“Principais Focos e Microrganismos”

Infeções nosocomiais

Diana dos Santos Mota

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

[email protected]

Aula Teórico-Prática

Doenças Infeciosas

10 de Dezembro de 2015

“Principais Focos e Microrganismos”

Sumário

Enquadramento Histórico

Princípios Gerais Fatores de risco

A importância do estudo microbiológico

Critérios de diagnóstico

Principais focos e agentes Pneumonia Nosocomial

Infeções intra-abdominais nosocomiais

Infeção pelo Clostridium difficile

Infeções urinárias

Infeção da pele e tecidos moles


As infeções nosocomiais constituem um problema de saúde pública (grande nº de doentes; consequências sociais).

Principais causas:

Condições de aglomeração;

Alterações da imunidade;

Novos microrganismos e resistência bacteriana aos

antibióticos.


1846 – Ignaz Semmelweis: mãos e os objetos contaminados são

veículos responsáveis pela transmissão da infeção.

1854 – Florence Nightingale (Guerra da Crimeia): implementação

de um plano de medidas higiénicas rigorosas nas suas enfermarias

diminuição do nº de casos de infeção em amputados de guerra.

1866 – Lister: bactérias presentes nas mãos e nos instrumentos,

são mais importantes para o desenvolvimento da infeção cirúrgica

do que aquelas transportadas pelo ar Cirurgia Assética

diminuição da incidência de infeção nosocomial.


Início do século XX – identificação de vetores de

doenças; descoberta da penicilina por Fleming.

Década de 1960 – CDC: recomenda a prática da

vigilância epidemiológica das IN sistematicamente em

todos os hospitais; National Nosocomial Infections

Study.


Fatores que propiciam o desenvolvimento de

infeção nestes doentes:

Gravidade das doenças da população hospitalar e a

imunidade reduzida dos doentes;

Procedimentos médicos e técnicas invasivas;

Aumento de EMV em doentes com perturbações

imunológicas graves;

Uso de antibióticos e a transmissão de bactérias fármaco-

resistentes em populações específicas nos hospitais

Práticas deficientes do controle de infeções que facilitam a

transmissão.

Foco clínico de infeção

Local e momento onde a infeção foi adquirida

Princípios Gerais5

ADQUIRIDA NA COMUNIDADE: domicílio ou local extra-hospitalar

ASSOCIADOS AOS CUIDADOS DE SAÚDE (anterior +1):

tratamento ev ou de ferida extensa no domicilio;

atendido no hospital, fez diálise ou QT nos últimos 30 dias;

Hospitalização ≥ 2 dias nos últimos 3 meses;

Residência em lar;

Familiar com estirpe multirresistente.

NOSOCOMIAL PRECOCE: sinais de infeção entre o 2º e 5º dias de internamento (doente é ainda portador da flora com que foi internado)

NOSOCOMIAL TARDIA: sinais de infeção com mais de 5 dias de internamento (doente está colonizado pelos agentes nosocomiais do local

Fatores do Ambiente hospitalar e Procedimentos invasivos

Fatores Próprios do doenteDispositivos médicos que alteram as barreiras anatómicas

Intervenções prévias e forma de acesso dos agentes ao local

Condições anatómicas do doente

Imunodepressão

Fatores de risco para Estirpes resistentesAntibioterapia nos últimos 3 meses

Hospitalização ≥ 5 dias

Elevada frequência de estirpes resistentes no local

Imunossupressão

Infeção relacionada com “cuidados de saúde”

Fatores de risco

Princípios Gerais

A importância do estudo microbiológico

Princípios Gerais

PRINCÍPIOS GERAIS DE COLHEITA

Colher antes da antibioterapia, sem atrasar o seu início

Utilizar condições de assepsia recomendadas

Colher evitando a contaminação com flora comensal

Colher quantidade suficiente

Colher o produto mais relacionado com o processo infecioso

Colher sempre para recipientes esterilizados

Esclarecer o doente sobre o procedimento a realizar

Contactar Microbiologia (dúvidas; casos especiais)

