Prise en charge des traumatismes du thorax sévères ... · Traumatisme Aortique (n=41)...
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Prise en charge des Prise en charge des traumatismes du thorax traumatismes du thorax
sséévvèèresres : strat: stratéégie gie diagnostique et hidiagnostique et hiéérarchie des rarchie des
urgences urgences
Caroline Caroline BiendelBiendel DDéécembre 2006 cembre 2006
EpidEpidéémiologiemiologie
11èèrere cause : AVPcause : AVP
30 % des admissions en traumatologie30 % des admissions en traumatologie
RetrouvRetrouvéé dans 50% des cas de ddans 50% des cas de dééccèès , s , (Turney SZ et al., Management of Cardiothoracic Trauma.,
Williams & Wilkins, 1990)
25% en est la cause25% en est la cause
Trauma aortiques : 15% de dTrauma aortiques : 15% de dééccèèss(Feczko JD et al., J Trauma 1992)
PhysiopathologiePhysiopathologieChoc direct : Choc direct :
lléésion en regard impact ou oppossion en regard impact ou opposééfractures de cotes ,vertfractures de cotes ,vertèèbresbres
compression / relaxation : lcompression / relaxation : léésion sion intrathoraciqueintrathoracique
DDééccéélléérationrationcompression brutale contre un obstaclecompression brutale contre un obstacleéénergie diffnergie difféérente, fonction densitrente, fonction densitéé organeorganelléésion cisaillement / dilacsion cisaillement / dilacéérationration
Blast, souffleBlast, soufflephase surpression / dphase surpression / déépressionpressionpulvpulvéérisation lors des changement interface (liquide / air)risation lors des changement interface (liquide / air)implosion (dimplosion (déécompression brutale) : atteinte pulmonaire et auditivecompression brutale) : atteinte pulmonaire et auditiveembolie gazeuse, artembolie gazeuse, artéérielle ou veineuserielle ou veineuse
Autre : indirect, augmentation de la pression Autre : indirect, augmentation de la pression intravasculaireintravasculaire, mort subite , mort subite ((commotiocommotio cordiscordis : trauma basse : trauma basse éénergie), pnergie), péénnéétranttrant
2 diagnostics urgentissimes2 diagnostics urgentissimes
Tamponnade cardiaqueTamponnade cardiaque
Pneumothorax compressifPneumothorax compressif
Tamponnade cardiaqueTamponnade cardiaque
tachycardie, tachycardie, hypoTAhypoTA, pouls paradoxal, augmentation PVC (TJ),, pouls paradoxal, augmentation PVC (TJ),
Diagnostic : Diagnostic : ééchographie +++chographie +++→→ drainage urgence, drainage urgence, ponction sous xiphoponction sous xiphoïïdienne, vers dienne, vers éépaule gauche, vide paule gauche, vide àà la la
main, sous main, sous éécho.cho.
Pneumothorax compressifPneumothorax compressif
Augmentation PAugmentation P°° intravasculaireintravasculaireCompression controlatCompression controlatééraleraleDiminution retour veineuxDiminution retour veineux
CliniqueClinique : turgescence jugulaire: turgescence jugulaireDiminution MV, tympanisme Diminution MV, tympanisme Collapsus, ACR hypoxCollapsus, ACR hypoxéémiquemiquehypovolhypovoléémiquemique
→→ EXSUFFLATIONEXSUFFLATION
3 diagnostics urgents3 diagnostics urgents
PneumothoraxPneumothorax
Volet costalVolet costal
HHéémothoraxmothorax
Volet costalVolet costal
Paroi antParoi antéérieure ou rieure ou latlatéérale (postrale (postéérieure rieure protprotééggéé par muscles par muscles dorsaux)dorsaux)Segment mobile de Segment mobile de paroi va interfparoi va interféérerrer+/+/-- emphysemphysèème me ssss cutcut
Mouvement paradoxal Mouvement paradoxal paroi : Visuel
PneumothoraxPneumothorax
DyspnDyspnééeeDouleur thoraciqueDouleur thoraciqueEmphysEmphysèèmemeTympanismeTympanismeAttention : PNO Attention : PNO antantéérieurrieur
DrainageDrainage
NB : penser NB : penser éécho!paroi : Visuel
cho!
