PRISE DE MESURE JAMBE commande@novatex … · INTERNE MITAINE ATTENANTE ÉLASTIQUE FERMETURE...
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PATHOLOGIE SIMPLE OUI EMPLACEMENT CHAUSSETTE ATTENANTE ANTI-GLISSE NON ÉLASTIQUE FERMETURE ÉCLAIR NOVATEX MEDICAL 4 rue de l’Innovation 59 124 ESCAUDAIN Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97 Fax : +33 (0)3 27 24 09 88 [email protected] www.novatex-medical.com PRISE DE MESURE VÊTEMENT COMPRESSIF SUR MESURE JAMBE novaderm R Nom : Effectuées par : Prénom : Date : N° S.S : Homme Enfant garçon fille Femme PATIENT PRISE DE MESURES PRESCRIPTEUR Nom : Ville : COMMENTAIRES / REMARQUES À LIVRER POUR LE / / en majuscules GRAND BRULÉ DROITE GAUCHE MODÈLE MOUSSE OUI EMPLACEMENT COLORIS GRIS PARME CHAIR BLEU ROSE NOIR TAUPE NOV-FM-GB-JAM-270917
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PATHOLOGIE
SIMPLE
OUI EMPLACEMENT
CHAUSSETTE ATTENANTE
ANTI-GLISSE
NON
ÉLASTIQUE
FERMETURE ÉCLAIR
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
PRISE DE MESUREVÊTEMENT COMPRESSIF SUR MESURE
JAMBE
novaderm
R
Nom :
Effectuées par :
Prénom :
Date :
N° S.S :
Homme Enfant garçonfille
Femme
PATIENT
PRISE DE MESURES
PRESCRIPTEUR
Nom :
Ville :
COMMENTAIRES / REMARQUES
À LIVRER POUR LE / /
en majuscules
GRAND BRULÉ
DROITE GAUCHE
MODÈLE
MOUSSE
OUI
EMPLACEMENT
COLORIS
GRIS
PARME
CHAIR BLEU
ROSE
NOIR
TAUPE
NOV-FM-GB-JAM-270917
Orthopédie: ……………………………………………………………Nom, Prénom & date de naissance: ……………………………………………………………
Vert hauteurlongueur
largeur
Bleu Circonférence
G = GaucheD = Droite
JAMBE
cuisse au plus large
mi cuisse
au dessus du genou
genou
en dessous du genou
mollet au plus fort
en dessous du mollet
cheville
hauteur totale
D G
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
ÂGE
TAILLE
POIDS
Dessiner les zones cicatricielles et/ou brûlées sur les dessins ci-contre.
Vous pouvez ajouter une partie en novagrip sur la zone cicatricielle
vue de devant vue de derrière
novaderm
R
NOV-FM-GB-JAM-270917
DROITE GAUCHE
FERMÉ FERMÉ
OUVERT OUVERT
PATHOLOGIE
MODÈLE
Cadre réservé à Novatex Medical
Numéro de commande : …………………………………………Date de réception de commande : ………………………………
OUI
CHAUSSETTE ATTENANTE
NON
FERMETURE ÉCLAIR
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
GANT DE PIEDPRISE DE MESUREVÊTEMENT COMPRESSIF SUR MESURE
novaderm
R
Nom :
Effectuées par :
Prénom :
Date :
N° S.S :
Homme Enfant garçonfille
Femme
PATIENT
PRISE DE MESURES
PRESCRIPTEUR
Nom :
Ville :
COMMENTAIRES / REMARQUES
À LIVRER POUR LE / /
en majuscules
GRAND BRULÉ
EMPLACEMENT
MOUSSE
OUIEMPLACEMENT
COLORIS
GRIS
PARME
CHAIR BLEU
ROSE
NOIR
TAUPE
NOV-FM-GB-GDP-270917
Orthopédie: ……………………………………………………………Nom, Prénom & date de naissance: ……………………………………………………………
Vert hauteurlongueur
largeur
Bleu Circonférence
G = GaucheD = Droite
GANT DE PIED
base du talon
D G
NB : Pour mesurer la longueur du pied, positionner un stylo ou reglet derrière et tangent au talon. Placer le mètre ruban en partant du stylo ou reglet jusqu’à la longueur désirée.
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
Dessiner les zones cicatricielles et/ou brûlées sur les dessins ci-contre.
