Prise en Charge de la Fracture du Col du Fémur ESF14022014VF... · Prise en Charge de la Fracture...
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Prise en Charge de la Fracture du Col du Fémur
Dr Christine LAFONT
Service de Gériatrie
C.H.U. TOULOUSE
Épidémiologie
« Problème médical, social et économique »
Incidence :
France : 50/100 000 hab.
Augmente de 10% par an en 20 ans
Prévalence :
Surtout fréquente après 65 ans
1/3 des femmes et 1/6 des hommes vivant jusqu’ à 90 ans
Coût : 2 Milliards de dollars/an aux USA
Épidémiologie
« Une chute de sa hauteur … »
Risque fracturaire = multifactoriel
Caractéristiques démographiques
Âge, sexe, race
Perte d’autonomie et état de santé médiocre
Mais surtout
Avant 75 ans chez la femme = Ostéoporose
Après 75 ans = Chute
Marqueur de « fragilité »
FESF stigmate de vieillissement
Pathologies associées
Perte d’autonomie
Tournant évolutif dans la vie du patient
« Toutes les 10 minutes une femme meurt d’une fracture du col du fémur »
Mortalité à 1 an (1)
Auteur Année Pays Nb. Âge M DC à 1 an
Miller 1978 USA 360 73 27%
Jensen et al. 1979 Danem. 1592 77 27%
Ceder et al. 1980 Suède 103 75 12%
Kenzora et al. 1984 USA 406 73 14%
White et al. 1987 Canada 272 75 22%
Dolk 1989 Suède 282 ? 28%
Parker et al. 1991 UK 709 79 37%
Déments = 47 % vs 11% Lyons, Am. J.Med., 1997
Mortalité à 1 an (2)
Hommes Femmes Tous
Âge moyen 74 ans 80 ans 79 ans
E.V. au jour de la fracture
8,3 ans 7,8 ans 7,9 ans
Mortalité observée à 1 an 37,1% 36,6 % 36,7 %
Mortalité attendue à 1 an
6,0 % 6,4 % 6,3 %
Parker et Anand, Public Health, 1991 12% aucun lien entre FESF et DC
Pitto, Int. Orthop., 1994
Mortalité (3)
-20%
Facteurs de pronostic péjoratif au plan vital
Âge avancé
Sexe masculin
Comorbidité mal contrôlée
Troubles neuro-psychiatriques
Sujets en institution
Chirurgie immédiate
Complications post-opératoires précoces
Perte fonctionnelle (1)
Dépendance pour Avant (n=118) À 6 mois (n=83)
Se vêtir 86% 49%
Se transférer 90% 32%
Marcher à l’ intérieur d’une pièce
75% 15%
Monter l’escalier 63% 8%
Parcourir 800 m
41% 0%
Facteurs de bon pronostic fonctionnel
Absence d’altération cognitive
Bonne mobilité avant la fracture
Contacts sociaux +++
Activités à l’extérieur du domicile
Récupération maxi au 4 ème mois
Mode de vie
Institutionnalisation
Âge > 80ans
Aides AVQ
Pas d’entourage familial
Rééducation insuffisante
Retour à domicile
Sujets plus jeunes
Marche sans aide technique
Récupération rapide
Présence d’un aidant
Facteurs prédictifs du devenir
Taux de retour à domicile 40%-90%
Qualité de vie
Douleur :
Moindre pour les fractures intra-capsulaires
Diminue au-delà de 1 mois
À 3 ans1/2 : 56% marchent sans douleur
Rôle social : réduction pour 31% des sujets qui regagnent le domicile
Diagnostic de FESF
Pose peu de problèmes
Chute
Douleur et impotence fonctionnelle
Attitude vicieuse
Raccourcissement
Rotation externe
Clinostatisme
Bilan radio = classification et choix thérapeutique
RX bassin de face en Rot Int de 10° + profil
Scintigraphie ou IRM (non déplacées) ou …. TDM
Traitement chirurgical
Dépend : De la localisation du trait
de fracture
De la stabilité du foyer
Fractures extra-capsulaires (trochantériennes) : 55%
stabilisation=consolidation
Fractures intra-capsulaires (cervicales) : 45%
risque de nécrose
Traitement chirurgical
Fractures extra-capsulaires stables
Cervico-trochantériennes
Per-trochantériennes
Non comminutives
Peu obliques
Fractures extra-capsulaires : Le choix dépend de la stabilité
Traitement chirurgical
Fractures de la région trochantérienne stables
VP Dynamic Hip Screw
Clou gamma
Délai sans appui 3 sem.