Causes de pneumothorax
1 : lacération pulmonaire 2 : rupture de bulle 3 : fracture cote 4 : trauma pénétrant transpariétal, 5 : rupture trachéobronchique
HHéémothoraxmothoraxDiminution MV, matitDiminution MV, matitéé, Diminution mouvement respiratoire, Diminution mouvement respiratoire
Causes d’hémothorax1 : plèvre et paroi thoracique 2 : poumons 3 : médiastin 4 : diaphragme 5 : lésion intraabdominale 6 : iatrogène
→ Conséquence identique que PNO mais plus constitution + lente avec perte sanguine
Drainage , VolDrainage , Voléémie mie àà restaurer, O2restaurer, O2
Récupération sang, retransfuser dans 6hClampage drain inutile, Si vol > 1.5 l d’ emblée ou > 200 ml/h
→ THORACOTOMIE HEMOSTASE
LLéésions parisions pariéétalestalesEmphysEmphysèème sous cutanme sous cutanéé
Clinique : crClinique : créépitation neigeusepitation neigeuse
Radio thorax : bandes claires le long paroi latRadio thorax : bandes claires le long paroi latéérale thorax +/rale thorax +/-- dissection fibres dissection fibres grand pectoral ( grand pectoral ( «« ééventailventail àà sommet axillairesommet axillaire»»))
TDM thorax : clartTDM thorax : clartéés s aaéériquesriques avec dissection fascias musculairesavec dissection fascias musculaires
Fractures côtes / sternumFractures côtes / sternum
Clinique : douleur, emphysClinique : douleur, emphysèème , hme , héémoptysie (embrochage poumon)moptysie (embrochage poumon)DRADRA
NB : Jeunes : thorax souple donc si trauma violentNB : Jeunes : thorax souple donc si trauma violent1111--1212èèmes côtes : hmes côtes : héémothoraxmothorax1 1 –– 22èèmes côtes : gros vxmes côtes : gros vxinfinféérieures : raterieures : rate
Grill, TDMGrill, TDMAttention anticoagulantAttention anticoagulant
Rupture diaphragmatique ( Rupture diaphragmatique ( ≤≤ 5%)5%)
↑↑ brutale Pbrutale P°° intraabdominaleintraabdominale, , éécrasement crasement basithoraciquebasithoracique latlatééral, ral, cisaillement diaphragme par fracture côte (trauma violent), cisaillement diaphragme par fracture côte (trauma violent),
75% gauche, 5% bilat75% gauche, 5% bilatééralral
PiPièège : ge : hhéémomo /pneumothorax Attention drainage /pneumothorax Attention drainage
Clinique : Etranglement herniaire organes abdominauxClinique : Etranglement herniaire organes abdominauxdiminution MV, diminution MV, BHA BHA intrathoraxintrathorax (SNG), (SNG), ddééviation BDCviation BDC
Radio thorax Radio thorax →→ OpacitOpacitéé thoracique inhomogthoracique inhomogèène, ne, haustrationshaustrations dans thoraxdans thoraxmméédiastin refouldiastin refouléé, in, inéégalitgalitéé coupole, SNG coupole, SNG intrathoraciqueintrathoracique
LLéésions sions intrapulmonairesintrapulmonairesContusion pulmonaireContusion pulmonaire : fr: frééquent +++quent +++
RRééflexe Valsalva (protection organes)flexe Valsalva (protection organes)Rupture Rupture alvalvééolocapillaireolocapillaire avec infiltration havec infiltration héémorragique et alvmorragique et alvééolaireolaireZone lZone léésion et sion et ppéérilriléésionsion : : œœddèème : diminution me : diminution compliancecompliance pulmonaire pulmonaire (shunt)(shunt)Thrombose vasculaireThrombose vasculaire
HypoxHypoxéémie, hmie, héémoptysie parfois smoptysie parfois séévvèèresres
OpacitOpacitéés alvs alvééolaires ( olaires ( rxrx : opacit: opacitéé alvalvééolaire non systolaire non systéématismatiséée)e)
Si durSi duréée e >> 5 jours : infection5 jours : infection