Vous pouvez ajouter une partie en novagrip sur la zone cicatricielle
novaderm
R
NOV-FM-GB-GDP-270917
DROITE GAUCHE
GRAND BRULÉ
PATHOLOGIE
MODÈLE
MOUSSE
OUI
SIMPLE
OUI
EXTERNE
GANT ATTENANT
ANTI-GLISSE
NON
INTERNE
MITAINE ATTENANTE
ÉLASTIQUE
FERMETURE ÉCLAIR
EMPLACEMENT
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
PRISE DE MESUREVÊTEMENT COMPRESSIF SUR MESURE
MANCHON
novaderm
R
Nom :
Effectuées par :
Prénom :
Date :
N° S.S :
Homme Enfant garçonfille
Femme
PATIENT
PRISE DE MESURES
PRESCRIPTEUR
Nom :
Ville :
COMMENTAIRES / REMARQUES
À LIVRER POUR LE / /
en majuscules
COLORIS
GRIS
PARME
CHAIR BLEU
ROSE
NOIR
TAUPE
NOV-FM-GB-MAN-270917
Orthopédie: ……………………………………………………………Nom, Prénom & date de naissance: ……………………………………………………………
Vert hauteurlongueur
largeur
Bleu Circonférence
G = GaucheD = Droite
MANCHON
D G
coude
poignet
épaule
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
ÂGE
TAILLE
POIDS
Dessiner les zones cicatricielles et/ou brûlées sur les dessins ci-contre.Vous pouvez ajouter une partie en novagrip sur la zone cicatricielle
novaderm
R
NOV-FM-GB-MAN-270917
GRAND BRULÉ
DROITE GAUCHE
FERMÉ FERMÉ
OUVERT OUVERT
PATHOLOGIE
COLORIS
MODÈLE
PRISE DE MESUREVÊTEMENT COMPRESSIF SUR MESURE CHAUSSETTE
OUI
EMPLACEMENT
FERMETURE ÉCLAIR
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
R
Nom :
Effectuées par :
Prénom :
Date :
N° S.S :
Homme Enfant garçonfille
Femme
PATIENT
PRISE DE MESURES
PRESCRIPTEUR
Nom :
Ville :
COMMENTAIRES / REMARQUES
À LIVRER POUR LE / /
en majuscules
novaderm
GRIS
PARME
CHAIR
BLEU
ROSE
NOIR
TAUPE
SIMPLE
ANTI-GLISSE
ÉLASTIQUE
NOV-FM-GB-CHAU-270917
Orthopédie: ……………………………………………………………Nom, Prénom & date de naissance: ……………………………………………………………
Vert hauteurlongueur
largeur
Bleu Circonférence
G = GaucheD = Droite
ext = extérieurint = intérieur
CHAUSSETTE
longueur totale
ext
ext
int
int
malléolestêtes métatarsiennes
milieu métatarsiens
scaphoïde
sol
cheville
milieu
extrémité chaussette
base du talon(pour prise de mesure de la longueur du pied)
D
D
D
G
G
G
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
R
ÂGE
TAILLE
POIDS
novaderm
NB : Pour mesurer la longueur du pied, positionner un stylo ou reglet derrière et tangent au talon. Placer le mètre ruban en partant du stylo ou reglet jusqu’à la
longueur désirée.
Dessiner les zones cicatricielles et/ou brûlées sur les dessins ci-contre.
Vous pouvez ajouter une partie en novagrip sur la zone cicatricielle
longueur talon - métatarse
NOV-FM-GB-CHAU-270917
GRAND BRULÉ
DROITE GAUCHE
FERMÉ FERMÉ
OUVERT
MITAINE
OUVERT
MITAINE
PATHOLOGIE
COLORIS
MODÈLE
GANTPRISE DE MESUREVÊTEMENT COMPRESSIF SUR MESURE
MOUSSE OUI
EN EXTERNE
EN CONTACT PEAU OUI
OUI
EXT
OUI
NON
INT
MILIEU
DOS
PALMAIRE
NOVAGRIP
FERMETURE ÉCLAIR
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
R
Nom :
Effectuées par :
Prénom :
Date :
N° S.S :
Homme Enfant garçonfille
Femme
PATIENT
PRISE DE MESURES
PRESCRIPTEUR
Nom :
Ville :
COMMENTAIRES / REMARQUES
À LIVRER POUR LE / /
en majuscules
novaderm
EMPLACEMENT
GRIS
PARME
CHAIR BLEU
ROSE
NOIR
TAUPE
NOV-FM-GB-GAN-270917
Orthopédie: ……………………………………………………………Nom, Prénom & date de naissance: ……………………………………………………………
Vert hauteurlongueur
largeur
Bleu Circonférence
G = GaucheD = Droite
GANT
NB : Merci de dessiner sur le schéma les contours de votre gant ainsi que toute autre adjonction (fermetures éclair, mousse...)
pli d’extension
palme
milieu de manchette
extrémité
D
D
G
G
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
R
ÂGE
TAILLE
POIDS
novaderm
NB : Ne pas serrer avec le mètre ruban les inter-phalangiennes distales ainsi que l’extrémité de la manchette. Pour la longueur des commissures,
partir du pli d’extension du poignet.
Dessiner les zones cicatricielles et/ou brûlées sur les dessins ci-contre.
