Prise en charge des AVC ischémiques graves

Dr. Laurent DerexUnité NeurovasculaireHôpital Neurologique

Hospices Civils de Lyon

Pronostic des infarctus cérébraux graves

• Thrombose basilaire– 40% de mortalité, 30% de

patients autonomes (m-RS = 0-2)

• Thrombose carotidienne– 10-30% de mortalité

• Infarctus sylviens « malins »– 78% de mortalité si

traitement médical seul versus 29% en cas de craniectomie décompressive

Il existe deux types de variables explicatives du pronostic

1 - Caractéristiques liées à l’AVC– Gravité clinique (score neurologique NIHSS)– Taille de la lésion ischémique (IRM de diffusion)– Absence de zone pénombrale– Occlusion artérielle– Etiologie (AC/FA)

2 - Caractéristiques liées au patient– Age– Autonomie avant l’AVC (score de Rankin modifié)– Isolement social– Morbidités associées (ATCD d’AVC, diabète, démence…)

Sans oublier le traitement

Apport pronostique du score NIHSS

• Score de quantification du déficit neurologique– 15 items – Score de 0 (examen clinique normal) à 42

• Reproductible (intra- et inter-observateurs)

• Excellente corrélation avec le volume de l’infarctus cérébral

• Score ≥ 15 à l’admission: probabilité faible d’avoir un excellent pronostic à 3 mois

• Un AVC grave est un AVC dont le score NIHSS est ≥ 17 ou dont le score de Glasgow (GCS) est < 9

Critères d’admission en réanimation en cas d’AVC - SRLF

• Tenir compte des indicateurs neurologiques du pronostic et de l’état antérieur

• Souhaits du patient ou de sa personne de confiance

• Prendre en compte le motif de la détresse vitale

Bollaert et al., Réanimation 2010

Dans le cadre de l’urgence

• « L’incertitude du diagnostic et du pronostic neurologique à la phase aiguë peut justifier une réanimation dite « d’attente » dans l’intérêt du patient »

• Initier sans délai la lutte contre les facteurs d’agression cérébrale aiguë

Bollaert et al., Réanimation 2010

Pour les patients déjà hospitalisés pour un AVC

• « L’éventualité d’une réanimation en cas d’aggravation pour les AVC avec signes de gravité potentielle doit faire l’objet d’une anticipation de décision concertée entre réanimateurs et neurologues »

• Conduite à tenir selon les différents motifs d’aggravation éventuelle motivée et inscrite dans le dossier médical

Bollaert et al., Réanimation 2010

Décisions de limitation et d’arrêt des thérapeutiques des AVC en réanimation

• Evolution défavorable après une réanimation d’attente (risque estimé d’un handicap sévère que le patient n’aurait pas souhaité)

• Evaluation concertée du pronostic neurologique (neurologues, réanimateurs) et de la qualité de vie future

• Information du patient (code de communication) et/ou de ses proches sur le risque de séquelles lourdes et les possibilités d’adaptation en cas de handicap très sévère

• Réévaluation régulière des décisions de LAT selon l’évolution du patient (révocabilité)

Bollaert et al., Réanimation 2010

Place du don d’organes chez les patients en coma grave à la suite d’un AVC

• En l’absence de toutes ressources thérapeutiques et lorsque l’évolution vers une mort encéphalique est probable, il est possible d’admettre un patient en réanimation dans l’optique exclusive d’un prélèvement d’organes

• Informer les proches de la gravité du pronostic et de l’absence de ressources thérapeutiques avant la recherche auprès d’eux d’une opposition du patient au don d’organes

• La recherche d’opposition du patient au don d’organes doit se faire avec la participation de la coordination hospitalière aux prélèvements d’organes

Bollaert et al., Réanimation 2010

Thrombolyse et thrombectomie

Score de RANKIN modifié

Occlusion basilaire – Registre BASICSEvolution clinique selon le délai avant traitement

Vergouwen M D I et al. Stroke 2012;43:3003-3006

Mishra N K et al. Stroke 2010;41:2612-2617

Thrombolysis Is Associated With Consistent Functiona l ImprovementAcross Baseline Stroke Severity

