Primärvård

Hur blir den bäst?

Sven EngströmDistr.läk med drJönköping

2Sven Engström 071014Sven Engström

Which organisational characteristics predict clinical quality in primary care?

a review

Laura Trapp and Glyn Elwyn 2006

3Sven Engström 071014Sven Engström

Större mottagningar har visats ge bättre vård med bättre medicinska resultat.

Men patienter i de flesta länder föredrar små mottagningar gärna ensampraktiker

Trapp & Elwyn 2006

Ensam eller gruppraktik

Ensampraktik 30 procent större slutenvårdsutnyttjande

Greenfiels et al 1992

Community health centers hade signifikant bättre kvalitetsscores

Starfield 1994

GrindvaktsfunktionI medeltal var sjukvårdskostnader per capita lägre i länder med grindvaktssystem. Delnoij et al 1999

Färre besök och vårdagar ej alltid lägre kostnad Martin et al 1989,

Gervas 1994

Nöjdare patienter en aning friskare

Meyer et al 1996

Kontinuitet är det bra ?

Tidigare kännedom om patienten minskade tidsåtgång och användandet av medicinsk service

Hjortdahl & Borchgrevink (1991

De som huvudsakligen vände sig till samma läkare hade hälften så stor risk att hamna på akutmottagningen som övriga

Rosenblatt (2000)

Ju flera primärvårdsläkare en patient träffade under året desto större vårdutnyttjande och kostnader.

Raddish (1999)

Andel patienter som under 1 år vårdats på sjukhus

Patienter med…låg mottagningskontinuitet 14,0 %

hög mottagning- men låg läkarkontinuitet 13,4 %

hög personlig läkarkontinuitet 9,8 % Mainous & Gill 1998

Välja läkare själv ?Studie av 10 205 patienter 35-85 år

Enkäter om man själv valt sin läkare och om- Sociodemografi- Hälsa – SF 12- Uppfattning om vad som styr hälsan

Den viktigaste faktorn beträffande allmän tillfredställelse med den vård läkaren givit var att man valt sin doktor själv, (OR: 2,2) . Schmittdiel et al 1997

10Sven Engström 071014Sven Engström

Mottagningar som utbildar läkareär mera utvecklade beträffande kliniska aktiviteter,utrustning och personalens kompetens

Trapp & Elwyn 2006

11Sven Engström 071014Sven Engström

Computer-Assisted guidelines can improve the process of care delivery for diabetic patients

Khunti, 1999; Lobach et al,1997

Evidens av betydande kvalitet finns för att riktlinjer ger bättre vård men noggrann utvärdering bör ske före och efter implementering

Trapp & Elwyn 2006

Riktlinjer

Kalla patienter ?

Paternalism och förmynderi?Minskar tillgänglighet?Många som missar tiden?Bättre att patienter ringer när de vill

träffa oss?

13Sven Engström 071014Sven Engström

Kallelsesystem är en viktig del av riskhanteringsstrategin

Det finns stark evidens från systematiskasammanställningar av vetenskapliga studier att vårdens kvalitet och de medicinska resultaten blir bättre

Trapp & Elwyn 2006

Kalla patienter ?

Diabetes Computerised central recall, with prompting for

patients and their family doctors, can achieve standards of care as good or better than hospital outpatient care.

Unstructured care in the community is associated with poorer follow up, greater mortality and worse glycaemic control than hospital care. Cochrane review: Systems for routine surveillance for people with diabetes mellitus

New contract i EnglandI de kvalitetskriterier som gäller för ” The New Contract ”är för varje kronisk sjukdom första kvalitetskriteriet att man har ett register över de patienter som har sjukdomen.

Kalla patienter ? fortsAstma.

Studier i Östergötland visar på färre akutmottagningsbesök och bättre hälsa hos de som kallas regelbundet.

DepressionData tyder på att struktur och uppföljning är viktigare för resultaten än behandlingsmetod

Tandvård.Många studier visat på klart bättre tandhälsa i populationer som kallas för kontroller.