HHéématome( opacitmatome( opacitéé ronde), ronde), PneumatocPneumatocéélele (bulle intra thoracique), (bulle intra thoracique), LacLacéération pulmonaireration pulmonaire
AtAtéélectasie lectasie :: affaissement alvaffaissement alvééolaireolaireTrTrèès frs frééquent (lobes infquent (lobes inféérieurs)rieurs)
-- Signes directs : Signes directs :
collapsus collapsus aaéériquerique non anon aéérréé et triangulaire + et triangulaire + bronchogrammebronchogramme aaéériqueriquerefoulement scissure : scissure concave vers lobe sain refoulement scissure : scissure concave vers lobe sain ≠≠ comblement alvcomblement alvééolaireolaire
-- Signes indirects : Signes indirects :
ddééplacement et dplacement et dééformation hilaire,formation hilaire,hyperahyperaéérationration compensatrice compensatrice territoire adjacent,territoire adjacent,ddééplacement mplacement méédiastindiastinet coupole diaphragmatique,et coupole diaphragmatique,pincement intercostal homolatpincement intercostal homolatééralral
TDM : TDM : -- directs : ddirects : dééplacement scissureplacement scissure
rehaussement tissu rehaussement tissu collabcollabéé avec iodeavec iode-- indirectsindirects
Embolie gazeuseEmbolie gazeuse systsystéémique mique (rupture (rupture alvalvééoloveineuseoloveineuse))
Trauma thoracique arme blanche, Trauma thoracique arme blanche, àà feufeuBlast, contusion pulmonaireBlast, contusion pulmonaireFistule Fistule alvalvééoloolo veineuse EG cveineuse EG céérréébrale ou coronaire brale ou coronaire
+ + →→ ACR ACR Ventilation PVentilation P°° positive + positive + hypovolhypovoléémiemie
Caisson hyperbare ?
Saada et al., Am J Respir Crit Care Med 1995
Rupture Rupture trachtrachééobronchiqueobronchique ( 1( 1-- 3%)3%)Grave : LGrave : Léésion ponctiforme, linsion ponctiforme, linééaire, circonfaire, circonféérentielle jusqurentielle jusqu’à’à la dla déésunion complsunion complèète te
MMéécanismecanisme : compression ant: compression antééropostropostéérieure, choc direct rieure, choc direct éétirement trachtirement trachéée et bronches e et bronches souches, dsouches, dééccéélléération : cisaillement long paroi trachration : cisaillement long paroi trachéée, hyperpression e, hyperpression thoracoabdothoracoabdo glotte glotte fermfermééee80% cas 80% cas < 2.5 cm < 2.5 cm autourautour carcarèènene
CliniqueClinique : diagnostic retard: diagnostic retardéépneumompneumoméédiastindiastin,,pneumothorax, pneumothorax, hhéémoptysie+moptysie+--/ at/ atéélectasie,lectasie,emphysemphysèème .me .
Radio thorax Radio thorax …… TdmTdm , , fibroscopie +++fibroscopie +++
→→ TttTtt sans urgencesans urgence
→ le délai de réparation n’influence pas la mortalité
Ann Thoracic surgery 2001
LLéésions sions CardioVasculairesCardioVasculairesRUPTURE TRAUMATIQUE AORTIQUE (RTA)RUPTURE TRAUMATIQUE AORTIQUE (RTA)
MMéécanismecanisme : d: dééccéélléération brutale, AVP 4 R / moto / dration brutale, AVP 4 R / moto / dééfenestrationfenestration
80% mortelle 80% mortelle
Symbas et al., Cardiothoracic Trauma 1989
Delrossi, Surgery 1990Kodali, Circulation 1991Schmidt, J Trauma 1992Hilgenberg, Ann Thorac Surg 1992Hunt, J Trauma 1996
LOCALISATION
Clinique, rarementClinique, rarement ::
syndrome de syndrome de pseudocoarctationpseudocoarctation : : asymasyméétrie pouls/ TA, tamponnade, trie pouls/ TA, tamponnade, hhéémothorax gauche, mothorax gauche, paraparparaparéésiesie//plpléégiegie, choc h, choc héémorragique , morragique , ischischéémie artmie artéérielle, AVC : lrielle, AVC : léésion TSA.sion TSA.
