Mylab Nyt 1/2017 1918 Mylab Nyt 1/2017

TeksTi: Sanna Sevänen // kuvaT: elina reineck

Suomen silmäylilääkärit tekivät viime kesäkuussa historiaa. He julkaisivat yh-dessä kannanoton, jonka mukaan sil-

mäsairauksien hoidossa pitäisi osoittaa eni-ten voimavaroja pysyvän sokeutumisen estämiseen.

Harmi vain, että linjauksen ehdotuksia ei toistaiseksi voida toteuttaa.

– Nykyinen lain tulkinta etusijaistaa leik-kaamaan kaihit, muuten tulee uhkasakko, kertoo Tays Silmäkeskuksen ylilääkäri Anja Tuulonen.

Nyt kaihi on neljästä suuresta silmäsairau-desta ainoa, jolla on hoitotakuu. Toisin sa-noen hoitoon pitää päästä kuudessa kuukau-dessa.

Kaihi ei johda näön menettämiseen lopulli-sesti, vaikka hoito viivästyisi, toisin kuin sil-

mänpohjan ikärappeuma, glaukooma ja mo-net verkkokalvon sairaudet.

Samat säännöt kaikkialleKäytännössä silmäylilääkäreiden kannanotto tarkoittaisi, että kaihileikkauksia ei enää lop-puvuodesta tehdä, jos rahat ovat vaarassa loppua. Sitä kutsutaan priorisoinniksi.

Ongelmana on, että Suomessa ei ole tahoa, joka voisi päättää, otetaanko silmäylilääkä-rien ehdotus käyttöön. Kukaan ei kansalli-sella tasolla pohdi ja määrittele, mitä hoitoja julkisilla varoilla annetaan ja mitä ei.

Sairauksia ja potilaita pannaan jatkuvasti järjestykseen muun muassa sillä perusteella, kuka tarvitsee hoitoa kiireellisimmin. Se ei tietenkään tarkoita, että ketään jätettäisiin hoitamatta. Voimavaroja on kuitenkin pakko

// Uusia, kalliita hoitoja ja testejä tulee jatkuvasti lisää, eivätkä terveyden­huollon rahat millään riitä kaikkiin. Silti Suomessa ei ole kenenkään vastuulla päättää, mitä hoitoja rajataan pois – vai rajataanko mitään.

prioriSoida?KuKa usKaltaa

kohdentaa, sillä rahat eivät riitä kaikkialle.Tays Silmäkeskuksessa hoidetaan aina ensi-

sijaisesti ne, jotka ovat vaarassa sokeutua, jos se vain on mahdollista hoitotakuu-lakia rik-komatta. Kahdeksassa vuodessa potilaiden määrä keskuksessa on kolminkertaistunut, mutta hoitoon pääsee aiempaa nopeammin.

Priorisointi on yksi syy, miksi tilanteeseen on päästy, mutta paljon muutakin kehitys-työtä on tehty.

– Silmäylilääkärit haluaisivat samat peri-aatteet kaikkialle. Diagnostisia testejä, kal-liita hoitoja ja niiden kysyntää on jatkuvasti enemmän. Ymmärrämme, että julkisen rahan määrä ei kasva samassa mitassa ja haluamme osaltamme kantaa vastuun tilanteesta, sanoo Anja Tuulonen.

Tuulosen mielestä ei ole järkeä kuluttaa jat-

kuvasti enemmän euroja siihen, että kaihit leikataan mahdollisimman nopeasti tilan-teessa, jossa raha on pois vakavampien saira-uksien hoidosta.

Valtakunnalliset päätöksetVarsinais-Suomen sairaanhoitopiirin joh-tajaylilääkäri ja Lääkäriliiton eettisen neu-vottelukunnan puheenjohtaja Samuli Saarni huomauttaa, että tällä hetkellä perustuslaki kieltää priorisoinnin sen kovimmassa muo-dossa.

– Tarkoitan priorisoinnilla sitä, että jäte-tään antamatta hoitoja, joista voisi olla jol-lekin hyötyä. Meillä on nyt juridinen illuusio siitä, että rahat riittävät kaikkiin mahdollisiin hoitoon. Siksi priorisointia tapahtuu piilossa, Saarni sanoo.

20 Mylab Nyt 1/2017 Mylab Nyt 1/2017 21

Pari vuotta toimineen Palveluvalikoima-neuvoston tehtävänä on linjata, mitä hoitoja Suomessa annetaan julkisella rahalla. Saarnin mukaan neuvoston suosituksista tulee erään-lainen minimitaso, joka kaikkien on tarjot-tava.

– Kukaan ei määrittele maksimia, vaan aina on mahdollista joustaa ylöspäin.

– Jos meillä on tuhat hoitoa, jotka neu-vosto on hyväksynyt, ja rahaa vain kahdek-

saan sataan hoitoon, kuka päättää, mitkä ne ovat? Anja Tuulonen konkretisoi.

Sote-uudistuksessa läh-tökohta on, että kansalai-sille turvataan riittävät sosi-aali- ja terveyspalvelut. Sitä ei kuitenkaan ole määritelty, mitä riittävä tarkoittaa. Sa-man uudistuksen yksi johto-tavoite on säästää vuodessa kolme miljardia euroa.

– Jonkun on vedettävä raja ja päätettävä, mikä on riittä-

västi. Jos päätöksiä ei tehdä kansallisella ta-solla yhteisesti, vaan jokainen määrittelee oman tarpeensa itse, halutaanko yksittäiselle potilaalle antaa oikeus varata yhteiskunnan voimavaroja itselleen toisen, hoidosta enem-män hyötyvän potilaan kustannuksella, Tuu-lonen ihmettelee.

