P R I M J E N A D O K A Z A U P R A K S I

E O N S P R I L A G O D I O Z A E U R O P S K E M E D I C I N S K E S E S T R E

LimfedemPoboljšanje upravljanja simptomima u zdravstvenoj

njezi onkoloških bolesnika primjenom prakse

utemeljene na dokazima

P R I M J E N A D O K A Z A U P R A K S I

Dobrodošli na Euro PEP-ove

Europsko društvo onkoloških medicinskih sestara ponosno predstavlja prve PEP smjernice (PEP = “ primjena dokaza u praksi”) kojima bi se trebala poboljšati zdravstvena njega onkoloških bolesnika u Europi.

Poboljšanje zdravstvene njege pacijenata je proces koji traje. Postoji raskorak između dostupnih dokaza i onoga što se primjenjuje. Taj raskorak dovodi do lošije ili pogrešne zdravstvene njege pacijenata oboljelih od raka. Rezultati istraživanja pokazali su da medicinske sestre dokaze nedovoljno koriste u praksi. Rezultati također ukazuju i na to da postoji više razloga iz kojih medicinske sestre ne koriste najnovije dokaze. Kao prvo, istraživanja su teško razumljiva i količinski obimna. Kao drugo, medicinske sestre smatraju da nemaju dovoljno stručnog znanja za interpretiranje kvalitete dokaza. Kada bismo i jedan mali dio znanja o upravljanju simptomima mogli pretočiti u praksu, već bi i to poboljšalo stanje pacijenata.

Ove Euro PEP smjernice razvile su se u suradnji s onkoloških medicinskih sestara (ONS), a financirale su ih Europska komisija i EONS u sklopu Europske akcije protiv raka (odnosno Europskog partnerstva za akciju protiv raka). Mnogi sudionici iz Europe i SAD dali su svoj doprinos u razvoju i stručnoj provjeri ovih dokumenata. EONS im zahvaljuje na trudu i upornosti. Ovi dokumenti sadrže kratak sažetak dokaza, sintezu procjene pacijenata, sažetak intervencija temeljenih na dokazima, stručna mišljenja koja će vas usmjeravati u vašem interpretiranju europskih normi, reference i izvore materijala. Smjernice možete prilagoditi svojim potrebama, odnosno radnim uvjetima, no PEP-ovi pružaju dodatnu sigurnost činjenicom da su teme iznimno strogo provjerene 2012. godine od strane vodećih stručnjaka na tom polju.

U ime tima koji je pregledavao materijale, uvjereni smo da će ove informacije, zajedno s vašim naporima i predanošću, poboljšati vaš rad s pacijentima, tj. pomoći vam u ostvarivanju boljih, usredotočenijih rezultata temeljenih na znanstvenim dokazima. Želimo vam puno uspjeha!

Sara Faithfull, voditeljica, EPAACAnita Marguiles, voditeljica, PEP

Putting Evidence into Practice (PEP) resources (evidence syntheses and weight of evidence categorization) are the work of the Oncology Nursing Society (ONS). Because translations from English may not always be accurate or precise, ONS disclaims any responsibility for inaccuracies in words or meaning that may occur as a result of the translation.

© European Oncology Nursing Society (2012). Authorized translation and adaptation of the English edition © 2009-2011 and open-access web materials by the Oncology Nursing Society, USA. This translation and adaptation is published and distributed by permission of the Oncology Nursing Society, the owner of all rights to publish and distribute the same.

This publication arises from the European Partnership for Action Against Cancer Joint Action, which has received funding from the European Union, in the framework of the Health Programme.

SADRŽAJ

Pojašnjenje ikonica na pocetku poglavlja stranica 5

Kako koristiti ovaj prirucnik stranica 6

Brzi pregled stranica 8

Mišljenje strucnjaka stranica 10

Alati za procjenu stranica 12

Definicije stranica 14

Reference stranica 16

Tablice s dokazima (Pogledaj zasebni odjeljak)

4

5

Introductions to:

Uvod u poglavlja

Brzi pregledBrzi pregled pruža vrlo kratki sažetak resursa Društva onkoloških medicinskih sestara za primjenu dokaza u praksi (ONS PEP). Cjeloviti dokumenti nalaze se u Praktikumu. Informacije o ONS PEP i opisi kategorija dokaza nalaze se na stranicama www.ons.org.

Mišljenje stručnjakaMišljenje stručnjaka: niskorizične intervencije su one koje su: (1) u skladu sa dobrom (uspješnom) kliničkom praksom, (2) koje predloži stručnjak u nekoj stručnoj publikaciji (časopis ili poglavlje u knjizi) i (3) za koje postoje ograničeni dokazi. Stručnjak je pojedinac čiji je rad na nekom polju objavljen u nekoj stručnoj publikaciji.

Alati za procjenuOpćenito gledano, niti jedan alat ne mjeri sve elemente simptoma.Odabir alata ovisi o cilju procjene te o razini utjecaja na kliničara i pacijenta. Većina simptoma doživljava se osobno; prema tome, osobna (vlastita) procjena je najpouzdanija metoda procjene.

DefinicijeUnutar dokumenata mnogi izrazi zahtijevaju dodatna pojašnjenja koja bi, njihovim razumijevanjem pridonijela uspješnijim rezultatima predmetnih intervencija. Slijedeće definicije prilagođene su sadržaju pojedinih PEP dokumenata.

6

Limfedem

● Pregledajte Euro - PEP izvore i razmislite o primjenjivosti u vašoj praksi i za vaše pacijente.

● Obavite iscrpnu procjenu pacijentovog poznavanja relevantnih kliničkih problema. Primjeri alata za mjerenje navedeni su u sažetcima mjerenja koja su utemeljena na dokazima. Sažetci se nalaze na stranicama svake PEP teme.

● Identificirajte intervencije s najvišom kategorijom dokaza i integrirajte ih u plan zdravstvene njege. Uzmite u obzir pacijentove želje, način života te troškove i provodivost intervencija.

● Procijenite i dokumentirajte reakcije pacijenta na intervencije.● Ukoliko se čini potrebnim, razmislite o implementaciji ostalih

intervencija koje sadrže visoke razine dokaza.● Objasnite pacijentima da je njihova njega temeljena na najboljim

dostupnim dokazima.● Tablica težine dokaza (tzv. semafor) pruža informacije o tome kako

su dokazi vrednovani.

Prerađeno iz www.ons.org/Research/PEP za potrebe Euro PEP resursa

Kako koristiti ove smjernice

Zeleno = KRENI!

Dokazi podržavaju mogućnost primjene ovih intervencija u praksi.

