Principales d nominations - CISMED · Recommandation CA:SFM 1/ SELON CMI CTX, CAZ 2/ SYNERGIE : ......
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Pr. A. PHILIPPON
Faculté de Médecine René Descartes
Université Paris V- France
BLSE et entBLSE et entéérobactrobactééries: ries:
modalitmodalitéés de ds de déétectiontection
BLSEBLSE
ßß--Lactamases Lactamases àà spectre spectre éélargi MMI 1988largi MMI 1988
ßß--Lactamases Lactamases àà spectre spectre éétendutendu
Principales dPrincipales déénominationsnominations
ESBLESBL
ExtendedExtended--spectrum spectrum ßß--Lactamases Lactamases AAC 1989AAC 1989
BLSE : EVOLUTIONBLSE : EVOLUTIONDES PUBLICATIONSDES PUBLICATIONS
RICAI 2004RICAI 2004
DEFINITIONDEFINITION
1/1/ Plasmid Plasmid--mediated mediated B-B-lactamases lactamases TEM or SHV TEM or SHV whichwhich
conferconfer resistance resistance toto third third--generation cephalosporinsgeneration cephalosporins
after evolution after evolution by mutation (s)by mutation (s)
Philippon A., Philippon A., Labia Labia R.R. Jacoby Jacoby G. AAC 1989G. AAC 1989
DEFINITIONDEFINITION
2/2/ ESBL are ESBL are plasmid plasmid-- mediated mediated enzymesenzymes that that conferconfer
resistance resistance to to oxyiminooxyimino--ßß--lactams such lactams such asas cefotaxime cefotaxime,,
ceftazidimeceftazidime, , aztreonamaztreonam
Jacoby Jacoby GA GA Medeiros Medeiros A., AAC 1991A., AAC 1991
1/ TEM- 1/ TEM- and and SHV-types, CTX-M....... SHV-types, CTX-M....... Class AClass A
2/ 2/ AmpC AmpC types (CMY-1, CMY-2, MIR-1.....types (CMY-1, CMY-2, MIR-1.....Class CClass C
3/ IMP-1 3/ IMP-1 class Bclass B
4/ OXA-10 4/ OXA-10 class Dclass D
AmoxicillineAmoxicilline 3232 > 256 > 256 > 256 > 256
Amoxicilline Amoxicilline + AC+ AC 2 2 22 > 256 > 256
TicarcillineTicarcilline 3232 > 256 > 32 > 256 > 32
Ticarcilline Ticarcilline + AC+ AC 2 2 2 2 > 32 > 32
PipPipééracillineracilline 2-42-4 > 64 > 64 > > 3232
PipPipééracilline racilline + AC+ AC 2-4 2-4 2 > 32 2 > 32MecillinamMecillinam 0,10,1 > 32 > 32 0,10,1CCééfalotinefalotine 22 > 16 > 16 > 32 > 32 CCééfoxitinefoxitine 2 2 2 > 162 > 16CCééfuroximefuroxime 0,5 > 16 > 160,5 > 16 > 16CeftazidimeCeftazidime 0,25 0,25 V V > 16 > 16CCééfotaximefotaxime 0,03 0,03 VV > 4 > 4AztrAztrééonamonam 0,030,03 V V > 0,5 > 0,5CCééfféépimepime 0,03 V0,03 V 0,010,01ImipImipéénnèèmeme 0,50,5 0,5 0,5 0,5 0,5
K. PNEUMONIAE CMI (mg/L) SELON BLAK. PNEUMONIAE CMI (mg/L) SELON BLA
Sauvage BLSE CASESauvage BLSE CASE
DEFINITION 2007DEFINITION 2007** Plasmid Plasmid, transposable or , transposable or integronintegron-borne-borne Bla Bla
* * which which confer conferconfer confer resistance resistance toto various various ßß--lactamslactams
including third including third--generation cephalosporins generation cephalosporins (3GC)(3GC)
**These various These various enzymes enzymes belong belong to class Ato class A
*are *are usually detected usually detected by aby a synergy between synergy between ßß--lactamslactams
such such as 3GC as 3GC and clavulanateand clavulanate..