Tarvittaisiin yhteiskunnallista keskustelua siitä, kuinka paljon yhteisiä rahoja tervey-denhuoltoon voidaan ja halutaan käyttää. Lisäksi pitäisi olla taho, joka tekisi selkeitä, koko maata koskevia periaatepäätöksiä hoi-tovalikoimasta.

– Ihan aluksi meidän pitäisi ratkaista, pri-orisoidaanko ylipäätään. Norjassa linjauksia varten on toimielin, jonka istunnot ovat avoi-mia ja pöytäkirjat tulevat nettiin, Tuulonen kertoo.

Hoitojen arviointi yliopistosairaaloilleSamuli Saarni nostaa esiin myös toisen ongel-man, joka vaatisi korjaamista. Tällä hetkellä uusien hoitojen vaikuttavuutta ei arvioida missään järjestelmällisesti.

Sairaanhoitopiirit ja sairaalat ottavat niitä käyttöön oman harkintansa mukaisesti. Ny-

kytila voi johtaa siihen, että eri alueilla on saatavilla erilaista hoitoa.

– Yliopistosairaaloissa on selkeä järjes-telmä, miten uudet hoidot otetaan käyttöön, mutta suurin osa otetaan käyttöön sen ohi, asiantuntijoiden oman arvion perusteella, Saarni sanoo.

Saarnin mielestä uusien hoitojen vaikutta-vuutta pitäisi arvioida siellä, missä on paras osaaminen eli yliopistosairaaloissa. Niiden muodostama asiantuntijaverkosto tuottaisi tietoa, jonka pohjalta tehtäisiin kansallisella tasolla kaikkea julkisin varoin rahoitettua terveydenhuoltoa koskevia päätöksiä.

– Hoitojen vaikuttavuuden arvioinnin pi-täisi olla palveluvalikoimaneuvoston tehtävä, mutta sillä ei ole mitään mahdollisuuksia, ei resursseja eikä osaamista siihen.

Epäluottamus voi kasvaaBioetiikan tutkija Heikki Saxén Tampereen yliopistosta on huolissaan siitä, että priori-sointikeskustelua käydään terveydenhuollon ammattilaisten, lähinnä lääkäreiden kesken ja lääketieteellisin perustein. Arvoista ei pu-huta.

– Lääketieteellinen keskustelu jättää arvo-valinnat jalkoihinsa. Kuitenkin lääkäritkin myöntävät, että pelkkään rationaalisuuteen luottamalla päätöksen kohteena oleva ihmi-nen voi unohtua. Lääketieteelliset perustelut voivat johtaa esimerkiksi siihen, että nuorem-mat ihmiset ovat hoitoon pääsyssä etusijalla.

Saxénista tavalliset kansalaiset pitäisi saada mukaan eettiseen päätöksentekoon, jotta he tuntisivat olevansa paremmin osallisia järjes-telmässä, joka on heitä varten rakennettu ja heidän maksamansa.

– Järjestelmä on sekava ja päätökset teh-dään jossain tuntemattomassa paikassa. Ei ole ihme, että terveydenhuolto tuntuu ihmi-sistä etäiseltä ja vaikealta saavuttaa. Meitä vaivaa puhumattomuuden ongelma, jossa lääkärit tekevät päätökset ja kantavat ne yk-sin. Eettinen kuormittuneisuus on merkittävä haittatekijä lääkäreiden jaksamisessa.

Anja Tuulonen tunnistaa saman ongelman toisen puolen. Hänen mielestään lääkärikou-lutuksessa pitäisi saada valmiuksia siihen, että työssä joutuu priorisoimaan. Kaikille ei

voida tehdä kaikkia mahdollisia testejä ja hoitoja. Se ei ole eettistä, eikä siihen ole va-raa, mutta aiheesta ei puhuta lääkärikoulu-tuksessa riittävästi.

– Lääkäreille opetetaan mentaliteetti, että heidän ei tarvitsisi ajatella rahaa. Päätösten tekeminen on raskasta ja vaikeaa, ja siksi usein tehdään varmuuden vuoksi kaikki mahdollinen. Jo työhyvinvoinnin vuoksi olisi tärkeää, että koulutuksessa annettaisiin alusta asti valmiudet ja työkaluja kohdata näitä tilanteita, Tuulonen sanoo.

Saxén palkkaisi sairaaloihin bioeetikoita, jotka voivat olla eettisessä päätöksenteossa tukena. Lisäksi hän haluaisi nähdä eettisiä keskusteluryhmiä terveydenhuoltojärjestel-män eri tasoilla.

– Tampere perustaa kansalaisraateja terveys asemille, se on hyvä avaus. Lisäksi Oulun yliopistollisessa sairaalassa on keskus-

teluryhmä lasten teho-osastolla. Siinä on mu-kana myös hoitotiimin ulkopuolisia sairaalan ammattilaisia keskustelemassa vaikeista hoi-toon liittyvistä päätöksistä. Lopullinen pää-tös on kuitenkin aina lääkärillä, Saxén ker-too.

Jos tavallisia ihmisiä ei oteta mukaan arvo-keskusteluun, he koke-vat olevansa myös koko terveydenhuoltojärjes-telmän ulkopuolisia. Se taas kasvattaa epäluot-tamusta järjestelmää kohtaan.

– Kun epäluottamus kasvaa riittävästi, mi-kään järkiargumentti ei enää toimi ja keskus-telu menee huutamiseksi. Emme varmaan-kaan halua tänne mitään Trump-landiaa, Saxén sanoo.

Meitä vaivaa puhumattomuuden

ongelma, jossa lääkärit tekevät päätökset ja kantavat ne yksin.

Jos meillä on tuhat hoitoa,

jotka neuvosto on hyväksynyt, ja rahaa vain kahdeksaan sataan hoitoon, kuka päättää, mitkä ne ovat?