parfois moins
Traitement chirurgical
Fractures de la région trochantérienne instables
Trochantéro-diaphysaires
Per-trochantériennes
comminutives
VP DHS ou Clou Gamma Appui différé 6 semaines ou plus
Traitement chirurgical
Fractures de la région trochantérienne instables avec nécessité d’appui précoce
Moins de 15 % des patients
Prothèse trochantérienne
Clous de Ender
Appui précoce
VP de Judet
Traitement chirurgical
Peu ou pas utilisés aujourd’hui
Appui différé
Clou plaque de STAKA
Fractures intra-capsulaires : Le choix dépend du déplacement
Garden I
Garden II
Garden III Garden IV
Traitement chirurgical
Traitement chirurgical
Fractures cervicales peu ou pas déplacées => Ostéosynthèse
Vissage
en triangulation
dans un plan
Vis plaque à compression
Peu dangereux
Appui différé
Risque de nécrose
Traitement chirurgical
Fractures cervicales déplacées
Prothèse
Prothèse intermédiaire
ou PTH
Risque chirurgical
Appui précoce
Traitement chirurgical
Fractures cervicales déplacées
Sujets « fragiles » peu mobiles
Prothèse de Moore ???
Résultats fonctionnels, douleurs, qualité de vie à moyen terme
Arthroplastie > à Ostéosynthèse
Arthroplastie bipolaire > à Hémi arthroplastie
Arthroplastie cimentée > Arthroplastie non cimentée
Prothèse totale de hanche > à Arthroplastie bipolaire
et à hémi arthroplastie
Mortalité et complications à 1 an
identique quelque soit le traitement
Avantages des différents types de chirurgie dans le
traitement des fractures intra capsulaires déplacées
Complications de la Chirurgie
Pour les prothèses
Luxations
Descellements
Septiques
Aseptiques
Prévention des luxations
Attention aux mouvements luxants
Flex/Abd/RE et Flex/Add/RI
Conseils
Descendre du lit côté prothèse
Éviter de croiser les jambes
Ne pas utiliser un siége bas
Ne pas faire de mouvement de rotation
pied au sol
Coussin d’ABD
Complications de la Xie
Pour les ostéosynthèses
Débricollage
Recul de la vis
Avancée de la vis (menace du cotyle)
ostéonécrose
Prise en charge péri-opératoire
Anémie et déshydratation Seuil transfusionnel
8-9 g/dl sans antécédent cardio-vasculaire
Sinon 10 g/dl
Maladie thrombo-embolique Anticoagulation préventive
Contention (force II)
Ventilation diaphragmatique
Prise en charge péri-opératoire
Prévention des escarres
10-40 % des patients
Xie de hanche FR spécifique pour le talon
Surveillance et utilisation rationnelle des supports
Rétentions d’urine et infections
Type d’anesthésie
Antalgique
Constipation
Risque d’infection profonde
Prise en Charge Rééducative
Objectifs de la rééducation ?
Quelle méthode de rééducation ?
Pour quels patients ?
Objectifs de la rééducation (1)
Items Score
État médical
Autonomie ant.
= 1, 2 ou 3
= 1, 2 ou 3
TOTAL
= 2 à 6
Score de pronostic : score de WALACE
Score 2 à 3 : 90 % de retour à l’autonomie antérieure Score 5 à 6 : aucun retour à l’autonomie antérieure
Efficacité de la marche Amplitudes articulaires fonctionnelles
Périmètre et vitesse suffisante
Transferts possibles sans aide
Marche possible en terrain accidenté
Franchissement des escaliers
Stabilité de la marche Équilibre suffisant :
Get up and Go chronométré < 20 sec.
Tinetti > 18 …/…
Objectifs de la rééducation (2)
Objectifs de la rééducation (3)
Qualité de marche : marche
sans boiterie
Stabilisation du bassin
Moyen fessier et grand fessier à 4-5
Station unipodale 5 s côté opéré
Verrouillage du genou
quadriceps et ischio- jambiers à 4-5
Qualité de marche = garant du pronostic à long terme
Coût énergétique de la marche du Sujet Âgé et VO2 max
VO2 max Indépendance de marche = 14 ml / kg / min
Soins de kinésithérapie
Programme personnalisé
Basé sur un bilan
des fonctions déficitaires
des capacités restantes
Réadapté en fonction des progrès réalisés
Prise en Charge Rééducative = Prescription Médicale
Spécialité : Posologie : 3cp/jour Durée : 1sem.
