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© De los textos: los autores, 2007

Coordinación editorial:Jarpyo EditoresAntonio López Aguado, 428029 Madride-mail: [email protected]

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ISBN: 978-84-96549-46-3Depósito Legal:

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Insuficiencia cardiaca aguda

Epidemiología de la insuficiencia cardiaca aguda

Julio Montes Santiago

Índice

9

Tratamiento. Objetivos. Organización.Monitorización. Instrumentalización.

Medidas generales. Ventilación Mecánicano invasiva. Asistencia circulatoria

Manuel Montero Pérez-Barquero

47

Utilidad de los péptidos natriuréticos yotros biomarcadores

Jordi Casademont

33

Tratamiento médico

Jose Mª. Cepeda57

Definición. Evaluación inicial de los pacientes

Pedro ConthePedro Pablo Casado

Esther Gargallo

25


4

Insuf i c ienc ia card iaca aguda Recomendaciones, diagnóstico y terapéuticas

¿Qué aportan los nuevos ensayos clínicosal tratamiento de la insuficiencia cardiaca

aguda (ICA)? Levosimendan

Miquel Camafort Babkowski

73

Insuficiencia cardiaca aguda en el paciente anciano

Francesc FormigaAntoni RieraRamon Pujol

83

Tablas de fármacos con uso en la insuficiencia cardiaca aguda

Begoña Cortés RodríguezAquiles Lozano Rodríguez-Mancheño

93


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Insuficiencia cardiaca aguda

Índice de autores

Miguel Camafort BabkowskiServicio de Medicina Interna.Hospital Comarcal Móra d’Ebre. Tarragona

Jordi Casademont PauServei de Medicina InternaHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Pedro Pablo Casado EscribanoServicio de Medicina InternaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Jose Mª. Cepeda RodrigoServicio Medicina InternaHospital de Torrevieja. Alicante

Pedro Conthe GutiérrezServicio de Medicina InternaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Begoña Cortés Rodríguez Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alta Resolución de la Sierra de Segura

Francesc Formiga PérezUFISS de Geriatría. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona)


Esther Gargallo GarcíaServicio de Medicina InternaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Aquiles Lozano Rodríguez-MancheñoServicio de Medicina Interna. Hospital Reina Sofía. Córdoba

Julio Montes SantiagoServicio de Medicina Interna.Complejo Hospitalario Universitario-Meixoeiro. Vigo

Manuel Montero Pérez-BarqueroServicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Ramon Pujol FarriolsUFISS de Geriatría. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Antoni Riera MestreUFISS de Geriatría. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

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IntroducciónLa insuficiencia cardiaca (IC) constituye una de las mayores causas demorbimortalidad en los países occidentales. El envejecimiento poblacionaly las mayores tasas de supervivencia en procesos como el infarto de mio-cardio han hecho que se convierta en una terrible y creciente epidemia endichos países. Así, se estima que, entre el 0,4-2,0 de las poblacionesgenerales europeas y del 1,5-2% de las poblaciones norteamericanas yaustralianas, padecen dicha entidad 1-4. En contraste con otras entidadescardiológicas, como la insuficiencia cardiaca crónica (ICC) o el infartoagudo de miocardio (IAM), la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) ha reci-bido mucha menor atención en las investigaciones sobre las enfermeda-des cardiovasculares hasta el punto de haber sido calificada de “ceni-cienta” en este tema 5.

El problema de las definicionesEn las Guías Europeas de Cardiología se define la ICA como un rápidocomienzo de síntomas y signos secundarios a una función cardiaca anor-mal y se subraya que a menudo pone en peligro inmediato la vida yrequiere tratamiento urgente. Puede ocurrir con o sin enfermedad cardia-ca previa, estar relacionada con disfunción diastólica o sistólica, con tras-tornos del ritmo cardiaco o alteraciones en la precarga o poscarga 1,6. LaICA puede adoptar varios cuadros clínicos diferentes. Por eso es necesariasu categorización, ya que ésto implica que existen formas de tratamiento ypronóstico muy diferentes. La Sociedad Europea de Cardiología ha utili-zado unos criterios confirmatorios del diagnóstico de ICA basados en: 1) síntomas (disnea) y signos (crepitantes, hipotensión, hipoperfusión, pre-sencia de IC derecha) de IC y 2) presencia de congestión pulmonar en laRx de tórax. La definición de cada uno de los cuadros de presentación y el

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Epidemiología de la insuficiencia cardiaca aguda

Julio Montes SantiagoServicio de Medicina Interna.Complejo Hospitalario Universitario-Meixoeiro, Vigo

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porcentaje de los mismos hallados en los 3.850 pacientes del EuroHeartFailure Survey II (EHFS II) se detallan en la tabla I 7. Es además muy impor-tante tener presente en este cuadro las frecuentes comorbilidades.

Es trascendente esta distinción de que el síndrome de ICA puede ocurriren pacientes que se presentan con IC de novo o resultar del empeora-miento de una IC preexistente ya que, en el segundo caso, el sistema car-diovascular está más adaptado a los cambios neurohormonales en gene-ral predomina la congestión secundaria a la retención hidrosalina y habi-tualmente la respuesta al tratamiento es más predecible y de más fácilmonitorización 6. Esta distinción parece tener una traducción significativadesde el punto de vista clínico ya que en el citado EHFS II la IC de novo

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Tabla I. Clasificación de la insuficiencia cardiaca aguda de la SociedadEuropea de Cardiología y porcentaje encontrado de cada presentación enlos 3.580 pacientes incluidos en el EuroHeart Failure Survey II (2006)(Ref. 7)

I. Insuficiencia cardiaca aguda de novo o descompensación aguda deinsuficiencia cardiaca crónica: disnea o taquicardia y congestión pulmo-nar o edema intersticial en la Rx de tórax: 65,4%

II. Edema pulmonar: IC acompañada por edema alveolar en Rx de tórax osaturación de O2 < 90% (sin suplemento de O2): 16,2%

III. Shock cardiogénico: ICA acompañada por TAS > 90 mmHg y oliguria (< 0,5 ml/kg/h durante al menos 6 h. o bajo gasto cardiaco (< 2,2 l/min/m2): 3,9%

IV. Insuficiencia cardiaca e hipertensión: TA alta (> 180/100 mmHg) consíntomas de IC (disnea y taquicardia) y hallazgos radiológicos de conges-tión pulmonar o edema y con función ventricular izquierda conservada enla hospitalización índice o previas: 11,4%.