Comparaison ajustée, non randomisée

La résistance du thrombus cérébral à la lyse IV

• Etudes angiographiques

• Taux de recanalisationmodestes en cas d’occlusion d’un gros tronc– Artère carotide interne

• 20 à 25%– Artère sylvienne

• 50 à 60%– Tronc basilaire : 50 %

Thrombolyse intra-artérielle

Etude PROACT II

– Seule étude randomisée de TIA

– Occlusion sylvienne (M 1 – M 2)

– Pro-urokinase IA + héparine (n =121) versus héparine (n = 59)

– Fenêtre thérapeutique : 6 heures

JAMA, 1999, 282 : 2003-2011

PROACT II

• Recanalisation : 66 % pro-UK versus 18 %contrôle (p < 0,001)

• A 3 mois, 40 % de patients autonomes dans le groupe thrombolyse intra-artérielle versus 25 % dans le groupe contrôle(p = 0,04)

• 10 % d ’hémorragie cérébrale dans le groupe pro-UK

• Lenteur de l’approche intra-artérielle– Délai médian avant thrombolyse intra-artérielle = 5 heures 18 minutes

Merci, Penumbra, Solitaire, Trevo…

Traitement intra-artérielEtude MR CLEAN

• Occlusion intracrânienne proximale du territoire carotidien < 6 heures

• 500 patients, 16 centres néerlandais• Etude randomisée traitement intra-artériel versus

traitement habituel• IV tPA chez 89% des patients avant randomisation• 233 patients traités par voie IA (retrievable stents

chez 82% de ces patients)

Berkhemer et al., NEJM 2015

Traitement intra-artérielEtude MR CLEAN

• NIHSS médian = 17• Age moyen = 65 ans

– 25% des patients > 75 ans

• Score ASPECTS médian = 9• Occlusion ACI = 26%• Occlusion M1 = 66%• Délai médian symptômes -

ponction artérielle = 4h 20• AG = 38%• TICI 2b ou 3 = 59%

Berkhemer et al., NEJM 2015 Effet favorable sur le handicapm-RS = 0-2; 32,6% vs 19,1%

Traitement endovasculaireEtude ESCAPE

• Occlusion intracrânienne proximale du territoire carotidien < 12 heures

• Exclusion des patients avec lésions ischémiques étendues (ASPECTS < 6) ou mauvaise collatéralité (remplissage <50% circulation artérielle piale ACM en angioTDM)

• 316 patients, 22 centres • Etude internationale randomisée traitement intra-artériel versus

traitement habituel• IV tPA chez 73% des patients du groupe IA• 165 patients traités par voie IA (retrievable stents chez 86% de

ces patients; 77% Solitaire)

Goyal et al., NEJM 2015

Etude ESCAPE

• Arrêt prématuré pour efficacité

– m-RS = 0-2: 53% vs 29%, p<0,001– Mortalité: 10% vs 19%, p=0,04

• NIHSS médian = 16• Age médian = 71 ans• Score ASPECTS médian = 9• Occlusion ACI = 28%• Occlusion M1-M2 = 68%• Délai médian scanner - ponction

artérielle = 51 min• Délai médian symptômes –

reperfusion = 4 heures• AG = 9%• TICI 2b ou 3 = 72%

Goyal et al., NEJM 2015

Traitement endovasculaireEtude EXTEND-IA

• Occlusion carotidienne ou sylvienne < 4 h 30• Patients sélectionnés sur le scanner de perfusion

(logiciel RAPID)– Présence de « tissu cérébral à risque » d’évolution vers

la nécrose (Tmax > 6 s) et zone de nécrose < 70 ml (rCBF < 30% de celui du tissu normal)

• 70 patients• Etude randomisée tPA IV + traitement

endovasculaire par stent Solitaire versus tPA IV seul• Traitement endovasculaire débuté dans les 6 heures

