PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUEDIAGNOSTIQUE

DEDEL’EMBOLIE PULMONAIREL’EMBOLIE PULMONAIRE

David MORILLON

Jean-Marc CAIGNON

LE BIGNON 21 avril 2009

NE PAS OUBLIERNE PAS OUBLIER

Obstruction artérielle pulmonaire Embol le plus souvent cruorique Pronostic sombre si non traitée Fréquente : > 100 000/an en France mais sous-estimée:- 50% si TVP proximale, même asymptomatique- 15% décès hospitaliers non-expliqués- 1ère cause décès non-cancérologique si K

non-obstétrical lors grossesse

DIAGNOSTICDIAGNOSTICy penser, c’est la rechercher!y penser, c’est la rechercher!

Diagnostic difficile Symptomatologie variée et non forcément corrélée au

degré de gravité (douleur pleurale sur atteinte distale) D-dimères: que bonne VPN Echo-doppler veineux: TVP+ => anticoagulant

! possible caillot détaché !

2 cas de figures: EP grave ou non, selonretentissement hémodynamiqueImportance de l’amputation fonctionnelle

SCORE DE WELLSSCORE DE WELLS

Antécédent de TVP ou EP +1.5

Pouls > 100 +1.5

Chirurgie / immobilisation récente

+1.5

Signes de TVP +3

Hémoptysie +1

Cancer +1

Diagnostic alternatif moins probable que l’EP

+3

Probabilité clinique : •Faible : 0 - 1 •Moyenne : 2 – 6 •Forte : >= 7

QUEL EXAMEN D’IMAGERIE ?QUEL EXAMEN D’IMAGERIE ?

Obtenu rapidement

ECHOGRAPHIE –DOPPLER MI:

N’élimine pas le Dg d’EP

Si bonne tolérance hémodynamique

IMAGERIE PULMONAIRE:

scinti P/V et/ou angio TDM

SCINTIGRAPHIESCINTIGRAPHIE

Excellente sensibilité > 95% : Normale, élimine EP Spécificité plus faible si pathologie organique

pulmonaire (probabilité intermédiaire, à corréler à la proba clinique)

Imagerie fonctionelle : mise en évidence de l’hypoperfusion systématisée en aval d’un caillot, le plus souvent multiple

Évalue donc le retentissement hémodynamique et l’amputation perfusionnelle (+++)

EP bilatérale, 40% lit vasculaireEP bilatérale, 40% lit vasculaire

PERFUSION VENTILATION

Suivi thérapeutiqueSuivi thérapeutique=> Évaluation de la reperfusion sous ttt=> Évaluation de la reperfusion sous ttt

EP aigue À 4 mois sous AVK

Forte probabilité cliniqueForte probabilité cliniqueTDM négatifTDM négatif

scinti : EP bilatérale, distalescinti : EP bilatérale, distale

PERFUSION VENTILATION

Quand préférer la scinti ?Quand préférer la scinti ?

Allergie PDCInsuffisance rénaleGrossesse +/-Absence de pathologie pulmonaire (RP No)Douleur thoracique (pleurale, EP distale)

Prise en charge selon contexte Prise en charge selon contexte clinique:clinique:

1. Urgence: signe de mauvaise tolérance hémodynamique:

Hospitalisation, écho-cœur, TDM, TVP

+/- scinti pour évaluation amputation

2. Suspicion récidive

Scinti P/V (comparaison examen précédent)

3.3. Pas de notion d’urgence clinique:Pas de notion d’urgence clinique:si D-dimères positifssi D-dimères positifs

En ambulatoire Pas d’atcd pulmonaire

Douleur +++ Pas de décompensation CV

Scinti P/V

+ -doute

Ttt stop écho-doppler MI

+ -

ttt surveillance

Contrôle scinti 3-6 mois

•Hospitalisé•Atcd pulm, BPCO

•Dyspnée +++•Autre patho CV suspectée

angioTDM

+ -

écho-doppler MI stop douteScinti P persiste(retentissement, suivi)

scinti

Contrôle scinti 3-6 mois

Pour l’avenirPour l’avenir Faible spécificité = pathologie organique Tomoscintigraphie: couplage scinti -TDM

EXAMEN SENSIBILITE SPECIFICITE

TDM 86 98

SPECT 97 91 JNM déc 2005