Radio thoraxRadio thorax : : →→ éélargissement mlargissement méédiastin supdiastin supéérieur rieur ( non pr( non préésent 10sent 10--15%, 15%, superfsuperf ++)++)
HHéémothorax gauche (19%)mothorax gauche (19%)HHéématome extra pleural apical G , en coiffe (19%)matome extra pleural apical G , en coiffe (19%)Effacement dEffacement dééformation contour bouton aortique formation contour bouton aortique (24%)(24%)Abaissement bronche souche gauche (grave 5%)Abaissement bronche souche gauche (grave 5%)DDééviation trachviation trachéée (11%)e (11%)DDééviation SNG (11%)viation SNG (11%)
Fabian et al., J Trauma 1997
AngioAngio TDM versus aortographieTDM versus aortographieTDM : hTDM : héélicolicoïïdal (ou spiraldal (ou spiraléé)+++)+++Fabian TC : Fabian TC : Prospective Prospective studystudy of of bluntblunt aorticaortic injuryinjury: : helicalhelical CT CT isisdiagnostic anddiagnostic and antihypertensiveantihypertensive therapytherapy reducesreduces rupture. Ann rupture. Ann SurgSurg19981998: sp: spéécificitcificitéé et sensibilitet sensibilitéé identiquesidentiquesLLéésions sions intimalesintimales minimes ? possible minimes ? possible Diagnostic rapide et completDiagnostic rapide et completPolytraumPolytraum
→→ Aortographie : nAortographie : n’’est plus le gold standard : long, difficiles est plus le gold standard : long, difficiles àà rrééaliser et aliser et interprinterprééter, invasifter, invasif
Angiographie (Scanner ou aortographie) versus ETOAngiographie (Scanner ou aortographie) versus ETO
209 polytraumatisés Sensibilité SpécificitéTraumatisme Aortique (n=41)AngiographieETO
83%98%98%
100%100%
Rupture Aortique (n=33)AngiographieETO
97%97%97%97%
100%100%100%100%
Goarin et al., Anesthesiology 2000
N = 105N = 105 LLéésions sions adventiciellesadventicielles
LLéésions sions intimalesintimales LLéésions sions cardiaquescardiaques
EtoEto multiplanmultiplan 1010 44 77
TdmTdm hhéélicolicoïïdaldal 1111 00 22
Total observTotal observéé 1111 44 77
Lésions CV : ETO ou TDM Vignon et al. Anesthesiology 2001 ; 94 : 615-22
ETO et RTAETO et RTAETO : ETO :
Facile Facile àà rrééaliser surtout si patient instable, signes directs et indirects,aliser surtout si patient instable, signes directs et indirects, lléésions sions limitlimitéées ( hes ( héématome mmatome méédiastin, diastin, intramuralintramural ))Limites : Limites : -- opopéérateur drateur déépendant car maladie rarependant car maladie rare
-- anatomique : anatomique : zone aveugle au niveau de la jonction aorte zone aveugle au niveau de la jonction aorte ascendanteascendante--aorte horizontale correspondant au pied du TABC (exceptionnel)aorte horizontale correspondant au pied du TABC (exceptionnel)
Examen de rExamen de rééfféérence pour diagnostic surtout lrence pour diagnostic surtout léésion minime (visible qusion minime (visible qu’’en IRM)en IRM)Bien si patient intubBien si patient intubéé sinon sinon ééliminer fracture rachisliminer fracture rachisBien si dBien si dééccéélléération +++ et ration +++ et rxrx th normale : dth normale : déépistagepistage
Performances de l'ETO dans le diagnostic des lPerformances de l'ETO dans le diagnostic des léésions traumatiques sions traumatiques de lde l’’aorte?aorte?
Seules les Seules les ééquipes recevant un grand nombre de TA et les quipes recevant un grand nombre de TA et les éétudes publitudes publiéées res réécemment cemment ont obtenu des ront obtenu des réésultats excellents avec l'ETO.sultats excellents avec l'ETO.