Campbell et al., NEJM 2015

Etude EXTEND-IA

• Arrêt prématuré pour efficacité

– m-RS = 0-2: 71% vs 40%, p=0,01

• NIHSS médian = 17• Age médian = 69 ans• Occlusion ACI = 31%• Occlusion M1-M2 = 68%• Délai médian symptômes –

ponction artérielle = 3 h 30• Amélioration du taux de

reperfusion• Réduction de l’augmentation

de volume de l’infarctus à J1Campbell et al., NEJM 2015

Thrombectomie mécanique: quelle imagerie?Des critères de sélection variables selon les études

• MR CLEAN– Pas d’estimation de la « zone

pénombrale »

• EXTEND-IA et SWIFT-PRIME– Estimation de la « zone

pénombrale » et du cœur ischémique

• ESCAPE– ASPECTS ≥ 6 + circulation

collatérale (50% territoire sylvien)

• REVASCAT– ASPECTS > 6 (TDM),

> 5 (IRM)

Méta-analyse – Analyse de sous-groupes

JAMA. 2015 ; 314 (17) :1832-1843

Seules les études SWIFT-PRIME et REVASCAT ont exclu les patients de plus de 80 ans

L’âge élevé (> 80 ans) ne doit pas être considéré comme une contre-indication à la thrombectomie

Influence du délai avant reperfusion angiographique « Time is brain »

• 240 patients IMS III avec occlusion proximale

• 76% de reperfusion angiographique (TICI 2-3)

• Délai de reperfusion moyen : 5 h 25 minutes

• La probabilité d’obtenir une bonne évolution diminue de 12% par demi-heure supplémentaire avant reperfusion

Khatri et al., Lancet Neurol 2010

Equité d’accès au traitement endovasculaireDonnées de modélisation géo-spatiale (USA)

Adeoye et al., Stroke 2014

Accès dans les 60 minutes: 56% par voie terrestre versus 85% par voie aérienne

Accès à la thrombectomieen France

0

Quimper Lorient

Perpignan

CarcassonneBéziers Toulon

Nice

Marseille

Aix

Avignon

Grenoble

Annecy

Valence

Bayonne

Dax

TarbesMontpellier

Narbonne

St EtiennePérigueuxBordeauxClermont F

Limoges

La Roche sur Yon

La RochelleChambéry

Vienne

Pau

Besançon

Lons le Saunier

Bourg

LyonVillefranche

ColmarMulhouse

Vesoul

Orléans

BourgesChâteauroux

ToursNantes

Angers Le Mans

Poitiers

Agen

Libourne

ToulouseAuch

Cahors

MontaubanAlbi Nîmes

Avranches

St BrieucSt MaloBrest

VannesChartres

Reims

Belfort

Rodez

Thionville

NancyEpinal

Cherbourg

Saint Lô

Dijon

Dreux

Charleville

Troyes

Evreux

Le Havre

Freyming

TourcoingCalais

Boulogne

MaubeugeBéthune

Caen

Rennes

Rouen

Amiens

BeauvaisCompiègneSoissons

LilleRoubaix

St Quentin

Creil

ValenciennesLens

30% des AVC sont pris en charge en UNV(disparités régionales)

135 UNV (UNV de proximité ou de référence)

Environ 40 unités de NRI (CHU généralement)

Eloignement centres NRI – UNV proximité = 83+/- 53 kmTemps de transfert estimé < 1 heure = 65% ?(communication A. Krainik, SFNV 2015)

Réorganisation de la phase pré-hospitalière

Orientation vers UNV de proximité ou vers UNV de référence en cas de suspicion d’AVC grave?

• UNV de proximité

– Délai d’acheminement moindre– tPA IV

• UNV de référence

– Imagerie avancée (artériographie)

– tPA IV et thrombectomie mécanique (NRI)

– Neurochirurgie– Anesthésie– Neuro-réanimation

« Triage » pré-hospitalier par le régulateur du centre 15 : premier contact médical dans 50% des cas d’AVC

Quel est le retard acceptable dans l’administration du tPA IV pour bénéficier d’une thrombectomie plus précoce? Quels sont les volumes de patients? Quels sont les coûts?

Analyse géographique: temps de transport additionnel selon la localisation des UNV

Comment dépister une occlusion artérielle proximale en pré-hospitalier?