Žuto = OPREZ!

Nedovoljno informacija da bi mogli potvrditi jesu li ove intervencije učinkovite ili ne

Crveno = STOP!

Dokazi ukazuju na to da su ove intervencije neučinkovite ili potencijalno opasne.

7

How to use this guide

Preporuča se u praksi

Intervencije čija je učinkovitost dokazana strogim studijama, meta-analizom ili sistematskim istraživanjem, a kod kojih je mogućnost neželjenih učinaka osjetno manja od očekivanih prednosti.

Vjerojatnost učinkovitosti je velika

Intervencije čija je učinkovitost dokazana jednim strogim testiranjem u kontroliranim uvjetima, dosljednim dokazima iz dobro planiranih, kontroliranih testiranja malih uzoraka, ili smjernicama dobivenim iz dokaza i podržanih stručnim mišljenjem.

Učinkovitost nije dokazana

Intervencije za koje trenutno postoji nedovoljno informacija, ili postoje proturječne ili nedovoljno kvalitetne informacije, bez jasnih pokazatelja negativnih učinaka.

Vaganje prednosti i neželjenih učinaka

Intervencije u kojima bi kliničari i pacijenti trebali sagledati moguće pozitivne i negativne učinke, u skladu s predmetnim okolnostima i prioritetima.

Mala vjerojatnost učinkovitosti

Intervencije čiji je nedostatak učinkovitosti dokazan negativnim rezultatima jednog strogog testiranja u kontroliranim uvjetima, dosljednim negativnim dokazima iz dobro planiranih, kontroliranih testiranja malih uzoraka, ili smjernicama dobivenim iz dokaza i podržanih stručnim mišljenjem.

Ne preporuča se u praksi

Intervencije čiji je nedostatak učinkovitosti, ili prisutnost negativnih učinaka, prikazan čvrstim dokazima iz strogo kontroliranih studija, meta-analiza, sistematskih ispitivanja, ili intervencije u kojima su troškovi, teškoće ili negativni učinci nadmašili očekivane prednosti.

Limfedem

8

Definicija i ucestalost:Limfedem je nakupljanje limfne tekućine koje uzrokuje trajno oticanje zahvaćenog dijela tijela zbog opstrukcije protoka tekućine u limfnom sustavu. U području onkologije, najčešći uzroci limfedema su terapija zračenjem i ekscizija limfnih čvorova. Limfedem se može pojaviti u jednom ekstremitetu ili više njih i može zahvatiti pripadajuću četvrtinu trupa.Limfedem najčešće zahvaća gornje ekstremitete žena koje boluju od karcinoma dojke i povezan je s ekscizijom aksilarnih limfnih čvorova i fibrozom nakon terapije zračenjem. Međutim, također može zahvatiti glavu i vrat, grudi, spolne organe i donje ekstremitete, ovisno o kirurškom zahvatu i terapiji zračenjem (radioterapiji).Limfedem gornjih ekstremiteta javlja se u 15-28% bolesnika liječenih od karcinoma dojke. Najčešći je kod žena kod kojih je izvršena ekscizija aksilarnih limfnih čvorova i može se pojaviti nekoliko dana ili 6-8 tjedana nakon kirurškog zahvata ili terapije zračenjem. Limfedem donjih ekstremiteta javlja se u čak 80% žena kod kojih je izvršena ekscizija preponskih limfnih čvorova i onih kod kojih je izvršena kompresija zdjeličnih ili ingvinalnih limfnih čvorova, (Marrs, 2010; Eaton & Tipton, 2009).

Limfedem se nakon liječenja karcinoma dojke pojavljuje kod oko 20% žena. Opasnost od pojavljivanja limfedema prisutna je i do 20 godina nakon operacije dojke.

LimfedemBRZI PREGLED:

9

Preporuča se u praksi

● Dekongestivna terapija limfedema● Kompresijsko bandažiranje● Kompresijska odjeća

Vjerojatno učinkovite mjere

● Opća tjelovježba● Dizanje utega● Fizioterapijski programi sprječavanja i rane intervencije● Održavanje optimalne tjelesne težine● Davanje informacija o načinima ponašanja koji

smanjuju rizik● Njega kože

● Ograničavanje aktivnosti● Terapija vodom

● Elektrostatička stimulacija niskog intenziteta● Laserska terapija niskog stupnja● Pneumatska kompresijska pumpa uz DTL (dekongestivnu

terapiju limfedema)● Presađivanje stromalnih stanica● Limfno-venska anastomoza● Fibrinski lijepak● Jednostavna limfna drenaža● Liposukcija● Kirurški zahvat

● Diuretici● Benzopironi

Uravnotežena korist i šteta

Učinkovitost neutvrđena

Nepreporučena praksa

Limfedem

10

Niskorizične intervencije koje:su sukladne dobroj kliničkoj praksije predložio stručnjak u publikaciji(časopisu ili poglavlju knjige) koja je prošla recenziju strukeiza koje postoje ograničeni dokazi.

Stručnjak(inja) je netko tko je objavio članke u časopisu koji je prošao recenziju struke i koji se bavi određenim područjem

Smanjivanje opasnosti od limfedema ili pogoršavanja postojeceg limfedema:Utvrdite kod koga je prisutan rizik. To uključuje preoperativna mjerenja dosljednim mjerenjem radi utvrđivanja referentne vrijednosti.Vodite računa da pacijente kod kojih je prisutan rizik informirate o limfedemu i o tomu što mogu učiniti kako bi rizik sveli na najmanju moguću mjeru

Njega kožeNema dokaza koji govore u prilog njezi kože. Međutim, smatra se da je zdravorazumski pristup zaštiti kože odlučujući sastavni dio samonjege u svrhu smanjivanja opasnosti od limfedema ili pogoršanja postojećeg limfedema te kako bi se opasnost od celulitisa svela na najmanju moguću mjeru.