Produtos de fístulas na

Osteomielite

Material superficial de Úlceras/ Pé diabético

Zaragatoa nasal para

diagnóstico de Sinusite

Urina 24h

Ponta de CVC na ausência de HC simultâneas

XX

X

X

X

Sangue Periférico: 1) Desinfetar a tampa de borracha do frasco de HC com álcool isopropílico

70% + clorohexidina 2%

2) Selecionar local de punção (evitar MI e zona inguinal) e desinfetar em círculos

3) Aspirar 8-10ml adultos, 1-3ml crianças

4) Inocular o sangue no frasco sem empurrar o êmbolo (não é necessário mudar de agulha)

Sangue colhido por Cateter:1) Suspeita de bacteriemia com ponto de partida em cateter

2) Efetuar 2ª colheita para completar o “set” numa veia periférica

Cateter intravascular:1) Suspeita de bacteriemia com ponto de partida no cateter + HC

2) Retirar cateter e cortar asseticamente 3-5 cm da porção terminal

Princípios GeraisA importância do estudo microbiológico

Urina 2º jato

Cateter urinário:1) Clampar algalia 5-10 min. Acima da derivação

2) Desinfetar o local a puncionar

3) Nunca colher amostra de arrastadeira, urinol ou saco de algália

4) Não enviar pontas de algália para cultura


Ferida:1) Limpar superfície com água destilada ou SF esterilizado e

desbridar tecidos necrosados

2) Introduzir agulha por baixo da lesão e aspirar com seringa

Abcesso fechado:1) Desinfetar pele com álcool isopropílico 70% + clorohexidina 2%

2) Puncionar com agulha e aspirar com seringa

Expetoração:1) Tirar próteses dentárias

2) Lavar a boca e gargarejar só com água (não usar pasta dentífrica)

3) Respirar fundo e tossir profundamente

Expetoração induzida:1) Nebulização com 20-30ml de uma solução de 3-10% NaCl em água

Aspirado endotraqueal ou secreções brônquicas

Lavado brônquico: aspirar com seringa o produto

Aspirado brônquico: aspirar com broncoscópio

as secreções


Princípios GeraisAtuação dos antibióticos

Podemos classificar os antibióticos em:

Hidrofílicos

Beta-lactâmicos, Carbapenemes, Aminoglicosídeos, Glicopéptidos e

Linezolida

Volumes de distribuição mais baixos , clearance renal, fraca

penetração intracelular (alta [ ] no sangue). Atenção aos estados

edematosos ou aumento de 3º espaço (peso atual do doente)

Lipofílicos

Fluoroquinolonas, Macrólidos, Tigeciclina, Lincosamidas

Volumes de distribuição elevados, clearance hepática e boa

penetração intracelular (baixa [ ] no sangue). Atenção ao peso seco

do doente e massa adiposa (peso ideal do doente)

Padrão de atividade Antibióticos Objetivos daterapêutica

Parâmetros PK/PD

Tipo IEficácia [ ] dependente e Efeito Pós-atbprolongado

AminoglicosídeosDaptomicinaFluoroquinolonasCetólidos

Maximizar [ ](dose única diária)

24h – AUC/MICCmax/MIC

Tipo II Eficácia Tempo dependente e Efeito Pós-atb mínimo

CarbapenemesCefalosporinasEritromicinaLinezolidaPenicilinas

Maximizar duração daexposição (perfusão contínua)

T>MIC em 70%do tempo

Tipo IIIEficácia Tempo dependente e Efeito Pós-atb moderado a prolongado

AzitromicinaClindamicinaOxazolidinonasTetraciclinasVancomicina

Maximizar a quantidade de antibiótico

24h – AUC/MIC

Princípios GeraisAtuação dos antibióticos

Critérios diagnósticos

Princípios Gerais

Critérios de diagnóstico

Pneumonia clinicamente confirmada (PNU1)

Pneumonia com achados laboratoriais

específicos (PNU2)

Pneumonia em doentes imunocomprometidos (PNU3)

Radiológico ≥ 2 Rx tórax consecutivos = =

Clínico Febre; leucopenia/citose; alteração do estado de

consciência >70 A + 2expetoração purulenta; tosse, dispneia ou taquipneia; roncos/crepitações; agrava/o das trocas gasosas

= Febre, alteração do estado de consciência >70 A, expetoração purulenta; tosse, dispneia ou taquipneia; roncos/crepitações; agravamento das trocas gasosas; hemoptises; dor torácica pleurítica.

