Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation

Pays de la Loire

54, rue de la Baugerie – 44230 SAINT-SEBASTIEN SUR LOIRE

Prise en charge d’une lombalgie chronique en cabinet libéral,

une première expérience de ce mode d’exercice

professionnel :

Analyse réflexive sur cette prise en charge

REGION DES PAYS DE LA LOIRE

Nicolas GUIOT

Travail Ecrit de Fin d’Etudes

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire : 2012-2013

RESUME :

Cet écrit relate la prise en charge en cabinet libéral de Madame G., 32 ans, mariée, un enfant

de 9 mois, en activité professionnelle, lombalgique depuis son accouchement. Le traitement

mis en place essentiellement symptomatique, ne répond que partiellement aux objectifs de la

thérapeutique concernant les douloureux chroniques. En effet, même si l’efficacité du

traitement est avéré sur la diminution de la douleur et l’amélioration du ressenti, l’impact bio-

psycho-social de la douleur est insuffisamment considéré, de même que les aspects

fonctionnels pour d’éviter les rechutes et la chronicité.

Les enjeux de la prise en charge de cette pathologie sont nombreux en raison de l’impact sur

la personne (physique, psychologique, social, familial et professionnel) et l’impact

économique des soins, des arrêts de travail et des invalidités. Le traitement symptomatique

mis en place initialement est alors décrit suite au bilan diagnostic kinésithérapique perfectible.

S’en suit une analyse réflexive me permettant de mieux appréhender ma première prise en

charge, en milieu libéral.

MOTS CLES :

Lombalgie chronique, approches symptomatique et fonctionnelle, exercice libéral,

Low back pain, private practice, reflexive analysis

Sommaire

1. Introduction ......................................................................................................................... 1

2. Prise en charge d’une patiente : cas clinique de douleur lombaire ..................................... 2

2.1. Contexte de prise en charge, anamnèse, présentation de la patiente ........................... 2

2.2. Le bilan diagnostic masso-kinésithérapique ................................................................ 6

2.3. La prise en charge masso-kinésithérapique ................................................................. 8

3. Analyse réflexive de la prise en charge ............................................................................ 13

3.1. Un constat : une prise en charge initiale perfectible .................................................. 14

3.2. Les éléments du bilan diagnostic masso-kinésithérapique ....................................... 19

3.3. Nouvelle proposition : traitement masso-kinésithérapique et les exercices de

rééducation, l’approche fonctionnelle .................................................................................. 20

4. Discussion ......................................................................................................................... 26

5. Conclusion ........................................................................................................................ 30

1

1. Introduction

La lombalgie commune selon la HAS se définit comme « des douleurs lombaires de l’adulte

sans rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuse ». En terme

de prise en charge par les professionnels de santé, la lombalgie commune représenterait 90%

des lombalgiques. Une classification internationale des lombalgies est établie, « les

lombalgies aigues d'évolutions égales ou inférieures à 4 semaines, les lombalgies subaigües

qui ont une évolution comprise entre 4 et 12 semaines et les lombalgies chroniques marquées

par leur ancienneté, supérieures à trois mois » (1). La lombalgie représente 6 millions de

consultations en France chaque année. Il s’agit d’un véritable problème de santé publique. Sur

ces 6 millions de lombalgiques, environ 1 million bénéficient d’une prise en charge masso-

kinésithérapique. Cette prise en charge peut être réalisée en individuelle ou en groupe, dans

un centre de soins ou en cabinet libéral. Tout ceci correspond à environ 30,5% des actes

masso-kinésithérapiques (1). 70% de personnes dans la population connait un épisode de

lombalgie dans sa vie. Le risque de rechute est important car 10% d’entre elles se

chronicisent, d’où l’intérêt de la prévention (2). En effet, la lombalgie est la deuxième cause

d’invalidité après les maladies cardio-vasculaires (3), avec comme conséquences des arrêts de

travail (4) ou des inaptitudes totales ou partielles au poste de travail. De ce fait, le traitement

masso-kinésithérapique ne doit pas se limiter à la prise en charge de la douleur, la rééducation

a aussi un rôle fort dans la prévention des récidives et dans la limitation au passage à la

chronicité (1). La prise en charge masso-kinésithérapique a pour but de limiter les

conséquences physiques du déconditionnement, et du retentissement psychologique avec la

perte de confiance en leurs capacités (5). Les conséquences de cette pathologie sont

également sociales, économiques et professionnelles. Le coût à la sécurité sociale liée à cette

pathologie représente 1,5 milliard d’euros (6) dont les arrêts de travail prolongés qui sont les

plus onéreux (7).

La démarche de réflexion porte sur la prise en charge dans un cabinet libéral de Madame G.

32 ans lombalgique depuis 8 mois, les premières douleurs étant apparues le 20 mai 2012, 1

mois après la naissance de son enfant. En raison de la durée des symptômes, la lombalgie est

définie comme chronique. Il s’agit d’une prise en charge masso-kinésithérapique dans le cadre

de mon premier stage en cabinet libéral. Pour Madame G., c’est le premier traitement masso-

kinésithérapique mis en place. Lors de cette prise en charge, des interrogations relatives à ce

mode d’exercice se sont posées. En effet le praticien dispose d’un nombre de séances limitées

2

avec une prise en charge moyenne de 30 minutes par séance. Le nombre de séances de départ

pour la prise en charge d’une lombalgie commune est de 15, ne pouvant dépasser 30.

Cependant, les masseurs kinésithérapeutes peuvent, depuis « la réforme de la nomenclature

générale des actes professionnels des masseurs kinésithérapeutes en 2000, […] poser eux

même l’indication du contenu (qualitatif) du nombre et de la rythmicité des séances

(quantitatif) de masso-kinésithérapie » (1). A partir de la prescription et du diagnostic

médical, un bilan initial est réalisé pour tout patient à son arrivée. Ce bilan est notifié à la

sécurité sociale lorsque le nombre de séance initialement prescrites ou posées par le masseur-

kinésithérapeute au vu du bilan initial dépasse les 10. Cependant le bilan diagnostic

kinésithérapique initial, est indispensable afin de choisir un traitement adapté. De ce fait, il est

important de trouver le moment idéal pour le réaliser. En règle générale, ce travail est effectué

lors de la première séance. Il arrive cependant que plusieurs séances soit nécessaire pour ré-

harmoniser les constatations. Néanmoins durant tout le traitement les objectifs à atteindre

suivent l’évolution du patient. Comment être alors concis et retirer le maximum

d’informations pertinentes en peu de temps ? En effet, ce bilan prend en compte la présence

de la douleur mais aussi « les répercussions fonctionnelles de celle-ci » (8).

2. Prise en charge d’une patiente : cas clinique de douleur lombaire

Cette partie retrace la prise en charge telle qu’elle s’est déroulée avec un premier bilan. Il

s’agit d’une première expérience dans le contexte de l’exercice libéral. Il est réalisé, la

présentation de la patiente puis l’analyse de ses déficits et le traitement mis en place durant la

période de stage.

2.1. Contexte de prise en charge, anamnèse, présentation de la patiente

Le cabinet possède une salle de traitement individuel avec du matériel de masso-

kinésithérapique à disposition, une salle de sport commune, et une piscine de rééducation. La

piscine peut être utilisée pour les patients souffrant de lombalgie mais non prescrite dans le

cas présent.

Madame G. 32, professeur titulaire d’histoire géographie dans un collège est mariée. Elle vit

avec son mari et son bébé de 9 mois, son premier enfant. Elle est en activité et réside à 20

kilomètres de son lieu de travail, elle utilise sa voiture pour s’y rendre de même que pour aller

faire ses courses n’ayant pas de magasins à proximité. La reprise de son travail s’est effectuée

à la rentrée de septembre 2012 à la suite de son congé maternité soit à 4 mois de

l’accouchement. Avant sa grossesse, elle pratiquait une activité sportive régulière dont une

3

heure trois à 4 fois par semaine avec son mari, de la danse et du cheval, jusqu'à ses 24 ans

pour ces deux derniers (arrêtés au début de sa pratique professionnelle). Le fait que cette

personne soit relativement sportive, est un avantage pour la mise en place d’exercices de

gymnastique médicale, et un protocole d’auto-prise en charge à domicile (9). Ses douleurs

lombaires sont continues depuis son accouchement avec des pics à 75/100 à l’EVA (8). Elles

sont de type lancinantes, avec une sensation de brûlure, décrites « en barre dans le bas du

dos » en regard de L2/ L3 jusqu’à L5. Il est révélé lors de l’interrogatoire que les douleurs

sont constantes avec une exacerbation en fin de journée. Les douleurs ne sont pas présentes la

nuit et dès qu’elle s’endort, ne la réveillent pas. Ce rythme de douleur est typique des douleurs

de type mécanique. Le traitement antalgique, à base de paracétamol à raison de 3 grammes

par jour est utilisé, sans plus de précision. Devant la persistance des douleurs elle consulte son

médecin traitant à 8 mois de leur apparition et obtient la prescription de 20 séances de masso

kinésithérapie suivante : « Séances de rééducation du rachis dorsolombaire (lombalgie),

massages locaux antalgiques doux et décontracturants, physiothérapie locale, renforcement

musculaire 20 séances 2 séances par semaine. ».

