KIRSIS VALDEZ BERROA

La cirugía oncológica

es la aplicación de los

principios quirúrgicos

a la solución de

problemas tumorales.

Los cirujanos de cualquier especialidad que traten a pacientes

con cáncer deben conocer y estar preparados para conseguir

lo siguiente:

Diagnósticos mediante las biopsias adecuadas de las lesiones

adecuado estadiaje

extirpación radical

Técnica de extirpación de órganos

terapia de varias modalidades

técnicas de reconstrucción actualizadas

extirpación paliativas

cirugía de las metástasis

CIRUGÍA EN EL DIAGNOSTICO DEL CÁNCER

Los cirujanos, los radiólogos y los internistas,

s desempeñan un papel fundamental en el

diagnostico del cáncer.

Muchos son detectados por medio de

técnicas de imágen o procedimiento

endoscópico; sin embargo la biopsia suele

ser necesaria para establecer el diagnostico.

BIOPSIA

termino que se utiliza para describir el

proceso de extirpación quirúrgica del tejido

para su estudio histopatológico. El

procedimiento se lleva acabo como método

mas exacto para establecer el diagnostico

definitivo por lo general antes de iniciar un

tratamiento.

BIOPSIA DE AGUJA FINA

dentro de la biopsias que se realizan

tenemos

Biopsia con aguja fina

se realiza por aspirado con aguja fina esta se

ha convertido en la técnica mas utilizada

para diagnosticar cáncer.

en esta biopsia se introduce una aguja fina

( calibre 21 a 23) en el tejido o lesión

sospechosa. La aguja puede guiarse por

fluoroscopia o ecografía para estar seguro de

que la muestra que se obtiene es del lugar

exacto.

Se aspira una porción diminuta de tejido hacia

el interior de la punta de la aguja

expulsándola hacia un porta aguja de vidrio,

secándola y tiñéndola rápidamente. Se

estudia entonces la citología del tejido

aspirado

IMPORTANCIA…

Es una técnica sencilla (se puede realizar

rápidamente de forma ambulatoria y con

anestesia local).

Mayor aceptación por parte del paciente.

Menor riesgo de retraso cicatrización

Diagnostico rápido

Bajo costo

BIOPSIA ABIERTA DE EXTIRPACIÓN Y DE

INCISIÓN

Elementos a tomar en cuenta al momento de hacer una biopsia

No hay que extirpar por completo las lesiones a no ser que esta valla hacer eliminada definitivamente.

La incisión debe realizarse de manera que no comprometa la recesión ni la reconstrucción, esto se debe tomar en cuenta para preservar miembros y órganos.

Cualquier biopsia debe realizarse con el mínimo de afectación posible del tejido normal, solo para no afectar la región tisular

La muestra obtenida debe ser del tejido sospechoso y a acompañada de un informe detallado del patólogo.

Cuando se realiza una biopsia de cuello abierto, tanto el paciente como el cirujano deben estar preparados,

¿QUÉ ES ESTADIFICACIÓN?

Los tumores sólidos se clasifican :

De acuerdo con el tamaño de la

neoplasia primaria T

Con la presencia de ganglio metastasico

N

existencias metástasis

TNM

TUMOR PRIMARIO GANGLIOS

LINFATICOS

METASTASIS

DISTANTE

T1-T4 N0-N3 M0-M1

Tumor primario (T)

TX No es posible evaluar un tumor primario

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ (CIS; células anormales están

presentes pero no se han diseminado a los tejidos

cercanos. Aunque no es cáncer, el CIS puede

convertirse en cáncer y algunas veces se llama

cáncer pre-invasor)

T1, T2, T3, T4 Tamaño o extensión del tumor

primario

Ganglios linfáticos regionales (N)

NX No es posible evaluar los ganglios

linfáticos regionales

N0 No existe complicación de ganglios

linfáticos

N1, N2, N3 Grado de complicación de los

ganglios linfáticos regionales (número y

localización de los ganglios linfáticos)

Metástasis distante (M)

MX No es posible evaluar una metástasis

distante

M0 No hay metástasis distante

M1 Presencia de metástasis distante

LA EXTENSIÓN DE LA NEOPLASIA

A ESTOS NIVELES SE COMBINAN

EN ESTADIOS I – IV PREDECIR LA

TASA DE SUPERVIVENCIA

ETAPAS O ESTADIOS DEFINICIÓN

Etapa 0 Carcinoma in situ: cáncer inicial que

esta presente solo en la capa de la

célula que se inicio.