Bilar.Svensk Bilprovning ökat bilars medellivslängd

17Sven Engström 071014Sven Engström

Långa eller korta besök?

Omfattande evidens för att längre konsultationer ger bättre kvalitet och resultat

Mera patientinformationBättra handläggning av kronisk sjukdomFärre läkemedelsförskrivningarNöjdare patienter

Trapp & Elwyn 2006

18Sven Engström 071014Sven Engström

Det finns evidens av förhållandevis låg kvalitet att datorisering av journaler och läkemedelsförskrivning leder till bättre vårdkvalitet

Trapp & Elwyn 2006

19Sven Engström 071014Sven Engström

Fortbildning-UtbildningDet finns hög kvalitet på evidens talande för att

1. En kontinuerlig professionell utveckling sominnefattar studier och analys av den egna handläggningen av patienter ochutbildning-fortbildning kan förbättra vården.

2. Enbart utbildning-fortbildning inte förbättrar vården. Trapp & Elwyn 2006

20Sven Engström 071014Sven Engström

Med patienten delad förståelse och beslut

Det finnEn studie visar att hälften av GPs patienter i Englandtycker att detta uppnåtts

Ganska svag evidens på effekter på kvalitet men det beror f.f.a. på att det är så svårt att mäta och utvärdera

Trapp & Elwyn 2006

21Sven Engström 071014Sven Engström

TeamarbeteEvidens med tyvärr låg kvalitet talar förbetydande fördelar:

Bättre kvalitet på diabetesvårdBättre tillgänglighetNöjdare patienterNöjdare personal

Trapp & Elwyn 2006

Samordnad planering vid utskrivning

Minskade vårdtiden. Minskade återinläggningar Mera kontroller hos GP:s Nöjdare patienter Svaga tendenser dock

Discharge Planning from Hospital to Home Cohranre review 8 stuider

Samtalsbehandling i primärvård

Utbildade terapeutrer jf med vanlig läkarvård

Kortidsresultat: en större reduktion av psykiatriska symtom

Långtidsresultat: inga skillnader Effectiveness and Cost effectiveness of Counselling i Primary Care

Cochrane 7 studier

Specialsköterskor DIABETES

Bättre diabetesinställning Vrijhoef, 2002

Bättre patientkunskaper, följsamhet och resultat Interventions to improve management of diabetes Cochrane- review –cirka 40 studier

Specialsköterskor ASTMA

I Östergötland visat bättre förmåga till egenvård,mindre symtom av astman, färre akutbesök,lägre kostnader. Lindberg, 2002

Cochrane funnit endast en studie som kunde accepteras visade mera egenmätning av PEF och mindre nattliga symtom

Specialistkliniker utom sjukhus

Ger ökad tillgänglighet men ej bättre resultat

Om specialistkliniken samarbetar med primärvård, skola eller socialtjänst blir det bättre resultat vad gäller hälsa och en mera effektiv vård som i högre grad följer guidelines

Specialist outreach clinics in primary care and rural hospital settings.

Cochrane review

Hur skall det ekonomiska ersättningsystemet till allmänpraktikerna vara ?

Gosden et al 1999 Review av 19 studier Kapitation Mindre sjukhusvård

Lägre antal läkarbesök

PrestationsersättningMer sjukhusvårdFlest läkarbesök o.

hembesökMest lab.prov o. Röntgen

Fast lön Minst sjukhusvårdLängre konsultationer

Belby et al 1997 Review om hur kostnadsinfo påverkar GP-beteende

Upplysning om kostnader vid förskrivning

- ökade generisk förskrivning

Upplysning om kostnader vid beställning av diagnostiska test

- minskade antalet utförda testMinst antal läkarbesökMera preventivt arbete

Doctors go where the money is!

Ersättningssystem styr Starkare ju mera läkaren egen

inkomst påverkas.

In the light of this patients should havethe right to know how their physician is paid.

Gosden et al 1999