Au début, la patiente est prise en charge par un masseur kinésithérapeute sur 30 jours pour

une série de 6 séances, avec comme résultats, des pics de douleurs lombaires diminuées à 65

mm à l’EVA (75 initialement). C’est à ce moment que la patiente m’est confiée avec comme

transmission : utilisation de techniques à but antalgique

à l’aide de massages et de thermothérapie, une

mobilisation ilio-sacrée droite permettant de retrouver

de la mobilité dans cette articulation et des exercices de

renforcement musculaires de ponté pelviens (pour faire

travailler la chaine postérieure dont les spinaux, les

grands fessiers et les ischio-jambiers), avec un rentré de

ventre amplifié à l’expiration et une sortie de ventre à

l’inspiration. Tous ces traitements sont réalisés au cours

de chaque séance avec la consigne de reproduire

l’exercice de ponté pelvien à domicile. Elle attend de

cette prise en charge une amélioration de son confort

lors de ses activités quotidiennes, notamment avec son enfant, et lors de son activité

professionnelle. Les activités la gênant le plus sont : de soulever son enfant et de rester assise

ou debout de façon prolongée la journée, pour se déplacer en voiture (« contraignant pour

Figure 1 : position de la chaise à

quadriceps. Aperçu morphologique.

4

[son] dos »), préparer et donner ses cours, corriger les devoirs, préparer les repas de la

semaine. L’examen clinique masso-kinésithérapique est réalisé à partir des observations

morphologiques (fig. 1) et à l’aide de tests effectués afin de discerner les déficiences. D’après

l’interrogatoire, la patiente qui a été prise en charge par une sage-femme pour sa rééducation

périnéale, n’a pas de séquelles d’incontinence urinaire, c’est un élément à prendre en compte

lors d’un renforcement du caisson abdominal.

Avec un IMC à 17,7 (50 kg pour 168 cm), elle se retrouve en dénutrition de grade I, ou

autrement dit en insuffisance pondérale (valeurs comprises entre 17 et 18,5) (10), par contre il

est retrouvé que les personnes en surpoids ont un risque accru de lombalgies (11). L’examen

clinique debout de face de dos et de profil montre les asymétries suivantes : l’épaule gauche

est plus haute que l’épaule droite, ses sacs toujours de ce côté sont-ils un facteur favorisant ?

Les épines iliaques antéro-supérieures et postéro-supérieures, les crêtes iliaques et les patellas

sont au même niveau. En décubitus dorsal on remarque que les épines iliaques antéro-

supérieures sont sur la même ligne horizontale. Il n’y a pas de diastasis des grands droits

retrouvés. Sachant qu’un diastasis peut persister, il est recherché car nous sommes à 9 mois de

son accouchement. Sa présence a pour conséquence, s’il est supérieur à 2 centimètres, de

gêner la contraction abdominale car il entraine une perte de force (12). Les mesures de

mobilité du rachis lombaire par le test de Macrae and Wright reste dans la norme (valeur 7cm

/norme comprise entre 6,5 et 7,51). Ce test est privilégié sur l’indice de Schober car il inclut la

mobilité du segment L5/S1, il prend donc tout le rachis lombaire. La mesure d’inclinaison, est

réalisée dos au mur, avec une distance entre les deux pieds correspondant au segment jambier.

La course du majeur le long du membre inférieur montre un déficit de 4 cm de l’inclinaison

gauche avec l’apparition d’une douleur droite du rachis lombaire en regard de L3 / L4. La

palpation en décubitus dorsal retrouve à ce niveau une musculature contracturée. Les rotations

sont mesurées en position assise (distance entre le bord postérieur de l’acromion et l’épine

iliaque postéro-supérieure opposée). Les valeurs sont identiques à droite et à gauche.

L’iliaque gauche dont l’hypo-mobilité était notée dans la transmission comme traitée par ré-

harmonisation articulaire ne montre pas de déficit. En ce qui concerne les membres inférieurs,

les amplitudes de hanches ne sont pas déficitaires et comparatives droite/gauche (15/120 ;

45/20 ; 45/45 / 15-20/120 ; 45/15-20 ; 45/452)

1 Données AFREK : Base de données/Fiches d’examens cliniques/Indice de Schober http://www.afrek.org

2 Données AFREK : Base de données/Fiches de bilan/Articulation-généraliste/Bilan articulaire généraliste :

http://www.afrek.org

http://www.afrek./http://www.afrek./

5

L’analyse de la fonction musculaire se justifie

par les études montrant que l’endurance

musculaire peut être appréhendée avec les tests

de Sorensen (fig. 2) et d’Ito Shirado (fig. 3)

(8). Le premier mesure l’endurance

isométrique des muscles participants à

l’extension du tronc (les paras vertébraux dont

le multifidus). Le second mesure la fonction des

muscles abdominaux. Il est retrouvé un temps

respectivement de 55 secondes et de 38

secondes. Ces temps sont faibles comparés aux

normes de 102s pour le test de Sorensen et de

63s pour le test d’Ito Shirado (13). Le facteur

limitant de ces tests est la fatigue musculaire.

Les quadriceps sont testés par l’exercice de la

chaise (fig. 1) (8). Le temps maintenu est de 62

secondes. Le facteur limitant est également la

fatigue musculaire. En ce qui concerne la recherche

d’hypoextensibilité, une distance doigts/sol (fig. 4) est

de -18 cm. En plus de l’harmonie de la courbure

dorsolombaire elle permet d’apprécier

l’hypoextensibilité des ischio-jambiers. Lors de la

réalisation de ce test un recul des fesses est très marqué,

ce qui peut être en faveur de triceps courts. Ceci a pu

être constaté par le fait qu’elle ne se sent bien qu’avec

des chaussures à talon. Son genou droit est moins tendu

que le genou gauche, ce qui correspond dans son cas a

une position où les ischio-jambiers à droite sont plus

courts, qui n’est pas retrouvé en analytique, donc il s’agit

d’une attitude. En revanche lors de la réalisation du mouvement, elle surcompense avec les

articulations du rachis lombaire, laissant à penser que les muscles du rachis sont trop faibles

(en accord avec le test d’Ito) et se laissent trop étirer. En ce qui concerne la conscience

Figure 2 : test de Sorensen, évaluation des extenseurs

du rachis.

Figure 3 : Test Ito Shirado, évaluation des

abdominaux.

Figure 4 : distance doigts/sol.

6

proprioceptive de cette zone, le déficit de son schéma corporel se révèle par son incapacité de

contrôle des mouvements d’antéversion et de rétroversion du bassin lorsqu’elle est assise sur

un ballon de Klein Le rachis lombaire étant une région riche en récepteurs proprioceptifs

capsulo-ligamentaires et musculaires elle permet de protéger le rachis en mouvement (1).

Parmi les points positifs, c’est une personne ponctuelle, attentive et motivée pour la

rééducation. Elle est capable d’autonomie dans la prise en charge. Ces éléments sont révélés

rapidement au cours des premières séances. En ce qui concerne son activité professionnelle,

elle a la possibilité de varier ses postures (assise, demi-assise contre le bureau, debout) et de

pouvoir faire quelques pas dans sa salle de classe, il faudra alors en tenir compte dans les

conseils à mettre en place. De plus, ses heures de cours qui ne s’enchainent pas dans la

journée lui permettent des pauses d’environ une heure entre deux, lui donnant aussi l’occasion

de s’organiser pour se rendre aux rendez-vous, le cabinet se situant à 100 mètres du lieu de

son travail. Malgré cette proximité elle se déplace en voiture. La raison invoquée de ce moyen

de transport est une habitude prise « pour gagner du temps » malgré une position de conduite

qu’elle révèle contraignante. Elle fait alors référence à « sa nouvelle condition de mère ». En

effet, nous sommes à 9 mois de son accouchement. Son enfant est alors en bas âge et impose

des contraintes. Les éléments en présence peuvent indiquer un état de tension chez elle qui

doit faire face à de nouveaux impératifs parentaux, pouvant montrer un versant psychologique

d’anxiété.

2.2. Le bilan diagnostic masso-kinésithérapique

Madame G. 32 ans, enseignante en activité d’histoire géographie titulaire dans un collège

situé à 20 km de chez elle, mariée, un enfant de 9 mois, présentant une IMC de 17,7, se

présente au cabinet libéral de kinésithérapie avec comme prescription médicale : « Séances

de rééducation du rachis dorsolombaire (lombalgie), massages locaux antalgiques doux et

décontracturants, physiothérapie locale, renforcement musculaire 20 séances 2 séances par

semaine. ».

Les signes cliniques sont des douleurs lombaires continues, mécaniques, localisées entre

L2/L3 et L5, qui sont cotées avant le début de la prise en charge masso kinésithérapiques avec

des pics à 75 mm sur l’EVA, Elle gère sa douleur par la prise de paracétamol, jusqu’à 3g/jour.

Sa profession l’astreint à garder des postures assises et debout prolongées. De plus, elle habite

à 20 km de son lieu de travail et à distance des commerces, avec l’impératif d’utiliser sa

voiture ce qui majore ses douleurs. Celles-ci sont également ressenties lorsque qu’elle

7

s’occupe de son enfant de 9 mois, quand elle le soulève de son parc ou de la chaise haute.

Après une prise en charge initiale de 6 séances basée sur des manœuvres de détente (massage,

thermothérapie), sur une mobilisation sacro-iliaque et des exercices gymniques, les douleurs

restent lancinantes avec une sensation de brûlure surtout en fin de journée mais avec des pics

à 65 mm au lieu de 75. L’évaluation des déficiences à l’issue des 6 premières séances révèle

alors qu’elle ne présente pas de limitations articulaires du rachis lombaire, mise à part en

inclinaison gauche en raison de contractures des para vertébraux à droite en regard de L3/L4.