Etapa I

Etapa II

Etapa III

los números mas altos indican

enfermedad mas extensas; tamaño

mayor del tumor y/o diseminación del

cáncer a GL vecinos y/o a otros órganos

adyacentes al tumor.

Etapa IV El cáncer se ha diseminado a otros

órganos.

El sistema se revisa con regularidad y se

reajusta según las mejoras, el

comportamiento tumoral y los cambios

terapéuticos. Los tumores solo se

clasifican en el momento de su

presentación ( TNM), y a veces en análisis

patológicos ( pTNM).

EXISTEN IV CLASIFICACIONES POR ESTADIOS

Clasificación clínica : denominado cTNM se basa en la evidencia clínica incluida pruebas radiológicas y hallazgos quirúrgicos, así como toda la información disponible ante el primer tratamiento definitivo.

Clasificación Patológica: pTNM que incluye los estadios T y N proporcionados por la valoración patológica del tumor extirpado, así como el estadio preoperatorio en cuanto a metástasis.

Clasificación tras tratamiento: rTNM, utilizada después de un intervalo libre de enfermedad cuando se planea una nueva fase terapéutica; este se convina en el estadio primario del paciente.

Clasificación post-tauptosia: aTNM, se lleva acabo tras el fallecimiento del paciente

terapia adyuvanteTratamiento adicional para el cáncer que se

administra después del tratamiento primario para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva. La terapia adyuvante puede incluir quimioterapia, radioterapia, terapia con hormonas, terapia dirigida o terapia biológica.

CIRUGÍA EN EL TRATAMIENTO

DEL CÁNCER PRIMARIO. En la mayoría de los casos, la extirpación quirúrgica de

un tumor sólido primario lleva consigo la resección del

mismo en bloque, junto con los ganglios linfáticos que lo

drenan. Este principio fue descrito por primera vez

durante el siglo XVIII; sin embargo, sólo el desarrollo de

la anestesia con éter permitió realizar tal extirpación. A

finales del siglo XIX, Halsted desarrolló la mastectomía

radical para la resección de grandes tumores en la

mama, y en 1894 publicó los resultados tras haber

intervenido a 50 mujeres.

Llevó a cabo extirpaciones radicales de mama y del

pectoral mayor, con escisión en bloques de la fascia del

recto anterior del abdomen, del serrato, del

subescapular, del dorsal ancho y del redondo mayor, así

como de la piel de la mama. Esta técnica redujo la

recidiva local de cerca de 60% al 6%, lo que revolucionó

el tratamiento del cáncer de mama.

Halsted propuso que el cáncer de mamase diseminaba de

forma ordenada: de la mama a los ganglios linfáticos

regionales, y desde allí al resto del organismo. Esta

situación se ha denominado el modelo halstediano de la

progresión tumoral.

Durante la primera mitad del siglo XX, a medida que la

anestesia mejoraba y la mortalidad quirúrgica disminuía,

la mayoría de los pacientes eran detectados con

enfermedad local avanzada. No existía la quimioterapia

y la radioterapia era muy primitiva, por lo que la única

oportunidad de curación del paciente pasaba por la

cirugía.

Durante la mayor parte del siglo XX, el modelo halstediano

permaneció sin cambios. A principios de la década de

1980, Fisher y cols. Describieron una hipótesis

alternativa.

Sugerían que el cáncer de mama se convierte enenfermedad sistémica en un estadio preclínico en suprogresión, y que el tratamiento agresivo a nivel local yregional no mejora la supervivencia. Ellos y otrossituaron en la vanguardia de la cirugía oncológica actuala los abordajes que preservaban parte de la mama,haciendo énfasis en el tratamiento multidisciplinario deltumor:

La cirugía amplia ha sido reemplazada por laradioterapia para controlar la enfermedad local yregional.

La disección axilar completa en el cáncer de mama hasido sustituida por la biopsia del ganglio centinela paraidentificar a las pacientes sin enfermedad a este nivel yque no necesitan de la extirpación ganglionar.

ACTITUD ANTE LAS LESIONES BENIGNAS.

