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Principales caractéristiques du système de santé belge (niveau fédéral)

Michel VIGNEUL

4 novembre 2013

LE SYSTEME

DES SOINS

DE SANTE

EN BELGIQUE

1. LA PROTECTION SOCIALE BELGE

2. LE FONCTIONNEMENT QUOTIDIEN DU SYSTÈME

3. UNE ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE ET UNIVERSELLE

4. L’INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE – INVALIDITÉ (INAMI)

5. LA CONCERTATION EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ

6. SYNTHÈSE

7. ELÉMENTS CONSTITUTIFS DE LA LOI D’ASSURANCE MALADIE INVALIDITE (AMI)

1. La protection sociale belge

LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE

Introduction à la protection sociale belge

Sécurité sociale

Aide sociale

Protection sociale

Exposé: • Seulement sur la sécurité sociale au sens strict ! • Focus sur l’assurance en soins de santé!

contributif

non contributif

La sécurité sociale en Belgique (1)

• La sécurité sociale est un système public d’assurances sociales.

• Il existe 3 régimes de sécurité sociale

Travailleurs

salariés

79%

Travailleurs indépendants

12%

Fonctionnaires

6%

Propre réglementation Propre forme de protection sociale

Propre méthode de financement

La sécurité sociale en Belgique (2)

• Chaque régime est subdivisé en branches

Travailleurs salariés

Travailleurs indépendants

Fonctionnaires

L’assurance contre les accidents du travail

X X

L’assurance contre les maladies professionnelles

X X

L’assurance soins de santé et indemnités

X X X

Le chômage X

Les pensions de retraite et de survie

X X X

Les prestations familiales X X X

Les vacances annuelles X X

La faillite X

L’aide sociale

• = une extension de la protection sociale pour les personnes ne pouvant bénéficier des 7 branches

• Cette aide sociale donne lieu aux prestations sociales suivantes :

– le revenu d'intégration et l'aide sociale au sens strict

– la garantie de ressources aux personnes âgées

– les prestations familiales garanties

– les allocations aux personnes handicapées

Résumé

• La protection sociale belge assure 3 fonctions :

– En cas de perte de salaire (chômage, pension, incapacité de travail), vous recevrez un revenu de remplacement ;

– En cas de certaines "charges sociales" (de frais supplémentaires), telles que l'éducation d'enfants ou des frais de maladie, vous recevrez un supplément au revenu ;

– En cas d'absence de tout type de revenu, vous recevrez des prestations d'aide sociale.

2. Le fonctionnement quotidien du système


Le fonctionnement quotidien du système (1)

Dispensateur de soins

Mutualité

Assuré / Patient


Assuré / Patient

• 2 obligations:

1. affiliation auprès d’une mutualité

2. payer des cotisations sociales

• Le libre choix:

– du prestataire de soins (+ right to a second opinion)

– de la mutualité


• Associations privées de personnes physiques, sans but lucratif

– Elles sont réunies dans des 5 unions nationales:

1. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes

2. Union Nationale des Mutualités Neutres

3. Union Nationale des Mutualités Socialistes

4. Union Nationale des Mutualités Libérales

5. Union Nationale des Mutualités Libres

– Chaque mutualité offre à ses membres une assurance complémentaire

• Il y a 2 organismes publics qui remplissent les mêmes fonctions que les mutualités

• Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité

• Caisse des Soins de santé de la SNCB Holding

• La couverture de l'assurance obligatoire et les taux de cotisation sociale sont identiques pour toutes les mutualités

Mutualité


• La grande majorité des dispensateurs de soins sont indépendants – Les médecins généralistes : travaillent surtout dans

le secteur privé.

– Les médecins spécialistes : travaillent dans des établissements de santé et/ou dans un cabinet privé.