Opce smjernice: radi održavanja cjelovitosti kože zahvacenog ekstremiteta

● Nježno svakodnevno pranje blagim, nemirisnim sapunom te sušenje, osobito između prstiju ili nabora kože

● Svakodnevno na kožu nanosite blagu, nemirisnu hidratantnu kremu

● Svakodnevno pregledavajte i pravodobno liječite posjekotine, ogrebotine i infekcije

● Ako sumnjate na infekciju, pravodobno potražite liječničku pomoć

● Profilaktički antibiotici za recidivne infekcije● Štitite kožu od ozljeda pr. vrtlarskim

rukavicama, prilikom čišćenja ili kuhanja, nemojte hodati bosih nogu i nosite udobnu obuću kako bi se izbjegli plikovi

● Štitite kožu od sunčevih opeklina i uboda insekata

● Izbjegavajte usku ili odjeću koja vas steže na zahvaćenom dijelu tijela ili mjerenje tlaka na zahvaćenoj ruci

● Za uklanjanje dlačica sa zahvaćenog područja koristite samo električni brijač ili depilator (nakon obavljenog epikutanog testa)

● Izbjegavajte injekcije u zahvaćeni dio tijela

MIŠLJENJE STRUCNJAKA

11

TjelovježbaTjelovježba i kretanje su važni za stimulaciju limfne funkcije, za održavanja zdravlja srca i krvnih žila, jakosti i funkcije mišića, te za tjelesnu težinu. Kategorizira se kao vjerojatno učinkovita mjera zbog toga što i dalje definitivno nije utvrđen najblagotvorniji oblik vježbe i stupanj potrebnog nadzora. Međutim, stručnjaci podržavaju važnost što normalnijeg korištenja zahvaćenog ekstremiteta, koje uključuje puni raspon kretnji, a ne samo prekomjernu zaštitu zahvaćenog ekstremiteta. Istraživači odbacuju bojazan da snažna tjelovježba pojačava otekline zahvaćenog ekstremiteta. Sve bi trebalo biti u redu pod uvjetom da se vježba postupno pojačava i da vježbi prethodi zagrijavanje, a slijedi smirivanje. Programi tjelovježbe bi trebali biti prilagođeni za svakog pojedinca i potencijalna korist i šteta moraju biti uravnoteženi.

Ostale opce smjernice za bolesnike● Održavanje optimalne tjelesne težine● Poštivanje uputa o tjelovježbi i hidrataciji

tijekom putovanja zrakoplovom● Ako vam je propisana kompresijska odjeća,

uvijek je nosite tijekom letenja i vježbanja ili tijekom naporne aktivnosti

Postupanje s postojecim limfedemomDekongestivna terapija limfedemaDekongestivna terapija limfedema – postoje dokazi o uspješnosti ove terapije. Početno uključuje kompresijsko bandažiranje, uz nošenje kompresijske odjeće radi održavanja stanja ili, u blažim slučajevima, ručnu limfnu drenažu, tjelovježbu i njegu kože. S iznimkom ručne limfne drenaže, stručnjaci smatraju kombinaciju ova četiri elementa vitalno važnom. Ručna limfna drenaža može biti izostavljena ili, kod nekih bolesnika, zamijenjena jednostavnom limfnom drenažom. Međutim, jedina komponenta za koju postoji razumno jak dokaz uspješnosti jest kompresijsko bandažiranje ili kompresijska odjeća.

Kompresijska odjeća čini okosnicu liječenja limfedema, no mora biti dobrog kroja i vršiti potrebnu kompresiju. Inače može pogoršati otekline.

Udruga britanskih limfologa i Mreža za podršku oboljelima od limfedema dogovorili su 2010. Sporazum koji sadrži preporuke o sprječavanju i liječenju celulutisa i recidivnpg celulitisa.Ovaj dokument redovito revidiraju i ažuriraju nacionalni stručnjaci iz Ujedinjenog Kraljevstva. Dostupan je na stranici http://www.thebls.com/docs/consensus.pdf

Limfedem

12

Alati za procjenu

TABLICA 12-1. KRITERIJI ZA ODREĐIVANJE STADIJA MEĐUNARODNE UDRUGE LIMFOLOGA

Stadij Kriteriji

0 Latentno ili subkliničko stanje gdje se edem ne pojavljuje unatoč smetnjama u transportu limfe; može postojati više mjeseci ili godina prije očite pojave edema (stadiji I-III).

I Vidljivo nakupljanje tekućine relativno bogate proteinima (nr. u usporedbi s “venoznim” edemom) i povlačenje pri podizanju ekstremiteta.

II Podizanje ekstremiteta samo po sebi rijetko smanjuje oticanje, a rupičavost je vidljiva. U kasnoj fazi 2. stadija, rupičavost se može pojaviti na ekstremitetu, ali i ne mora, dok tkivna fibroza postaje vidljivom.

III Dolazi do limfostatske elefantijaze, kod koje nema rupičavosti, i tropskih promjena na koži, kao što su akantoza, masne naslage i bradavičaste izrasline.

Napomena. Temeljeno na informacijama Međunarodne udruge limfologa, 2009.

Alati za mjerenje ishoda onkološke zdravstvene njege: Limfedem (kao posljedica liječenja karcinoma)

Dijagnoza limfedema najčešće se postavlja na temelju opsežne anamneze i kliničkog pregleda koji isključuje druge uzroke oticanja i koji utvrđuje karakteristične promjene na koži i u tkivima.Sadašnji kriteriji za određivanje stadija i stupnjevanje limfedema u stručnoj literaturi razlikuju se i subjektivni su. Ove varijacije po pravilu odražavaju različita obilježja oteklina koje se javljaju na različitim dijelovima tijela ili različitu namjeru procjene. Međunarodna udruga limfologa (ISL) definira četiri opća stadija koja se mogu koristiti za klasifikaciju limfedema (pogledaj tablicu, trenutno 12.2)(ISL 2009).Određivanje prikladne terapije za bolesnike ovisi o stadiju limfedema i prisutnosti/odsutnosti problema kao što je arterijska insuficijencija, koja bi bila kontraindikacija za kompresijsku terapiju.

13

Metoda Populacija Pouzdanost i valjanost Napomene

Upitnik koji popunjavaju bolesnici

209 bolesnikaŽene = 78,7%Srednja dob 58 godinaDvostrano oticanje nogu – 43,8%Jednostrano oticanje ruku – 26,8%Jednostrano oticanje nogu

Pouzdanost: Dobra povezanost između prvog i drugog posjeta, ali kod malog broja bolesnika (15) koji su ponovili ovu mjeru.Izgledna i sadržajna valjanostValjanost kriterija – dobra povezanost s usporedivim domenama u EOTC QLQ—C30 kako za limfedem ruku, tako i za limfedem nogu, ali usporedba u odnosu na izgled nije bila moguća.Uspoređeni su konstruirani rezultati valjanosti s početnim obujmom ekstremiteta, ali nije bilo značajne povezanosti s bilo kojom domenom.

Lako se primjenjuje, ali je pri opetovanim mjerenjima uočen zamor pri popunjavanju upitnika.Prihvaćen je utjecaj komorbiditeta.Ne koristi se za edem struka i ne preporučuje se za djecu.

