‘Principi clinici dell’infusione intraossea

ASL Avezzano – Sulmona – L’Aquila Dipartimento delle Emergenze

Direttore dr Tullio PozoneU.O.C. di Anestesia e Rianimazione

O.C. “S. Salvatore” – L’Aquila

Bari 13 - 14 novembre 2015

Storia

• IO è stata utilizzata per più di 87 anni come una sicura ed efficace

alternativa all’infusione IV

• Utilizzata in oltre 4.000 pazienti durante la WWII

• Completamente abbandonata negli ultimi 40 anni

• Riscoperta nel 1985 - James Orlowski MD

• India – ha salvato centinaia di vite durante un’epidemia di colera

• “My Kingdom for an Intravenous Line”

• È lo standard Pediatric Advanced Life Support dal 1986

• Atualmente è lo standard per gli adulti con accessi vascolari difficoltosi

• ACLS, NAEMSP, ERC

IO, the way to Go

Il primo articolo che menziona l’impiego dell’IO risale al 1945 eriguardava un mitragliere, a bordo di un B29, seriamente ferito durante unamissione sul Giappone. Il comandante riuscì a stabilire, durante il volo, unaccesso intraosseo con un ago sternale ed a somministrare plasmasalvandogli la vita.

Detroit News, March 13, 1945

IO, the way to Go

…extraordinary situations….

L’Aquila 6 aprile 2009h 3,32

Linee guida AHA, ERC, ILCOR, NAEMSP

IO dovrebbe essere presa rapidamente in considerazione nelle emergenze

Adulti – 2 vene periferiche si trasformano in 1 accesso IO

Bambini – prima linea di scelta

Il tubo ET non è più raccomandato per la somministrazione di farmaci

Le vie venose centrali sono sconsigliate

Ogni anno vengono incannulate negli US circa 5 milioni di vene centrali

Durante le manovre di rianimazione il reperimento di un accesso centrale ritarda troppo la terapia

I report del CDC indicano complicanze infettive nel 9% dei casi

ILCOR comprende sette membri : American Heart Association, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian and New Zealand

Committees on Resuscitation, Resuscitation Councils of Southern Africa, and the InterAmerican Heart Foundation and Resuscitation Council of Asia

Anatomia dell’Accesso Intraosseo

IO, the way to Go

Anatomia dell’Accesso Intraosseo

Migliaia di piccole vene collegano lo spazio midollare con il circolo sistemico

Vi siete mai chiesti come è fatto il midollo osseo ?

Pressione intraossea

Pressione e Flusso

Con una sacca a pressione o pompa infusionale la portata della IO è simile all’IV:• Tibia – è uguale ad un catetere 20 G• Omero & Sterno – è uguale ad un catetere 16 G

Flusso con sacca a pressione (300 mm Hg)

• Tibia – in media 900 cc/h (15 cc/min)• Omero – in media 5.000 cc / h (83 cc / min)• Una sacca di sangue approx 10 minuti (omero)

Infusione in bolo di farmaci (in media 10 cc / 3 sec)

Il bolo iniziale di 10 cc aumenta drasticamente il flusso

NO FLUSH = NO FLOW

IO Infusion Rates - Pigs Evaluate & compare IO flow rates utilizing high pressure delivery systems

Site Average RateHumerus - Pressure Bag (600 mmHg) 113 ml/min (6,780 ml/hr)

Humerus – FMS 2000 (300 mmHg) 77 ml/min (4,608 ml/hr)

Tibia – Pressure Bag (600 mmHg) 81 ml/min (4,808 ml/hr)

Tibia – FMS 2000 (300 mmHg) 44 ml/min (2,616 ml/hr)

Lariat et al. Dynamics of Flow IO Study. 59th Research Wing USAF

Infusion Flow Rates – Humans (mL/hr)

At Different Infusion Pressures (mmHg)

427 566828

2159

2816

3713

4302

5093

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

100 150 200 250 300

mL/

hour

Infusion Pressure (mmHg)

TIBIA HUMERUS

N/A

Note: For tibial IO, not enough cases at 100 and 150mmmHg to calculate means.

N/A

Quali farmaci?Quali farmaci possono essere somministrati?

Tutti i farmaci che possono essere somministrati in modo sicuro in vena possono analogamente essere somministrati IO

Attenzione ai farmaci citotossici ed all’ipertonica salina per somministrazioni di lunga durata

A quali dosi?