Vous pouvez ajouter une partie en novagrip sur la zone cicatricielle
face dorsale face palmaire
NOV-FM-GB-GAN-270917
Nom :
Effectuées par :
Prénom :
Date :
N° S.S :
Homme Enfant garçonfillesupp poitrine
SANS
COURTES
LONGUES
Femme
PRISE DE MESUREVÊTEMENT COMPRESSIF SUR MESURE
GILET
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
PATIENT
COLORIS
FERMETUREÉCLAIR
MOUSSE
COL
DOUBLUREMICROFIBRE
MANCHES
ÉLASTIQUE
PRISE DE MESURES
PRESCRIPTEUR
GRIS
CHAIR
PARME
Nom :
Ville :
COMMENTAIRES / REMARQUES
À LIVRER POUR LE / /
OUI
EMPLACEMENT
COUDE
DEVANT
DERRIÈRE
AUTRE
ROND
EN «V»
OFFICIER
en majuscules
GRAND BRULÉ
PATHOLOGIE
NOIR
GRIS
AUCUNE
PARME
TAUPE
CHAIR
ROSE
DENTELLE
NOIR
TAUPE
PRUNE
R
novaderm
GRIS
PARME
CHAIR
BLEU
ROSE
NOIR
TAUPE
AUTRE
NOV-FM-GB-GIL-270917
Vert hauteurlongueur
largeur
Bleu Circonférence
G = GaucheD = Droite
Orthopédie: ……………………………………………………………Nom, Prénom & date de naissance: ……………………………………………………………
GILET
NB : Merci de dessiner sur le schéma les contours de votre gilet et l’emplacement de la mousse si nécessaire.
D
D
G
G
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
R
ÂGE
TAILLE
POIDS
novaderm
Dessiner les zones cicatricielles et/ou brûlées sur les dessins ci-contre.
Vous pouvez ajouter une partie en novagrip sur la zone cicatricielle
NOV-FM-GIL-111017
acromion
sous poitrine
GRAND BRULÉ
SANSSUPPLÉMENT
GRIS NOIR
JAMBESCOURTES
PARME TAUPE
JAMBESLONGUES
CHAIR PRUNE
PATHOLOGIE
COLORIS
JAMBES
ÉLASTIQUE
PTOSE ABDOMINALE
POCHE KANGOUROU
OPTION
PRISE DE MESUREVÊTEMENT COMPRESSIF SUR MESURE
SHORTPANTY
DOUBLUREMICROFIBRE
OUVERTUREENTREJAMBES
OUI
OUI
NON
OUIEMPLACEMENT
FERMETURE ÉCLAIR
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
novaderm
R
Nom :
Effectuées par :
Prénom :
Date :
N° S.S :
Homme Enfant garçonfille
Femme
PATIENT
PRISE DE MESURES
PRESCRIPTEUR
Nom :
Ville :
COMMENTAIRES / REMARQUES
À LIVRER POUR LE / /
en majuscules
GRIS
PARME
CHAIR BLEU
ROSE
NOIR
TAUPE
EMPLACEMENT
NOV-FM-GB-SHOR-270917
(1) Fourche totale (Taille - Taille)
(1)
D G
sous-poitrine
taille
crètes iliaques
grand trochanter
cuisse
mi-cuisse
au dessus du genou
genousous genou
mollet au + fort
en dessous du mollet
cheville
Orthopédie: ……………………………………………………………Nom, Prénom & date de naissance: ……………………………………………………………
Vert hauteurlongueur
largeur
Bleu Circonférence
G = GaucheD = Droite
SHORTPANTY
NB : Merci de dessiner sur le schéma les contours de votre panty, ainsi que les microfibres et/ou mousses et/ou fermetures éclair si nécessaire.
vue de face vue de dos
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
R
ÂGE
TAILLE
POIDS
novaderm
option ptose
abdominale
Dessiner les zones cicatricielles et/ou brûlées sur les dessins ci-contre.
Vous pouvez ajouter une partie en novagrip sur la zone cicatricielle
NOV-FM-GB-SHOR-270917
GRAND BRULÉ
GRIS
MENTONNIÈRE
PARME
OUVERTE
CHAIR
BLEU
ROSE
NOIR
TAUPE
FERMÉE
PATHOLOGIE
CAGOULE
COLORIS
PRISE DE MESUREVÊTEMENT COMPRESSIF SUR MESURE
CAGOULE &MENTONNIÈRE
OUIEMPLACEMENT
FERMETURE ÉCLAIR
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
novaderm
R
Nom :
Effectuées par :
Prénom :
Date :
N° S.S :
Homme Enfant garçonfille
Femme
PATIENT
PRISE DE MESURES
PRESCRIPTEUR
Nom :
Ville :
COMMENTAIRES / REMARQUES
À LIVRER POUR LE / /
en majuscules
NOV-FM-GB-CAG-270917
Orthopédie: ……………………………………………………………Nom, Prénom & date de naissance: ……………………………………………………………
Vert hauteurlongueur
largeur
Bleu Circonférence
NOVATEX MEDICAL4 rue de l’Innovation59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
R
ÂGE
TAILLE
POIDS
novaderm
Dessiner les zones cicatricielles et/ou brûlées sur les dessins ci-contre.
Vous pouvez ajouter une partie en novagrip sur la zone cicatricielle
CAGOULE &MENTONNIÈRE
vue de dos vue du dessus
front
sous le nez
menton
cou
NOV-FM-GB-CAG-270917