V. Insuficiencia cardiaca derecha: IC debida a alteraciones fisiopatológicasafectando al lado derecho cardiaco con aumento de presión venosa yugu-lar y del tamaño hepático, que se acompaña habitualmente de edemaperiférico como único o concomitante con la IC izquierda: 3,2%.

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tiende a presentarse más como edema de pulmón (26% vs. 10 %) o shockcardiogénico (6,8 vs. 2,2%) y presenta mayor mortalidad hospitalaria(8,1 vs. 5,8%) 7. Ello indica la importancia de emprender un diagnósticoy tratamiento más enérgico en las primeras horas, así como el de plante-ar una monitorización más estrecha.

La diferenciación que las Guías Europeas tratan de realizar no se percibetan nítidamente en las revisiones americanas. Éstas definen el síndrome deICA como aquel en que se producen modificaciones en los signos o en lossíntomas de IC que necesitan hospitalización y/o urgente aumento de laterapia previa 8-11. Así pues, la literatura norteamericana incluye en estesíndrome muchos casos de descompensación previa con unos perfilesdiferentes de enfermos. Tal disparidad de criterios definitorios son, engran parte, los causantes de que desde el punto de vista epidemiológico,y también desde el terapéutico y pronóstico, el síndrome de ICA estémucho menos definido que el de ICC y se carezca de estudios específica-mente referidos a esta entidad. Una evidente prueba de esta aserción estambién el hecho de que, aunque en países como EEUU las hospitaliza-ciones por IC ya superan a las de IAM, los ensayos terapéuticos dirigidosa ambos grupos de pacientes son muy diferentes (>100 ensayos en IAMfrente a sólo 2 en los últimos años en ICA). A ello se añade el hecho, yasobradamente conocido en otros campos de la terapéutica cardiovascu-lar, de que los enfermos incluidos en los ensayos clínicos son poco repre-sentativos de la población hospitalaria habitual 12.

Epidemiología y costes sanitarios 1,5,9,10-15

La importante salvedad mencionada, en el sentido de que a falta de unadefinición uniforme de ICA, muchos de los datos disponibles deban serconsiderados como reagudizaciones de ICC, está en el origen de que secarezca de datos precisos y que puedan ser comparables sobre la inci-dencia y prevalencia del síndrome de ICA. Sin embargo, puede afirmar-se que es una auténtica epidemia de distribución universal. En la figura 1se reflejan las hospitalizaciones por IC en los países desarrollados de 3continentes. Las hospitalizaciones por IC son las estadísticas más utiliza-das pero se impone un motivo de prudencia por las razones antes apun-tadas y la falta de certeza en el diagnóstico. En Europa constituye el 5%

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Epidemiología de la insuficiencia cardiaca aguda1

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de las admisiones agudas médicas y es la causa más frecuente de hospi-talización en > 65 años. En EEUU se calcula que existen unos 5 millonesde personas con IC, se producen 550.000 nuevos casos anuales y 1millón de hospitalizaciones atribuibles directamente a esta causa.Además, se aprecia un aumento exponencial pues, en EEUU, la tasa dealtas hospitalarias por IC aumentó en un 179% en los últimos 20 años.Adicionalmente, es un factor contribuyente en cerca de otros 2,4 millonesde hospitalizaciones 1,10. En el ámbito de la Comunidad Europea son másde 10 millones las personas que la padecen y cerca de 22 millones en elmundo 15.

12


Fig.1. Hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en diversos países desarrollados.

1.093.000

100.000

211.000

299.000

185.000

142.421

107.471

90.479

0 200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000Nº anual de hospitalizaciones

EEUU (2003)

Australia(2003)

Japón (1999)

Alemania(1999)

Italia (2001)

Francia(1999)

Reino Unido

España(2005)

*Elaborada a partir de las referencias 2-5, 9-15.

(2003)

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Su incidencia aumenta con la edad, estimándose que ésta se eleva desdeel 1% en menores de 50 años al 10% en mayores de 80 14. En Europa yNorteamérica, la edad media de hospitalización por IC se sitúa en 74años y el 80% de las muertes se producen en > 75 años 1,14. Esto conllevaun enorme coste pues en EEUU para el año 2006, se calcularon en cercade 40 millardos $ los gastos ocasionados por IC 1,14. Como comparaciónbaste decir que esto constituye cerca del 60% de todos los costes directosocasionados por cualquier tipo de cáncer en 2004 y el triple de los gas-tos ocasionados por la infección VIH en 1999 8. También resulta significa-tivo el hecho de que, según los últimos datos publicados en EEUU refe-rentes al periodo 1992-1995, no se observa entre los pacientes de > 65años ingresados por IC (población que comprende a cerca de 4 millonesde beneficiarios del Medicare) ningún beneficio sustancial en la mortali-dad o en las readmisiones hospitalarias. Ello sugiere que el beneficio delos modernos tratamientos que aumentan la supervivencia no se percibentodavía a nivel poblacional 16. En EEUU y otros países se calcula que elgasto ocasionado por la IC supone el 2-5% del presupuesto sanitario total,fundamentalmente en relación con las hospitalizaciones que consumen el60-70% de dicho presupuesto 15-18. Gran parte de ellas la constituyen enrealidad, las frecuentes rehospitalizaciones que, según los estudios pue-den alcanzar el 24-50% a los 3-6 meses 1,2,14. Dichas hospitalizacionessupusieron 6,5 millones de días en EEUU, 1,4 millones en Francia y 1millón en el Reino Unido y Australia. Adicionalmente, en EEUU se calcu-la que la IC ocasiona 12-15 millones de consultas anuales 5.