• Une liberté diagnostique et thérapeutique

• Rémunération des médecins et paramédicaux par acte

• Pas d’instauration d’un système généralisé d’échelonnement de soins




Mutualité

Assuré / Patient

Remboursement =

Honoraire – Quote-part personnelle du patient

Honoraire

Attestation de délivrance


Hôpital

Mutualité

Assuré / Patient

Quote-part personnelle ou ticket-modérateur

l’intervention de l’assurance

Facture

le système du tiers-payant

Pharmacie


• Institutions privées sans but lucratif (± 72%)

• Institutions publiques – appartenant à une commune, une province ou une

association intercommunale

• Pas de système de référence formelle entre les soins primaires et secondaires

• Les listes d'attente sont assez rares dans les hôpitaux belges

Hôpital

3. Une assurance maladie obligatoire et universelle


Une assurance maladie obligatoire et universelle (1)

• Une couverture universelle (Qui est couvert?)

Les titulaires: • les travailleurs salariés, travailleurs indépendants et

les fonctionnaires

• les chômeurs, les pensionnés, les handicapés, les veufs et les veuves des titulaires, …

Les personnes à charge des titulaires

Presque tout la population est couverte! :

> 99%


• Une assurance obligatoire

1. Toutes les personnes qui travaillent sont obligées de payer des cotisations de sécurité sociale

2. Tous les titulaires doivent s'affilier à une mutualité (pas de sélection des risques!)


Les travailleurs salariés Office National de Sécurité Sociale

Secteurs Cotisation du travailleur (%)

Cotisation patronale (%)

Total (%)

Soins de santé 3,55 3,80 7,35

Indemnités 1,15 2,35 3,50

Chômage 0,87 1,46 2,33

Pensions 7,50 8,86 16,36

Prestations familiales 0,00 7,00 7,00

Accidents du travail 0,00 0,30 0,30

Maladies professionnelles 0,00 1,00 1,00

TOTAL (= cotisation globale) 13,07 24,77 37,84


• Solidarité: plus qu’une assurance

1. Solidarité horizontale : entre individus en bonne santé et les malades

2. Solidarité verticale : entre riches et pauvres

Les cotisations sociales sont liées aux revenus

et non aux risques de santé! !!!

3. Solidarité nationale : tous les citoyens paient dans

son ensemble

Subventions du gouvernement fédéral


Office National de Sécurité Sociale

Cotisations sociales Subventions du gouvernement Financement alternatif BUT: Subventions gouvernementales ↓ Cotisations de l'employeur ↓

= INSTITUTIONS PUBLIQUES

DE SECURITE SOCIALE INAMI

66%

10,3%

23,7%

• Une couverture large (gamme des services offerts?) (1)

– Les prestations de santé portent sur les soins préventifs et curatifs

– 29 catégories de prestations de santé : • les soins médicaux courants comportant : les visites et

consultations des médecins généralistes et des médecins spécialistes

• les soins donnés par les kinésithérapeutes, par des infirmier(ère)s et par des services de soins infirmiers à domicile, les soins dentaires, les accouchements, les médicaments, les prothèses, les aides à la mobilité, les bandages et les implants

• les soins hospitaliers, les soins en maison de repos pour personnes âgées, les soins nécessités par la rééducation fonctionnelle



• Une couverture large (gamme des services offerts?) (2)

– Seules les prestations de santé figurant dans une liste appelée « nomenclature » font l’objet d’une intervention de l’assurance soins de santé. La nomenclature fixe également :

• la valeur des prestations

• les règles d’application

• les qualifications requises pour fournir ces prestations

– Une liste à part existe aussi pour les spécialités pharmaceutiques.


• L’aide médicale ordinaire

– 75% des honoraires conventionnels

• Les médicaments

Categorie A (spécialités d’importance vitale) 100%

Categorie B (spécialités importantes sur le plan thérapeutique) 75%

Categorie C, Cs, Cx (spécialités destinées au traitement

symptomatique)

50% à 20%

• Un remboursement partiel (proportion des frais couverts?)