IO = IV

Flusso Flow : (dopo bolo rapido di 10 cc di fisiologica):

Per mantenere un flusso ottimale la sacca a pressione o la pompa infusionale deve essere mantenuta a 300 mm Hg

Test di laboratorio:

4 cc di sangue possono essere aspirati per i test standard di laboratorio dopo aver eliminato i primi 2 cc

Quali farmaci?

•Alcuni antibiotici (tobramicina e vancocina) hanno una più bassa concentrazione sierica a parità di dosi somministrate (Barnard et al, 2014)

•I mezzi di contrasto iodato (Loughren et al ,2014)

•Tutti gli emoderivati (Neahus D.,2014)

•Tutti i fattori della coagulazione•I lipidi usati come dose rescue per sovradosaggio da anestetici locali (Fettiplace et al, 2014)

•Tutti i farmaci dell’anestesia sia ipnotici che curari, sia negli adulti che in campo pediatrico ( Hamed et al, 2013 - Loughren et al,2014)

IO – Test di laboratorioIO vs IV in volontari sani

• I seguenti valori sono risultati quasi identici:

• Glucosio, BUN, Creatinina, Sodio, Potassio, Cloro, Calcio, ematocrito, emoglobina, enzimi cardiaci

• WBC sono aumentati per residui di midollo

• emogasanalisi – i valori IO sono intermedi tra quelli arteriosi e venosi

Potenziali complicazioni

• Stravaso (leakage)• Sindrome compartimentale• Dislocamento • Fratture• Infezioni

• 1940-1984 la % di infezioni ed osteomieliti è stata < 0,6%

• 2004-2009 (EZ-IO) la % e stata < 0.004 % (1/ 400.000)

Non sono segnalati casi mortali dovuti a complicazioni

No:Embolia adiposaFratture dell’epifisi

IO Indicazioni - Emergencyquando occorrono farmaci o liquidi rapidamente

• Arresto cardiaco• Stato di male epilettico• Shock Trauma• Aritmie• Disidratazione• Ustioni• Overdose• Diabete• Stroke• Infarto del miocardio

Un accesso venoso rapido è spesso difficoltoso o impossibile in queste

situazioni

• Coma• Trauma cranico• Shock anafilattico• Scompenso cardiaco• Arresto respiratorio• Alterazioni della

coagulazione• emolisi• Pediatric shock• maxiemergenze

IO Indicazioni No Emergencyquando occorrono farmaci o liquidi ed è difficile reperire

un accesso venoso

• Chirurgia di elezione• Controllo di aritmie• Antibiotico terapia• Liquidi per idratazione• Sedazioni per procedure• Crisi ipoglicemiche• Crisi iperglicemiche• Analgesici per dolore

Anche in queste situazioni spesso l’accesso venoso è difficoltoso o

impossibile da reperire

• Chirurgia plastica• Anestesia generale• Induzione del parto• Infusioni postoperatorie• Calcoli renali• Analisi di laboratorio• Squilibri elettrolitici• Anticoagulanti

Controindicazioni

• Infezioni locali

• Fratture ossa lunghe

• Protesi (ginocchio, spalla, sternotomia)

• Assenza di punti di repere ( obesità patologica)

• Recenti (24 h) altre IO

Vantaggi

Possibilità di reperire un accesso venoso in pochi secondi in un grande numero di feriti (cfr. impiego militare)

Consente agli altri soccorritori di potersi dedicare completamente alla terapia ed alla stabilizzazione emodinamica

Facilità di esecuzione anche nei pazienti pediatrici particolarmente sensibili alla disidratazione e all’ipotermia

Accesso molto stabile. Particolarmente utile durante le operazioni di evacuazione (elicottero, ambulanza ecc.)

Facilità di accesso in pazienti incastrati e/o travolti da macerie

Possibilità di rapida idratazione nelle sindromi da schiacciamento

SvantaggiTecnica ritenuta cruenta e di non facile esecuzione e

quindi accolta da iniziale diffidenza dal personale sanitario

Necessita di materiale dedicato ed in quantità adeguate Ingombri e pesi, anche se minimi, sono sempre superiori

a quelli di un ago-cannula (cfr. elisoccorso)Tecnica ancora poco conosciuta che può generare

qualche perplessità nel personale degli ospedali di destinazione

Presenza di fratture misconosciute a valle dell’inserzione

Dolore iniziale all’infusione quando non si ha a disposizione l’anestetico locale

Conclusioni

“con l’EZ-IO non devi preoccuparti di perdere

tempo per la ricerca di un accesso venoso. Ti puoi

concentrare su altri aspetti più importanti come il

management delle vie aeree, le aritmie, i liquidi da

somministrare, i traumi ossei ecc …”

Larry Miller MD