Naglasak je na tomu da se odabrana mjerenja i kriteriji za stupnjevanje i procjenu primjenjuju dosljedno radi određivanja dijagnoze limfedema i njegove ozbiljnosti te praćenja ishoda liječenja. (Europska stručna skupina)

Rano otkrivanje i intervencija najviše obećavaju u smislu smanjivanja i liječenja ove široko rasprostranjene bolesti (Stout Gerchich et al, 2008); Petrek, Pressman, & Smith, 2000; Rockson, 2001). Početno mjerenje u onkoloških bolesnika, prije rizičnih postupaka kao što su zračenje i kirurški zahvati te naknadne kontrole nakon liječenja, od najveće su pomoći u procjeni promjena tijekom vremena i otkrivanju ranih promjena povezanih s limfedemom u nastajanju. Limfedem se može pojaviti u mnogim dijelovima tijela (npr. gornjim i donjim ekstremitetima, spolnim organima, grudima, glavi i vratu) i kod bolesnika liječenih zbog raznih vrsta karcinoma. Zbog ovoga, točno mjerenje limfedema je teško. Metode višestrukog mjerenja za limfedem se koriste u kliničkom i istraživačkom okruženju. Među kvantitativne metode se ubrajaju (1) premještanje vode (ovo je uobičajen, ali nepraktičan postupak u kliničkom okruženju), (2) izračun obujma (u cm) na temelju mjerenja krojačkim centimetrom i primjenjene formule (Stanton et al, 2000) (3) infracrvena laserska perometrija, i (4) bioelektrična procjena otpora (BPO).

Limfedem

14

Metoda koja se najviše koristi je mjerenje obujma radi određivanja obujma ekstremiteta. Ilustrirane smjernice se mogu naći u Dokumentu o međunarodnom konsenzusu limfedemske mreže (2006) koji je dostupan na adresi http://www.lympho.org/mod_turbolead/upload/file/Lympho/Best_practice_20_July.pdf. (Europska stručna skupina)

Okvirni međunarodni konsenzus o limfedemu (2006) potvrđuje da “nema učinkovite metode za mjerenje edema koji zahvaća glavu i vrat, grudi, trup ili spolne organe” (str. 10) i preporučuje korištenje digitalne fotografije radi snimanja i procjene facijalnog i genitalnog limfedema. Također postoji literatura zasnovana na dokazima koja podržava uporabu subjektivnijih metoda u mjerenju limfedema. Bolesnici koji pate od limfedema ekstremiteta mogu doživjeti subjektivne promjene simptoma ako nedostaju mjerljive promjene obujma udova, što ukazuje na potrebu prihvaćanja simptoma težine i oticanja prijavljenih od strane samih bolesnika (Armer, 2005.). Upitnik o limfedemu i karcinomu dojke (ULKD) može se ishoditi na adresi Armer@Missouri.edu. Norman et al (2001) su također izradili telefonski upitnik za dijagnosticiranje limfedema koji se u papirnatom ili digitalnom obliku može ishoditi na adresi snorman@mail.med.upenn.edu. LLYMQOL je upitnik koji popunjavaju bolesnici, a ishoditi se može na adresi vaughan.keeley@derbyhospitals.nhs.uk

Ime alata

Autor/Godina

Domene ili cimbenici

Stavke Dimenzi-oniranje / Bodovanje

Jezik Nacin ishodenja

LYMQOL Keeley, V., Crooks, S., Locke, J., Veigas, D., Riches, K., Hilliam, R. (2010)

FunkcijaIzgledSimptomiRaspoloženjeUkupna kvaliteta života

28 za limfedem ruku;27 za limfedem nogu

Likertova ljestvica od 4 točke

Engleski Dostupno izravno od dr. Vaughana Keeleya, speci-jalista palijativne medicine koji radi pri jedinici Nightingale Mac-millan u Domu za nemoćne, Derby DE22 3NE, na adresi Vaughan.keeley@derbyhos-pitals.nhs.uk

15

Jednostavan alat, nepotvrđene valjanosti, kao što je onaj naveden u tablici (trenutno 12.2), može biti od pomoći u identificiranju bolesnika kod koji je prisutan riziki i, donekle, u utvrđivanju ozbiljnosti i komplikacija koje se javljaju kod limfedema.

Procjena Da Ne

Tjelesni simptomi

Vitalni znaci (dokaz infekcije)

Eritem ili povećana temperatura zahvaćenog

Promjene na koži, npr. suhoća, napuknuća, osip, gljivična infekcija ili istjecanje limfe iz zahvaćenog ekstremiteta

Slabost, smanjena mogućnost kretanja, ukočenost, bol, otupjelost, parestezija zahvaćenog ekstremiteta

Promjenjena veličina nakita/odjeće

Osjećaj težine u zahvaćenom ekstremitetu

Oticanje je trajno i ne prolazi podizanjem ekstremiteta

Zadebljanje ili povećana tvrdoća tkiva u kojima nakon pritiska ne ostaju rupice

Produbljeni kožni nabori ili narušavanje oblika zbog tkivnih promjena u zahvaćenom ekstremitetu

Rizik i čimbenici rizika

Dob

Menopauzalni status

Dijabetes

Pretilost

Potpuna ekscizija limfnog čvora

Terapija zračenjem dojke / u blizini zahvaćenog ekstremiteta

Terapija zračenjem pazuha (kod karcinoma dojke)

Široko polje zračenja

Anamneza recidivnih infekcija u zahvaćenom ekstremitetu

Nedostatak tjelovježbe

Hematomi, seromi, celulitis, rane

Uska ili odjeća koja steže

Putovanje zrakoplovom

Putovanja na velike udaljenosti

Tablica 12.2. Naputak za procjenu limfedema

Napomena. Temeljeno na informacijama Browna, 2004; Copea,2006; Marrsa 2007; Limfedemske mreže 2006.

Limfedem

16

Ekscizija aksilarnog limfnog cvora (ALND)Ekscizija aksilarnog limfnog čvora (ALND) podrazumijeva uklanjanje limfnih čvorova u pazuhu, na onoj strani tijela gdje se nalazi karcinom dojke. Ekscizija se uglavnom vrši radi mogućnosti prognoziranja bolesti, opasnosti od ponovnog javljanja, potrebe za pomoćnom terapijom i liječenja.Premda je ALND kao primarnu dijagnostičku metodu uglavnom zamijenila sentinel biopsija limfnih čvorova, ona može biti indicirana za kontrolu bolesti ako se utvrdi da sentinelni limfni čvor(ovi) sadrže tumor ili ako je ALND potreban u daljnje dijagnostičke svrhe (Chapman & Moore, 2005).

BiootporBiootporom se mjeri otpor tkiva na električnu struju radi određivanja obujma izvanstanične tekućine (Ridner et al 2007.).

