20 | La Lettre du Sénologue • No 69 - juillet-août-septembre 2015

DOSSIERL’après-cancer du sein

Le lymphœdème du membre supérieur touche environ 20 % des femmes (soit 1 sur 5) après traitement du cancer du sein comprenant un

curage axillaire et environ 6 % après technique du ganglion sentinelle (1). Les principaux facteurs de risque de développement d’un lymphœdème sont le curage axillaire, la radiothérapie, en particulier sur les aires ganglionnaires axillaires, et l’obésité en cas de cancer du sein (2). L’évolution spontanée se fait vers l’aggravation progressive avec un épaissis-sement cutané irréversible (fibrose), une augmenta-tion du tissu adipeux, des complications infectieuses (érysipèle) ; et la maladie a parfois un retentissement psychosocial important (3). Le traitement est sympto-matique et a fait l’objet de plusieurs consensus et recommandations (4). Il repose sur la physiothérapie complète décongestive, dont l’objectif est de diminuer les complications et, ainsi, d’améliorer la qualité de vie des femmes. Différents critères doivent être pris en compte pour définir la stratégie thérapeutique : carac-téristiques du lymphœdème (volume, ancienneté, évolutivité, fermeté/souplesse, antécédents d’érysi-pèle), cancer du sein (en rémission, évolutif, en cours de traitement), caractéristiques de la patiente (âge, profession) et, surtout, ses objectifs et sa motivation.

Physiothérapie décongestive complèteLa physiothérapie décongestive complète (ou complexe) représente l’élément essentiel du traite-

Prise en charge du lymphœdèmeLymphedema management

S. Vignes*

* Unité de lymphologie, Centre national de référence des maladies vasculaires rares (lymphœdèmes primaires), hôpital Cognacq-Jay, Paris.

ment des lymphœdèmes. Elle se divise en 2 phases : la première, dite “intensive”, destinée à réduire le volume du lymphœdème, est basée sur l’association de bandages peu élastiques multicouches mono-types, de drainages lymphatiques manuels, d’exer-cices sous bandages et de soins de peau. Elle peut être effectuée en hospitalisation avec des bandages gardés 24 h/24 et renouvelés 5 j/7 ou en ambulatoire avec des bandages renouvelés 3 fois par semaine. La seconde, dite “d’entretien”, vise à maintenir le volume réduit à long terme (5), voire à poursuivre la réduction volumétrique. Elle associe le port d’une compression élastique la journée, la réalisation de bandages multicouches peu élastiques la nuit à une fréquence inférieure à celle du traitement intensif, que la patiente peut réaliser elle-même une fois qu’un kinésithérapeute lui a appris, des soins de peau (hydratation) et, lorsque cela est nécessaire, des drainages lymphatiques manuels (tableau). Plus l’observance du traitement compressif est bonne, plus la stabilité (voire la réduction) du volume du lymphœdème est maintenue durablement (6).

Bandages peu élastiques multicouches

Les bandages représentent l’élément essentiel de la physiothérapie décongestive complète destinée à réduire le volume du lymphœdème (7, 8). Il s’agit de poser, sans les serrer, des bandes à allongement court (< 100 %) – Somos®, Rosidal® K, Comprilan®, Biflexi-deal® – sur un capitonnage fait de coton, de bandes

Tableau. Deux phases de la physiothérapie décongestive complète dans le traitement des lymphœdèmes (5).

Phase I : traitement intensif (réduction du volume) Phase II : traitement d’entretien (maintien du volume)

Bandages monotypes peu élastiques 24 h/24, pendant 1 à 3 semaines

Drainages lymphatiques manuels

Exercices sous bandages

Soins de peau

Compression élastique (manchon) la journée (tous les jours, du matin au soir)

Bandages monotypes peu élastiques la nuit (3 fois par semaine)

Exercices sous bandages

Soins de peau

Drainages lymphatiques manuels si nécessaire

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Points forts

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Figure 1. Bandage du membre supérieur avec capitonnage (mousse N/N®) sur l’avant-bras, puis mise en place d’une bande à allongement court Somos®.