Laboratorial(cultura +)

- HC, LP, escovado/LBA, ≥ 5 cél. no LBA com bact. intracelulares àmicroscopia, histologia

HC e Expetoração Candida sp.; fungos/P.jirovecci em escovado ou lavado; ≥1 critério laboratorial PNU2


Princípios Gerais

Infeção Intra-Abdominal (≥ 1)1) Cultura + do material purulento obtido no espaço intra-abd.

durante intervenção cirúrgica ou biópsia aspirativa;

2) Abcesso durante intervenção cirúrgica ou exame histopatológico;

3) HC + e evidência radiológica de infeção.

Infeção por Clostridium difficile1) Toxina positiva em fezes líquidas;

2) Evidência de colite pseudomembranosa macroscópica ou no exame histopatológico.


Princípios Gerais

1) Associada a cateter

a) Cateter urinário colocado há >2dias

- Mantém cateter ou removeu no dia anterior

2) Não associada a cateter

a) Sem história/ Cateter urinário

colocado há <2dias

Infeção do trato urinário sintomática

Pelo menos 1:

- Febre

- Dor supra-púbica

- Dor > costo frénico

- Urgência miccional

- Polaquiúria

- Disúria

UC + ≤ 2 agentes,

1 das bact. ≥105UFC/ml*

*E


Princípios Gerais

Infeção da pele

(≥1)1) Drenagem purulenta, pústulas, vesiculas, bolhas2) Dor, edema, eritema ou calor (2)

E(≥1)a) Agente na cultura do aspirado/ pús(se comensal da pele – cultura pura)b) HC + c) Ag + tecido/ sorod) Cél. gigantes multinucleadas ao microscópioe) IgM +/ 4x IgG sérico

Infeção dos tecidos moles

(≥1)1) Agente na cultura do aspirado/ pús2) Drenagem purulenta3) Evidência de abcesso durante

cirurgia ou histopatologia4) Eritema, dor, edema ou calor (2)

E(≥1)a) HC + b) Ag + urina/ sanguec) IgM +/ 4x IgG sérico

Úlcera de decúbito

Eritema, dor ou edema ( 2)E

Cultura + líquido/tecido por biópsia


Princípios Gerais

Bacteriémia (≥1)

1) ≥ 1 HC + para agente não relacionado com outro local2) ≥ 1

a) Febre, arrepios e hipotensãob) Não relacionados com infeção noutro localc) 2 HC + em 2 ocasiões diferentes (>48h) para os

agentes da flora normal da pele*

Pneumonia

Infeções nosocomiais: principais focos e agentes

Inalação

Aspiração de agentes presentes na faringe (+++)

Disseminação hematogénea (-)

Contiguidade (-)

Perturbação do reflexos faríngeo e tosse

Alteração da integridade da mucosa

Disfunção mucociliar

Debilidade imunológica

Pneumonia


Antibióticos

Sedação

Entubação gástrica ou traqueal

Doença neurológica

Dor torácica

Imobilidade

Tabagismo

Corticoides e Imunossupressão

Doença AI

Doença oncológica

DPOC

Pneumonia


A etiologia da pneumonia nosocomial é influenciada pelo tempo

de internamento, estado clínico basal, agressividade do

tratamento das comorbilidades e gravidade da pneumonia pp/ dita

As infeções respiratórias baixas nosocomiais não pneumónicas

poderão ter etiologia microbiológica semelhante à das pneumonias.

tendem a ser auto-limitadas, só se justificando antibioterapia na

presença de gravidade clínica.

Em resumo

Pneumonia


Fatores de risco para colonização por microrganismos multirresistentes

Hospitalização nos 90 dias prévios, especialmente se internamento em UCI.

Antibioterapia nos 30 dias prévios, especialmente se ocorreu falência de opção inicial.

Colonização respiratória por multirresistentes, documentada nos 90 dias prévios.

Imunossupressão por doença e/ou terapêutica.