Les tests d’endurance, de Sorensen (55/102s), Ito Shirado (38/63s) et de la chaise à

quadriceps, limités par la fatigue ont des scores en deçà des normes (13) . Ses déficits,

principalement d’endurance musculaire, sont responsables des difficultés de maintien des

postures que nécessitent ses activités tant professionnelles que privées. Ses incapacités à

réaliser une journée de travail, tant privé que professionnel, sans douleur conduisent aux

limitations d’activités concernant la manutention de son enfant, la participation aux tâches du

ménage, le maintien des postures que nécessite sa profession et la conduite automobile. La

douleur étant l’origine principale de ses restrictions de participations. La prise en charge

masso-kinésithérapique consistera principalement à rééduquer une fonction musculaire qui est

déficitaire dans le respect de la moindre douleur.

Lors du début de la prise en charge, madame G. souhaiterait une diminution de ses douleurs.

Elle aimerait retrouver un confort de vie lors de ses activités quotidiennes et dans son emploi.

Elle est motivée, attentive et connait la pratique sportive, ce qui va faciliter la réalisation de

techniques de gymnastiques médicales tant au cabinet qu’à domicile (9) pour récupérer

l’endurance des spinaux, abdominaux et des quadriceps afin d’améliorer ses capacités

fonctionnelles, diminuant conjointement les douleurs lombaires. En ce qui concerne le

renforcement de la musculature des membres inférieurs, notamment le quadriceps, le but est

de rendre possible un travail de soulevé et de port de charge ainsi que d’améliorer la

confiance en ses capacités. La mise en place des exercices à domicile doit permettre d’éviter

des rechutes et des passages à la chronicité. Les exercices gymniques seront réalisés dans la

salle de prise en charge individuelle, avec l’utilisation de tapis mousse au sol, ballon de Klein

et plateau de Freeman. Dans un but de détente relative et de prise de contact, en rapport avec

son état de tension, des massages dorsolombaires seront réalisés. A visée décontracturante,

des manœuvres de massage s’intéresseront aux contractures para vertébrales situées sur les

muscles spinaux lombaires à droite. Le cabinet possède des lampes à infrarouge utilisée pour

leurs effets. Dans cette prise en charge, un niveau de douleur cliniquement acceptable est

8

recherché, il se situe sous 40/100 (à l’EVA) (14). Il est également recherché, lorsque la prise

en charge masso-kinésithérapique sera terminée, une récupération fonctionnelle autonome,

avec un confort amélioré dans sa profession et dans ses activités de la vie quotidienne.

2.3. La prise en charge masso-kinésithérapique

Les principes à respecter seront de répéter les exercices, pour favoriser leurs mémorisations

procédurales, de s’adapter aux réactions nociceptives sans pour autant afficher la douleur au

centre des préoccupations car l’aspect psychologique peu être affecté par un risque de

dépression, d’anxiété, de perte d’estime de soi, et un sentiment d’incompréhension de la part

des proches (5), de respecter une progression, avec une montée en intensité des exercices,

sans mise en échec. L’adaptation des positions et des modalités de réalisation se

rapprocheront des activités de la vie quotidienne pour leur donner de la crédibilité et du sens

pour entretenir la motivation. Il faut expliquer et donner des informations sur tous ce qui est

réalisé. Les mêmes tests que dans le bilan initial seront utilisés afin de quantifier la

progression de façon fiable. En ce qui concerne les techniques dites « passives3 », elles ne

doivent pas prendre une place prépondérante dans le traitement qui doit rester dynamique et

intense (1).

Une première période de prise en charge (6 séances) est effectuée par le masseur-

kinésithérapeute tuteur de stage durant le mois de décembre. La prise en charge débute le 4

décembre. Lors de la première séance une mobilisation ilio-sacrée est réalisée car un iliaque

est retrouvé postérieur à droite. Un traitement de mobilisation analytique est effectué. Des

exercices de gymnastique médicale sont mis en place et ils demandé à être reproduits à

domicile quotidiennement. Il s’agit de maintenir 20 secondes une position de ponté pelvien

tout en réalisant un rentré de ventre à l’expiration réalisé trois fois de suite.

La seconde période à 30 jours du début du traitement correspondant à mon arrivée en stage.

La rééducation [Annexe 1] débute par un travail de proprioception, le but recherché est une

prise de conscience des mouvements pelviens et lombaires durant les 4 premières séances. Par

la suite, il est mis en place un apprentissage des positions corrigées du rachis en utilisant la

méthode de Troisier afin d’adapter sa posture aux impératifs de la vie quotidienne (port de

charge par exemple). En parallèle et durant tout le traitement, afin de retrouver une fonction

musculaire, des exercices de gymnastique médicale de type gainage sont mis en place. Toutes

3 Le massage par exemple, nécessite l’attention du patient lorsqu’il s’agit de lui faire comprendre son pouvoir de

détente de régions perçues comme contracturée.

9

les séances se terminent par des manœuvres de massage (lentes de pressions glissées et

pétrissages superficiels) et l’utilisation de thermothérapie pour une détente.

La proprioception est testée lors de la première séance, elle est assise sur un ballon de Klein.

Ce type d’exercice montre l’absence de conscience et de maitrise des mouvements pelviens et

lombaires, ce qui semble paradoxale vue son expérience de la danse. Cependant les 4

premières séances seront suffisantes pour cette acquisition, le contrôle des rétros et

antéversions est un pré-requis à la pratique des exercices d’éducation posturale plus

dynamiques. Ces résultats sont obtenu grâce au travail de proprioception entrepris, qui fait

appel aux afférences des organes sensoriels (les mécanorécepteurs, le vestibule, ainsi que les

informations provenant des organes des sens tel que l’audition) dans le but de mettre en place

une motricité adaptée vis-à-vis de l’environnement (renseignée par ceux-ci), cela passe alors

par l’amélioration du schéma corporel. Dans un premier temps, les mouvements de cette

région sont ressentis (sensation) et perçus pour leur donner un sens (gnosies). Elle est assise

sur un ballon de Klein, position où la dissociation lombaire du reste du corps est réalisable.

Les yeux sont fermés pour supprimer les afférences visuelles afin de donner plus d’écoute aux

mécanorécepteurs cutanés, articulaires et musculaires lombaire. Le masseur kinésithérapeute

tient le ballon et lui induit des mouvements vers l’avant et l’arrière, respectivement de

rétroversion et d’antéversion du bassin, puis des inclinaisons. Dans la deuxième séance cette

partie est renouvelée. Ensuite, elle doit agir, en mettant à profit la mémorisation des

mouvements sentis pour faire rouler le ballon dans tous les sens, en réalisant des

circumductions qui sont l’association de tous les mouvements appris précédemment en

ajoutant une rotation avec la ceinture scapulaire horizontale (pour une dissociation active de la

région lombaire). Ses yeux sont maintenant ouverts, pour lui permettre un feedback visuel.

Dans la troisième séance la dissociation active est reprise mais avec les yeux fermés car si elle

a besoin de se lever la nuit sans la lumière pour s’occuper de son enfant, l’apprentissage lui

permet de mettre à profit les autres systèmes d’informations pour protéger son rachis. Par la

suite un paramètre de déstabilisation est ajouté afin d’apprendre à réagir aux imprévus comme

par exemple sur un terrain sinueux et glissant dans une randonnée. Il est introduit alors une

notion de réaction motrice aux stimulations imprévisibles. La consigne donnée est de garder

au maximum les épaules et le bassin dans le même plan, les yeux ouverts. Les déstabilisations

sont réalisées à partir de la ceinture scapulaire ou sur le ballon et dans tous les sens et toutes

les directions. Dans la quatrième et dernière séance d’exécution de cette partie, la dissociation

10

active et les déstabilisations sont répétés. La consigne est la même que le jour précédent. A ce

niveau les consignes, sont respectées et il est identifié que les compétences sont acquises.

A partir de la 5e séance, des exercices d’éducation de la posture dans le but de les utiliser dans

la vie quotidienne sont mis en place. Ils sont tirés de la méthode de Troisier (15) et consistent

à accomplir une cocontraction des abdominaux et des spinaux lors d’un port de charges

lourdes ou lors du maintien d’une posture. Le travail est réalisé sur un temps expiratoire avec

un rentré de ventre pour une contraction du muscle transverse (15). Les exercices son débutés

avec une progression de la position assise à debout, ils sont choisis afin de concorder avec les

positions génératrices de douleurs. Une position différente peut être prise à chaque séance en

raison de ses capacités d’apprentissage rapides. Les premiers sont réalisés assis, en bord de

table avec les pieds au sol. Elle doit verrouiller son tronc sur un mouvement d’auto-

grandissement. Par la suite, des résistances sont exercées sur le thorax (devant et derrière) afin

d’augmenter la difficulté. Ce qui est recherché c’est la cocontraction de muscles spinaux et

abdominaux. Pour le second, il faut une dissociation tronc/membres, la position est identique

mais avec une mobilisation active des membres supérieurs et inferieurs. Un bâton est utilisé

entre les mains, avec l’ajout d’une résistance sur celui-ci pour augmenter la difficulté. Pour

les membres inférieurs, il est demandé de lever une jambe après l’autre. En ce qui concerne le

troisième, c’est le tronc qui bouge par rapport aux membres. En position assise, elle se penche

en avant, en arrière avec le verrouillage toujours présent. Le déplacement de tronc est aussi

réalisé en se tournant de chaque coté avec la rotation sur une fesse, cependant, dans un

premier temps la patiente n’arrivant pas à exécuter ce mouvement, il est placé un plateau de

Freeman lui permettant de pivoter, une fois le mouvement compris celui-ci est retiré. Pour

finir, elle doit se lever d’une chaise et se rasseoir en utilisant ce verrouillage sans difficulté.