» Les lymphœdèmes sont des maladies chroniques. » La prise en charge repose sur un traitement combiné, appelé physiothérapie complète décongestive,

composé de 2 phases : la première destinée à réduire le volume, et la seconde, à maintenir le volume réduit. » Les éléments majeurs du traitement sont les bandages peu élastiques monotypes et les compressions

élastiques. » L’érysipèle est la principale complication des lymphœdèmes. » Le traitement doit être poursuivi à long terme pour stabiliser le lymphœdème. » L’éducation thérapeutique du patient est importante pour favoriser sa motivation et son autonomie.

Mots-clésLymphœdèmeCancer du seinTraitementCompression

Highlights » Lymphedema is a chronic

disease. » Lymphedema management

is based on complete decon-gestive therapy (CDT) and is divided in 2 phases: the aim of the first one is to reduce lymph-edema volume and the aim of the second one is to stabilize the reduced volume. » Low-stretch bandage and

elastic garment are the major components of treatment. » Cellulitis is the main compli-

cation of lymphedema. » Patient-education programs,

including self-management, aim to improve patient autonomy. » Tr e a t m e n t s h o u l d b e

prolonged on the long term to stabilize lymphedema volume.

KeywordsLymphedema

Breast cancer

Treatment

Compression

de mousse alvéolée ou non, ou d’une combinaison de plusieurs d’entre elles (figure 1). Ces bandages sont appelés multicouches monotypes parce que 2 à 4 épaisseurs du même type de bande sont superposées. La technique doit être bien maîtrisée, car les bandages doivent pouvoir être maintenus 24 à 36 h. La pression exercée au repos est faible, ce qui permet de les supporter (à la différence des bandes élastiques), mais elle augmente nettement lors de la contraction musculaire, puisqu’ils sont peu extensibles. Le volume du lymphœdème diminue de 30 à 40 %, et la durée du traitement varie de 1 à 4 semaines (7, 9). Ces bandages sont différents des bandages multicouches multitypes composés de l’association de bandes ayant des caractéristiques techniques (cohésives, collées) ou des allongements différents (par exemple, le Biflex® est long) utilisés en pathologie vasculaire et parfois proposés par certains auteurs. Aucune étude de qualité suffisante n’a cepen-dant évalué, dans le traitement du lymphœdème, l’efficacité en termes de réduction volumétrique et la tolérance de ces types de bandages, qui ne sont donc pas recommandés par la Haute Autorité de santé (HAS) [4]. L’exercice physique avec les bandages est censé augmenter leur efficacité par la contraction musculaire sous un matériau peu extensible (7).

Apprentissage des autobandages

Le programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP) est adapté à l’apprentissage des techniques d’autobandage pour les patientes qui le souhaitent (10). Cet apprentissage est fait lors d’ate-liers individuels et collectifs, et les gestes techniques de chaque patiente sont régulièrement évalués. Les objectifs sont de leur transmettre les connaissances et les compétences favorisant l’autonomie. Cela s’adresse à des personnes motivées, et l’aide de l’en-tourage est parfois nécessaire. Les techniques sont adaptées et simplifiées pour être pratiquées à une fréquence d’au moins 3 autobandages par semaine la nuit associés au port d’une compression élastique la journée, permettant, après un traitement intensif pour lymphœdème secondaire après cancer du sein, de maintenir durablement la réduction volumétrique du lymphœdème (6).

Drainages lymphatiques manuels

Les drainages lymphatiques manuels (DLM), dont il existe plusieurs techniques, ont pour objectif théorique de faire circuler la lymphe d’un territoire lymphœdémateux vers une zone saine. Ils doivent être pratiqués par des kinésithérapeutes formés à ces techniques, être non douloureux, durer environ 30 mn et, classiquement, débuter par le tronc et la racine du membre atteint pour finir en distalité (main). Lorsqu’ils sont utilisés seuls, ils n’ont pas d’effet sur le volume du lymphœdème. Avant les bandages peu élastiques, ils auraient un petit effet additif sur les lymphœdèmes de volume modéré (< 20 % d’excès de volume par rapport au membre controlatéral) [11]. Ils ne sont donc pas indispen-sables, même lors de la phase intensive de réduction de volume du lymphœdème en association avec les bandages peu élastiques (qui restent l’élément essentiel), les exercices physiques et les soins de peau (12). Ils sont également facultatifs lors de la phase d’entretien, mais peuvent apporter à certaines patientes un certain confort et un effet relaxant ; de plus, le fait d’être suivi par un soignant est parfois nécessaire pour maintenir la motivation de façon prolongée (5, 6). Ils sont utiles dans les lymphœ-dèmes proximaux touchant le sein ou la paroi thora-cique, difficilement accessibles à la compression.