La situación en EspañaTodas estas consideraciones son extrapolables a España, sobre todoteniendo en cuenta que nuestro país presenta una de las más altas expec-tativas mundiales de vida. Ello se ha traducido en que esta enfermedad,tan característica de pacientes de edad avanzada, haya crecido expo-nencialmente en los últimos años, con los costes humanos y sociales queello supone. Recientemente se han publicado actualizadas revisionessobre la epidemiología de la IC en nuestro país 15, 19-21. De ellas cabe con-cluir que, en el momento actual, pueden existir cerca de 500.000 perso-nas con IC y que cada año se producen unas 80.000-90.000 hospitali-zaciones por dicho motivo. Tales hospitalizaciones constituyen cerca del

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3% de las hospitalizaciones por cualquier causa y el 5% en > 65 años,siendo el diagnóstico más frecuente de alta en estas edades. Más aún, el75% de hospitalizaciones se producen en personas > 75 años, predomi-nando en esta edad las mujeres (62% de las altas)15. Los pacientes con ICconstituyen cerca del 2 % de los pacientes atendidos en urgencias; cadapaciente con IC acude a las mismas un promedio de 2 veces al año y lamitad de las veces es ingresado 15,22. Las hospitalizaciones manifiestan unpredominio estacional (en los meses fríos) y desigual distribución geográ-fica (mayor en el sur y sureste de España)23. Anualmente se producen unos19.000 muertes anuales por dicha causa 21. En la tabla II y fig. 2 se pre-sentan los datos actualizados sobre esta entidad en nuestro país 24-27. Deellas se deduce que, en el periodo 1997-2005, las altas por IC en elSistema Nacional de Salud pasaron de 60.563 a 90.479, lo cual suponeun incremento de casi el 50%. Es interesante hacer notar que los diag-nósticos secundarios más frecuentes de las altas hospitalarias totales en elaño 2005 lo constituyeron la HTA (20 %), diabetes mellitus (10 %), taba-quismo (7 %) y la hipercolesterolemia (6,5 %), todas ellos bien conocidosfactores de riesgo –y susceptibles de medidas preventivas– para el des-arrollo de enfermedades cardiovasculares y, por tanto, también de IC 26. Enel año 2005, último con estadísticas oficiales publicadas, se produjeron19.842 defunciones por IC (6.778 en hombres y 13.064 en mujeres), locual constituye el 5,1 % de las muertes totales (3,5 % en hombres y 7,1 %en mujeres), y el 15,6 % de las muertes de origen cardiovascular (11,7 %en hombres, 18,9 % en mujeres)28.

Enseñanzas de los registros de insuficiencia cardiaca agudaEn el último lustro, las deficiencias en el conocimiento del síndrome de ICAhan sido paliadas en parte por la publicación de los informes de registrosy encuestas de IC en diversos países y cuyos datos abarcan ya a más de220.000 pacientes. En la tabla III y fig. 3 se reflejan las características ymortalidad hospitalaria de los estudios publicados en la presente décadaque han incluído a más de 500 pacientes 7,8,29-37. Hay que advertir, sinembargo, que tales registros comprenden una muestra heterogénea depacientes, pues se incluyen ambulatorios u hospitalizados y, dentro de losúltimos, los admitidos en salas generales y/o unidades de cuidados inten-

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Tabla II. Situación actual de la insuficiencia cardiaca en España, 2005. (Ref. 5, 24-28).

Nº altas hospitalarias (% altas totales) 90.479 (2,55)Días de hospitalización 838.202Estancia media (días) 9,3Coste estimado hospitalización (millones €) 407% gasto hospitalario público en salud 1,65Mortalidad hospitalaria (%) 11,1Defunciones totales por IC 19.842Tasa de mortalidad ajustada por edad por 100.000 h*. 40,7

*Año 2004

Fig. 2. Evolución de las altas por insuficiencia cardiaca y costes en elSistema Nacional de Salud en España*.

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Nº

alta

s

Millones €

Nº altas Coste

6056367756

171,5201,2

247,4 225,4

285,5316,9

335,8373,7

407,07688570925

78497 77155 7999785655

90479

*Elaborada a partir de las referencias 15, 24-28.

100.00090.00080.00070.00060.00050.00040.00030.00020.00010.000

0

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

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Tabla III. Características de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda endiversos registros y encuestas de la década actual (Ref.7,9,29-37). Estudio (País) SEMI- OPTIMIZE FINN- IS-

IC EHFS I -HF WORCESTER ADHERE AKVA AHF EFICA EHFS II(Es) (Eu) (EEUU) (EEUU) (EEUU) (Fi) (It) (Fr) (Eu)

Pacientes (n) 2.145 11.327 34.059 2.604 163.447 620 2.807 581 3.580Edad 77 71 73 79 75 75 73 73 70Sexo 57 47 52 57 52 50 40 41 39

(% mujeres)AdmisiónGeneral/ 100 83 NC NC 77 60 69 0 50

CardiologíaUCI NC NC NC NC 13 40 31 100 50Historia clínicaIC previa 73 56 87 75 76 51 56 35 63IC de novo 27 27 13 25 24 49 44 65 37C. isquémica 34 68 50 57 57 55 46 61 54IAM 34 39 23 NA 30 27 37 22 30HTA 60 53 71 67 73 55 66 60 63Diabetes 38 27 42 26 44 32 38 27 33mellitus