Indeks tjelesne maseIndeks tjelesne mase (BMI) je broj izračunat na temelju težine i visine osobe. BMI je kod većine ljudi pouzdan pokazatelj debljine i koristi se za probir težinskih kategorija koje mogu dovesti do zdravstvenih problema. Povišen BMI može dovesti do opasnosti pojave limfedema nakon onkološke terapije te može utjecati na razvoj i liječenje limfedema. (CDC, 2008.).

CelulitisCelulitis je akutna proširena upala kože i potkožnih tkiva koju obilježavaju bol, toplina, oticanje i eritem. Pojavni oblici napada kod limfedema se razlikuju i, zbog poteškoća izazvanih klasičnim celulitisom, obično se nazivaju akutnim upalnim epizodama. Povezani termini koji se često koriste su erizipel ili limfangitis. Vjeruje se da većinu epizoda izazivaju streptokoki skupine A, no kod nekih bolesnika

uzročnik može biti Staph Aureola. Epizode se mogu pojaviti u obliku ozbiljne sustavne uznemirenosti, visoke temperature i tegoba; druge su blaže, s minimalnom temperaturom ili bez nje. Može se pojaviti pojačano oticanje zahvaćenog dijela tijela. Upalni biljezi (CRP, ESR) mogu biti povećani (http://www.thebls.com/patients/files/consensus_on_cellulitis_aug_10.pdf).(Europska stručna skupina)

Kronicni edemKronični edem je oticanje koje nastaje zbog prekomjernog nakupljanja tekućine u tkivima i koje traje dulje od 3 mjeseca. Obično je mekan i rupičast te se smanjuje preko noći ili nakon podizanja ekstremiteta. Kronični edem može dovesti do oštećenja limfnog sustava. Uvijek valja provjeriti je li došlo do limfnog oštećenja ako oteklina ne prođe preko noći ili nakon podizanja zahvaćenog ekstremiteta. To je, međutim, teško odrediti kod pojedinaca koji obično spavaju u stolici (BLS 2001.).(Europska stručna skupina)

Složena dekongestivna terapija (CDT)Vidi pod Dekongestivna terapija limfedema

Složena tjelesna terapija (CPT)Vidi pod Dekongestivna terapija limfedema

Kompresijsko bandažiranjeKompresijsko bandažiranje (KB) je poseban oblik kompresije koji se koristi u liječenju limfedema. Povoji su najučinkovitiji oblik kompresije, posebno u ranim stadijima liječenja. Pružaju potrebno stezanje kad je bolesnik aktivan ili kad se odmara. Povoji se također mogu podesiti ovisno o promjenama u veličini ekstremiteta ili potrebnoj kompresiji. Višestruki slojevi kratko-elastičnih povoja se primjenjuju na dio/dijelove tijela zahvaćene limfedemom. Kada

Popis pojmova vezanih uz limfedem

17

su zategnuti, kratko-elastični povoji imaju ograničenu rastezljivost (50%). Da bi se postigao učinkovit gradijent kompresije, povoji se moraju primjenjivati strateški, što znači uz nizak ili srednji stupanj zatezanja i višestruke slojeve na distalnim dijelovima zahvaćenog uda/zahvaćenih udova. Pritisak unutar kratko-elastičnih povoja je nizak kad je bolesnik neaktivan (“pritisak u stanju odmaranja”). Kontrakcije mišića pojačavaju međuprostorni pritisak (“radni pritisak”) kad se mišići šire unutar ograničenog obujma polurigidnih povoja. Smjenjivanje međuprostornog pritiska, od niskog pritiska u stanju odmaranja do visokog radnog pritiska, stvara unutarnju pumpu koja potiče kretanje začepljene limfe duž distalnog i proksimalnog gradijenta koji nastaje bandažiranjem. Neelastični sloj povoja također sprječava ponovno punjenje tekućinom i smanjuje tkivnu fibrozu, što dalje smanjuje obujam (Moffat et al., 2006.).

Kompresijska odjecaKompresijska odjeća se koristi za održavanje smanjenja obujma ekstremiteta nakon dekongestivne terapije limfedema (DTL-a). Ona se također može koristiti kod blažih oblika limfedema, kada je koža neoštećena, a promjene potkožnog tkiva minimalne i oblik ekstremiteta nepromijenjen. Može biti kružno ili pljosnato šivena i različito djeluje ovisno o načinu šivanja. Kružno šivana odjeća je obično finija i kozmetički prihvatljivija, ali nije pogodna za sve bolesnike. Pljosnato šivana odjeća napravljena je od čvršćeg platna koje je potrebno mnogim bolesnicima s tkivnim promjenama. Većini pacijenta je potrebna odjeća šivana po mjeri jer je dobro pristajanje vrlo bitno. Važno je da razina kompresije bude odgovarajuća i sukladna njemačkom standardu RAL-GZ 387/2 http://www.lympho.org/mod_turbolead/upload/file/Lympho/Template_for_Practice_-_Compression_hosiery.pdf (Europska stručna skupina)

Dekongestivna terapija limfedema (DTL) Dekongestivna terapija limfedema (DTL) predstavlja način liječenja limfedema koji uključuje

ručnu limfnu drenažu (RLD), kompresijske tehnike, tjelovježbu i edukaciju o samonjezi. Sastoji se od početne reduktivne (intenzivne) faze (faze I) koju slijedi kontinuirana i individualizirana faza održavanja (faza II).Među korištenim komponentama su RLD, bandažiranje kratko-elastičnim povojima, korektivne vježbe, njega kože, edukacija o liječenju vlastitim naporima i elastična kompresijska odjeća.

Složena dekongestivna terapija, složena tjelesna terapija ili intenzivna terapija su ostali termini koji se u literaturi rabe za opisivanje komponenti DTL-a (Limfedemski okvir, 2006; Međunarodni limfedemski okvir, 2012) (Europska stručna skupina)

ErizipelVidi pod Celulitis

Tjelovježba (niskog intenziteta)Tjelovježba može biti blagotvorna za sve bolesnike. Premda aktivnost i tjelovježba mogu privremeno pojačati opterećenje limfnom tekućinom, odgovarajući oblik tjelovježbe može bolesniku koji pati od limfedema omogućiti da nastavi s redovitom vježbanjem i aktivnošću dok istodobno svodi opasnost od pogoršavanja oticanja na najmanju mjeru. Kompresijska odjeća ili kompresijski povoji moraju se rabiti tijekom tjelovježbe radi sprječavanja prekomjernog stvaranja i umrtvljenosti međustanične tekućine. Programi tjelovježbe moraju biti načinjeni pojedinačno za svakog bolesnika. Limfedemska (dekongestivna) tjelovježba je standardni i sastavni dio faze I i II programa dekongestivne limfne terapije za pojedince koji boluju od limfedema (Limfedemski okvir, 2006).

