Dr Elie Hantouche

Expert Mondial des troubles bipolaires Fondateur de European Bipolar Forum

Directeur du CTAH www.ctah.eu

SFAX, 18 Avril, 2013

Prise en Charge de la Dépression Bipolaire : Place des APA

Heterogeneity of Bipolarity Known but neglected !

•  Akiskal et al 1977: Bipolar Spectrum •  Angst 1978, 2003: 3 distinct subtypes based on the clinical

course (MD, Md, Dm) •  Bellivier 2001,2003: 3 subtypes - age of onset •  Grof 2003: 3 subtypes - treatment response •  Alda 2004: 3 subtypes - overall profile •  Akiskal et al. 2005: subtypes – clinical course

En attente d’une meilleure définition Critères épisode Hypomanie Durée 4 j ou + ??

Hyperactivité > Exaltation, Euphorie

Trouble Bipolaire ? (BP-III)

Trouble BP distinct – spécifique ?

Définition des Etats Mixtes Faiblesse des DSM

Dépressions Récurrentes Trouble Bipolaire ? (BP-V)

Place nosologique / thérapeutique

E Hantouche, SFAX, Avril 2013.

Les 10 commandements diagnostiques du BP

1.  Portrait complet des épisodes : Polarité - Mixité - Intensité 2.  Jamais confondre « Épisode » et «Trouble » 3.  Plusieurs entretiens - se méfier des diagnostics hâtifs ou retardés 4.  Utiliser de manière systématique les questionnaires de dépistage 5.  Garder en mémoire la transformation BP des dépressions 6.  Mode évolutif : Épisodique / Circulaire 7.  Agenda de l’humeur, « lifecharting »… 8.  Tempérament de base : Stable (Hyper) / Instable (Cyclo) 9.  Histoire familiale (BP, suicide, addictions…) 10.  Changements induits par les antidépresseurs ou les thymorégulateurs

Hantouche et al “J’apprends à Gérer ma Cyclothymie”, 2012

TRAMES-BP®

•  T: Temperament •  R: Reactivity to drugs •  A: Age of onset •  M: Mode of evolution (course) •  E: Episodes (polarity, intensity, mixity) •  S: Sequence of episodes (MDI / DMI)

Hantouche, CTAH Project, 2010

Place centrale de la Dépression au sein de

la Bipolarité

Combien de dépressifs sont-ils Bipolaires ? Etudes en Populations Cliniques

Source Diagnostic BP Fréquence

Akiskal and Mallya 1987 Spectre BP 50% Cassano et al. 1992 Spectre BP 29% Dunner et Tay 1993 BP II 38% Benazzi 1997 BP II 47% Hantouche et al. 1998 (EPIDEP) BP II 40% Manning et al. 1999 Spectre BP 39% Benazzi 2001 BP II 45% Akiskal et Benazzi 2003 BP II 60% Revue par Akiskal 2002 Spectre BP 27-65% Rybakowski et al 2004 Spectre BP 60% Benazzi 2003 BP II 55%

Goodwin & Jamison, “Manic-Depressive Illness”, 2007 ECA : Epidemiology Catchment Area Survey conduite entre 1980-84

NCS : National Comorbidity Survey conduite entre 1990-92

Dépressions Bipolaires: Mixtes vs

Dépressions au sein d’un trouble BP

•  Early onset •  Suicide risk •  More exposure to antidepressants •  Psychotic features •  Chronic course (more time in illness) •  Recurrent depression •  Rapid cycling •  Mood switching

Specificity of Mixed Depressions

Goldberg et al, 2009; Valenti et al, 2011, Azorin et al, 2012.

De la Clinique à la Thérapeutique

Conflicting Models of Bipolar Disorders

Hantouche in Budapest Bipolar Meeting, Sept 2005

Bipolar Model Continuum Model Mania

Depression

Certaines Fausses Idées au sujet des Troubles Bipolaires

•  Croire que les AD sont le traitement de choix des épisodes dépressifs (Dép BP = Dép UP)

•  Penser que l’Hypomanie ne requiert pas de considération particulière

•  Introduire le traitement TR ou APA quand les sympt. Maniaques francs sont présents

•  Penser que la combinaison AD+TR agit plus vite qu’un TR seul

•  Ne pas tenir compte du degré de récurrence des épisodes dépressifs

Traiter la Dépression BP : Qu’est-ce qu’on attend ?

•  Efficacité clinique (RCT, placebo) •  Inclusion du spectre BP (I, II, cyclo, III…) •  Amplitude de l’effet et spécificité •  Efficacité dans les dépressions mixtes (agitation,

tension, irritabilité, colère…) •  Effet protecteur contre le risque suicidaire

(pensées, impulsions, tentatives…) •  Absence d’effet de virage ou d’accélération des

cycles •  Bonne tolérance

The evidence from RCTs in acute bipolar depression suggest that data are

 Positive for Quetiapine and the OFC

 Negative for aripiprazole, lamotrigine, paroxetine, bupropion, ziprasidone, and olanzapine monotherapy and inconclusive for fluoxetine.

Comprendre les effets des APA dans les

Troubles Bipolaires

Mécanismes d’action des antipsychotiques atypiques •  Effet anti-maniaque

–  Antagonisme des récepteurs D2 dans les voies mésolimbiques –  Réduction des anomalies des flux ioniques

•  Effet sur la dépression co-existante ou bipolaire –  Agonisme partiel des récepteurs 5-HT1A –  Antagonisme et down-régulation des récepteurs 5-HT2A –  Agonisme des récepteurs dopaminergiques

•  Propriétés thymorégulatrices possibles

5-HT = 5-hydroxytryptamine Stahl. Essential Psychopharmacology of Antipsychotics and Mood Stabilizers. Cambridge University Press, 2002; Yatham et al. J Clin

Psychiatry 2005;66(Suppl. 5):40–48

Action sur : D2, 5-HT2A, 5-HT1A,, etc. HUMEUR

Traiter les Dépressions Bipolaires demeure un défi

thérapeutique qui attend une clinique plus « fiable et juste »

et un choix pharmacologique adapté et le plus « complet »

possible

Le Profil pharmacologique « pur » n’est plus adapté à la complexité des Dépressions Bipolaires = Retour au profil

« large action »*

* Origine du nom “LARG - ACT - IL”, premier antimaniaque