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Prise en charge du lymphœdème

Figure 2. Manchon avec mitaine attenante pour lymphœdème du membre supérieur gauche.

DOSSIERL’après-cancer du sein

Soins de peau, prévention des érysipèles

Toute effraction cutanée, même minime, peut représenter une porte d’entrée infectieuse : griffure, morsure, brûlure, piqûre d’insecte ou d’aiguille à coudre, acupuncture. Le port de gants est vivement recommandé dans les situations à risque de blessure : jardinage, saisie de plats chauds. Les érysipèles, dont les signes cliniques associent une fièvre élevée de survenue brutale (> 39-40 °C), des frissons et des signes locaux (parfois décalés de plusieurs heures par rapport au début de la fièvre) sur le membre lymphœdémateux (rougeurs, chaleur, douleurs, augmentation de volume), sont traités par l’amoxicil-line ou la pristinamycine, à la dose de 3 g/j en 3 prises pendant 10 à 14 jours. Les érysipèles peuvent être récidivants (plus de 3 épisodes sur 1 an) et nécessiter une antibioprophylaxie, comme il a été proposé lors de la conférence de consensus sur la prise en charge des érysipèles et des fasciites nécrosantes : pénicil-line à libération prolongée comme la benzathine benzylpénicilline, à la dose de 2,4 MUI toutes les 2 à 3 semaines (ou pénicilline V orale, 1 MUI, 2 fois/j), en l’absence d’allergie à la pénicilline (13). La durée de la prophylaxie n’est pas définie, mais il semble qu’elle doive être longue (plus de 1 à 2 ans). L’effet de cette prophylaxie est considéré comme suspensif, avec un risque de rechute à l’arrêt du traitement ; enfin, son efficacité est parfois incomplète.

Compressions élastiques

Les compressions élastiques (anciennement appelées contentions) sont indispensables pour stabiliser le volume du lymphœdème, en particulier après la

phase intensive de réduction de volume (6). Seules, elles entraînent une diminution modeste et lente du volume, mais peuvent représenter le seul traitement dans les lymphœdèmes récents (évoluant depuis moins de 1 an) et peu volumineux (14). Le manchon doit être porté tous les jours, du matin au soir, et il n’est généralement pas nécessaire de le garder la nuit. Le type de compression doit être adapté à la localisation du lymphœdème : manchon avec ou sans mitaine attenante (couvrant la main) [figure 2], manchon avec mitaine séparée ou gantelet prenant les doigts. Les forces de pression recommandées sont celles de classe III (20-36 mmHg) ou IV (> 36 mmHg) ; il est parfois nécessaire d’utiliser des dispositifs d’enfilage souples ou métalliques. Les compressions sont réalisées sur mesure par un orthésiste ou un pharmacien orthopédiste et doivent être renouvelées tous les 3 à 4 mois, car elles perdent de leur efficacité.

Autres mesures

Mesures de prévention

L’objectif de ces mesures de prévention est d’éviter l’aggravation du lymphœdème. Les conseils les plus classiques – éviter les activités répétitives (repassage, lavage de carreaux, etc.), la prise de la pression arté-rielle, les prélèvements sanguins, le port de charges lourdes, de vêtements serrés sur le membre atteint, de sacs en bandoulière ou de sacs à dos –, empi-riques et consensuels, très partiellement étayés par des études bibliographiques, ne sont plus d’actua-lité (15). La surélévation du membre supérieur n’a pas d’effet sur le volume.

Surveillance du poids

Ce paramètre a été particulièrement étudié dans les lymphœdèmes secondaires du membre supé-rieur après cancer du sein. Une obésité (indice de masse corporelle [IMC] > 30 kg/m2) avant l’opé-ration est un facteur de risque d’apparition d’un lymphœdème (risque ≈ 4) [16]. De même, l’obésité est un facteur de sévérité (en termes de volume) du lymphœdème (17). La prise en charge nutrition-nelle, nécessaire pour favoriser un amaigrissement en cas de surpoids ou d’obésité, est donc fonda-mentale dans la stratégie de traitement, et peut entraîner une diminution significative du volume du lym phœdème (18).