Infracrvena perometrijaPerometrija koristi infracrvene svjetlosne zrake za mjerenje konture ekstremiteta. Takvo se mjerenje potom može koristiti za izračun obujma ekstremiteta(Cornish et al 1996).

Limfedem

18

LiposukcijaKirurško odstranjivanje vakuumskom aspiracijom prekomjernog potkožnog tkiva pomoću nekoliko malih usjeka. Nakon liposukcije, bolesnik mora nositi visokokompresijsku odjeću. Nije prikladno za većinu bolesnika (Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost, 2008). Informacije su dostupne na http://www.nice.org.uk/guidance/liposuction

Elektrostaticka stimulacija niskog intenzitetaTehnika korištenja elektrostatičkog privlačenja i trenja radi stvaranja mehaničkih vibracija u liječenim dijelovima tijela, ne samo na površini kože već i u dubljem tkivu.

Laserska terapija niskog stupnja Laserska terapija niskog stupnja (LLLT) podrazumijeva uporabu ručnog infracrvenog lasera radi smanjena prisutnosti limfedema (Nacionalni institut za rak, 2006).

LimfangitisLimfangitis je potencijalno po život opasna bakterijska infekcija limfnih žila koja se može proširiti u krvotok i često je vezana uz celulitis.

LimfedemLimfedem je nakupljanje limfne tekućine koje uzrokuje trajno oticanje zahvaćenog dijela tijela zbog opstrukcije protoka tekućine u limfnom sustavu. U području onkologije, najčešći uzroci limfedema su terapija zračenjem i ekscizija limfnih čvorova. Limfedem se može pojaviti u jednom ekstremitetu ili više njih i može zahvatiti odgovarajuću četvrtinu trupa.Limfedem najčešće zahvaća gornje ekstremitete žena koje boluju od karcinoma dojke i povezan je s ekscizijom aksilarnih limfnih čvorova i fibrozom nakon terapije zračenjem. Međutim, također može zahvatiti glavu i vrat, grudi, spolne organe i donje ekstremitete, ovisno o izvršenim kirurškim zahvatima i terapiji zračenjem.Limfedem gornjih ekstremiteta javlja se u 15,28% preživjelih od karcinoma dojke. Najčešći je kod

žena kod kojih je izvršena ekscizija aksilarnih limfnih čvorova i može se pojaviti nakon nekoliko dana ili 6-8 tjedana nakon kirurškog zahvata ili terapije zračenjem. Limfedem donjih ekstremiteta javlja se u čak 80% žena kod kojih je izvršena ekscizija preponskih limfnih čvorova i onih kod kojih je izvršena kompresija zdjeličnih ili ingvinalnih limfnih čvorova, (Marrs, 2010; Eaton & Tipton, 2009).

Oko 20 % žena dobiva limfedem nakon liječenja karcinoma dojke. Kod žena postoji opasnost od pojavljivanja limfedema do 20 godina nakon operacije.

Dok limfedem napreduje, koža postaje suha i zadebljana, a tkiva postaju sve tvrđa i izobličenija. Može doći do istjecanja limfe, hiperkeratoze ili papilomatoze, osobito u donjim ekstremitetima. (Europska stručna skupina)

LimfoscintigrafijaLimfoscintigrafija je postupak snimanja koji se koristi radi dijagnosticiranja limfedema i identifikacije sentinalnog čvora za biopsiju. Ubrizgava se kontrastni medij na bazi vode koji ne oštećuje limfatična tkiva i gama kamerom se prati protok limfe. Računalo stvara slike na temelju prikupljenih podataka (Keeley, 2006)

Rucna limfna drenaža (RLD)Ručna limfna drenaža (MLD) je tehnika liječenja kod koje se koristi niz blagih ritmičnih udaraca radi smanjivanja oticanja i pospješivanja vraćanja limfe u krvožilni sustav (Limfedemski okvir, 2006). Svrha joj je da potakne otjecanje tekućine iz začepljenih dijelova tijela pojačavanjem aktivnosti normalnog limfnog sustava i zaobilaženjem neučinkovitih ili uništenih limfnih žila. RLD je sastavni dio kompletne dekongestivne terapije i često se preporučuje na temelju kliničkog iskustva, ali u istraživanjima ima malo podataka koji uvjerljivo zagovaraju njezinu zasebnu uporabu. Preostaje razjasniti najprikladnije tehnike, optimalnu frekvenciju, indikacije za RLD i prednosti liječenja

19

ovom metodom.Pružanje RLD-a specijalizirana je vještina koja zahtjeva redovitu praksu kako bi se kompetentnost mogla zadržati na potrebnoj razini. Treba izbjegavati dubinsku masažu i masažu s jakim pritiskanjem jer ona može oštetiti tkiva i pogoršati edem zbog pojačane kapilarne filtracije (Moffat et al., 2003).

Višeslojno bandažiranje (MLB)Višestruki slojevi kratko-elastičnih povoja se primjenjuju na dio/dijelove tijela zahvaćene limfedemom. Više informacija možete pronaći pod natuknicom Kompresijsko bandažiranje.

Pneumatska kompresijska pumpaPneumatska kompresijska pumpa je osnovni sastavni dio intermitentne pneumatske kompresije (IPK), raširene tehnike prilikom koje se električna zračna kompresijska pumpa prikapča na plastični odjevni predmet na napuhavanje koji se stavlja na zahvaćeni ekstremitet. Odjevni se predmet određeno vrijeme prvo napuhuje, a potom ispuhuje, obično u razdoblju od 30 do 120 minuta. Pritisak koji odjevni predmet stvara se razlikuje. Odjevni predmeti mogu imati jednu ili više komora (obično 3, 5 ili 10) koje se jedna za drugom napuhuju i time proizvode efekt peristaltičke masaže duž ekstremiteta (Moffat et al., 2006).

Primarni limfedemPrimarni limfedem prirođeni je oblik limfedema koji nastaje zbog abnormalnog stvaranja limfnih žila. Može se pojaviti u bilo kojem životnom stadiju i najčešće dovodi do oticanja u stopalima i nogama.

Sekundarni (ili steceni) limfedem Sekundarni limfedem nastaje zbog oštećenja limfnih žila i(li) limfnih čvorova, što dovodi do oticanja tkiva koja se nalaze u blizini limfatičnih struktura koje su odstranjene ili oštećene. Premda se najčešće povezuje uz onkološku terapiju (pr. kirurške zahvate, terapiju zračenjem, kemoterapiju), također može nastati kao posljedica opeklina, traume, oboljenja vena, infekcije, upale ili nepokretnosti (Moffat et al., 2006).