ÉÉtude TA / traumatistude TA / traumatiséés (s (nn) Sensibilit) Sensibilitéé (% Sp(% Spéécificitcificitéé (%)(%)
BuckmasterBuckmaster et al.et al. 21/147 100 21/147 100 99 99
SalettaSaletta et al.et al. 8/114 8/114 63 8463 84
Vignon et al.Vignon et al. 25/150 25/150 88 10088 100
MinardMinard et al. et al. 9/34 57 919/34 57 91
GoarinGoarin et al.et al. 42/209 42/209 97 10097 100
EVOLUTION DES LESIONS AORTIQUES TRAUMATIQUESEVOLUTION DES LESIONS AORTIQUES TRAUMATIQUES
Nombre de cas de chirurgie diffNombre de cas de chirurgie difféérréée en pre en préésence de RTA.sence de RTA.
ÉÉtude RTA (tude RTA (nn) Chirurgie diff) Chirurgie difféérréée Rupture e Rupture secondairesecondaire
HilgenbergHilgenberg et al.et al. 51 7 51 7 00MaggisanoMaggisano et al.et al. 59 44 59 44 22Pate et al.Pate et al. 11 10 11 10 22Fabian et al. 71 1Fabian et al. 71 19 09 0PierangeliPierangeli et al.et al. 50 29 50 29 11BouchartBouchart et al.et al. 10 23 10 23 00Holmes et al.Holmes et al. 145 30 145 30 33LanganayLanganay et al.et al. 50 10 50 10 00
Total 539 Total 539 152 8 152 8 (5(5 %)%)
Nombre de rupture secondaire rare
Risque de rupture surestimé , évaluer ce risque par type trauma, type de lésion, évolution d’un hémomédiastin.
ÉÉvaluation de la gravitvaluation de la gravitéé des ldes léésions traumatiques de l'aorte sions traumatiques de l'aorte (d'apr(d'aprèès s GoarinGoarin et al)et al)
SSéévvééritritéé CaractCaractééristiqueristique TraitementTraitementStade 1Stade 1 HHéématome matome intramuralintramural et/ou et/ou flapflap
intimalintimalMMéédical et surveillance dical et surveillance ((betabloquantbetabloquant))
Stade 2Stade 2 Rupture Rupture soussous--adventicielleadventicielle avec/ou avec/ou modification lumimodification lumièère aortiquere aortique
Intervention chirurgicale Intervention chirurgicale urgente ou retardurgente ou retardéée (en e (en fonction autres lfonction autres léésions sions traumatiques) traumatiques)
Stade 3Stade 3 Transsection de l'aorte avec Transsection de l'aorte avec saignement actif ou obstruction de saignement actif ou obstruction de la lumila lumièère aortique (ischre aortique (ischéémie)mie)
Intervention chirurgicale Intervention chirurgicale immimméédiatediate
Evolution des lEvolution des léésions minimes non opsions minimes non opéérréées : non connue es : non connue (surveillance ETO , TDM, IRM)(surveillance ETO , TDM, IRM)((Malhotra et al., J Trauma 2001 : 9 / 87 RTA diagnostiquées ; 6 patients suivis : 1 régression ,2 stabilisations , 3 anévrysmes)
Traitement Traitement endovasculaireendovasculaire
9 patients 5 subaigus 4 chroniques
pas de rupture secondaire2 complications
occlusion de l’art. sous-clavièreatélectasie
Suivi : 3 à 21 moisRousseau et al., Circulation 1999
Très peu de patientsSituations non urgentes Risque de rupture ?Risques à court & long termes ?