Sachant qu’il peut lui être conseillé d’utiliser les accoudoirs s’ils sont présents en appui des

membres supérieurs pour soulager le poids du corps, l’apprentissage ici ne peut être utile dans

ce cas s’il n’y en a pas. Après cela la position debout est abordée. Dans un premier temps, il

est réalisé seulement un verrouillage du tronc par la cocontraction abdominaux/spinaux puis

est rajouté des résistances, en avant, en arrière et de chaque coté de la ceinture scapulaire. Un

second exercice est effectué dans cette position avec une mobilisation active des membres

supérieurs et inferieurs, mais des altères ont dû être utilisées dans chaque main, avec un poids

très faible pour donner un sens à son mouvement (il n’y a pas d’intension de renforcement

musculaire). Pour les membres inferieurs, la patiente ne comprenant pas non plus le sens de

son mouvement, une marche est placée devant elle. Les translations de chaque côté sont

11

réalisées à la suite dans ces modalités, où dans le même besoin, des poids faibles sont placés

au sol, qu’elle doit pousser avec les pieds. L’apprentissage suivant concerne le ramassage

d’objets et le port de charges lourdes. L’exercice est effectué avec le verrouillage en

cocontraction en utilisant maintenant le tronc qui bouge par rapport aux membres, mais une

charge doit être placée pour lui permettre de visualiser le contexte, elle est modélisée avec un

ballon au sol. L’utilisation de la fente avant est indispensable d’après Troisier (15). Ils sont

répétés sur l’avant dernière séances pour obtenir un automatisme face à ces situations,

lorsqu’elle se rend à son collège ou faire ses courses en voiture, lorsqu’elle soulève son enfant

du sol, de la chaise haute, et quand elle corrige ses copies assise à son bureau lorsqu’elle

dispense ses cours, également dans ses sorties quand elle est assise au cinéma par exemple.

D’après l’examen clinique, la fonction musculaire est altérée, justifiant les exercices de

gainage [Annexe 2]. Il s’agit de réaliser une cocontraction des muscles spinaux et des muscles

abdominaux. Ils sont utilisés car ils permettent un verrouillage lombaire qui constitue un

mécanisme essentiel de protection du rachis dans la pratique sportive et professionnelle. Ces

exercices englobent aussi, lors de leur réalisation, un renforcement des muscles pelvi-

fémoraux pour la maintenir dans un alignement corporel. L’objectif à atteindre est une

amélioration des tests utilisés dans l’élaboration du bilan initial, en se rapprochant des valeurs

normes, conjointement associée à une meilleure endurance dans les activités de la vie

quotidienne avec une diminution des douleurs. Les exercices debout et en quadrupédie sont

réalisés sur sol stable puis sur sol instable à l’aide de mousses sous les pieds et des plateaux

de Freeman pour une réactivité musculaire (16). Les premiers exercices sont réalisés à partir

du deuxième jour de prise en charge (car les tests sont réalisés le premier jour). Elle est

debout, face au mur avec les pieds à une distance de 70 à 80 cm pour déplacer le centre de

gravité l’obliger à s’adapter en contractant la chaine musculaire antérieure, afin de lutter

contre l’effondrement. De ce fait, les bras sont tendus contre le mur. La position est

maintenue 10 secondes, répété 10 fois de suite et entrecoupés de pauses de 10 secondes. Ce

protocole est adapté en fonction des capacités initiales puis modulé suivant les progrès,

lorsque cela devient trop facile pour la patiente, le temps de maintien est augmenté. Dans la

même séance, l’exercice est réalisé de profil avec le coude contre le mur, pour privilégier une

chaine latérale du même côté qui évite aussi l’effondrement du corps. Ceci est fait de chaque

côté. Les modalités d’exécution sont identiques au premier et les pauses entre les séries durent

1 minute 30. Durant la réalisation, la patiente doit conserver un relatif alignement du tronc par

rapport aux membres inférieurs, ici il s’agit de donner un objectif à maintenir avec une

12

posture symétrique, cependant face à ses difficultés, le miroir quadrillé du cabinet est placé

devant lui permettant un feedback, qui grâce aux compétences acquises dans les exercices de

la proprioception sera supprimé à la séance suivante. La présence d’inversions de courbures,

une courbure exagérée, de genou fléchi ou de bassin en antéposition ou rétroposition est alors

à corriger. Sur la 3e et 4

e séance, des résistances (déstabilisations légères manuelles) sont

ajoutées au niveau des ceintures scapulaires et pelviennes pour intensifier la contraction

musculaire (16) car pour lutter contre ces résistances d’autre groupes musculaires vont être

recrutés (par exemple, les déstabilisations vers l’avant amènent une contraction des muscles

postérieurs donc entre autre contraction des spinaux supplémentaire). A partir de la 5e séance

la quadrupédique va être travaillée, dans une position semi-allongée (en appui sur les genoux)

afin d’augmenter la difficulté de l’exercice, en augmentant progressivement la lutte contre la

pesanteur. Le temps de maintien est de 10 secondes et les pauses entre les séries durent 1

minute 30. Dans les mêmes séances, la variation apportée est la réalisation de profil, en appui

sur le coude. Des légères déstabilisations sur les ceintures sont ajoutées sur la 7e séance pour

augmenter la difficulté et les groupes musculaires sollicités. Par la suite, ces exercices sont

effectués avec les membres inférieurs en rectitude, ce qui allonge la chaine antérieure et

renforce les abdominaux en course externe, puis en latérocubitus. Le temps de maintien passe

à 15 secondes car elle ne ressent pas de fatigue musculaire à la fin de trois séries, des pauses

de 15 secondes et un repos de 2 minutes entre chaque série sont adaptées en conséquence. A

chaque expiration la consigne est de rentrer le ventre afin de réaliser un travail spécifique du

transverse de l’abdomen. Les deux dernières séances, les exercices précédents sont repris avec

un ballon de Klein sous les membres inferieurs. Le but est d’augmenter la déstabilisation en

apportant des déséquilibres imprévisibles (16). Il est recherché une adaptation à cet imprévu.

Chaque exercice est répété 3 fois. Il est à noter l'importance d'être aux côtés du patient lors de

la réalisation des exercices afin d'en vérifier la qualité et d'en valider la pratique dans le but de

les reproduire à domicile (9).

La mise en pratique de ces exercices à domicile est

effectuée, il est conseillé de poursuivre le

programme de rééducation en autonomie après la

prise en charge masso-kinésithérapique pour

renforcer les acquis en améliorant la condition

physique, pour la lutte contre l’apparition d’une

rechute (1) car la prévention de la récidive a un rôle Figure 5 : position de gainage

13

dans le maintien au travail (4).

Il est indiqué à Madame G. de reproduire chaque jour, le même protocole que les derniers

exercices pratiqués au cabinet, pour amplifier l’effet de la rééducation. A la fin de la prise en

charge elle doit accomplir trois exercices de gainage au minimum 2 fois par semaine et au

maximum une fois par jour, en procubitus avec un appui sur les coudes, le membre inférieur

étant tendu (fig. 5).

A mi-parcours, les douleurs quotidiennes sont interrogées, elles diminuent à 30/100 à l’EVA

le matin, toujours lancinantes puis elles augmentent à partir du milieu de l’après midi à

50/100 en raison de l’activité professionnelle. Le traitement mis en place étant efficace sur le

paramètre douleur, il est alors poursuivi. Lors du bilan final, au dernier rendez-vous, la

douleur se situe à 10 mm (EVA) à type lancinante, sans traitements antalgiques et qui

n’augmente pas au cours de la journée. En ce qui concerne les mesures, il n’est plus retrouvé

de différence dans les inclinaisons lombaires et les contractures décelées au début sont

absentes. Les tests réalisés montrent un rapprochement des normes pour la fonction

musculaire, avec un Sorensen à 100s vs 55s, pour l’Ito Shirado 90s vs 38s secondes, et pour la

chaise à quadriceps 80s vs 62s. Lors de l’étude de la distance doigts /sol, la chaine postérieure

se laisse moins étirer (-14cm vs -18cm) que lors du bilan initial, avec un mouvement de

flexion réparti harmonieusement au sein des articulations dorsolombaire. En raison de la

diminution de la douleur et de l’augmentation de ses capacités fonctionnelles (tenant compte

du schéma corporel et la prophylaxie), sa participation socioprofessionnelle est améliorée. Le

ressenti de celle-ci à la fin de cette prise en charge est qu’« au début la douleur était

handicapante. Maintenant [elle] ne ressent plus de limitations au travail ou avec [son bébé],

[elle] ressent une très nette amélioration. »

3. Analyse réflexive de la prise en charge

Les objectifs fixés pour la rééducation décrite précédemment sont atteints. Cependant,

l’analyse de la littérature permet de constater des faiblesses dans ce qui est mis en place. Il

s’agit ici de réfléchir et d’analyser comment se déroulerait cette rééducation en utilisant

l’enrichissement des connaissances réalisé depuis ce stage. En effet, le traitement mis en place

est sur un mode symptomatique alors qu’une approche fonctionnelle serait pertinente (1).

14

Figure 6 : cercle vicieux, les relations entre les facteurs psychologies et l’entretien de la

douleur (42)

3.1. Un constat : une prise en charge initiale perfectible

Les facteurs cognitifs et anxio-dépressifs sont des paramètres influant la formation et

l’enfermement dans une boucle vicieuse du déconditionnement (fig.6) (17) entretenant le

mécanisme de la douleur. C’est un phénomène multidimensionnel avec un impact

biopsychosocial, qui est retrouvé dans la chronicisation de la douleur donc de la lombalgie.