Biopsija sentinelnih limfnih cvorova (SLND) Sentinel biopsija limfnih čvorova (SLNB) je kirurški zahvat tijekom kojeg se odstranjuju limfni čvor ili čvorovi koji se prvo drenira(ju) od primarnog tumora i ispituju radi utvrđivanja širenja bolesti. SLNB se temelji na ideji da se metastaze prvo šire od primarnog tumora do jednog ili više sentinelnih limfnih čvorova i potom do drugih obližnjih limfnih čvorova (NCI, 2005).Sentinelni limfni čvorovi se utvrđuju prvo ubrizgavanjem boje i(li) radiokoloidne tekućine u mjesto tumora, a potom vizualnom ili radiološkom identifikacijom (Chapman, 2007).Ako je biopsija negativna, malo je vjerojatno da se karcinom proširio na limfne čvorove i zbog toga se obično ne ide dalje s ekscizijom limfnih čvorova. Ako je biopsija pozitivna, može biti indicirano daljnje odstranjivanje limfnih čvorova (Chapman, 2007).

Jednostavna limfna drenaža (JLD) ili samostalna limfna drenažaJednostavna limfna drenaža (JLD) sastoji se od pojednostavljenih tehnika samomasiranja koje svakodnevno, u trajanju od 20 minuta, primjenjuje sama osoba koja boluje od limfedema. Ako bolesnik(ca) nije u stanju sam(a) primjenjivati JLD, fizoterapeut ili drugi specijalist također može obučiti njegova/njezina partnera, prijatelja ili rođaka da primjenjuje masažu. JLD podrazumijeva pojednostavljene kretnje ruku preko slivnih limfnih područja, u određenom slijedu, prema dijelovima limfnog sustava koji rade nesmetano. Drenaža se obično primjenjuje na područje vrata i trupa, premda se može primjenjivati i na ekstremitet, ovisno o potrebama i sposobnosti bolesnika i stanju samog ekstremiteta. Pri masaži se ne koriste ulja ili kreme (Udruga britanskih limfologa, 2001).

Limfedem

20

ReferenceAhmedzai, S.H., Laude, E., Robertson, A., Troy, G., & Vora, V. (2004). A double blind, randomized, controlled phase II trial of heliox28 gas mixture in lung cancer patients with dyspnoea on exertion. British Journal of Cancer, 90(2), 366–371.

Allard, P., Lamontagne, C., Bernard, P., & Tremblay, C. (1999). How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomized continuous sequential clinical trial. Journal of Pain and Symptom Management, 17(4), 256–265.

Bausewein, C., Booth, S., Gysels, M., & Higginson, I. (2008). Nonpharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (2)(2), CD005623.doi:10.1002/14651858.CD005623.pub2.

Ben-Aharon, I., Gafter-Gvili, A., Paul, M., Leibovici, L., & Stemmer, S. M. (2008). Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: a systematic review. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 26(14), 2396-2404. doi:10.1200/JCO.2007.15.5796.

Benitez-Rosario, M.A., Martin, A.S., & Feria, M. (2005). Oral transmucosal fentanyl citrate in the management of dyspnea crises in cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management, 30(5), 395–397.

Booth, S., Kelly, M.J., Cox, N.P., Adams, L., & Guz, A. (1996). Does oxygen help dyspnea in patients with cancer? American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 153(5), 1515–1518.

Booth, S., Moosavi, S. H., & Higginson, I. J. (2008). The etiology and management of intractable breathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy. Nature Clinical Practice.Oncology, 5(2), 90-100. doi:10.1038/ncponc1034.

Bredin, M., Corner, J., Krishnasamy, M., Plant, H., Bailey, C., & A’Hern, R. (1999). Multicentre randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer. BMJ, 318(7188), 901–904.

Boyd, K.J., & Kelly, M. (1997). Oral morphine as symptomatic treatment of dyspnoea in patients with advanced cancer. Palliative Medicine, 11(4), 277–281.

Bruera, E., de Stoutz, N., Velasco-Leiva, A., Schoeller, T., & Hanson, J. (1993). Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. Lancet, 342(8862), 13–14.

Bruera, E., Sweeney, C., Willey, J., Palmer, J.L., Strasser, F., Morice, R.C., et al. (2003). Randomized controlled trial of

supplemental oxygen versus air in cancer patients with dyspnea. Palliative Medicine, 17(8), 659–663.

Bruera, E., Sala, R., Spruyt, O., Palmer, J.L., Zhang, T., & Willey, J. (2005). Nebulized versus subcutaneous morphine for patients with cancer dyspnea: A preliminary study. Journal of Pain and Symptom Management, 29(6), 613–618.

Bruera, E., Macmillan, K., Pither, J., & MacDonald, R.N. (1990). Effects of morphine on the dyspnea of terminal cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management, 5(6), 341–344.

Charles, M.A., Reymond, L., & Israel, F. (2008). Relief of incident dyspnea in palliative cancer patients: A pilot, randomized, controlled trial comparing nebulized hydromorphone, systemic hydromorphone, and nebulized saline. Journal of Pain and Symptom Management, 36(1), 29–38.

Charles, M. A., Reymond, L., & Israel, F. (2008). Relief of incident dyspnea in palliative cancer patients: a pilot, randomized, controlled trial comparing nebulized hydromorphone, systemic hydromorphone, and nebulized saline. Journal of Pain and Symptom Management, 36(1), 29-38. doi:10.1016/j.jpainsymman.2007.08.016.

Clemens, K.E., & Klaschik, E. (2007). Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in palliative care patients. Journal of Pain and Symptom Management, 33(4), 473–481.

Clemens, K. E., & Klaschik, E. (2008). Effect of hydromorphone on ventilation in palliative care patients with dyspnea. Supportive Care in Cancer : Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 16(1), 93-99. doi:10.1007/s00520-007-0310-3.

Clemens, K. E., Quednau, I., & Klaschik, E. (2009). Use of oxygen and opioids in the palliation of dyspnoea in hypoxic and non-hypoxic palliative care patients: a prospective study. Supportive Care in Cancer : Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 17(4), 367-377. doi:10.1007/s00520-008-0479-0.

Connors, S., Graham, S., & Peel, T. (2007). An evaluation of a physiotherapy led non-pharmacological breathlessness programme for patients with intrathoracic malignancy. Palliative Medicine, 21(4), 285–287.