FA 46 43 31 NA 31 29 28 25 39Insuficiencia 8 18 25 20 9 25 53 17

renalMarcapasos 5 9 17 NC 21 9 12 NA 9SíntomasCongestión** NC 63 65 70 67 64 90 82 96Shock NC <1 <1 NC 2 2 8 29 4

cardiogénicoFE < 40-45 46 46 52 NC 47 50 66 73 66Mortalidad 6 7 4 5 4 7 7 29 7

hospitalMortalidad 3 m. 13 9 4 15Mortalidad 12 m. 36 27 47Readmisión 3 m. 24 31 13

*EEUU(Estados Unidos), Eu(Europa), Fi(Finlandia), It(Italia), Fr(Francia), EHFS: EuroHeart Failure Survey**Disnea de reposo y/o edema periférico y/o edema pulmonar en Rx y/o explicitado entexto.

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sivos e incluso exclusivamente en estas (EFICA). La forma de desarrollar-se estas bases de datos puede ser, además, un reflejo de las peculiarescaracterísticas de los diversos sistemas sanitarios. Ello puede evidenciar-se, p. ej., en la constatación de que la estancia media en los registrosamericanos es de 4-5 días frente a los 9-12 de los estudios europeos aun-que, con estas advertencias en mente, algunas lecciones importantes quecabe extraer del examen de los datos incluidos en tales registros y encues-tas pueden ser las siguientes 9, 10:

1) Tales registros se acercan mucho más a la realidad diaria de la prác-tica clínica, frente a los ensayos de los estudios clínicos randomizados,p. ej., la edad media de los pacientes de los registros oscila entre 72-77 años y las mujeres constituyen el 50%, frente a los 62-66 años y el

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Fig.3. Mortalidad intrahospitalaria en los registros y encuestas sobre insuficiencia cardiaca aguda en la década actual*.

*Elaborada a partir de las referencias 7,9, 29-37.

35

30

25

20

15

10

5

0

Mor

talid

ad in

traho

spita

laria

(%)

6 7 7 7 7

29

4 45

SEMI-IC EHFS I 0PTIMIZE WORCESTER ADHERE FINN IS-AHF EFICA EHFS

-HF -AKVA

España Europa EEUU EEUU EEUU Finlandia Italia Francia Europa

(2002) (2003) (2004) (2005) (2005) (2006) (2006) (2006) (2006)

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30%, respectivamente, de los estudios clínicos 10,12. Además, datosrecientes avalan que los pacientes incluidos en estos registros parecenrepresentativos de la población hospitalaria real y, así, los datos delregistro ADHERE son superponibles a los procedentes de los pacientesdel Medicare en EE.UU. 38.

2) En general, 2 ó 3 de cada 4 pacientes ingresados con IC presentanantecedentes previos de IC y aproximadamente el 50% exhiben unafracción de eyección ventricular > 0,40.

3) El pronóstico está claramente condicionado por la forma de presenta-ción. La presentación más frecuente es en forma de síntomas conges-tivos. Salvo en el registro EFICA, el shock cardiogénico se presenta enproporciones inferiores al 8%, pero su aparición se asocia con unamayor mortalidad. Aunque la mortalidad hospitalaria general oscilóentre el 4 y el 7%, en el estudio EFICA, que incluyó a pacientes hospi-talizados en unidades de cuidados intensivos/coronarias, la mortali-dad global fue del 29%. Cuando se presentó shock cardiogénico, lamortalidad alcanzó el 39,6% en el EHFS II 7 y casi cuadruplicó la delos pacientes sin shock en el EFICA (58% vs. 15%)34. Los pacientes quepresentan ICC de novo presentan estancias más prolongadas, requie-ren más frecuentemente el ingreso en unidades de cuidados intensivosque los pacientes con ICC agudizada (4,4% vs 6,6%) y presentanmayor mortalidad que los descompensados (8,1 vs 5,8) (EHFS II) 7.Para los pacientes que abandonan el hospital, la mortalidad al año semantiene elevada (entre el 27-47%), tanto en los registros 33-36 como enestudios prospectivos que han investigado tal cuestión 39. Se producenfrecuentes rehospitalizaciones (hasta el 24% a los 3 meses en el EHFSI) 30. Asimismo, la mortalidad a largo plazo (4 años) es 2,4 vecesmayor en la IC de novo que en la ICC estable 10.

4) Los pacientes que ingresan por ICA presentan importantes comorbili-dades. La mayor parte de los pacientes tienen historia de HTA (entorno al 70%), de cardiopatía isquémica (cerca del 50%), fibrilaciónauricular (34-68%) e insuficiencia renal (8-25%). La diabetes mellitusse presenta en cerca del 40% y la EPOC estuvo presente en el 13% delRegistro italiano 37 o el 38% del Registro SEMI-IC 29. Ello hace que losespecialistas destinados a cuidar de estos pacientes deban poseer una

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amplia formación multidisciplinar. En cualquier caso, como se ha pues-to de relieve con anterioridad, y se ha demostrado con la publicaciónde series recientes en procedentes, tanto del ámbito ambulatorio como,hospitalario en nuestro país, los pacientes admitidos en los servicios decardiología presentan características de edad, etiológicas y de comor-bilidad, bastante diferentes a los encontrados en las salas de MedicinaInterna 10, 40,41.