Ceci est expliqué par le fait que l’expérience douloureuse provoque du stress et de l’anxiété

qui génèrent des pensées de type catastrophisme. Elles entrainent alors la « croyance » que le

fait de bouger est nuisible, donc qu’il faut l’éviter. En conséquence les activités fonctionnelles

diminuent et la chronicité s’installe (18). Plus précisément la douleur est une mécanique

coordonnée par 4 composantes qui s’influencent les une entre les autres, elles même

influencées par l’environnement. Les 4 composantes sont (19) : la cognition (croyances,

peur..), le comportement (évitement de l’activité physique, modification des postures,…),

l’émotion (ressenti de la nociception) et les mécanismes physiologiques (symptomatologie).

Les facteurs environnementaux vont alors influer ces composantes, ce sont : les facteurs

déclenchant d’origine physiologiques (une maladie somatique ou psychique, évènement de la

vie), les facteurs prédisposant (la génétique, les antécédents personnels vécus), les facteurs

d’entretiens biologiques et comportementaux (« déconditionnement à l’effort » (20), les

facteurs d’entretiens psychosociaux (stress, dépression (21), les relations avec l’entourage).

Le déconditionnement à l’effort a un impact chez le lombalgique chronique, ce syndrome est

15

décrit pour la première fois par Tom Mayer en 1985 (20), il survient après 4 à 6 mois d’une

immobilisation prolongée justifiée par les croyances « le mieux pour les douleurs de dos c’est

le repos » et aux peurs-évitement « la peur d’avoir mal en bougeant » en effet la prise

médicamenteuse va diminuer la douleur mais ne va pas complètement la stopper, dans ce cas,

(22), pour « éviter » l’augmentation de celle-ci, il va diminuer les activités supposées

responsables (22) (ce qui se révèle en contradiction avec l’effet recherché du traitement de la

lombalgie au stade chronique) (1). A partir de cela, lorsque la patiente a réalisé les tests de

proprioception qui ont montrés un manque de maîtrise, sachant qu’elle a pratiqué la danse

(qui nécessite un schéma corporel développé), il pourrait alors s’agir d’une cinesiophobie4 due

à sa douleur et non un manque de conscience corporel. En ce qui concerne les conséquences

physiologiques consécutives à la sous-utilisation des systèmes organiques, elles provoquent

des raideurs articulaires (avec une perte de mobilité du rachidienne), une diminution de

capacités musculaires (« particulièrement les extenseurs du rachis »), une réduction des

capacités fonctionnelles et une désadaptation à l’effort (comprenant un déconditionnement

cardio-vasculaire) tout cela retentit sur le versant psychosocial et professionnel

(comportement de surprotection, inhibition motrice…). Ces éléments préfigurent la notion

d’approche fonctionnelle qui sera mise en place par la suite.

Dans ce traitement antalgique, le massage a été utilisé, mais la HAS ne recommande pas son

utilisation, car son efficacité n’est pas démontrée. Ils peuvent être exploités malgré cela au

début d’une séance de rééducation, en préparation à des autres techniques car il existe quand

même un accord professionnel pour l’utiliser en tant que « technique adjuvante antalgique »

(1). A la suite des massages, l’utilisation de thermothérapie à l’aide d’une lampe à infrarouge

est systématiquement mise en place dans le but d’obtenir une détente. Cependant le niveau de

preuve de son utilisation est faible car ils n’auraient une efficacité antalgique qu’à courte

durée (1). Ces deux modalités ne doivent alors pas représenter l’essentiel des séances, car leur

action sur le traitement fonctionnel de la lombalgie chronique n’est pas avérée. Le cabinet

possède une piscine de rééducation. Même si dans les recommandations de la HAS aucun

intérêt n’est retrouvé quant à son utilisation, dans ce contexte ci, cela permettrait un effet

antalgique par stimulation des récepteur barésthésiques, qui entrainerait une élévation du seuil

de la douleur. Inclure cet outil permet de pratiquer une activité gymnique en évitant de

solliciter les mécanismes douloureux. De ce fait les exercices limités par la douleur à sec,

seront plus faciles à exécuter, tels que des exercices dynamiques précocement utilisés, à type

4 La douleur induit une peur ou une appréhension du mouvement.

16

d’échauffement dans le cadre de la séance, comme un travail de renforcement dynamique des

abdominaux (pédalages dans l’eau, battements, etc.) ou des exercices de marche en modifiant

la vitesse (contre la résistance de l’eau) ajoutant une difficulté supplémentaire. Le deuxième

versant intéressant pour ces patients est le fait que les stimuli sensoriels extéroceptifs sollicités

par la pression hydrostatique et la viscosité de l’eau favorisent la représentation du schéma

corporel (23), intéressant dans la préparation à la proprioception.

La mise en place des techniques et l’apprentissage se sont déroulés autour du choix d’une

thérapeutique découlant seulement des déficits relevés lors du premier examen. Le lien entre

ces différentes parties n’est pas réalisé, en effet il aurait été pertinent de comprendre les

répercussions de ceux-ci sur les limitations d’activités qui perturbent la participation familiale

et socioprofessionnelle en renforçant notamment l’interrogatoire pour approcher au plus près

la réalité des postures et gestuelles utilisées dans la vie courante, et en lui demandant par

exemple de mimer ces situations à défaut de pouvoir aller les observer in situ. La technique du

relaté des situations critiques, ici celles qui sont perçues comme algogènes, aurait pu faciliter

l’expression des mécanismes de son exacerbation. La difficulté ici étant de ne pas enfermer le

patient dans un discours centré sur la douleur, le traitement de la douleur ne devant pas

constituer la dominante de la prise en charge (1) . L’objet d’une compréhension des plaintes

de la patiente et de ses déficits de participation est bien d’intégrer un traitement approprié en

lien les activités réelles. Les résultats montrent une amélioration des critères de la douleur, par

l’EVA et le ressenti par l’interrogatoire, ce dernier étant un facteur à prendre en compte mais

néanmoins subjectif, la prise en compte très partielle de la réalité fonctionnelle dans ce

traitement n’est pas suffisant pour prévenir une récidive ou une chronicité du symptôme

lombalgique (1), car ne donnant pas suffisamment des outils de prévention de la récidive ou

savoir-faire de prudence.

Dans la rééducation mise en place, 90% tu temps est allouée aux exercices gymniques. Ils

sont recommandés par la HAS et doivent concerner la majorité de la thérapeutique. Ces

exercices permettent un bénéfice physique, par un reconditionnement à l’effort, mais aussi

psychologique avec une meilleure perception des capacités fonctionnelles. Dans ce qui est

proposé par la HAS, les exercices de renforcement musculaire (des muscles du tronc et des

membres inférieurs), les exercices de proprioception et les exercices d’éducation posturale

sont recommandés. Ils sont ici utilisés dans le but d’améliorer la symptomatique mais aussi de

lutter contre l’immobilité, d’effectuer un retour à l’activité physique et de redonner confiance

au patient avec l’utilisation de sa participation active. D’autres types d’exercices sont

préconisés, les étirements, qui ne sont pas nécessaires ici au vu de son examen clinique, et les

17

exercices généraux, tel que du vélo ou tout autre sport pour réapprendre à bouger dans

l’optique de lutter contre le syndrome de déconditionnement. Les exercices de gainage

proposés initialement avaient pour objectif de renforcer la musculature abdominale, les

spinaux, notamment le multifidus et les muscles des membres inférieur. Mais en ce qui

concerne les para-vertébraux aucun exercice plus spécifique n’est intégré, tel qu’un ponté

pelvien (qui est cependant réalisé dans la première période du traitement). De plus, ils sont

réalisés sur un mode statique renforçant principalement les fibres toniques alors qu’il faut un

travail dynamique pour avoir une action sur les fibres toniques et phasique (24). La

connaissance de la patiente se révèle ici un élément essentiel pour proposer une activité

fonctionnelle, durant les 12 séances à disposition dans le cadre du stage (20 séances

prescrites), avec des exercices adaptés à inclure dans son organisation. Par exemple réaliser

un série d’exercice de renforcement musculaire du tronc avec un auto-grandissement (muscles

spinaux ciblés) avec un rentré de ventre sur un temps expiratoire (abdominaux et plus

précisément le transverse) lorsqu’elle est debout à préparer les repas pour la semaine, ce

qu’elle réalise tous les dimanches après midi, de même que réintroduire la marche, qu’elle

affectionne. L’auto-prise en charge est en effet un élément essentiel de prévention des

récidives dans cette pathologie (9). Les structures pouvant êtres responsables de la douleur

sont interrogées afin de déterminer les déficits. Des tests sont alors mis en place pour les

mettre en évidence. Dans un premier temps la posture est analysée, dans un deuxième temps

la mobilité articulaire et dans un dernier temps la fonction musculaire. Il est également

recherché la dissociation lombo-pelvi fémorale pour tester la proprioception. Ce travail est

indispensable à la prise de conscience de cette région pour permettre une rééducation

efficiente car il permet d’améliorer « la représentation corticale » de la zone corporelle et

augmente sa « maîtrise du contrôle moteur » (25). Cependant aucune recherche d’un facteur

déclenchant pour le début de son épisode lombalgique n’est investigué. La grossesse d’il y a 9

mois peut être responsable en raison de l’adaptation aux changements posturaux, même si

aucune étude ne le démontre (26), le début des troubles s’étant manifestés lors de

l’accouchement. Madame G. pour contrer sa douleur, a bénéficié d’antalgique de pallier 1, du

paracétamol interrompu dès le début des séances de masso-kinésithérapie, il aurait été

intéressant de lui demander la raison, pour savoir si cela manifestait ses attentes implicites

sur la thérapeutique proposée en masso-kinésithérapie. L’origine de la prescription du

traitement antalgique et de son protocole d’adaptation ne sont pas connues, la prise en charge

de la douleur étant complexe, un échange avec son médecin traitant sur ce thème aurait

18

permis d’enrichir la compréhension de cette prise en charge et de s’assurer de l’observance

des soins dans une vision partagée et donc cohérente aux yeux de la patiente.