Delayed Treatment of Traumatic Rupture of the ThoracicAorta With Endoluminal Covered Stent
Acute Acute traumatictraumatic aorticaortic rupture : A rupture : A comparisoncomparison of of surgicalsurgical and and stentstent--graftgraft repairrepairH. RousseauH. Rousseau , , ThoracThorac CardiovascCardiovasc SurgSurg 20052005
EndovascularEndovascular repairrepair of of traumatictraumatic rupture of the rupture of the aorticaortic isthmusisthmus: : MidtermMidterm resultsresultsB. B. MarcheixMarcheix, , J J ThoracThorac CardiovascCardiovasc SurgSurg 20062006
LLéésions Cardiovasculairessions CardiovasculairesTrauma cardiaquesTrauma cardiaques15% trauma thoracique, souvent mortelle15% trauma thoracique, souvent mortelle
MMéécanisme variable ( direct, compression, dcanisme variable ( direct, compression, dééccéélléération, ration, œœddèème, me, nnéécrose, inflammation, indirect : TC grave, choc hcrose, inflammation, indirect : TC grave, choc héémorragique)morragique)
-- basse Ebasse E : : commotiocommotio cordiscordis, choc minime balle, coup de poing , impact onde T , choc minime balle, coup de poing , impact onde T →→ TDR TDR
(Maron et al., N Engl J Med 1995)
Mécanisme physio-path.(Link et al., N Engl J Med 1998)
-- -- haute Ehaute E : : Contusion myocardiqueContusion myocardique ::
hhéémopmopééricardericarde, choc , choc cardiogcardiogééniquenique (VD + ventilation m(VD + ventilation méécanique)canique)lléésions coronariennes (thrombose, lacsions coronariennes (thrombose, lacéération, dissection), valves, troubles ration, dissection), valves, troubles éélectriques (lectriques (tr. du rythme par ré-entrée, Robert E et al., Anesthesiology 2000), ACR inopiné.
ECG : TRS, ECG : TRS, tblestbles conductionconduction
Bio : CPK, Trop T, CPK MB, Bio : CPK, Trop T, CPK MB, tropotropo II
ETT : VD + VG ETT : VD + VG >> VD seul VD seul >> VG seul ; troubles diffus ou segmentaires , VG seul ; troubles diffus ou segmentaires , éépanchement panchement liquidien ou liquidien ou aaéériquerique
HHéémodynamique? ETOmodynamique? ETO……
CoronaroCoronaro diagnostique ?? diagnostique ?? ((Edouard et al. Anesthesiology 2004)
FavorisFavoriséé par troubles ioniques, hypoxpar troubles ioniques, hypoxéémie, acidose, intox mmie, acidose, intox méédoc, transfusions +++ : trouble doc, transfusions +++ : trouble calcium ++ : calcium ++ : tttttt par sels de Ca++par sels de Ca++
Facteurs de gravité : AC/FA, âge élevé, RTA associée (Orliaguet G et al., Anesthesiology 2001)
Et Et ……
ŒŒsophage sophage :: peu bruyant, fistule peu bruyant, fistule oesotrachoesotrachééaleale : troubles d: troubles dééglutition, basse : glutition, basse :
mméédiastinitediastinite, rare TDM : , rare TDM : penumompenumoméédiastindiastin et et éépaississement paississement œœsophage (FOGD, sophage (FOGD, transit, TDM)transit, TDM)
Syndrome de Perthes :Syndrome de Perthes : masque ecchymotique limasque ecchymotique liéé àà compression intense, compression intense,
de courte durde courte duréée, e, àà glotte fermglotte ferméée (oede (oedèème me ppéélerinelerine, p, pééttééchies visage, HTIC)chies visage, HTIC)
Rupture veines pulmonairesRupture veines pulmonaires : : hhéémopmopééritoineritoine, FAV pulmonaire, tamponnade, FAV pulmonaire, tamponnade
Rupture canal thoraciqueRupture canal thoracique : : chylothoraxchylothorax
Trauma thoracique = Trauma thoracique = polytraumatismepolytraumatisme
** 1 1 -- rrééanimation : animation : ventilatoireventilatoire >> circulatoire circulatoire >> neurologiqueneurologique
2 2 -- bilan lbilan léésionnel dsionnel déébrouillage, au lit du patient : radio brouillage, au lit du patient : radio thorax, thorax, éécho cho abdoabdo, radio , radio bassinbassin
3 3 -- bilan secondaire extensif : body scanner si possible.bilan secondaire extensif : body scanner si possible.
* * DDééccéélléération brutale ration brutale
recherche lrecherche léésions gros vaisseaux ( ANGIO TDM = ETO)sions gros vaisseaux ( ANGIO TDM = ETO)
→→ ETO : patient ETO : patient hhéémodynamiquementmodynamiquement instable, linstable, léésions minimes aorte de sions minimes aorte de traitement non traitement non chirugicalchirugical
→→ TDM : bilan extensif patient polytraumatisTDM : bilan extensif patient polytraumatiséé