Importancia etiológica de la cardiopatía isquémica como causante de la ICComo se ha comentado anteriormente, es muy importante determinarcorrectamente la etiología de la ICA, pues se ha observado que lospacientes con cardiopatía isquémica tienen peor pronóstico que los quepresentan cardiopatía dilatada idiopática. En los registros, el 40-50% delos pacientes con ICA tienen antecedentes de cardiopatía isquémica y,aproximadamente, el 20% de los casos de ICA se deben a un evento coro-nario agudo. Recientemente, se han revisado los estudios sobre la ICAque complica a un IAM con datos que abarcan ya a cerca de 830.000pacientes 42,43. En la tabla IV se resumen los datos de los estudios realiza-dos durante la última década. En general, y otra vez mencionando lasdificultades derivadas de la forma en que se sustente el diagnóstico de IC,la incidencia de IC concomitante o posterior a un IAM oscila entre el 13-32%, los pacientes que desarrollan IC son en promedio 4-5 años mayores,presentan una mortalidad hospitalaria 3-4 veces mayor que los que no ladesarrollan y también muestran una mayor mortalidad tras el alta hospita-laria. Dada su trascendencia en el pronóstico, así como la existencia de pro-tocolos específicamente dirigidos a su manejo (p.ej., estudios encaminadosa terapias de reperfusión –que han demostrado su eficacia en la disminu-ción de la incidencia y mortalidad de la IC asociadas a IAM 42– o el uso defármacos como eplerenona), es conveniente buscar y tratar esta etiologíaen cualquier reagudización por IC.

Conclusiones El síndrome de ICA constituye una entidad compleja, en progresivo aumen-to, todavía insuficientemente conocida y para la que no existen consensos

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unánimes de tratamiento. Debido a la frecuente coexistencia de comorbili-dades, las peculiaridades en su hemodinámica y sus patrones de presenta-ción, es preciso un amplio bagaje de conocimientos, como los que, por for-mación, son propios del internista, para afrontar su manejo de manera cre-cientemente eficaz. Han de realizarse, pues, todos los esfuerzos necesariospara que esta, cada vez más prevalente, entidad abandone definitivamen-

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Tabla IV. Características epidemiológicas y de mortalidad de los estudiossobre insuficiencia cardiaca postinfarto agudo de miocardio (Ref. 42,43)

Mortalidadhospitalaria (%)

Tipo de estudio Periodo Pacientes Edad Sin IC Con IC

Base poblacionalWHAS (EEUU) 2001 1.010 73 8 18Olmsted County (EEUU) 1979-1998 2.071 73RegistrosFrancia 1995 2.563 67 x1,4

(Unidades coronarias)Francia USIC 2000 2.320 65 x2,3NMRI 2/3 1994-1990 606.500 68 6 24CCP (EEUU) 1994-1995 42.703 77Ontario (Canadá) 1999-2001 52.616 ncCanadiense ACS 1999-2001 2.820 72EuroHeart Survey ACS 2000-2001 10.814 63

(Europa)Corrientes UCI 1999-2000 836 62 2 16

(Argentina)Ensayos clínicosBEAT (Dinamarca) 1998-1999 3.166 67InTIME II (EEUU) 1997-1998 15.078 75VALIANT Registry 1999-2001 5.566 67 2 13

(9 países)Hasdai (GUSTO I, IIb, 1990-1998 61.041 62 2 8

III, ASSENT II)GRACE 1999-2001 13.707 68 3 12MAGIC 1999-2002 6.213 70

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te su situación de “cenicienta” en el campo de las enfermedades cardio-vasculares.

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CAP.01 14/5/07 11:33 Página 23

IntroducciónEn los últimos años, la mayor parte de la investigación relacionada con laterapéutica de la insuficiencia cardiaca (IC) se orientó hacia un mejorconocimiento de la insuficiencia cardiaca crónica 1-4 y sólo recientementese han publicado las primeras guías de actuación terapéutica en insufi-ciencia cardiaca aguda 5.

DefiniciónLa insuficiencia cardiaca aguda se caracteriza por:

a) la rápida aparición de síntomas y signos secundarios a:

b) alteración de la función ventricular que puede ser de novo o

c) una descompensación aguda de insuficiencia cardiaca crónica.

En todo caso, debe considerarse como una situación de riesgo vital yrequiere tratamiento urgente.

Causas y formas clínicasLa insuficiencia cardiaca es un síndrome progresivo, aunque de evoluciónvariable. El inicio de las manifestaciones clínicas puede ser brusco o insi-dioso y la incapacidad funcional asociada puede ser permanente o tran-sitoria, con períodos de graves deterioros hemodinámico y funcional alte-rando con fases asintomáticas. En algunas ocasiones puede corregirse lacausa original y normalizarse la función ventricular, si bien la norma sonlos deterioros hemodinámico y anatómico progresivos e irreversibles.Desde un punto de vista práctico deben considerarse varios estadios rela-tivamente bien diferenciados:

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Definición. Evaluación inicial de los pacientes

Pedro Conthe, Pedro Pablo Casado, Esther GargalloServicio de Medicina InternaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

2

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a. Pacientes con función ventricular normal y sin síntomas de insuficien-cia cardiaca pero con factores de riesgo asociados al desarrollo deinsuficiencia cardiaca. Entre ellos se incluyen todas las cardiopatíasestructurales, especialmente el infarto de miocardio y, en general todoslos factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, con especialreferencia a la hipertensión y diabetes.

b. Pacientes con disfunción ventricular asintomática.

c. Aparición de síntomas de insuficiencia cardiaca, que se controlan contratamiento adecuado e

d. Insuficiencia cardiaca avanzada, refractaria al tratamiento o que pre-cisa medidas terapéuticas especiales.

De forma esquemática, las manifestaciones clínicas de la insuficienciacardiaca aguda izquierda son consecuencia del aumento de la presión anivel de los capilares y venas pulmonares (congestión pulmonar) y de ladisminución del volumen minuto (hipoperfusión periférica) (Fig. 1). Lasformas más severas son el edema agudo de pulmón y el shock cardiogé-nico. La insuficiencia cardiaca derecha constituye una forma especial deinsuficiencia cardiaca aguda.