EntEntéérobactrobactééries groupe 5ries groupe 5
**Some othersSome others are are chromosomal chromosomal
**SpeciesSpecies--specificspecific
**Sometimes poorly expressedSometimes poorly expressed
0.1
BES-1
L2
ROB-1
TEM-1
ORN-1
PLA1aPLA2a
LEN-1
SHV-1
Ohio-1
HERA-1
AER-1MAL-2CKO-1MAL-1
CARB-5
Vhh-1
vhw-1CARB-4
CARB-6CARB-3
PSE-4PSE-1
blaP1
BRO-1VEB-1CME-1
TLA-1
PER-1
PER-2
cepA
cblA
cfxACFXA3
IBC-1CloaGES-4KpGreeceGES-3japonGES-4japonGES-2pyoSAGES-3EColigreeceIBC-2GES-1kpGES-1PortugalGES-1pyoBx
DES-1
SFC-1
KPC 3cloaKPC-4scotKPC-3NYKPC-1KPC-2KoKPC-2Kp
SME-2
SME-1Sme-1
NMC-AIMI-1
YE
PenA
penABlaBpvHUGA
cumA
cdiA
SED-1OXY-2-4OXY-1-1
RAHN-1
SFO-1FONA-1FONA-2M-5KLUA-1TLRM-20TO-1
M-2M2M-7M-4
M-6M-8M-25TRAM-13
M17
M-9 M-16M-19
M-24M-14M-18 M-10M-12M-3M-11M-22M-23
M-1MEN-1 M-15M-28
CTX-M typesKPC-types
GES/IBC-types
TEM-types
SHV-types
BLSE: BLSE: ANCIENNESANCIENNES ET ET NOUVELLESNOUVELLES
Bacilles Bacilles àà Gram-n Gram-néégatif : gatif : Dendogramme Dendogramme de 104 de 104 ßß--lactamases lactamases de classe Ade classe A
Nombreuses BLSE nouvellesNombreuses BLSE nouvelles
Identification molIdentification molééculaire culaire
mais interprmais interpréétation identiquetation identique
BLSE NOUVELLESBLSE NOUVELLES
SFO-1SFO-1 Serratia fonticola 1988
TLA-1TLA-1 TLAhuicas 1991
PER-1PER-1 PPseudomonas seudomonas EExtendedxtended--spectrum spectrum RResistanceesistance 1991
VEB-1VEB-1 VVietnamietnam EExtendedxtended--spectrum spectrum BBetaeta--lactamaseslactamases 1996
BES-1BES-1 BBrazilian razilian EExtendedxtended--SSpectrum pectrum ßß--lactamaseslactamases 1996
GES-1GES-1 GGuyanauyana EExtendedxtended--SSpectrum pectrum ßß--lactamaseslactamases 1998
IBC-1IBC-1 IIntegronntegron--BBorne orne CCephalosporinase ephalosporinase !!!!!!!!!!!! 1999
KPC-1 KPC-1 KKlebsiellalebsiella p pneumoniaeneumoniae C Carbapenemasesarbapenemases
INCIDENCE ACTUELLE EN EUROPE (EARSS)INCIDENCE ACTUELLE EN EUROPE (EARSS)
E. coliE. coli
RESISTANCE AUX C3GRESISTANCE AUX C3G
2002 20062002 2006
INCIDENCE ACTUELLE EN EUROPE (EARSS)INCIDENCE ACTUELLE EN EUROPE (EARSS)
K.K.pneumoniaepneumoniae
RESISTANCE AUX C3GRESISTANCE AUX C3G
2005 20062005 2006
RESISTANCE AUX C3GRESISTANCE AUX C3G
- en augmentation- en augmentation
- devenue significative (selon esp- devenue significative (selon espèèces)ces)
-- initalement initalement rapportrapportéée en CHUe en CHU
puis hpuis hôôpitaux gpitaux géénnéérauxraux
- maintenant observ- maintenant observéée en LABMe en LABM
- souvent lors de petites - souvent lors de petites éépidpidéémiesmies
Premier test de dPremier test de déétection par synergietection par synergie
Brun-Buisson et al.Brun-Buisson et al. Lancet Lancet, 1987,, 1987, Jarlier Jarlier V. et al. RID, 1988V. et al. RID, 1988
44
K.K.pneumoniaepneumoniae, E.coli, E.coli
CTX-1, CAZ-1CTX-1, CAZ-1
CMI CMI >> 0,5 mg/L 0,5 mg/L
3 substrats (CAZ, CTX, ATM)3 substrats (CAZ, CTX, ATM)
Diffusion 3 cm (centre Diffusion 3 cm (centre àà centre) centre)
synergiesynergie