Association score NIHSS et occlusion artériographique

• 226 patients consécutifs

• Artériographie cérébraledans les 6 heures (ACI) ou dans les 12 heures (VB)

• Score NIHSS ≥ 12– VPP occlusion proximale

(ACI, M1, M2, TB) 91%

Fischer et al., Stroke 2005

Facteurs cliniques prédictifs d’une occlusion proximale

• Items NIHSS– Niveau de conscience– Paralysie du regard– Déficit moteur du

membre inférieur– Négligence visuo-

spatiale, extinction

Fischer et al., Stroke 2005

Association score NIHSS et occlusion artérielle

• 2 152 patients < 24 heures

• ARM ou angioscanner

• Association score NIHSS et occlusion

• Score NIHSS ≥ 9– VPP occlusion proximale

= 80%– VPN = 68% donc 32%

des patients avec NIHSS <9 ont une occlusion proximale

Heldner et al., Stroke 2013

Katz et al. Stroke. 2015;46:1508-1512

Développée à partir de l’échelle du NIHSS et des données des études NINDS (n = 624) et IMS III (n = 303)

Réponses dichotomiques, pas de subjectivité

Katz et al. Stroke. 2015;46:1508-1512

Score CPSSS ≥ 2

Identification NIHSS ≥ 15- Sensibilité = 89%- Spécificité = 73%

Identification occlusion des gros troncs- Sensibilité = 83%- Spécificité = 40%

Thrombectomie mécaniqueet anesthésie générale

Thrombectomie mécaniqueUn moins bon pronostic

en cas d’anesthésie générale?

• Pour l’AG– Amélioration de la sécurité de la procédure, pas de mouvements de

la tête du patient (risque d’hémorragie intracrânienne), protection des voies aériennes

– Réduction du délai ponction artérielle - reperfusion angiographique (pas d’agitation)

• Contre l’AG– Retard à la ponction artérielle– Perturbations hémodynamiques (hypotension, tachycardie) lors de

l’induction– Effets sur l’autorégulation cérébrale des agents anesthésiques– Ne permet pas la surveillance de l’état clinique neurologique

Thrombectomie mécaniqueUn moins bon pronostic

en cas d’anesthésie générale?

• Pas de données issues d’études prospectives randomisées AG versus sédation consciente (Etudes COMET, AnStroke)

• Taux d’AG– MR CLEAN et EXTEND-IA : 1/3 des patients– REVASCAT et ESCAPE < 10%

• Pas d’AG ne veut pas dire pas d’anesthésiste en salle– L’instabilité de la situation clinique, l’agitation du patient peuvent conduire à

transformer une sédation consciente en anesthésie générale– La douleur lors de l’extraction du thrombus doit être prise en charge

Abou-Chebl et al., Stroke 2010

Hendén et al. , Stroke 2015

m-RS score > 2

Etude rétrospective,108 patients traités par voie endovasculaire sous AG pour infarctus cérébral

Autres facteurs prédictifs indépendants: - score NIHSS- Absence de recanalisation

Brinjikji et al. AJNR 2015;36:525-529

9 études, 1 956 patients

Association AG – mauvaise évolution mais facteurs de confusion (sévérité clinique, site d’occlusion)► une étude randomisée contrôlée est nécessaire

Préférer la sédation consciente en l’état actuel des connaissances

m-RS score ≤ 2

Etude MR CLEANEvolution clinique en cas d’anesthésie générale

Score de Rankin modifié

Les trois impératifs de la revascularisation cérébrale

• Rapidité– «La probabilité d’obtenir une bonne évolution diminue de 3 à 4%

par quart d’heure supplémentaire avant début de la thrombolyse IV et de 12% par demi-heure supplémentaire avant recanalisation par voie endovasculaire »

• Equité– Analyse géographique et sociologique de l’accès aux soins

• Sécurité– Formation des médecins, volume suffisant de procédures garant de

sécurité et d’efficacité de la thrombectomie

• La démonstration de l’efficacité de la thrombectomie pose le plus grand défi organisationnel depuis l’implémentation de la thrombolyse et le développement des UNV