Existen varias clasificaciones clínicas de la forma y severidad de la insu-ficiencia cardiaca. Las dos más utilizadas son las de Killip y Kimball 6 y lade Forrester 7 (Tabla I). Esta última permite clasificar mejor la hipoperfu-sión periférica, no solamente como shock cardiogénico.

Factores agravantes/precipitantesLa identificación y corrección de factores agravantes o precipitantes delepisodio de insuficiencia cardiaca aguda, así como de la causa etiológi-ca, deben constituir una prioridad 1-4. En la tabla II se indican los factoresprecipitantes más frecuentes.

Diagnóstico y evaluaciónEl diagnóstico de la insuficiencia cardiaca aguda se basa en la presenciade síntomas y signos clínicos de congestión pulmonar y/o hipoperfusiónperiférica (habitualamente, inespecíficos) que puedan ser atribuidos a undeterioro de la función ventricular 5. En la figura 2 se representa el algo-

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Definición. Evaluación inicial de los pacientes2

Tabla I. Clasificaciones clínicas de insuficiencia cardiaca aguda

� Clasificación de Killip y KimbalI Sin signos de insuficiencia cardiacaII Congestión pulmonar: estertores en bases pulmonares y tercer ruidoIII Edema pulmonar: estertores en ambos campos pulmonaresIV Shock cardiogénico: hipotensión y signos de hipoperfusión periférica

� Clasificación de ForresterI Sin insuficiencia cardiacaII Congestión pulmonar sin hipoperfusión periférica: disnea, estertores,

diversos grados de edema en RX, etc.III Hipoperfusión periférica sin congestión pulmonar: piel húmeda,

hipotensión, taquicardia, cianosis, oliguria, confusión, etc. IV Congestión pulmonar e hipoperfusión periférica

Figura 1. Formas clínicas de insuficiencia cardiaca aguda según perfusión tisular y congestión pulmonar.

Perfusión normal

Hipoperfusión grave

3,5

3

2,5

2,22

1,5

1

0,50 5 10 15

1820 25 30 35 40

PCP mmHg

CIl/m/m2

Hipovolemia

Congestión pulmonar

Perfusión tisular

mod

H-I

Normal

Shock hopovolémico Shock cardiogénico

Edema pulmonar

H-II

DiuréticosVasodilatadores: NTG,nitroprusiato

Presión arterial normal:vasodilatadoresPresión arterial reducida:inotrópicos

H-III

Administración de líquidos

H-IV

grave

Hipoperfusiónmoderada

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ritmo de diagnóstico propuesto por la Sociedad Europea de Cardiología5.En pacientes graves, el tratamiento inicial de los síntomas debe iniciarsecuanto antes, pero el diagnóstico final correcto de insuficiencia cardiaca, lacaracterización del tipo y severidad de las alteraciones funcionales, la iden-tificación de las causas y factores precipitantes, es imprescindible para unaorientación correcta del tratamiento del paciente (Tabla II). Las pruebasdiagnósticas más relevantes se enumeran a continuación 5 (Tabla III):

Analítica: recomendada en todos los pacientes a su ingreso, incluyendohemograma, Hg, glucemia, función renal, electrólitos, coagulación, díme-ro D (embolismo pulmonar), troponinas (infarto de miocardio). En pacien-tes seleccionados, serán necesarias otras determinaciones analíticas (ej.,pruebas de función tiroidea).

Péptido natriurético auricular. Los niveles de BNP y pro-BNP aumentan enla insuficiencia cardiaca y pueden determinarse fácilmente, siendo útilesen el diagnóstico 5. Sin embargo, son muy poco específicos, aumentandoen la fibrilación auricular, broncopatía crónica, hipertensión arterial, etc.)y, además, no se conoce bien su valor diagnóstico en insuficiencia car-diaca aguda, de novo (cuanto tiempo tardan en elevarse los niveles). Por

28


Tabla II. Factores precipitantes de insuficiencia cardiaca aguda más frecuentes

� Nueva enfermedad cardiaca• Isquemia miocárdica. Infarto agudo de miocardio• Valvulopatía (insuficiencia mitral, estenosis aórtica)• Arritmia: bradiarritmia/taquiarritmia• Endocarditis

� Abandono/incumplimiento de tratamiento� Infección, fiebre (bronquial)� Crisis hipertensiva� Fármacos inadecuados (AINES, verapamilo diltiazem, etc.)� Embolismo pulmonar� Anemia� Insuficiencia renal� Tiroxicosis

CAP.02 14/5/07 11:33 Página 28

ello, no existen recomendaciones claras para su utilización en el diag-nóstico de insuficiencia cardiaca aguda 5.

ECG. No existen datos diagnósticos de insuficiencia cardiaca, pero unECG normal prácticamente excluye la IC 1-5. Por otra parte, el ECG permi-te identificar arritmias (taquiarritmias, bradiarritmias) que pueden ser unfactor contribuyente a la insuficiencia cardiaca y constituye un elementofundamental en el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. UnECG de 12 derivaciones debe realizarse en todos los pacientes con sos-pecha de insuficiencia cardiaca a su llegada al hospital. La monitoriza-ción electrocardiográfica continua está indicada en pacientes con sospe-cha de isquemia miocárdica, arritmias, así como en los pacientes con sín-tomas severos de insuficiencia cardiaca 5.

29


Figura 2. Algoritmo diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda

The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J:2005: 26, 115-1140.

Considerar otro diagnósticoNormal

Considerar otro diagnósticoNormal

Anormal

Anormal

Sospecha de insuficiencia cardiaca. Síntomas y signos

¿Enfermedad cardiaca?ECG/BNP/Rx ?