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DOSSIER

Activité physique

Il était jusqu’à récemment très fréquemment recom-mandé aux patientes d’éviter les efforts physiques “violents” (squash, tennis, etc.) ou répétitifs (step, rameur, aviron, etc.) avec le membre supérieur homo-latéral au cancer du sein. Ces conseils ne sont, là encore, plus d’actualité depuis la publication d’études randomisées concernant la pratique de l’haltérophilie chez des femmes opérées d’un cancer du sein ayant ou non un lymphœdème. Ces études ont montré une diminution du risque de lymphœdème chez les femmes opérées et un effet positif chez celles qui en avaient déjà un (19, 20). Un bénéfi ce net a été montré avec d’autres sports, comme la marche nordique ou le “bateau-dragon”. La pratique encadrée, progressive en fréquence et en intensité, guidée par le ressenti des femmes, d’une activité physique sans restriction médicale est donc recommandée, d’autant qu’elle s’associe à une réduction du risque de rechute et de décès par cancer du sein (21).

Autres traitements : pressothérapie pneumatique, chirurgie, médicaments

La pressothérapie pneumatique, composée de plusieurs chambres permettant un gonflage séquentiel programmé allant de la partie distale à la partie proximale du membre, reste contro-versée. De plus, ses indications sont difficiles à poser en raison de résultats discordants en termes de réduction volumétrique. Les différentes études sont toutes de qualité médiocre (durée de suivi insuffisante, absence de randomisation), excepté celle de A. Szuba et al., qui montrait un effet

additif de la pressothérapie pneumatique avec les bandages peu élastiques multicouches (22).De nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées pour traiter les lymphœdèmes :

➤ chirurgie de résection (ablation des tissus lymphœdémateux, liposuccion) ;

➤ chirurgie de reconstruction (anastomoses lymphoveineuses, greffe de canaux lymphatiques) ;

➤ transfert tissulaire (greffe ganglionnaire auto-logue, transfert pédiculé de l’épiploon, autogreffe de cellules souches hématopoïétiques).Les indications restent diffi ciles à poser, car elles ne sont pas consensuelles, et ces différentes chirurgies font toujours l’objet de doutes quant à leur effi cacité et à leur innocuité (23).Il n’y a pas de traitement médicamenteux effi cace sur le volume du lymphœdème ; les diurétiques sont proscrits.

Conclusion

La prise en charge du lymphœdème repose sur la physiothérapie décongestive complète, qui associe une phase de réduction volumétrique intensive et une phase d’entretien, dont les 2 piliers sont repré-sentés par les bandages peu élastiques multicouches et la compression élastique, auxquels s’associe un programme d’ETP destiné à renforcer la motiva-tion et l’autonomie de la patiente. Ce traitement symptomatique nécessite un suivi médical régulier et prolongé pour maintenir la motivation néces-saire des patientes afi n d’obtenir des résultats à long terme et de limiter les conséquences esthétiques, psychologiques et infectieuses de cette pathologie chronique. ■

S. Vignes déclare ne pas avoirde liens d’intérêts.

Pour toute information complémentaire,consulter le site :www.parisbreastrendezvous.comou adresser un mail à :ejarry@comnco.com

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Références bibliographiques

1. DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2013;14(6):500-15.2. Arrault M, Vignes S. Facteurs de risque de développement d’un lymphœdème du membre supérieur après traitement du cancer du sein. Bull Cancer 2006;93(10):1001-6.3. McWayne J, Heiney SP. Psycho-logic and social sequelae of secon-dary lymphedema: a review. Cancer 2005;104(3):457-66.4. Haute Autorité de santé. La compression médicale dans le traitement du lymphœdème. Bon usage des technologies de santé 2010. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-12/f iche_de_bon_usage_-_compression_medicale_dans_les_affections_veineuses_chro-niques_2010-12-16_11-04-22_128.pdf 5. Cheville AL, McGarvey CL, Petrek JA et al. Lymphedema management. Semin Radiat Oncol 2003;13(3):290-301.6. Vignes S, Porcher R, Arrault M, Dupuy A. Factors infl uencing breast cancer-related lymphedema volume after intensive deconges-tive physiotherapy. Support Care Cancer 2011;19(7):935-40.

Paris Breast Rendez-vousParis (“Les salons de l’Aveyron”, Bercy Village), du 19 au 21 mai 2016

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