PRISE EN CHARGE

DIAGNOSTIQUE ET

THERAPEUTIQUE D’UNE

TUMEUR CUTANÉE DE LA

FACE

Aladdine ZAHID

Chirurgie Plastique, Réparatrice et Esthétique

Tanger-Tétouan

INTRODUCTION

Tumeurs (ou lésions) cutanées sont:

taches ou des excroissances de la

peau, de taille, de forme et de

couleur variables.

se situer sur l’ensemble du corps (la

face +++)

Multiples couches cellulaires contenu

dans la peau:

transformation en tumeur bénigne ou

maligne

un grand nombre de tumeurs

cutanées, allant du simple « grain de

beauté » à la tumeur très rare.

INTRODUCTION

Apparaître au cours de la vie ou être présentes dès la

naissance.

le plus souvent diagnostiquées par un médecin traitant ou

par un dermatologue qui demandent à un chirurgien

plasticien d’en réaliser l’exérèse.

POLYMORPHISME ET DIAGNOSTIC

• Tumeurs cutanées de la face: polymorphes.

• Diagnostic:• évoqué cliniquement,

• diagnostic précis et formel par l’examen anatomopathologique.

• Regroupées en tumeurs de l’épiderme, tumeurs

annexielles et tumeurs de la pigmentation cutanée.

PARTICULARITES DE LA FACE

Tumeurs cutanées de la face :

fréquentes

Kyste et naevus (bénigne) carcinomes épithéliaux basocellulaires+++ , spinocellulaires+ (Maligne)

PEC thérapeutique :

problème : souvent diagnostiquées à un stade tardif,

Multidisciplinarité

Principe : assurer une exérèse large carcinologique (Marges +++) et une couverture immédiate ou différé (Moyens du plus simple au plus compliqué).

TUMEURS BÉNIGNES

simple examen visuel d’une lésion ne permet pas toujours d’affirmer sa nature bénigne ou maligne.

TUMEURS MÉLANIQUES

lésions extrêmement fréquentes.

éphélides appelées aussi « tâches de rousseur » qui sont liées à l’exposition solaire.

lentigos presque similaires sauf qu’ils sont présents toute l’année.

naevi appelés aussi « grains de beauté », peuvent être présents à la naissance ou apparaître tout au cours de la vie.

TUMEURS DE L’ÉPIDERME

verrues séborrhéiques (ou kératoses séborrhéiques):

après quarante ans.

aspect verruqueux, sont brunes et plus ou moins pigmentées.

Les kératoses (ou kératoses actiniques)

petites tâches brunes ou rouges situées dans des zones exposées au soleil.

Certaines infections virales responsables de l’apparition de verrues (planes, vulgaires, plantaires) ou encore de molluscum contagiosum.

TUMEURS ANNEXIELLES

lésions développées aux dépens des cellules pileuses.

kystes +++. sébacés, épidermiques et grains de milium du visage ou encore les kystes trichilemnaux (loupes).

autres lésions mais de survenue encore plus rare : kératoacanthome, pilomatricome, tricho-épithéliome…

TUMEURS DU TISSU CONJONCTIF

A partir du tissu conjonctif, des vaisseaux, des nerfs, de la graisse, des muscles contenus dans la peau.

Fibromes, histiocytofibromes

Angiomes : vasculaires.

Botriomycome : lésion conjonctivo-vasculaire très fréquente dont le point de départ est souvent une petite plaie inflammatoire

Lipomes: graisseuses , fréquentes, uniques ou multiples.

Neurofibromes : tumeurs nerveuses ; si multiples, évoquer une maladie de Recklinghausen.

Xanthélasmas : dépôts lipidiques souvent retrouvés au niveau des paupières

TUMEURS MALIGNES

CARCINOME BASOCELLULAIRE

Quelques chiffres le plus fréquent des cancers au

Maroc

60% des cancers cutanés

70 / 100 000 habitants

survenue après 40ans

Facteurs favorisants Soleil +++

survenue d'emblée sans lésion préexistante

Diagnostic Lésion qui ne guérit pas, avec perles

en périphérie ou télangiectasies

Histologie +++ amas cellulaire dense avec cellules rangées en palissade.