Il existe des échelles permettant de cibler l’intensité des perturbations occasionnées par la

douleur, en quantifier clairement les répercussions du symptôme sur l’abord fonctionnel,

socioprofessionnel et physique. C’est également un moyen de suivre l’évolution et l’impact

d’une thérapeutique (27). Parmi les outils validés, (1) (27) l’auto questionnaire de DALLAS

[Annexe 3] et l’auto-évaluation d’EIFEL [Annexe 4] permettent de donner une dimension

pour appréhender les répercussions de la douleur. Sur les gestes de la vie quotidiennes comme

se lever du lit, se laver, s’habiller, se brosser les dents aucun élément n’est évoqué. Ceci est

retrouvé pour la marche, le retentissement sur le sommeil, qui est à prendre en compte car la

fatigue serait un facteur qui en agissant sur les afférences lombaires pourrait modifier les

stratégies d’adaptation posturale (28). Si ce déficit est présent, l’intensité de la rééducation est

à moduler pour ne pas augmenter la fatigue si la période de sommeil n’est pas récupératrice.

De plus, les activités sociales ne sont pas interrogées (tel que danser, sortir entre amis) ni

l’anxiété, le moral, la maîtrise de soi, de ses émotions, la dépression, la sociabilité (relation

avec les autres, soutien ou réaction défavorable des proches). Cela fait autant d’éléments

entrant en jeu dans le cercle vicieux de la douleur et la dégradation de la participation sociale.

La perception des incapacités est alors différente car il n’est pris en compte que les doléances

exprimées clairement et donc uniquement explicites. Elles entrent cependant dans la structure

des échelles, ce sont : le retentissement de la douleur sur la capacité à soulever une charge, la

position assise et debout, qui en découlent les déplacements en voiture et l’activité

professionnelle. Le fait de ne pas interroger ces aspects est limiteur dans la fonctionnalité, ne

permettant pas d’adapter les techniques en corrélation. En ce qui concerne le port de charge,

seule la plainte en soulevant son enfant du parc ou de la chaise haute est évoquée, la

quantification de son incapacité, à l’aide des échelles, lors de cette activité aurait permis

d’axer plus le traitement sur la prophylaxie. Ce raisonnement peut aussi être appliqué pour la

marche, où aucune notion de distance ni de type de relief emprunté n’est connu, car en raison

de son désir de reprendre les randonnées, il peut lui être conseillé de reprendre une activité

progressive, afin de réadapter son organisme à l’effort, en laissant la voiture pour de petits

parcours dans un premier temps puis de reprendre les promenades plus longues en augmentant

la distance parcourue (l’utilisation d’un podomètre peut être intéressant), enfin d’inclure des

terrains vallonnés ce qui augmentera la difficulté. L’objectif de ces connaissances étant

d’utiliser des techniques qui pourront directement être mises à profit afin de lui apporter un

avantage fonctionnel social ou professionnel. Ils permettent également de quantifier

19

l’évolution pour juger de l’efficacité du traitement mis en place, grâce aux échelles. En ce qui

concerne les examens médicaux (radios IRM, scanners) réalisés permettant d’exclure un

diagnostic différentiel de lombalgie commune ne sont pas demandés.

3.2. Les éléments du bilan diagnostic masso-kinésithérapique

Passer du mode symptomatique à la prise en considération du modèle bio-psycho-social, est

une partie prépondérante de la lombalgie pour redonner l’estime du soi, et la confiance dans

ses capacités. L’intérêt se porte ici sur le reconditionnement, le réentrainement à l’effort en

tant que tel, sans vraiment l’articuler avec la mise en place d’indicateurs fonctionnels

permettant à la patiente de juger de ses progrès dans les activités quotidiennes.

En revanche, lors de l’interrogatoire il ressort que la douleur survient et la gêne lors d’une

station assise prolongée (dont les conditions5 et durées ne sont pas précisées), ou debout, tels

qu’elle le réalise lors des trajets en voiture ou dans son activité professionnelle. Concernant la

position assise prolongée, c’est une position où le rachis lombaire est en inversion de

courbure, il est en cyphose voire hypercyphose, du au déficit de la fonction musculaire qui

entraine un manque de maintien d’une relative lordose lombaire ce qui induit un étirement de

la capsule articulaire et des ligaments postérieurs, riches en fibres sensitives. Les

mécanorécepteurs étant étirés constamment envoient un message nerveux nociceptif (29) et

entretient la douleur. La rééducation passe par la lutte contre la douleur (même si ce n’est pas

la priorité affichée), la récupération articulaire des amplitudes si nécessaire, la récupération de

la fonction des muscles du tronc, les para-vertébraux et le abdominaux ainsi que des membres

inférieurs par un renforcement, dans le but d’amener à cette récupération fonctionnelle. Au vu

de cette analyse, l’approche globale fonctionnelle (écologique) doit être mise en place pour

prévenir les récidives de douleur lombaire et les rechutes, en ciblant les retentissements sur les

activités de la vie courante. Il est dans ce cas possible de remplir ces objectifs en améliorant

les symptômes. La connaissance de ces items, permet de mettre en place un raisonnement en

lien avec les déficits retrouvés à l’examen. Dans le traitement masso kinésithérapique une

mobilité indolente est recherchée mais la diminution de la douleur n’est pas une priorité, la

priorité c’est le mouvement (1).

5 Dans de cadre de tâches demandant une attention, comme la préparation de cours ou corrections de copies,

l’inconfort lié à la sur-sollicitation de structures articulaires, musculaires, et ligamentaire, entrainant des

messages nociceptifs, peut passer inaperçu. En effet un état hypnotique provoque une sécrétion de β-endorphine

et d’enképhaline cérébraux, et ils stimulent une voix descendante suivi d’un inter-neurone qui inhibe le message

nociceptif avant sa transmission aux neurones de la douleur du tractus spino-thalamique.

20

3.3. Nouvelle proposition : traitement masso-kinésithérapique et les exercices de

rééducation, l’approche fonctionnelle

Avec cette nouvelle approche et pour cette même prescription médicale, un nouveau

programme thérapeutique aurait pu être proposé avec un temps du soin de 30 minutes par

séance en présence du masseur kinésithérapeute, à raison de 2 par semaine, ce qui est

préconisé par la HAS (1)

Les principes à respecter seront de répéter les exercices, pour favoriser leurs mémorisations

procédurales, de s’adapter aux réactions nociceptives sans pour autant afficher la douleur au

centre des préoccupations, de respecter une progression, avec une montée en intensité des

exercices, sans mise en échec. De plus avec les nouveaux éléments, L’état de fatigue est à

surveiller afin de ne pas engendrer de conséquences sur le cercle vicieux de la douleur (17).

La rééducation est active et cible des exercices trouvant du sens, c’est-à-dire utiles et

utilisables dans la vie quotidienne. Pour finir il est nécessaire d’informer et de conseiller dans

le dessein qu’elle puisse gérer sa pathologie dans ses activités quotidiennes.

1ère

séance : première prise de contact thérapeutique.

Pour cette première séance de traitement, la prise de contact est recherchée car la relation

thérapeutique entre le masseur-kinésithérapeute et celle-ci est très importante et doit être

souhaitée (1). Les techniques traitant la douleur sont utilisées.

Le massage est utilisé comme source d’informations, tant informelles (ce qui est ressenti) que

formelles (explicites ou implicites, ce que la patiente peut en dire), et les points douloureux

trouvés lors des massages sont autant de raisons d’interrogations sur les facteurs modifiant la

douleur (soulage, amplifie, ne modifie pas). Les contractures relevées au niveau des para-

vertébraux droit en regard de L3/L4, doivent alors par la suite faire l’objet d’un examen, c'est-

à-dire quelle est la posture prise par la patiente, si par exemple elle augmente la douleur

(algique) ou bien si elle la diminue (antalgique). La mise en application du travail

proprioceptif a néanmoins débuté car les mécanorécepteurs sont sollicités. Ce massage est

appliqué pendant 15 minutes. Ensuite la lampe à infrarouge est appliquée au dessus de cette

zone contracturée pour obtenir une chaleur locale et une détente musculaire.

21

2e séance : prise de conscience des mouvements pelviens et lombaire en flexion/extension

Un massage des contractures est repris, ce qui permet également une mobilisation lombaire

préparatoire aux exercices proprioceptifs. Ce massage est appliqué durant 15 minutes. Ensuite

elle s’assoit sur un ballon de Klein avec les pieds au sol. Il lui est demandé des mouvements

de bassin et/ou des ceintures. Le but est d’obtenir une dissociation des ceintures volontaires,

en rapport avec la dissociation des ceintures réalisée au cours de la marche, activité qu’elle

affectionne. Les mouvements d’antéversion et de rétroversion du bassin sont recherchés, pour

réaliser une flexion et extension du rachis lombaire, en faisant rouler le ballon d’avant en

arrière tout en gardant la ceinture scapulaire horizontale. Le cabinet possédant un miroir

quadrillé il est placé devant pour lui permettre un feedback, avec une verticale subjective

permettant de corriger une adaptation posturale nociceptive. Ces exercices permettent

également un entretien articulaire dans toutes les amplitudes rachidiennes lombaires.