75,9%

19,5%

4,3% 0,3%

Composition des dépenses totales de santé selon la source de financement (2010)

Pouvoirs publics

Patient

Privé

Employeurs

• La contribution personnelle du patient

4. L’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI)


Les compétences et la politique en matière de santé

SPF Santé Publique

SPF Sécurité sociale

ONSS

Mutualités

INAMI

Dispensateurs de soins

--------------------------- Etablissements de

soins

Assurés / Patients

Fonds

Régulation Supervision

Services

Communautés régionales

INASTI

L’institut national d’assurance maladie-invalidité (1)

• Depuis 1963

• Une institution publique fédérale de sécurité sociale placée sous la tutelle du Ministre des Affaires sociales

– une autonomie de gestion étendue

– un contrat d’administration

• Gère et contrôle l’assurance obligatoire en matière de soins de santé et indemnités


• Les missions

organise le remboursement des frais médicaux

assure un revenu de remplacement approprié en cas d'incapacité de travail,

d’invalidité, de maternité, de paternité ou d’adoption

élabore la réglementation relative à l’assurance maladie

avec les partenaires

organise la concertation entre les différents acteurs de

l’assurance

veille à un financement correct des activités des

dispensateurs de soins et des mutualités

informe, évalue et contrôle les dispensateurs de soins, les

mutualités et, dans certains cas, les patients

(les assurés sociaux).


• Les services

Direction

générale

Service

des soins

de santé

Service

des

indemnités

Service

du contrôle

administratif

Service d’évaluation

et de contrôle

médicaux

Services généraux

± 1 400 agents

5. La concertation en assurance soins de santé


La concertation en assurance soins de santé (1)

• Les acteurs

Inami

Organismes assureurs

Représentants du

gouvernement

Représentants des travailleurs/

indépendants

Représentants des employeurs



• Les objets

Les orientations de politique générale et l’objectif budgétaire global

La réglementation générale

Les prestations de soins – la nomenclature

Les tarifs de remboursement et les honoraires

Concertation sectorielle


Groupes de travail

Conseils techniques

Commissions de conventions et conseils d’agrément

Conseil général Comité de l’assurance

Ministre des affaires sociales • Les organes

Concertation préparatoire

Passage devant les organes de

gestion générale

Commission de contrôle budgétaire


• Négociations sur les taux des honoraires, des prix et des remboursements des soins de santé.

• Le prestataire individuel qui a signé la convention (= conventionné) doit respecter ces tarifs.

• Adhésion d'un minimum de prestataires de soins (60%) pour qu’il y ait accord.

• Si aucun accord: tarif de référence ou tarif du gouvernement.

• Les conventions et accords

Organismes assureurs



Président

21 représentants des organismes

assureurs

21 représentants des

dispensateurs de soins

4 représentants du

Gouvernement

3 représentants des employeurs

3 représentants des travailleurs

salariés

• Le comité de l’assurance

les tâches plus directement liées aux dispensateurs et

aux prestations de soins.

Président

5 représentants du

Gouvernement

5 représentants des employeurs

et des travailleurs indépendants

5 représentants des travailleurs

salariés

5 représentants des organismes

assureurs

8 représentants des dispensateurs

de soins


• Le conseil général

les orientations de politique générale en matière de soins de santé

6. Synthèse


Maintenir la pérennité financière

Garantir la qualité des

soins

Augmenter l’accessibilité (financière)

Les objectifs du système de soins de santé belge

Résumé

Une assurance universelle, solidaire et obligatoire

La prise de décision sur base de concertation

Une conception libérale de la

médecine

Liberté de choix pour le patient

7. Eléments constitutifs de la loi Assurance Maladie Invalidité (AMI)


HISTORIQUE (1/3)

• Fin XVIIe siècle : – Associations de secours mutuelles créées par les

travailleurs d’une même profession – L’état s’abstient de toute intervention

• La loi du 3 avril 1851 : – Fixe les modalités auxquelles doivent répondre les

sociétés de secours mutuelles pour être reconnues par le gouvernement

• La loi du 23 juin 1894 : – Détermine les conditions que doivent remplir les

associations pour recevoir des subventions publiques

HISTORIQUE (2/3)

• L’arrêté-loi du 28 décembre 1944 : – Principe de l’assurance obligatoire contre le

chômage, la maladie et l’invalidité pour les travailleurs salariés

– Institue et organise les instances chargées de la gestion

• Appel est fait aux institutions fonctionnant dans le cadre de l’assurance libre: unions nationales de fédérations de mutualités organismes assureurs