Synergie variable selon la BLSE : CAZ, CTXSynergie variable selon la BLSE : CAZ, CTX
CAZCAZ
TCCTCC
CTXCTX
ATM
ATM
AMCAMC
PER-1SFO-1
CAZCAZ
TCCTCC
CTXCTX
AMCAMC
Recommandation CA:SFMRecommandation CA:SFM
1/ SELON CMI CTX, CAZ1/ SELON CMI CTX, CAZ
2/ SYNERGIE : Tester plusieurs C3G ou analogue2/ SYNERGIE : Tester plusieurs C3G ou analogue
CTX ouCTX ou c cééfotaximefotaxime
CAZ ou CAZ ou ceftazidimeceftazidime
ATM ouATM ou aztr aztrééonamonam
FEP ouFEP ou c cééfféépime pime ((AmpC AmpC HP)HP)
(en fait autour de 1 mg/L)(en fait autour de 1 mg/L)c, C = c, C = << 4 et > 32 4 et > 32
NCCLS (CLSI)NCCLS (CLSI)
>> 1mg/L CTX, CAZ, ROC, ATM, 1mg/L CTX, CAZ, ROC, ATM, ccéépodoximepodoxime
Criblage (Criblage (screeningscreening))
E. coli, K.E. coli, K. pneumoniae pneumoniae, K., K.oxytocaoxytoca, P.mirabilis, P.mirabilis
ConfirmationConfirmation
* CMI * CMI >> 3log2 (gamme concentration) 3log2 (gamme concentration)
* diffusion: * diffusion: > > 5 mm (disque C3G + I)5 mm (disque C3G + I)
* 3 log2 (E-test)* 3 log2 (E-test)
synergie (synergie (acac.. clavulanique clavulanique)) + quantification + quantification
= = synergie synergie ((acac.. clavulanique clavulanique)) quantifiquantifiééee
* CMI * CMI >> 3log2 (gamme concentration) 3log2 (gamme concentration)
!! 5 mm (disque C3G + I)5 mm (disque C3G + I)
!!3 log2 (E-test)3 log2 (E-test)
METHODES AUTOMATIQUES/MANUELLESMETHODES AUTOMATIQUES/MANUELLES
DDéétection indirectetection indirecte
DDéétection directetection directe
((VitekVitek, AES,, AES, bioM bioMéérieuxrieux®®))
UTILISATION DES AUTOMATES EN FRANCEUTILISATION DES AUTOMATES EN FRANCE
. Mini-API. Mini-API
. Phoenix. Phoenix
. . MicroscanMicroscan
. VITEK. VITEK
. VITEK-2, VITEK Compact. VITEK-2, VITEK Compact
DETECTION COMPARATIVE DES BLSE DETECTION COMPARATIVE DES BLSE
SensibilitSensibilitéé >> 85 - 100 % 85 - 100 %
(faux n (faux néégatifs)gatifs)
SpSpéécificitcificitéé >> 85 - 100% 85 - 100%
(faux positifs) (faux positifs)
- rares- rares
- difficiles (2 - difficiles (2 àà 4 substrats) 4 substrats)
- pas toutes les m- pas toutes les mééthodesthodes
Etudes isolEtudes isolééeses
Etudes comparatives Etudes comparatives
RRéésultats bruts sur la rsultats bruts sur la réésistance : excellents sistance : excellents
Souches Souches %%
Pos Pos.. NegNeg.. Sens.Sens. SpecSpec..
MicroscanMicroscan 2121 1111 100100 100100
VitekVitek 2121 1111 100100 100100
DisquesDisques 19 19 1111 9090 100100
E-testE-test 1818 99 9090 100100
--------------------------------------------------------------------------------------------------
MRMR 2121 1111 100100 100100
Etude comparEtude comparéée chez 32 souches de re chez 32 souches de rééfféérencerence
2 faux2 faux
nnéégatifsgatifs
MR=MR= microm micromééthode thode de dilution liquidede dilution liquide
Linscott Linscott A. et al, JCM 2005A. et al, JCM 2005
E. coli, K.E. coli, K. pneumoniae pneumoniae, K., K.oxytocaoxytoca, P. mirabilis, P. mirabilis
AutomatesAutomates
DiffusionDiffusion
Souches Souches % %
Pos Pos.. NegNeg.. Sens. Sens. Spec Spec..