Dependência funcional (critério mais adequado aos residentes em instituições).

Pneumonia


Suspeita de Pneumonia Nosocomial1. Infiltrado radiológico, novo/ agravado, + 2 de [febre,

leucocitose, secreções brônquicas purulentas]2. Sépsis grave, instabilidade HD, hipoxemia refratária: =, +1

Estratificação da Gravidade1. VMI ou VNI2. Choque sético3. FiO2 >0.35 para SpO2 >90%

ou PaO2/FiO2 <2004. Outra falência de órgão

Exclusão de outros focos e causas não

infeciosas

Colheita de exames microbiológicos

- 2 Hemoculturas*- Toracocentese se DP**- Secreções brônquicas

(expetoração/LBA/EBP)

S e E

Pneumonia


Gravidade da pneumonia (estratificação)

S. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterobacteriáceas

Fatores de risco para microrganismos particulares

e/ou multirresistentes

Timming de instalação desde a admissão

Pneumonia


Fatores de risco para microrganismos particulares e/ou multirresistentes

• Enterobactereáceas na flora orofaríngea nas doenças crónicas.

• Pseudomonas, Acinetobacter baumanii, Enterobacteriáceas

produtoras de ESBL doentes com alta de UCI, antibioterapia de largo

espetro, doença subjacente grave, hospitalizações prolongadas, locais de

prevalência elevada.

• Anaeróbios doença periodontal, depressão do estado de consciência,

perturbação da deglutição e manipulação orotraqueal.

• MRSA coma, TCE, diabetes, insuf. renal, infeção por influenza recente.

• Aspergillus transplantados, neutropénicos, imunodeficientes.

Pneumonia


Timming de instalação desde a admissão

Nosocomial precoce: Moraxella catarralis, H. influenzae,

e S. pneumoniae.

Nosocomial tardia: bacilos gram negativos ou S. aureus,

incluindo S. aureus meticilina-resistentes (SAMR);

fungos, legionela e P. jirovecii.

Infeção Intra-Abdominal


Adquirida na Comunidade resultante de um quadro de abdómen agudo; agentes que colonizam o tubo digestivo.

Nosocomial não presente na admissão (diagnóstico > 48h internamento); ex. infeções pós-operatórias, residentes em UCC, com dispositivos invasivos na admissão, colonizados por MRSA.

Primária(monomicrobiana) Secundária

+++(polimicrobiana)

Terciária (bactérias oportunistas

e fungos)



Flora de espetro mais alargado

Prevalências diferentes:

Menor relevância de E. coli;

Maior nº de Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas

e Acinetobacter;

Maior importância clínica de fungos.

Frequentemente multirresistentes.



Culturas microbiológicas sistemáticas em Todos dos doentes com IIA nosocomial

Hemoculturas (antes de antibioterapia);

Colheita de líquido peritoneal/entérico/biliar/pús durante o procedimento de controle do foco de infeção.



Assenta em 3 princípios:

Controlo do local de infeção (cirurgia/ drenagem percutânea)

Antibioterapia (1ªs 8h, se grave em 1h após diagnóstico)

Suporte hemodinâmico



Ambiente pode sobreviver semanas a meses nos equipamentos e superfícies.

Transmissão feita por esporos (portadores assintomáticos); mãos do pessoal veículo de disseminação.

• Alteração da flora normal por antibióticos

• Exposição ao C. difficile

• Fatores do doente (>65 A, doença de base, duração do interna/o)

Risco de Recorrência

• ≥ 65 anos• Manter ATB em

curso• ATB após tt/o ICD• Insuf. Renal• Hist. prévia ICD

• Uso IBP• ICD grave



Amostra de fezes diarreicas

Teste inicial de rastreio (EIA) (GDH + Toxina A e B)

GDH NegToxina A e B Neg

GDH PositivaToxina A e B Positiva

GDH Positiva Toxina A e B Neg

Sem ICD ICDPCR

PCR

Positiva Negativa

Sem ICDICD



1) Prescrição prudente de antibióticos

2) Isolamento

3) Correta higienização das mãos/ uso de luvas

4) Equipamentos de proteção individual

5) Equipamentos e Materiais

6) Descontaminação ambiental

7) Ensino aos doentes e visitas

8) Transferência ou transporte do doente

9) Higiene do quarto/ unidade do doente após transferência ou alta

10) Profissionais



• Gravidade do quadro inicial (leve-moderado,

grave, complicado)