Corner, J., Plant, H., A’Hern, R., & Bailey, C. (1996). Non-pharmacological intervention for breathlessness in lung cancer. Palliative Medicine, 10(4), 299–305.

21

Coyne, P.J., Viswanathan, R., & Smith, T.J. (2002). Nebulized fentanyl citrate improves patients’ perception of breathing, respiratory rate, and oxygen saturation in dyspnea. Journal of Pain and Symptom Management, 23(2), 157–160.

Cranston, J. M., Crockett, A., & Currow, D. (2008). Oxygen therapy for dyspnoea in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (3)(3), CD004769. doi:10.1002/14651858.CD004769.pub2.

Currow, D. C., Agar, M., Smith, J., & Abernethy, A. P. (2009). Does palliative home oxygen improve dyspnoea? A consecutive cohort study. Palliative Medicine, 23(4), 309-316. doi:10.1177/0269216309104058.

Filshie, J., Penn, K., Ashley, S., & Davis, C.L. (1996). Acupuncture for the relief of cancer-related breathlessness. Palliative Medicine, 10(2), 145–150.

Galbraith, S., Fagan, P., Perkins, P., Lynch, A., & Booth, S. (2010). Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized, controlled, crossover trial. Journal of Pain and Symptom Management, 39(5), 831-838. doi:10.1016/j.jpainsymman.2009.09.024.

Jennings, A.L., Davies, A.N., Higgins, J.P., Gibbs, J.S., & Broadley, K.E. (2002). A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax, 57(11), 939–944.

Kohara, H., Ueoka, H., Maeda, T., Takeyama, H., Saito, R., Shima, Y., et al. (2003). Effect of nebulized furosemide in terminally ill cancer patients with dyspnea. Journal of Pain and Symptom Management, 26(4), 962–967.

Mazzocato, C., Buclin, T., & Rapin, C.H. (1999). The effects of morphine on dyspnea and ventilatory function in elderly patients with advanced cancer: A randomized double-blind controlled trial. Annals of Oncology, 10(12), 1511–1514.

Navigante, A.H., Cerchietti, L.C., Castro, M.A., Lutteral, M.A., & Cabalar, M.E. (2006). Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 31(1), 38–47.

Navigante, A. H., Castro, M. A., & Cerchietti, L. C. (2010). Morphine versus midazolam as upfront therapy to control dyspnea perception in cancer patients while its underlying cause is sought or treated. Journal of Pain and Symptom Management, 39(5), 820-830. doi:10.1016/j.jpainsymman.2009.10.003.

Qaseem, A., Snow, V., Shekelle, P., Casey, D. E.,Jr, Cross, J. T.,Jr, Owens, D. K., Shekelle, P. (2008). Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the

end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 148(2), 141-146.

Quigley, C., Joel, S., Patel, N., Baksh, A., & Slevin, M. (2002). A phase I/II study of nebulized morphine-6-glucuronide in patients with cancer-related breathlessness. Journal of Pain and Symptom Management, 23(1), 7–9.

Rietjens, J. A., van Zuylen, L., van Veluw, H., van der Wijk, L., van der Heide, A., & van der Rijt, C. C. (2008). Palliative sedation in a specialized unit for acute palliative care in a cancer hospital: comparing patients dying with and without palliative sedation. Journal of Pain and Symptom Management, 36(3), 228-234. doi:10.1016/j.jpainsymman.2007.10.014.

Shimoyama, N., & Shimoyama, M. (2002). Nebulized furosemide as a novel treatment for dyspnea in terminal cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management, 23(1), 73–76.

Simon, S. T., & Bausewein, C. (2009). Management of refractory breathlessness in patients with advanced cancer. Wiener Medizinische Wochenschrift (1946), 159(23-24), 591-598. doi:10.1007/s10354-009-0728-y.

Simon, S. T., Higginson, I. J., Booth, S., Harding, R., & Bausewein, C. (2010). Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database of Systematic

Reviews (Online), (1)(1), CD007354. doi:10.1002/14651858.CD007354.pub2.

Tanaka, K., Shima, Y., Kakinuma, R., Kubota, K., Ohe, Y., Hojo, F., et al. (1999). Effect of nebulized morphine in cancer patients with dyspnea: A pilot study. Japanese Journal of Clinical Oncology, 29(12), 600–603.

Uronis, H. E., & Abernethy, A. P. (2008). Oxygen for relief

of dyspnea: what is the evidence? Current Opinion in Supportive and Palliative Care, 2(2), 89-94. doi:10.1097/SPC.0b013e3282ff0f5d.

Uronis, H. E., Currow, D. C., McCrory, D. C., Samsa, G. P.,

& Abernethy, A. P. (2008). Oxygen for relief of dyspnoea in

mildly- or non-hypoxaemic patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Cancer, 98(2), 294-299. doi:10.1038/sj.bjc.6604161.

Vickers, A.J., Feinstein, M.B., Deng, G.E., & Cassileth, B.R. (2005, August 18). Acupuncture for dyspnea in advanced cancer: A randomized, placebo-controlled pilot trial [ISRCTN89462491]. BMC Palliative Care, 4, 5.

Limfedem

22

Viola, R., Kiteley, C., Lloyd, N. S., Mackay, J. A., Wilson, J., Wong, R. K., & Supportive Care Guidelines Group of the Cancer Care Ontario Program in Evidence-Based Care. (2008). The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review. Supportive Care in Cancer : Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 16(4), 329-337. doi:10.1007/s00520-007-0389-6.

Wiese, C. H., Barrels, U. E., Graf, B. M., & Hanekop, G. G. (2009). Out-of-hospital opioid therapy of palliative care patients with “acute dyspnoea”: a retrospective multicenter investigation. Journal of Opioid Management, 5(2), 115-122.

Wilcock, A., Corcoran, R., & Tattersfield, A.E. (1994). Safety and efficacy of nebulized lignocaine in patients with cancer and breathlessness. Palliative Medicine, 8(1), 35–38.

Wilcock, A., Walton, A., Manderson, C., Feathers, L., El Khoury, B., Lewis, M., Tattersfield, A. (2008). Randomised, placebo controlled trial of nebulised furosemide for breathlessness in patients with cancer. Thorax, 63(10), 872-875. doi:10.1136/thx.2007.091538.

Zeppetella, G. (1997). Nebulized morphine in the palliation of dyspnoea. Palliative Medicine, 11(4), 267–275.

Zhao, I., & Yates, P. (2008). Non-pharmacological interventions for breathlessness management in patients with lung cancer: a systematic review. Palliative Medicine, 22(6), 693-701. doi:10.1177/0269216308095024.

23