3e séance : prise de conscience des mouvements lombaires en inclinaisons droites et

gauches.

Le massage dans le but de diminuer les contractures est repris toujours avec les mêmes

modalités qu’à la première séance. Par la suite, il est testé la réalisation de la veille sur le

ballon de Klein, Madame G. doit seule faire le mouvement d’antéversion puis de rétroversion

du bassin sans le feedback. Les mouvements sont répétés sans le feedback afin de permettre

l’intégration de cette zone. Les inclinaisons sont ensuite abordées. Dans un premier temps,

elle est passive et doit ressentir le mouvement induit par le masseur-kinésithérapeute puis

doit exécuter le mouvement elle-même. Pour cela, toujours sur le ballon de Klein, elle doit

incliner le bassin d’un côté pour revenir en position initiale en gardant la ceinture scapulaire

horizontale, cela, une dizaine de fois puis idem de l’autre côté. Le feedback réalisé par le

miroir est alors repris, supprimé ensuite. Durant cette séance sont aussi abordées les rotations.

Pour lui permettre de comprendre et de sentir le mouvement, en décubitus dorsal, le ballon de

Klein sous ses jambes fléchies, elle doit faire rouler ce ballon de chaque côté sans décoller les

épaules. Ils sont tous repris à la fin de la séance, en position assise sur le ballon de Klein et

sans feedback.

22

4e séance : début du renforcement musculaire

La séance débute dans le bassin de balnéothérapie. La mise en place d’une d’auto prise en

charge, devant servir d’échauffement à la séance qui va suivre, pour 30 minutes car la patiente

n’a qu’une heure au maximum entre ses heures de cours. Elle aura 15 à 20 minutes environ

dans l’eau et le reste comprendra le temps de préparation avant et après la baignade. Le

premier exercice demandé consiste à réaliser des mouvements de pédalage dans l’eau, suivi

par des battements et des ciseaux. Le but est de commencer à mobiliser les membres

inférieurs, à mobiliser de ce fait le rachis avec les actions de l’eau sur la diminution des

phénomènes douloureux.

Pendant les 15 premières minutes de la séance à sec, tous les exercices de proprioception vus

sont répétés. Ils sont réalisés dans un premier temps yeux ouverts lui

permettant de s’aider à minima avec la vue, puis les yeux sont clos.

Les mouvements sont ensuite effectués avec le bassin fixe et la

ceinture scapulaire mobile. Elle maintient un bâton horizontalement

en arrière de ses épaules (fig. 76) qui lui donne un repère fixe pour

modéliser la ceinture scapulaire d’un seul tenant, et à l’aide du

feedback dans un premier temps doit se pencher en avant, en arrière,

s’incliner de chaque côté et de tourner pour réaliser des rotations. Durant ces modalités le

bassin reste horizontal dans le plan frontal sur le ballon. Ce dernier permet d’ajouter des

déstabilisations car il n’est pas fixé. Par la suite, ils sont réalisés sans le feedback du miroir.

Pour les 15 minutes qui suivent, le renforcement musculaire est abordé en position assise sur

le ballon, pour lui associer la proprioception car le contrôle de la région lombaire est

indispensable. Il est demandé un auto-grandissement afin de contracter les muscles spinaux

dont les muscles profonds toniques (qui comprend le multifidus) (24). Le ventre doit être

rentré sur un temps expiratoire, ce qui permet une contraction abdominale en ciblant le muscle

transverse de l’abdomen (30). Le but est de commencer l’apprentissage du verrouillage

lombaire qui sera utilisé dans les exercices suivants. Le positon de verrouillage appris pour le

tronc va permettre de lui apporter des solutions à mettre en place dans les activités telles que

les retournements dans le lit ou se lever de la position couchée si la douleur est présente. Le

but n’est absolument pas de le réaliser en continu et de figer son rachis mais d’apporter des

adaptations en cas de besoin. Cet exercice est maintenu 10s, répété 10 fois de suite avec un

6 Source illustration : http://www.lepape-info.com/

Figure 7 : position du bâton

: dissociation des ceintures.

23

temps de pause de 10 secondes entre les contractions et un temps de repos de 3 minutes entre

les séries sur 3 séries.

5e séance : début de mise en place dans les activités quotidiennes

En préparation aux exercices, sont exécutés les échauffements dans la piscine. Après

l’échauffement, le traitement débute par les exercices de cocontraction en position assise sur

le ballon de Klein. Ces exercices sont intégrés dans les activités quotidiennes. Dans un

premier temps, il lui est demandé de le réaliser lorsqu’elle est assise dans sa voiture, tous les

jours en allant au travail et en rentrant le soir. Les modalités préconisées sont dans un premier

temps d’effectuer ces contractions avec un rentré actif du ventre sur un auto-grandissement. Il

est conseillé de réaliser ces exercices sur les temps de pause comme dans les bouchons ou un

feu rouge.

La difficulté des exercices augmente en ajoutant au travail statique des résistances, ils sont

réalisés toujours sur le ballon de Klein, avec les résistances portées aux ceintures scapulaires,

pendant 10 secondes avec 3 séries de suite. A la suite de cela, les résistances sont appliquées à

la partie proximale et distale des bras tendus en abduction, afin d’augmenter le bras de levier

et donc d’augmenter la difficulté. Pour finir la séance les exercices sont exécutés en position

debout en reprenant les modalités d’auto grandissement, de cocontraction et des résistances

sur la ceinture scapulaire et la partie proximale du segment brachial. Cette séance se termine

par une série d’étirements afin d’éviter une installation de rétractions.

6e séance : début de renforcement musculaire dynamique à sec

La séance de balnéothérapie précède encore mais avec des exercices de marche dans l’eau,

d’une vitesse faible pour ne pas lutter contre la résistance de l’eau.

Comme pour le protocole de la piscine, le but de ce rendez-vous est d’inclure au renforcement

des fibres toniques (par un travail statique), le renforcement des fibres phasiques (par un

travail dynamique) des muscles spinaux dont la partie superficielle du muscle multifidus (24).

Les exercices mis en place sont tirés du test de Sorensen pour les spinaux. Les membres

inférieurs sont sanglés sur la table, les épines iliaques antéro supérieures au niveau du bord de

la table, et le tronc en dehors. Une chaise est installée devant pour lui permettre de prendre

appui lors des pauses, la consigne demandée est un redressement du tronc à l’horizontale puis

de maintenir la position 10 secondes et enfin de revenir sur la chaise avec une pause de 10

secondes. 3 séries de 10 sont réalisées avec les mêmes modalités que précédemment pour les

24

temps de maintien et de pause. Après ces exercices, il est réalisé un renforcement des muscles

abdominaux, en s’inspirant du test d’Ito Shirado, allongée sur un tapis au sol. Les membres

inférieurs sont maintenus à 90° pour placer le psoas en insuffisance active et éviter son action

de fléchisseur de hanche (en tractant sur les vertèbres lombaire) (31). Il est demandé de placer

les bras sur les épaules (afin de ne pas encore rajouter un bras de levier) et de décoller le tronc

jusqu’à la pointe des scapulas. Le feedback est donné dans un premier temps par le masseur-

kinésithérapeute ; les temps de maintien et les modalités sont identiques au premier exercice.

7e séance : contrôle de l’auto-prise en charge

Durant la séance de balnéothérapie, l’exercice de marche est repris, et la vitesse est

augmentée, pour lutter contre la résistance de l’eau.

Durant cette séance, les exercices mis en place à domicile à la 5e séance sont contrôlés afin de

vérifier leur exécution. Il est rajouté la même chose mais dans une position debout, à réaliser

lorsque cette position est prise dans ses activités quotidiennes, sur 3 séries de 10, 3 fois par

jour.

Les exercices de renforcement de la séance précédente sont répétés. Un examen de mi

parcours est aussi effectué afin de voir si les axes de rééducation sont efficaces sur les

indicateurs.

8e séance : renforcement musculaire

Les séances de balnéothérapie sont arrêtées car il n’y a plus d’indication après celle-ci. Ils

sont remplacés par une course sur un tapis avec une pente à 0%, et le but est de maintenir une

fréquence cardiaque à 60% de la fréquence cardiaque maximale (FC max) (ici environ 113

BPM) et se retrouver dans de l’endurance pour échauffement et pour la condition physique,

car l’entrainement progressif est recherché. La FC max est la théorique, la patiente n’ayant

pas fait d’épreuve d’effort, elle est calculée grâce à la formule : FC max=220-âge (+/-10), elle

se trouve alors aux alentour de 188, qu’il faudra adapter suivant celle obtenu à l’effort. Ce

choix est préféré au choix de l’utilisation du vélo car cela colle plus aux activités quotidiennes

et aux préférences de la patiente qui n’aime pas le vélo. Ceci est réalisé dans la salle de

gymnastique commune du cabinet. La marche est réalisée à plat avec une faible vitesse dans

un premier temps. Il est remis en place les exercices des 2 séances précédentes. Les modalités

changent les membres supérieurs doivent êtres tendus en abduction afin d’ajouter un bras de

levier plus important.

25

9e séance : mise à profils du renforcement et éducation posturale

Les 30 minutes de course sur tapis sont réalisées avec les mêmes modalités pour un

échauffement à 113 BPM.