• 1ª recorrência

• Outras recorrências

Infeção Urinária


o As infeções nosocomiais mais frequentes: 40%, maioria associada a cateterização vesical

o Bacteriúria surge em cerca de 25% dos doentes algaliados por período ≥ 7 dias, com uma incidência de 3-7 infeções/ 100 dias de cateterização

oColonização do saco de drenagem

oMá manutenção da cateterização

vesical

oCateterização prolongada

Constituem fatores de risco

associados a cateterização:oSexo feminino

oLitíase urinária

oRefluxo VU

oUtilização de

diafragmas

oMenopausa

oHBP

oMá-nutrição

oDiabetes mellitus

oImunodepressão

Outros fatores de risco:

Infeção Urinária


o Critérios clínicos e laboratoriais

E

o Doentes de elevado risco

1) Diabéticos

2) Imunodeprimidos

3) Sob antibioterapia de largo espectro

4) Resíduo pós-miccional crónico

5) Algaliados ou com stent.

Principais agentes

o E.coli

o Klebsiella sp.

o Pseudomonas sp.

o Polimicrobianas

Candidúria

Infeção Urinária


o Técnica assética de colocação

o Manutenção de sistema de drenagem fechado

o Precedido de colheita de urina e sangue

o Colheitas após remoção de cateter vesical e colocação de um novo

o Antibioterapia empírica deve considerar a flora habitualmente presente nas ITU’s da instituição ou os resultados culturais disponíveis (atuais ou passados)



Não complicada

infeções necrosantes, profundas,

secundárias

pós-operatórias (até 30 dias após)

pós-traumáticas

relacionadas com mordedura

pé diabético

infeções perianais em doentes imunocomprometidos

impetigo

foliculite

furúnculo

erisipela

celulite

Complicada



Polimicrobianas sobretudo em…

Abcesso perianal

Pós-trauma abdominal penetrante ou cirurgia envolvendo o intestino

Úlceras de decúbito

Infeção no local de injeção de drogas ilícitas

Extensão a partir do trato genital



Diabetes mellitus S.aureus, Streptococcus do grupo B,

anaeróbios, Bacilos Gram-negativos.

Cirrose Campilobacter fetus, Klebsiella pneumoniae, E.coli,

Capnocytophaga canimorsus, outros Gram-negativos, Vibrio

vulnificus

Neutropenia P.aeruginosa

Drogas injetáveis MRSA, P.aeruginosa, Clostridium tetani,

Clostridium botulinum

Infeções recorrentes, militar, atleta, criança, hospitalizações

prévias recorrentes MRSA adquirido na comunidade



Erisipela/ Celulite Obesidade, Edema crónico, fragilidade cutânea.

Miosite Diabetes mellitus, Infeção por VIH.

Fasceíte necrosante Diabetes mellitus, DVP, úlceras,

toxicodependência.



Recurso a exames de imagem é preterido à intervenção cirúrgicaprecoce: disseção fácil, com o dedo, do plano entre o tecidocelular subcutâneo e a fáscia muscular

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

- Hipersensibilidade

e dor além da zona

aparentemente

envolvida

- Eritema

- Tumefação

- Formação de

vesiculas e

flictenas

- Endurecimento

- Flutuação

- Bolhas hemorrágicas

- Anestesia cutânea

- Necrose da pele com

descoloração e

progressão para

gangrena evidente



• Cirúrgico exceto infeções não purulentas ligeiras a moderadas.

• Antibioterapia iniciada de forma empírica de acordo com os agentes esperados em cada tipo de infeção e corrigida de acordo com o TSA

• Infeção do local cirúrgico terapêutica mais importante é abrir a incisão e retirar o material infetado, só nos doentes com SIRS, área > 5cm da margem de incisão se justifica antibioterapia (cursos curtos)

“Principais Focos e Microrganismos”

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