Techniques : - physiothérapie - massages - t. analytique - t. fonctionnel Fréquences des séances: 3fois/sem Nb de séances : 20 max. CI (responsabilité médicale) Lieu de prise en charge Transport
Prise en Charge Rééducative = Prescription Médicale
20 séances de kinésithérapie à domicile : 5 séances par semaine
Rééducation d’une FESF Dt traitée par PTH à J 30 Renforcement du MF Dt
Gain d’amplitude au niveau hanche
Apprentissage de l’utilisation des cannes anglaises en progression
Pace maker
Post-opératoire J0 à J10
Apprentissage de l’indépendance au lit Tractions, retournements, pontés-bustaux
Côté opéré Mobilisation active-aidée => gain d’amplitude
Travail de renforcement musculaire en isométrique
Côté sain: Travail contre résistance
Travail des abaisseurs des MSup
Ventilation diaphragmatique
Prévention du risque thrombo-embolique
Exemple de programme (1)
Exemple de programme (2)
Prise d’appui progressive J21
ou J… (selon le type de réparation)
Au pèse personne
10% du poids du
corps, puis
+10% 2 fois /sem.
si bien toléré
Au plan incliné
Et toujours massages et physiothérapie antalgique …
Exemple de programme (3)
Équilibre debout, bipodal
Renforcement stabilisateurs
de hanche et de genou à J21
Totalisation de l’appui
Et toujours massages et physiothérapie antalgique …
Exemple de programme
Travail de la marche et de l’équilibre
Autonomisation
Rééducation proprioceptive
Marche en terrain accidenté
Escaliers
Réentraînement à l’effort
Étre perfectionniste …/…
« seuls les bons résultats se maintiennent …»
Modification de l’indépendance de marche en fonction du temps chez 72 SA opérés d’une FESF
Déambulateur
Canne Tripode
Canne Simple
Sans Aide
0%
25%
50%
75%
100%
0 à 4 5 à 8 9 à 12 13 à 16
Mois
22 32 40 26
29 13 8 28
45 42 37 28
13 15 16
Rééducation et Devenir après FESF
Kane et al., JAGS,1998 Étude prospective de 1 an 606 FESF
Taux de DC : NS
Gains fonctionnels en % :
Taux de réhospitalisation > à domicile qu’en institution (27% vs 16% ; p < 0.02)
Suivi Domicile D + Soins Institut° Réhabil. p
6 sem. 20,4 + 14 27,3 + 15° 23,6 + 11 29,7 + 14** 0,001
6 mois 25,9 + 14 31,8 + 17°°
30,9 + 14* 35,2 + 17** 0,001
12 mois 20,7 + 17 25,5 + 17 16,8 + 15§
25,6 + 20 0,001
Rééducation oui mais…
Pour quels patients ???
Facteurs limitants Démence
Dépression
Comorbidité
Dénutrition …
Efficacité de la Rééducation chez les Déments
Schumann (Arch Phys Med Rehabil - 1991)
- Résultats de la Rééducation chez 229 sujets âgés déments et non déments
- Evaluation de l'indépendance dans les AVQ à J0, 3 mois,1an . bons résultats chez les sujets normaux . ± amélioration chez les déments légers . Dégradation fonctionnelle chez les déments sévères
3 groupes : . normaux
. altérations légères
. altérations modérées à sévères
1- Rozzini (JAGS - 1997) - Les déments peuvent retrouver une marche "sûre" après fracture du col du fémur
- 69 patients hospitalisés en Rééducation - 36 DTA ( MMS <18)
=> 28 patients (41 %) atteignent un score ≥18 au TINETTI
=> Facteurs de pronostic péjoratif - indépendance précaire - âge - dénutrition Mais score final plus bas chez le dément
Rééducation des déments avec FESF
2 - Goldstein (JAGS - 1997) : Rééducation d'une
fracture de hanche chez 35 DTA et 23 non Déments
- Progrès fonctionnels (MIF)
- Sévérité des atteintes cognitives (Mattis Scale)
- amélioration comparable à la MIF
. Indépendance motrice
. Soins personnels
. Contrôle sphinctérien
. Locomotion
- même taux de retour à domicile
Rééducation des déments avec FESF
Éligibilité à la Rééducation
Mode de vie - à domicile, non isolé État de santé antérieur - comorbidité réduite IDS < 3 - absence de dénutrition Niveau d'indépendance avant la chute - marche sans aide technique Niveau d'indépendance à l'entrée - équilibre assis possible - score MIF : 3-5 aux items moteurs Statut cognitif - démences modérées MMS > 18 - score suffisant à la MDRS (jugement et abstract°)
Rééducation chez les déments
Techniques :
Adaptées aux capacités cognitives « restantes »
Travail global, ancré sur la mémoire procédurale
Exercices montrés et décrits
Structures :
Ecourter l'hospitalisation
traditionnelle
Développer une Rééducation
« spécifique »
en Hôpital de Jour et en Service de Géronto-Psychiatrie
Conclusion
Réduire les délais entre admission
et chirurgie mais aussi entre chirurgie et
rééducation ORTHO-GERIATRIE
Choisir les techniques qui limitent au maximum
l’immobilisation
Privilégier le résultat fonctionnel à « l’esthétique » de la
réparation
Assurer une rééducation adaptée au patient avec des
séances d’entretien