Après les séances de renforcement musculaire du tronc, est ajouté un renforcement des

membres inférieurs. L’objectif est de mettre à profit les apprentissages du début de prise en

charge sur la proprioception et d’associer la fonction musculaire, pour porter des charges, se

lever et s’asseoir sur une chaise (madame G. étant professeur dans un collège, c’est un geste

qu’elle pratique régulièrement dans la journée). L’exercice consiste à simuler le mouvement

de s’asseoir et se relever, d’une chaise, le plus de fois possible dans une minute. Cet élément

permet de suivre l’évolution en permettant de quantifier la réalisation, et cela permet de

donner un but à atteindre, ce qui est un facteur de motivation. A aucun moment durant la

réalisation les fesses ne doivent toucher la chaise, sachant qu’elle doit descendre le plus bas

possible. Cet exercice est répété plusieurs fois durant la séance. Il est également conseillé de

régulièrement se lever et de marcher dans la salle de classe. La position d’auto-grandissement

étant contraignante, elle ne peut pas la garder sur de trop longues périodes, il peut être

conseillé aussi si c’est possible de modifier l’inclinaison du dossier de chaise ou de placer un

coussin afin de diminuer les contraintes en cyphoses sur le rachis lombaire. Suivant la fatigue,

les exercices dynamiques à visée du tronc sont réalisés 1 à trois fois par la suite.

10e séance : mise à profit du renforcement et éducation posturale

La dixième séance reprend les exercices précédents en ajoutant un apprentissage des efforts

de soulèvement et de port de charge. L’apprentissage de la posture commence par une l’apnée

inspiratoire qui consiste à réaliser une respiration paradoxale, une apnée inspiratoire avec un

ventre rentré (donc le muscle transverse de l’abdomen contracté) durant un effort de soulevé

de charge. Grâce à l’augmentation des pressions intra-abdominales et intra thoraciques, un

« caisson abdominal » est formé qui permet d’absorber les contraintes en compression (32).

Les mouvements de triple flexion des membres inférieurs sont mis à profit pour soulever une

caisse avec des poids commençant à 2 kg pour monter à 3 puis à 4 kg. Avec la prise de

conscience des mouvements pelviens, il est nécessaire d’acquérir une position neutre de

lordose relative, c'est-à-dire entre la lordose maximale et la cyphose maximale, qui doit être

présente durant toute la manutention.

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11e séance : examen final de la prise en charge : bilan analytique fonctionnel et

prophylaxie

Pour ce dernier rendez-vous, l’échauffement va être réalisé par une course à une fréquence

cardiaque plus élevée, 70% FC max donc 131 BPM, pour travailler dans l’endurance

fondamentale. Durant cette séance, l’examen final doit être réalisé. De ce fait, seuls les

exercices de manutention de port de charge sont réalisés ; ils permettent d’utiliser les versants

proprioceptifs, musculaires et prophylaxiques. Les modalités sont les mêmes que

précédemment avec des charges plus lourdes de l’ordre de 4 à 5 kg. Une place est accordée à

une vérification de la bonne exécution des exercices à domicile et répéter les conseils donnés

durant toute la rééducation.

La progression des exercices s’adapte en fonction des possibilités et des réactions, par

exemple lors du premier exercice de renforcement des abdominaux, si la fatigue musculaire

de la patiente l’empêche de terminer la 3e série, afin de ne pas la placer en situation d’échec,

il sera préférable de faire un temps de pause plus important plutôt que de redescendre à 2 la

fois suivante. En ce qui concerne la pertinence du traitement choisi, l’analyse des tests choisis

lors du bilan initial servent à le démontrer. Le choix se porte sur l’utilisation d’une des

échelles de qualité de vie citées pour ce qui est du contexte fonctionnel, et de l’impact de la

thérapeutique sur les restrictions de participation. L’examen final comportera aussi l’étude des

valeurs des tests utilisés, qui ont retrouvé les déficits de fonction.

4. Discussion

En raison des risques de coûts économiques et des incidences physiologiques et

psychologiques de la lombalgie chronique, les traitements se doivent d’être efficients. La

prise en charge libérale est un moyen de mettre en place une thérapeutique, passant

principalement par le réentrainement à l’effort, avec un accroissement progressif de l’intensité

dans ces exercices (1). Ce type de soins va entrainer la pérennisation des bénéfices par la mise

en œuvre d’une part d’un traitement fonctionnel et d’autre part d’une rééducation active et

intensive permettant de redynamiser les patients.

La masso-kinésithérapie joue un rôle essentiel dans le traitement de la lombalgie chronique.

Plusieurs modalités sont à disposition. La prise en charge peut être réalisée soit dans un centre

de rééducation, en hospitalisation à temps complet ou en ambulatoire, soit en cabinet libéral,

individuel ou en groupe. Les différentes modalités ont pour objectif de leur faire retrouver des

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capacités fonctionnelles par le biais d’exercices gymniques visant l’entretien articulaire, le

renforcement musculaire (les muscles du tronc et des membres inférieurs), le renforcement

global du corps, les étirements des muscles du complexe lombo-pelviens. Les exercices de

proprioception et les éducations de la posture sont aussi utilisés. De plus, il apparait que

l’efficacité de ce traitement repose également sur la formation des patients en ce qui concerne

l’hygiène de vie et les exercices à domicile, permettant d’éviter les risques de rechutes. Un

autre élément à prendre en considération est la notion d’organisation des soins pour les

pathologies chroniques (33). Elle est réalisée sous forme d’un réseau, présent dans les centres

de rééducation, qui est défini par la HAS « comme une action collective apportée par des

professionnels en réponse à un besoin de santé de la population, à un moment donné sur un

territoire donné » (34). Ce type de soins pluridisciplinaire vise à considérer les versants

familiaux et socioprofessionnels dans leurs globalités (vision écologique des soins). Les

réseaux ont pour vocation de coordonner les soins, d’avoir des actions de « préventions,

d’éducation, de mutualisation des ressources, de formation professionnelle et de recherche,

ainsi que des obligations d’évaluation » (33). Tous ces facteurs, fonctionnels et

psychosociologiques, sont donc à prendre en considération que l’on soit dans le cadre d’une

prise en charge libérale ou dans les centres de rééducation afin d’en accentuer l’efficacité

(33).

La prise en charge libérale d’un patient lombalgique permet de mettre en évidence la

proximité avec celui-ci. En effet, les rééducations se déroulent principalement en individuel,

sachant qu’un groupe de 3 maximum est possible permettant ainsi « un programme homogène

de rééducation » dans une durée minimale préconisée de 1H30 pour les 3 (1). Le traitement

ambulatoire peut permettre de mettre directement à profit les enseignements et la rééducation

dans leurs activités quotidiennes. Ces patients pouvant être en activité, la rééducation va

également jouer le rôle d’empêcher l’installation de conduites d’évitement du mouvement,

pour faire en sorte de maintenir la présence au travail (35). L’approche fonctionnelle est

optimisée par la proximité. Cette dernière a un rôle à jouer dans le soin de certains symptômes

tel que les contractures musculaires ou les problèmes de posture comme une chaine

musculaire rétractée, détectée lors de l’examen initial. La mise en place d’une prise en charge

libérale favorise donc la proximité qui permet une première approche pour traiter ces

pathologies, elle se trouve par ailleurs moins coûteuse qu’une hospitalisation (36). La prise en

charge pluridisciplinaire est un facteur de réussite car il existe une importance non négligeable

du rôle des facteurs psychosociaux sur la chronicisation de cette pathologie. Mais dans ce type

de prise en charge, la pluridisciplinarité est difficile à mettre en œuvre surtout en ce qui

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concerne le soutien psychologique, l’adaptation professionnelle et la variabilité des

rééducations libérales (qui est fonction du praticien) (33). En effet, les difficultés de

communication entre les différents partenaires de soins, ne permet pas un échange régulier et

un suivi des adaptations en fonction des modifications et des réalisations du patient. En effet,

« L’approche thérapeutique du lombalgique à cette phase doit être abordée sur des critères

physiques mais aussi en tenant compte des aspects psycho-sociaux » (1) réalisable grâce à

tous les intervenants. De plus, les moyens à disposition en cabinet sont plus restreints que

ceux des centres de rééducation, ce qui ne donne pas forcement la même égalité des soins. La

prise en charge est de l’ordre de 2 à 3 séances par semaines pour environ 20 séances prescrites

à la différence des centres de rééducation où les programmes de reconditionnement sont en

général intensifs sur environ 5 semaines.

L’intérêt d’un programme de centre de rééducation est de réaliser des programmes de

« rééducation active dynamique avec un reconditionnement à l’effort » (1). Ces programmes

sont considérés comme faisant partie des outils à disposition pour le traitement des lombalgies

chroniques (14), tout en sachant que chaque établissement a son protocole spécifique et

qu’aucun protocole n’a démontré sa supériorité (1). Le centre de rééducation a pour objectif

de restaurer la fonction physique, de traiter le retentissement psychosocial et

socioéconomique par le biais d’une rééducation active encadrée par une prise en charge

pluridisciplinaire (3). Le centre de rééducation peut apparaître comme un nouveau moyen de

rééducation pour les patients lombalgiques chroniques ayant déjà tenté d’autres moyens de

soins tels que la kinésithérapie libérale, voir même de l’ostéopathie, de la fascia thérapie, de la

thérapie manuelle, mais pour ces derniers ils font partie des techniques dites « passives » dont

souvent les résultats sont lents à obtenir, peu constants voir même décevants (37).

L’hospitalisation est réalisée de façon continue ou en hospitalisation de jour. La prise en

charge s’articule alors autour de séances de renforcement musculaire, d’étirements

musculaires, d’éducation posturale et d’exercices gymniques qui peuvent être du sport tel que

du badminton ou du volley bal. La marche est aussi incluse. Les cen