FORMES CLINIQUES

+ EVOLUTION

Aspects

plan cicatricielle

superficielle et pagétoide

sclérodermiforme

pigmentée ou tatouée

nodulaire

ulcus rodens ….;

Evolution

Locale : potentiel invasif local

pas de métastase

TRAITEMENT

Obligatoire - au plus tôt - quelque soit le site - et

quelque soit l’âge

chirurgical +++ = 95% de guérison

cryochirurgie, radiothérapie: chez les personnes très âgées,

inopérables ou sous anticoagulants

Surveillance clinique à vie pour dépister autres lésions ou

récidives très fréquentes ++

INDICATION

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Quelques chiffres

20% des cancers cutanés

5 à 20/100000 habitants

survenue après 60 ans

2 hommes pour 1 femme

Facteurs favorisants

Soleil +++

Lésions cutanées

préexistantes: ++

DIAGNOSTIC + CAT

Aspect:

Lésion cutanée ou muqueuse présente pendant des années

croûteuse, jaunâtre, indurée avec ulcération centrale

Lésion précancéreuse qui se modifie – s'infiltre – s'ulcère, –s'épaissit, – saigne !!! …

Conduite à tenir

Examen clinique complet

Palper les aires ganglionnaires car risque de métastase

Biopsie pour confirmer le diagnostic

BILAN PARACLINIQUE

TRAITEMENT

– Exérèse chirurgicale large

– rarement radiothérapie , chimiothérapie

MÉLANOME Quelques chiffres

Fréquence en constante augmentation : 1% de tous les K

incidence x 2 tous les 10 ans

5 à 8 nouveaux cas/ 100000 habitants et par an

Facteurs favorisants: soleil ++, prédisposition familiale

Diagnostic la plupart des mélanomes apparaît

de novo ( 80%)

ATTENTION AU NÆVUS qui présente les critères ABCDE Asymétrie

Bords irréguliers

Couleurs variées

Diamètre >5 mm

E = Evolutif +++

DIGNOSTIC

Formes cliniques

– SSM ( mélanome à extension superficielle) = 60-70%

– mélanome sur mélanose de Dubreuil = 5-10%,

– mélanome nodulaire …

Examen clinique complet

+ aires ganglionnaires

localisations secondaires

BILAN PARACLINIQUE

Bilan complémentaire :

HISTOLOGIE +++ – Exérèse complète et large de la lésion

Aide de la dermatoscopie

Bilan d’extension

– bilan biologique

– radiographie pulmonaire

– échographie abdominale

– scanner corps entier…

INDICE DE BRESLOW +++ ET EPAISSEUR

Epaisseur mesurée à l'oculaire micrométrique

Biopsie excisionnelletotale et coupes sériées

Examen facile à réaliser et résultats objectifs

Epaisseur < O,75 mm = bon pronostic

Epaisseur > 2 mm = mauvais pronostic

une idée approximative de l'envahissement ganglionnaire

PEC ET EVOLUTION

Traitement

Exérèse chirurgicale élargie / Marge d‘exérèse

Breslow < 1 mm => 1cm

Breslow 1-2 mm => 2cm

Breslow 2 mm => 3 cm

Curage ganglionnaire en cas d'adénopathie / Ganglion sentinelle

Chimiothérapie dans les formes métastasées

Surveillance

à vie

pour détecter une récidive ou un nouveau mélanome = autosurveillance ++

famille

NOTIONS DE ZONES À RISQUE

La face et le cou considérés comme étant au minimum à

risque intermédiaire.

Les zones péri-orificielles considérées comme étant à

haut risque.

Pour les carcinomes épidermoïdes, la région du cuir

chevelu est aussi à haut risque.

OBJECTIFS ET MODALITÉS

THÉRAPEUTIQUES

OBJECTIFS

Nécessité de satisfaire simultanément deux objectifs : un bon résultat carcinologique Rétablir la fonction de barrière cutanée avec

aspects esthétique et fonctionnel adaptés (le second ne devant toutefois pas prendre le pas sur le premier).