MicroscanMicroscan 6161 2828 100 100 97 97
VitekVitek 5959 2929 98 98 9797
DisquesDisques 6060 2929 98 98 100 100
E-testE-test 5858 88 100 100 8989
----------------------------------------------------------------------------------------------------
MRMR 61 61 2828 100100 9797
Etude comparEtude comparéée cheze chez
MR=MR= microm micromééthode thode de dilution liquidede dilution liquide
E. coli, K.E. coli, K. pneumoniae pneumoniae, K., K.oxytocaoxytoca
Linscott Linscott A. et al, JCM 2005A. et al, JCM 2005
AutomatesAutomates
DiffusionDiffusion
90 souches cliniques90 souches cliniques
Sens. Sens. SpecSpec. . VPP VPP VPNVPN
MicroscanMicroscan 83,583,5 72,972,9 81,6 81,6 75,475,4
PhoenixPhoenix 98,898,8 52,252,2 75,075,0 96,696,6
VitekVitek-2-2 85,9 85,9 78,0 78,0 84,9 84,9 79,379,3
__________________________________________________________________________
DisqueDisque 94,194,1 81,481,4 87,987,9 90,690,6
Disque +Disque + 92,992,9 96,6 95,5 90,5 96,6 95,5 90,5
E-E-testESBL testESBL 94,1 84,7 89,9 90,994,1 84,7 89,9 90,9
Etude comparEtude comparéée chez 147 souches EB BLSE +/-e chez 147 souches EB BLSE +/-
3 labos, m3 labos, mééthode de rthode de rééfféérence: molrence: molééculaireculaire
Wiegang Wiegang I. et al. JCM 2007I. et al. JCM 2007
AutomatiquesAutomatiques
ManuellesManuelles
E. coli, K.E. coli, K. pneumoniae pneumoniae, K., K.oxytocaoxytoca
EnterobacterEnterobacter,, Citrobacter Citrobacter,, Serratia Serratia
Sens. Sens. SpecSpec..
MicroscanMicroscan 98,698,6 51,5 51,5
PhoenixPhoenix 100,0 100,0 51,551,5
VitekVitek-2-2 84,5 93,984,5 93,9
______________________________________________________
DisqueDisque 94,494,4 72,7 72,7
Disque +Disque + 94,494,4 97,0 97,0
E-E-testESBLtestESBL 98,698,6 72,772,7
Etude comparEtude comparéée chez 104 souches BLSE +/-e chez 104 souches BLSE +/-
3 labos, m3 labos, mééthode de rthode de rééfféérence: molrence: molééculaireculaire
Wiegang Wiegang I. et al. JCM 2007I. et al. JCM 2007
AutomatiquesAutomatiques
ManuellesManuelles
E. coli, K. E. coli, K. pneumoniaepneumoniae, K., K. oxytoca oxytoca
Sens. Sens. SpecSpec..
MicroscanMicroscan 0,00,0
PhoenixPhoenix 90,0 33,390,0 33,3
VitekVitek-2-2 100,0 38,9100,0 38,9
______________________________________________________
DisqueDisque 90,090,0 100,0 100,0
Disque +Disque + 80,080,0 100,0 100,0
E-E-testESBLtestESBL 60,060,0 100,0100,0
Etude comparEtude comparéée chez 28 souches BLSE +/-e chez 28 souches BLSE +/-
3 labos, m3 labos, mééthode de rthode de rééfféérence: molrence: molééculaireculaire
Wiegang Wiegang I. et al. JCM 2007I. et al. JCM 2007
AutomatiquesAutomatiques
ManuellesManuelles
EnterobacterEnterobacter, , CitrobacterCitrobacter,, Serratia Serratia
ECHECS DE SYNERGIEECHECS DE SYNERGIE
Niveau de rNiveau de réésistance trop sistance trop éélevlevéé
Choisir une C3G bien quChoisir une C3G bien qu’’ inactiv inactivéée, pluse, plus
stablestable
ccééfféépimepime
cefpiromecefpirome
ECHECS DE SYNERGIE DECELABLEECHECS DE SYNERGIE DECELABLE
1/ Synergie existante mais non mesurable1/ Synergie existante mais non mesurable
2/ Synergie trop faible2/ Synergie trop faible
3/ Pas de synergie3/ Pas de synergie
11
22
3a3a
MMéécanismescanismes
1/ BLSE typique, expression trop forte1/ BLSE typique, expression trop forte
2/ + m2/ + méécanisme (impermcanisme (impermééabilitabilitéé, CMT), CMT)
3a/ + m3a/ + méécanisme (CASE HP, canisme (CASE HP, pCASEpCASE))
3b/ bact3b/ bactéérie (P.mirabilis)rie (P.mirabilis)
3b3b
22
ECHECS DE SYNERGIE: ANALYSE COMPLEMENTAIREECHECS DE SYNERGIE: ANALYSE COMPLEMENTAIRE
1/ BLSE typique, expression trop forte1/ BLSE typique, expression trop forte
2/ + m2/ + méécanisme (impermcanisme (impermééabilitabilitéé, CMT, K., CMT, K. oxytoca oxytoca))
galerie adaptgalerie adaptéée, nouvelle gamme, new C3G, inoculum, e, nouvelle gamme, new C3G, inoculum,
distance < 3 cm, disque combin distance < 3 cm, disque combinéé............