Evaluar función ventricular(técnicas de imagen)

Insuficiencia cardiaca

Caracterizar tipo y severidadIdentificar causas, factores

precipitantes

Seleccionar otros tests(coronariografía, test de isquemia, monitorización

hemodinámica…)

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Radiografía de tórax. La presencia de cardiomegalia y signos de conges-tión/edema pulmonar apoyen el diagnóstico de insuficiencia cardiaca,pero la RX puede ser inicialmente normal. La RX de tórax también ayudaa descartar, patología pulmonar, si bien ambas pueden coexistir en elmismo paciente. Una radiografía de tórax está indicada en todos lospacientes con sospecha de IC aguda.

Ecocardiograma-Doppler. En el momento actual la ecocardiografía Doppleres la técnica mas sencilla y asequible para valorar la función sistólica y dias-tólica así como las posibles alteraciones estructurales del corazón y es nece-saria en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca 1-5. Los parámetrosprincipales a valorar son los tamaños de las cavidades cardiacas (volúme-nes ventriculares y auriculares), la masa ventricular (hipertrofia) la fracciónde eyección ventricular izquierda, la contractilidad segmentaria del ventrí-culo izquierdo, la competencia valvular y la presión pulmonar.

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Tabla III. Pruebas complementarias en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda

� AnalíticaHemograma, Hg, glucemia, función renal,Electrolitos, TnT/TnI, dímero D Todos los pacientesGases, pH Síntomas severosINR En pacientes anticoagulados� ECG Todos los pacientes. Repetir si hay

dolor torácico� RX tórax Todos los pacientes� Ecocardiograma Todos los pacientes� Otras técnicas de imagen Casos seleccionados. Ecocardio

no valorable� Coronariografía Emergente en IAM

Urgente si hay isquemia no controlada

Electiva si hay isquemia � Monitorización hemodinámica Sin respuesta inicial al tratamiento� Test de isquemia Sospecha de cardiopatía isquémica

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Los parámetros hemodinámicos pueden experimentar cambios importan-tes en cortos períodos de tiempo, por lo que es deseable realizar unavaloración inicial lo más próxima posible después del ingreso del pacien-te y otra en el período de estabilización. Especialmente importante es lavaloración de la competencia valvular mitral, que puede ser muy variablecon episodios de insuficiencia mitral grave durante los episodios agudosde insuficiencia cardiaca, siendo en estos casos la isquemia miocárdica lacausa más frecuente.

Otras técnicas de imagen. No están indicadas excepto por motivos deinvestigación y en casos en los que la ecocardiografía no ofrezca imáge-nes correctamente interpretables.

Coronariografía. La isquemia miocárdica es una de las causas másimportantes de insuficiencia cardiaca aguda y debe ser descartada entodos los pacientes. En presencia de infarto agudo de miocardio con ele-vación de ST, la indicación de cateterismo y revascularización miocárdi-ca es urgente 2,10. La coronariografía también está indicada en presenciade isquemia miocárdica no controlada o angina recurrente, así como enpacientes con otras manifestaciones de isquemia miocárdica grave 5,8,9,10.

Monitorización hemodinámica. La monitorización de la presión arterialmediante la inserción de un catéter intraarterial sólo esta indicada enpacientes con insuficiencia cardiaca grave sin respuesta inmediata al tra-tamiento médico. La monitorización del volumen minuto y presiones pul-monares también debe reservarse a pacientes sin respuesta inicial al tra-tamiento médico 8-10.

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IntroducciónLa insuficiencia cardíaca (IC) es una de las causas más comunes de con-sulta en un servicio de urgencias. Puede presentarse de forma aguda o,lo que es más habitual, como descompensación de una IC crónica. Paraestablecer este diagnóstico, el médico se basa en la historia clínica, espe-cialmente en los antecedentes de enfermedad coronaria e hipertensión, enlos síntomas de disnea al esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística noctur-na, y en los hallazgos en la exploración física de un tercer o cuarto ruidocardíaco, crepitantes en bases pulmonares, ingurgitación yugular y ede-mas declives. Las alteraciones radiológicas en forma de cardiomegalia,edema intersticial, congestión venosa pulmonar y derrame pleural junto aun ECG no normal ayudan a establecer el diagnóstico de presunción.Todos estos parámetros son, sin embargo, inespecíficos y cada uno de ellospodría hallarse en otras circunstancias urgentes que provocan disnea 1,2.Algunos estudios han evaluado la sensibilidad, especificidad, valorespredictivos positivo y negativo y exactitud global de todos los parámetros,tanto clínicos como de pruebas complementarias utilizados para el diag-nóstico más o menos urgente de IC y oscilan, en el mejor de los casos,entre 70 y 90% 3,4. Por ejemplo, la disnea tiene una sensibilidad de prác-ticamente el 100% para el diagnóstico de IC, mientras que su especifici-dad es de sólo el 17%. La ortopnea es menos sensible (22%) pero másespecífica (74%). Y, así, sucesivamente 3,4. El diagnóstico definitivo suelerequerir pruebas más complejas tales como la ecocardiografía, difícilesde realizar (y de interpretar) en fase aguda y, frecuentemente, una pers-pectiva temporal, con la observación de la respuesta al tratamiento queesto conlleva. En este contexto de relativa incertidumbre, sería de muchautilidad disponer de biomarcadores que nos permitiesen un diagnósticoprecoz de IC, ayudasen a orientar con rapidez el tratamiento y, a poderser, predijesen el riesgo de eventuales readmisiones tras el alta.

33

Utilidad de los péptidos natriuréticos y otros biomarcadores

Jordi CasademontServei de Medicina InternaHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

3

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Se han descrito diversos marcado-res con potencial utilidad en la IC.En la tabla I se muestran los quehan despertado mayor interés yestudios. A día de hoy, solamenteel péptido natriurético de tipo B(BNP) ha demostrado utilidad clí-nica. Los otros tienen interés comomarcadores en situaciones experi-mentales. Es por ello que, en lapresente revisión, nos limitaremosa los péptidos natriuréticos y, deforma especial, al BNP.