• Création ONSS et Fonds national d’assurance maladie-invalidité

HISTORIQUE (3/3)

• L’arrêté du Régent du 21 mars 1945 : – Organise l’assurance obligatoire contre la maladie

et l’invalidité : • La mission, structure administrative et organes de

gestion du Fonds national d’assurance maladie-invalidité

• Conditions d’agréation et mode de financement des Unions nationales

• La nature et l’étendue des différentes catégories de prestations

• Conditions d’ouverture du droit à ces prestations

Loi coordonnée du 14 juillet 1994

• La loi coordonnée du 14 juillet 1994 est la loi de base qui organise et règle l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

• Sur le site de l’INAMI:

http://www.inami.be/information/fr/regulation/law/index.htm




Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (1/2)

• TITRE I - Généralités

• TITRE II - De l'Institut national l'assurance maladie-invalidité

• TITRE III - De l'assurance soins de santé

• TITRE IV - De l'assurance indemnités

• TITRE V - De l'assurance maternité

• TITRE VII- Du contrôle et du contentieux

Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (2/2)

• TITRE VIII.- Dispositions communes a l'institut, à la caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et à la caisse des soins de santé de la société nationale des chemins de fer belges

• TITRE IX.- Du financement

• TITRE X.- Dispositions finales

• TITRE XI.- Dispositions transitoires

• TITRE XII.- De la publicité

TITRE I - Généralités

• Définitions – « le Ministre » = le Ministre qui a les Affaires sociales dans

ses attributions – par "mutualité", une mutualité telle que définie à l'article

2, § 1er, de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités

– …

• Unions nationales : agréées pour l'application des dispositions de la présente loi

• Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et La "Caisse des soins de santé" de la S.N.C.B. Holding – Tâches, composition des comités de gestion, …

TITRE II - De l'Institut national d'assurance maladie-invalidité

• La gestion de l‘INAMI:

– Comité général de gestion: composition, tâches, …

– l'Administrateur général et l'Administrateur général adjoint = gestion journalière

TITRE III - De l'assurance soins de santé

• Chapitre I : Des institutions • Chapitre II : Du champ d'application • Chapitre III : Des prestations de santé • Chapitre IIIbis : Du maximum à facturer • Chapitre IV : De l'établissement du budget des

soins de santé • Chapitre V : Des rapports avec les dispensateurs

de soins, les services et les établissements


• Chapitre I : Des institutions

– Les organes de gestion du service des soins de santé

– Leurs compositions et tâches:

• Conseil général et Comité de l'assurance soins de santé

• Commission de contrôle budgétaire

• Commissions de conventions ou d'accords

• Conseils techniques

• …

LES ORGANES DE GESTION DU SERVICE DES SOINS DE SANTE


• Chapitre II : Les bénéficiaires de l’assurance soins de santé

– Pour bénéficier du remboursement des soins de santé, il faut nécessairement une qualité

Qualité = statut sur la base duquel un individu ouvre le droit aux soins de

santé

– 2 types de bénéficiaires: – Les titulaires qui ouvrent un droit personnel aux soins de santé

» les travailleurs salariés, les travailleurs indépendants, les travailleurs ayant droit à une pension de retraite, …

– Les personnes à charge qui ont un droit dérivé aux soins de santé » Le conjoint du ou de la titulaire, ou du travailleur ou de la travailleuse, les

enfants de moins de 25 ans pour autant qu’il existe un certain lien entre le titulaire et l’enfant, …


• Chapitre III: Prestations de santé

– Les prestations de santé que rembourse l’assurance sont énumérées par la loi (Art. 34 de la loi SSI)

– Les prestations remboursées sont énumérées par la nomenclature et y sont décrites de manière détaillée

http://www.inami.be/care/fr/nomenclature/

– La nomenclature est établie par le Roi, qui fixe également la valeur des prestations, les règles d’application et les qualifications requises dans le chef de la personne habilitée à fournir ces prestations









« Établie par le Roi » Cela signifie quoi?