El tratamiento quirúrgico de estas lesiones se centra en

extirpa la menor cantidad posible de tejido para poder

resolver el trastorno y que deje al paciente en

condiciones casi normales. Por el contrario, en el caso

del cáncer, se trata de resecar la mayor cantidad posible

de tejido afectado, o potencialmente afectado,

intentando mantener la función normal del resto. Por

ejemplo en las intervenciones de diverticulitis, se extirpa

el intestino afectado, pero no el mesenterio, mientras

que el cáncer de colon se extirpa todo.

TERAPIA MÚLTIPLE.

Para la mayoría de los tumores sólidos, el hecho de no

extirpar los ganglios linfáticos regionales, o de no

abarcar por completo el tumor primario durante la

intervención, representa la principal causa evitable de

recidiva. La radioterapia y la quimioterapia constituyen

una poderosa respuesta frente al cáncer; sin embargo,

el uso de ambos tratamientos adyuvantes no puede

compensar los efectos deletéreos de una cirugía

insuficiente.

La terapia múltiple se ha convertido en el abordaje más

aceptado para muchos tumores sólidos. Actualmente, se

están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos para

determinar la mejor manera de combinar la cirugía, la

radioterapia y la quimioterapia. Sin embargo, a la hora

de concebir nuevos protocolos de investigación, es

importante recordar la contribución relativa a la curación

del cáncer de cada una de las formas de terapia.

El cirujano se enfrenta a menudo a

situaciones urgentes en relación con el

paciente oncológico. Las que se producen

por los tumores sólidos son diferentes de las

derivadas de las neoplasias hematológicas.

Estos pacientes presentan a menudo problemas relacionados con la neutropenia: Una neutropenia prolongada sitúa al paciente en una

situación de riesgo de sepsis a partir de mínimas lesiones, como una fisura anal o una infección cutánea.

Los problemas inflamatorios perirrectales pueden no evolucionar a abscesos mientras los pacientes siguen con leucopenia.

La tiflitis también se asocia con neutropenia prolongada.

Los pacientes neutropenicos pueden desarrollar apendicitis, colecistitis y diverticulitis.

Entre las urgencias oncológicas se encuentran las obstrucciones intestinales, las obstrucciones urinarias agudas, las relacionadas con el aumento de la presión intracraneal, las parálisis derivadas de tumores medulares y las hemorragias gastrointestinales agudas que requieren intervención endoscópica o quirúrgica.

A continuación se presenta un resumen de las urgencias oncológicas que precisan tratamiento.

Obstrucción intestinal:

Las adherencias son las causas más comunes de obstrucción intestinal.

Hemoptisis masiva:

Es frecuente en pacientes con cáncer de pulmón primario, hay que realizar diagnostico diferencial, ya que puede observarse en la tuberculosis pulmonar, en las infecciones fúngicas y en los abscesos pulmonares. Se debe evitar la aspiración hemática hacia el pulmón sano.

Obstrucción de vías aéreas:

Si se observa estridor, hay que sospechar la presencia de un tumor en la laringe o en la tráquea. También puede existir una parálisis de una cuerda vocal que estenose la vía aérea y que requiera de atención inmediata.

Rotura arterial:

La exposición crónica de las arterias en una herida abierta lleva al riesgo de rotura espontanea. Este riesgo de una complicación tan desastrosa se incrementa en los vasos irradiados previamente o en las heridas contaminadas, por ejemplo por saliva o por una fistula.

PREOPERATORIOS

VALORAR Y CONFIRMAR EL BUEN ESTADO FISICO DEL PACIENTE PARA LA CIRUGIA.

ESTUDIAR EL TUMOR.

DETERMINAR LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS (CURATIVOS Y PALIATIVOS).

DETERMINAR EL RIESGO TERAPEUTICO.

OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

POSTOPERATORIO

LOS SEGUNDOS TUMORES SON FRECUENTES EN LOS PACIENTES CURADOS E CANCER DE MAMA,COLON,CABEZA/CUELLO Y PULMON.

LA FRECUENCIA DE VISITAS HA DE SER PROPORCIONAL AL RIESGO DE RESIDIVAS Y SE DEBE PRESTAR ATENCION A LAS LOCALIDADES SUCEPTIBLES DE TRATAMIENTO