E.E. cloacae cloacae
CASE HP CASE HP
+ BLSE+ BLSE
CTX AMC CTXCTX AMC CTX
CAZ AMC CAZCAZ AMC CAZ
ATM AMC ATMATM AMC ATM
FEP AMC FEPFEP AMC FEP
ANALYSE COMPLEMENTAIREANALYSE COMPLEMENTAIRE
3a/ + m3a/ + méécanisme canisme
(CASE HP,(CASE HP, pCASE pCASE))
Inhiber la CASE Inhiber la CASE
et nouvel antibiogrammeet nouvel antibiogramme
1/ C3G adapt1/ C3G adaptéée (FEP)e (FEP)
inhibition par la inhibition par la cloxacillinecloxacilline
(> 250 mg/L)(> 250 mg/L)E.E. cloacae cloacae
2/ SYNERGIE 0 : ANALYSE COMPLEMENTAIRE2/ SYNERGIE 0 : ANALYSE COMPLEMENTAIRE
CMTCMT == Complex Complex Mutant TEMMutant TEM
TicarcillineTicarcilline 128128
Ticarcilline Ticarcilline + + clavulanateclavulanate 128128
PipPipééracillineracilline 6464PipPipééracilline racilline + + clavulanateclavulanate 44CCééfalotinefalotine 1616CCééfoxitinefoxitine 44CCééfuroximefuroximeCeftazidimeCeftazidime 22CCééfotaximefotaxime 0,030,03
BLSE + TRIBLSE + TRI
AffinitAffinitéé
PIPPIP
CFCF
CAZCAZ
E.COLI (CMI, mg/L)E.COLI (CMI, mg/L)
SolutionSolution
* Inoculum fort* Inoculum fort
* ADN* ADN
AMX TIC PIP CF
CTX CAZ
IMP
TZP
ATM
AMC TCC
FEPCPO
CFM CXM FOX
CF1179 TEM-152ThThèèse F. Robin, 2007se F. Robin, 2007
3b/ bact3b/ bactéérie (P. mirabilis)rie (P. mirabilis)
ANALYSE COMPLEMENTAIREANALYSE COMPLEMENTAIRE
changer gamme, C3G, inoculum, distance > 3 cm......changer gamme, C3G, inoculum, distance > 3 cm......
SYNERGIE FAIBLESYNERGIE FAIBLERefaire lRefaire l’’antibiogramme en augmentant lantibiogramme en augmentant l’’inoculuminoculum
Nouvelles concentrations: Nouvelles concentrations:
<< 1 mg/L 1 mg/L
PERSPECTIVESPERSPECTIVES
: : «!«!2/2/ The cephalosporin breakpoints The cephalosporin breakpoints forfor Enterobacteriaceae will Enterobacteriaceae will
detect resistance mediated detect resistance mediated by mostby most ESBLs and other clinically ESBLs and other clinically
importantimportant beta beta--lactamases lactamases inin Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae..
EUCAST (suite)EUCAST (suite)
HoweverHowever,, some some ESBL-ESBL-producing strains producing strains maymay appear appear susceptible susceptible
oror intermediate with these breakpoints intermediate with these breakpoints «!«!..
: : ««!!Laboratories Laboratories maymay want want to use a testto use a test which specifically screens which specifically screens
forfor the presence the presence of ESBLof ESBL!»!»..!!
c c < < 1 mg/L 1 mg/L
c c < < 1 mg/L1 mg/L
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
-- Aucune proc Aucune procéédure ne donnera 100 % dure ne donnera 100 %
donc adapter au m donc adapter au méécanisme canisme ééventuel /espventuel /espèècece
-- D Déétection brute satisfaisante tection brute satisfaisante >> 85-100% 85-100%
-- D Déétection amtection amééliorlioréée, car nouvelles c, Ce, car nouvelles c, C
-- Si Si E. coli,E. coli, Klebsiella spp Klebsiella spp. peu importe la m. peu importe la mééthodethode
-- SiSi CitrobacterCitrobacter,, Enterobacter Enterobacter, , SerratiaSerratia, ,
r réésistance bien dsistance bien déétecttectéée maise mais
test compltest compléémentaire nmentaire néécessairecessaire