• Les lois nécessitent parfois des mesures d’exécution. – Au niveau fédéral, elles sont prises par le Roi, c’est-à-dire, en fait, par le Roi sous la

responsabilité d’un ou de plusieurs de ses ministres qui doivent pouvoir les défendre devant le Parlement.

• Etablie par le Roi = un acte du pouvoir exécutif fédéral via un arrêté royal • Il est signé par le Roi, contresigné par un ou des ministre(s) qui en assume(nt) la

responsabilité

• En pratique: les arrêtés royaux n'ont de royal que la signature.

• Un arrêté royal a : – soit une portée réglementaire : il contient des règles juridiques applicables de manière

générale ; – soit une portée individuelle : il concerne alors une personne déterminée (ex. : la nomination

d’un magistrat ou d’un fonctionnaire).

• Chapitre IV : L'établissement du budget des soins de santé

– la procédure décisionnelle (voir le slide suivant)

– l’indexation des prestations

– la norme de croissance pour l'objectif budgétaire des soins de santé

• Pour l'année 2012, l'objectif budgétaire annuel global est fixé à 25.627.379 milliers EUR.

• Pour l'année 2013, ce montant est majoré d'une norme de croissance réelle de 2 %, ainsi que de l'augmentation prévue de l'indice santé au cours de l'exercice concerné et de 40 millions d'euros.


L'établissement du budget des soins de santé: la procédure décisionnelle

Timing Acteurs Tâches Finalités

Mai Actuariat Calculs techniques

Mai Commissions de conventions ou d'accords (CCA)

Élaboration des besoins

30 juin Actuariat Soumet calculs techniques + les besoins Au CA, à la CCB, au MAS, MBU, CG

Juillet Comité de l'assurance (CA) Prémière discussions budgétaires

15 septembre Commission de contrôle budgétaire (CCB)

Propose des mesures d’économies Au CA, CG, CCA, MAS, MBU

15 jours avant 1e lundi octobre

Actuariat Calculs techniques Au CA, À la CCB, Au MAS, MBU, CG

1e lundi octobre CA Faire une proposition D’OB global et d’OB partiels

3ème lundi octobre Conseil général (CG) Fixe L’OB global, les OB partiels, les économies

Avt 30 novembre CCA Conclusion des conventions et accords à soummetre au CA

Avt 1er décembre CA Communique les conventions et accords au CG

Avt 31 décembre CG Se prononce sur la compatibilité budgétaire des conventions et accords


• Chapitre V : Les dispensateurs de soins (1/4)

– Les dispensateurs de soins ne peuvent facturer des prestations dans le cadre de l’assurance obligatoire que lorsqu’ils sont qualifiés pour le faire et qu’ils respectent certaines obligations et formalités administratives

– Qualification = Etre en possession d’un diplôme légal, être agréé par le ministre compétent, éventuellement être inscrit sur la liste de l’ordre compétent



– Obligation de remettre une attestation de soins donnés ou de délivrance au plus tard dans un délai de 2 mois qui suit la fin du mois au cours duquel la prestation a été effectuée et d’utiliser les documents ad hoc

– Obligation de respecter strictement le secret professionnel

– Principe de la liberté thérapeutique, MAIS tout dispensateur de soins doit se garder de prescrire, exécuter ou faire exécuter des prestations inutiles ou inutilement onéreuses



– Les rapports financiers et administratifs entre les organisations professionnelles représentatives des dispensateurs, d’une part, et les organismes assureurs, d’autre part, sont régis par des conventions

– Ces conventions fixent notamment le montant des honoraires et des prix qui doivent être respectés par les prestataires de soins qui n’ont pas refusé d’adhérer à ces conventions.

– L’adhésion à la convention par le dispensateur de soins est libre


• Chapitre V : Les dispensateurs de soins (4/4) – Le prestataire de soins qui n’adhère pas à la convention

peut déterminer librement ses honoraires ou fixer ses prix librement

– Le remboursement des prestations par l’assurance est le même selon que le prestataire est ou n’est pas conventionné

– Pour les médecins, dentistes et pharmaciens qui adhèrent à une convention/accord, l’INAMI paie des avantages sociaux (= le statut social)

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