Collaboration entre: Plasticien, ORL, Stomatologue-maxillo-faciale,

Dermatologue, Ophtalmologue, Neurochirurgien… Médecin généraliste ou de famille ++++

EXÉRÈSE TUMORALE

EXÉRÈSE TUMORALE

Guidée que par les impératifs carcinologiques,

Prise en considération des éventuelles difficultés de

réparation des pertes de substance.

Variation en fonction du siège, du risque de récidive

et en fonction de l’aspect macroscopique évocateur.

EXÉRÈSE TUMORALE

Précédée par une biopsie: passystématique car l'aspect de latumeur est souvent significatif. Tumeurs bénignes: marges de

sécurité de l'ordre de 1 mm. Tumeurs malignes: marges de

sécurité de 0,5 cm - plus de 1 cmselon les types histologiques

Contrôle histologique de margeslatérales et profondes de la pièceopératoire correctementorientée Permettant une exérèse

carcinologique (intérêt desnouvelles techniques: MOHS ++)

MOYENS DE COUVERTURE

MOYENS DE COUVERTURE

Multiples

Procédés chirurgicaux et non chirurgicaux employés pour couvrir un défecttissulaire,

Servent à rétablir une fonction et une morphologie.

MOYENS DE COUVERTURE

La réparation de la perte de substance:

80 % des cas dans le même temps opératoire.

20 % des cas (tumeur récidivée ou mal limitée), intervention

faite en deux temps avec un intervalle de quelques jours, le

temps d'obtenir un résultat histologique correct.

LES MOYENS DE COUVERTURE

Cicatrisation dirigée

Suture directe

Apport tissulaire autologue:

Greffes cutanées

Lambeaux

Autres:

Allotransplantation d’organes

Épithèses

CICATRISATION DIRIGÉE

CICATRISATION DIRIGÉE

SUTURE DIRECTE

GREFFES CUTANÉES

Fragment de peau prélevé en le séparant complètement de son site donneur,

Transporté sur un site receveur bien vascularisé sur lequel il va prendre en se revascularisant par sa face profonde.

LAMBEAUX

Segment de peau et/ou des tissus sous jacents (fascia,

muscle, os) conservant une vascularisation autonome

passant par un pédicule.

Son pédicule peut,

soit rester lié au site donneur (lambeau pédiculé)

soit réanastomosé microchirurgicalement (lambeau

libre)

LAMBEAUX CUTANÉS

Lambeau

d’avancement simple

Lambeau

d’avancement en V-Y

LAMBEAUX CUTANÉS

Lambeau de Transposition

en IC

Lambeau de transposition

en LLL

LAMBEAUX CUTANÉS

Lambeau de rotation Lambeau de rotation

bilobé

LAMBEAUX CUTANÉS

LAMBEAU CUTANÉ AXIAL

Vascularisé par une artère cutanée directe

AUTRES

LES ÉPITHÈSES : (PROTHÈSES

ESTHÉTIQUES)

Pour les patients qui ne peuvent

pas être opérés:

Soit ils refusent la chirurgie

Soit la chirurgie les refuse (contre

– indication)

Intérêt aussi en l’absence d’un

recul carcinologique important

(surveillance des récidives)

INDICATIONS

INDICATIONS

Le choix du moyen de couverture dépend:

Du terrain

Des caractéristique de la PDS:

Topographie

Étendue

Profondeur (mise à nu d’organe noble : lambeau

+++)

Etat vasculaire

Etiologies

CAS CLINIQUES

CONCLUSION

• Sémiologie clinique, variée et parfois trompeuse, imposant un

examen anatomopathologique, seule certitude diagnostique.

• Différents moyens, parfois très complexes

en cas de cancers évolués,

• Prévention primaire par l’éducation du public sur les risques

d’une exposition solaire excessive + secondaire: rôle du

médecin de famille.

• Surveillance du patient en collaboration multidisciplinaire .

MERCI POUR VOTRE

ATTENTION