

Reverter, 1992 n=40

Papini, 1993 n=101

La Rosa, 1995 n=45

Mainini, 1995 n=55

Lima, 1997 n=74

Zelmanovitz, 1997 n=45Contrôles L-T4

Différencesde risque

in Castro et al. JCEM 2002

Altayyeb Y Clinical Medicine and Research 2010, 8 150-8

Evolution clinique du plus grand diamètre du nodule - GRT 2002

0

5

10

15

20

25LT4 Placebo

mm

+/-

ESM

p = 0,006 test de Wilcoxson

p = 0,07 test exact de Fischer

Différence proche du seuil de signification

augm

enta

tion

dim

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0

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Patie

nts %

L-T4 Placebo

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Variation qualitative échographiquedu volume du nodule

Initi

ale

Fina

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0

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30

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50L-T4 Placebo

Pat

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s (%

)

Initi

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Dystrophie périnodulaire

P = 0,04 test exact de Fischer

- ce n ’est pas une épreuve diagnostique. 16 % des cancers régressent sous THF. la proportion de cancers est à peine accrue parmi les nodules qui ne régressent pas 10 10,7 %

- la disparition du nodule est très rare2 cas dans la série du GRT

- le but est de prévenir l ’évolution vers le goitre multinodulaire- ne pas nuire

NODULE

TSH TSH TSH normale FT3 – FT4 ECHO-DOPPLER

Maladie de Basedow Kyste

Thyroïdite Hématocèle Nodule tissulaire ou mixte

Calcitonine NODULE TOXIQUE ? CYTOPONCTION ECHOGUIDEE BENIN SUSPECT MALIN

Avant 24 semaines Après 24 semaines

ALCOOLISATION SURVEILLANCE CHIRURGIE CHIRURGIE ECHOGUIDEE tt hormonal 2ème trimestre post-partum répétition des ponctions

NODULE ET GROSSESSE

NODULE OCCULTE TSH normale

histoire clinique suspecte présentation clinique hypoéchogène > 10 mm et échographique rassurantes CYTOLOGIE suspecte bénigne ou maligne CHIRURGIE SURVEILLANCE CLINIQUE SURVEILLANCE ET ECHOGRAPHIQUE CLINIQUE

Nodule de découverte fortuite en TEP

AUTRES QUESTIONS ?

• Qui doit gérer les nodules thyroïdiens ?

• Faut-il dépister les nodules thyroïdiens ?

POINTS-CLÉS

• La nodulation est un événement habituel du vieillissement thyroïdien

• La majorité des nodules sont et resteront bénins

• La taille n'est pas un argument en faveur de la malignité, mais un élément du pronostic des cancers nodulaires

• C'est au stade nodulaire que les cancers ont le meilleur pronostic

CE QUE JE N'OSE PAS TOUJOURS DIRE OU ECRIRE…

• Un nodule est suspect d’être bénin jusqu’à preuve du contraire

• Opérer des cancers et non pas des nodules• La lobectomie-isthmectomie a vécu• La chirurgie est faite pour guérir• Il ne faut pas repérer tous les cancers• Juger des nodules en interniste et non en

endocrinologue• Toujours laisser croire et écrire que c’est le malade

qui choisit

THYROID CANCER MANAGEMENT GUIDELINESAmerican Thyroid Association 2006

• What laboratory tests and imaging modalities are indicated ?– R1 Measure serum TSH in the initial evaluation

Recommndation C– R2 Thyroid sonography in all patients with one or more

suspected nodules - Recommandation B– R3 Serum thyroglobulin for initial evaluation is not

recommended – Recommandation F– R4 The pannel cannot recommend either for or against the

routine measurement of serum calcitonin – Recommandation I


• What is the role of FNA biopsy ?– R5 FNA is the procedure of choice - Recommandation A– R6 Cystic nodules that reatedly yield non diagnostic aspirates need close

observation or surgical excision. Surgery should be more strongly considered if the cytologically non diagnostic nodule is solid – Recommandation A

– R7 If diagnostic of malignancy, surgery is recommended – Recommandation A– R8 At the present time, the use of specific moleculars markers for

indeterminate nodules is not recommended -Recommandation I– R9 If cytolgy is indeterminate (follicular lesion), a radionuclide thyroid scan

should be considered. If a functioing nodule is not seen, surgery should be considered – Recommandation B

– R10 If suspicious for papillary carcinoma or Hürthle cell neoplasm: surgery – Recommandation A

– R11 If benign, further immediate diagnostic studies or treatment are not routinely required – Recommandation A


• What is the best method of long term follow up ?– R14 Easely palpable benigne nodules: clinically follow up at

6-18 months intervals. If not : serial ultrasound examinations 6-18 months. If stable interval may be longer - Recommandation B

– R15 If growing repeat FNA Recommandation B– R16 Routine suppression thrapy of bengn nodules is not

recommended – Recommandation F– R17 If growing consider continuing monitoring or surgery -

Recommandation C. No data on the use of levothyroxine in this subpopulation - Recommandation I


• How should thyroid nodules in children and pregnant women be managed ?– R18 Diagnostic and therapeutic approch in tje a child: the

same - Recommandation A– R19 In pregnant women : FNA - Recommandation A– R20 If malignant cytolgy and growing nodule: surgery by

24 weeks' gestation. If stable or after second half of pregnancy: surgery after delivery - Recommandation C

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES NODULES THYROIDIENS : SUR LES BASES DES CONSENSUS

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