Péptidos natriuréticos (NP)El primero que se describió fue elatrial (ANP) 5. Posteriormente sedescribió el BNP a partir deextractos de cerebro (Brain en

inglés) porcino 6, si bien pronto se observó que se encontraba en concen-traciones mayores en el músculo ventricular de pacientes y animales conIC o infarto agudo de miocardio 7. Posteriormente se ha identificado otroNP, secretado por el endotelio vascular y por el riñón, que ha recibido elnombre de CNP y tiene funciones de regulación local del flujo sanguíneo 8,9.Los tres, en diferente medida, provocan un incremento en la excreción renalde agua y sodio y tienen un efecto relajante sobre la musculatura lisa vascu-lar con efecto hipotensor, pero es el BNP el que ha demostrado ser superiorpara el diagnóstico, pronóstico y monitorización de la IC10.

El BNP se sintetiza como un precursor en los miocardiocitos en función delestrés o tensión de la pared miocárdica, en general asociado a un estadode hipervolemia 11. Este precursor se transforma en proBNP, el cual seescinde en dos moléculas en el momento de liberarse por el seno corona-rio a los ventrículos: un fragmento N-terminal inactivo (NT-proBNP) de 76aminoácidos, y un fragmento C-terminal activo (BNP) de 32 aminoácidos.El tiempo de estrés requerido para que se inicie su síntesis no está bien

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Tabla I. Algunos marcadores biológicos de interés en la IC aparte de los péptidos natriuréticos

� Urotensina II62

� Norepinefrina� Endotelina� Renina� Péptidos natriuréticos� Troponinas� Testosterona 63

� IGF-1 63

� Cistatina C 64

� Adiponectina 65

� Mieloperoxidasa 66,67

� Adrenomedulina 68

� Proteína C reactiva 66

CAP.03 14/5/07 11:33 Página 34

establecido en humanos pero en situaciones experimentales, al cabo deuna hora, individuos sometidos a ejercicio físico ya presentan elevacionessignificativas de BNP en sangre 12. El fragmento N-terminal tiene un tiem-po de vida medio de unos 90 minutos y se elimina por el riñón. El BNPtiene un tiempo de vida media de unos 20 minutos y se elimina por mediode dos mecanismos: por la unión con sus receptores y posterior degrada-ción intracelular, y por acción de una peptidasa neutra circulante que libe-ran las celulas endoteliales, el músculo liso, los fibroblastos y el epiteliorenal 13. Estas diferencias justifican que, a pesar de que la relación mole-cular de BNP/NT-proBNP es de 1/1, las concentraciones sanguíneas deNT-proBNP sean entre 5 y 10 veces superiores a las del BNP. Factorescomo los comentados, además de la estabilidad de la molécula una vezhecha la extracción sanguínea, la posibilidad de utilizar tubos de vidrio y,posiblemente, presiones de tipo comercial, son las que acaban condicio-nando que se utilice uno u otro marcador en una institución determinada.

En esta revisión utilizaremos BNP frecuentemente como concepto genéri-co (que engloba el BNP y el NT-proBNP) y sólo especificaremos cuandonos refiramos a valores concretos, pues los rangos de normalidad difierenpara uno y otro marcadores.

Efectos biológicos y aplicacionesLos efectos fundamentales del BNP son:

1. Aumenta el filtrado glomerular y disminuye la reabsorción de sodio 14.

2. Disminuye tanto la precarga como la poscarga en el lecho vascular(vasodilatación)14.

3. Aumenta el tono vagal y disminuye la actividad simpática, a pesar deno atravesar la barrera hematoencefálica 13.

4. Disminuye la liberación de renina y aldosterona 15,16.

5. Inhibe la mitogénesis de las células cardíacas, previniendo la hiper-trofia y remodelado ventriculares 15,16.

En la figura 1 puede observarse de forma esquemática las acciones delBNP y su relación con otras hormonas que regulan la homeostasia delsodio y agua.

35

Utilidad de los péptidos natriuréticos y otros biomarcadores3

CAP.03 14/5/07 11:33 Página 35

Las aplicaciones fundamentales del BNP en relación con la IC puedenresumirse en tres:

• Diagnóstico.

• Evaluación de la gravedad (pronóstico).

• Monitorización del tratamiento.

Existen otras potenciales aplicaciones tales como el valor pronóstico en elsíndrome coronario agudo, evaluación de la toxicidad miocárdica porantraciclinas y monitorización de los cambios de volumen plasmáticodurante sesiones de hemodiálisis, que no abordaremos en la presenterevisión.

36


Figura 1. Efectos del BNP y relación del mismo con otras hormonas regula-doras de la homeostasia del sodio y agua.

↑ volumenplasmático

(estrés miocárdico)

Angiotensina II

Renina

↓Excreción de Na

+

+

–

+

+

+

+

+

–

Vasopresina

↓ osmolalidadplasmática

Excreción de H2O

Filtración glomerular

Excreción de Na

Resistencias vascularesperiféricas

BNP

Aldosterona

–

–

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� Diagnóstico de IC

Se han publicado muchos trabajos que evalúan la bondad del BNP parael diagnóstico de IC en fase aguda. Desde los primeros17 hasta los másrepresentativos 3,18-21, los diversos estudios han demostrado que el BNPtiene unos buenos valores predictivos positivo y negativo, que varían enfunción del punto de corte, para el diagnóstico de IC en pacientes queacuden a un servicio de urgencias con disnea 20. Una revisión sistemáticaque incluye 20 estudios corrobora estos hallazgos 22. En general, el BNPse muestra como el mejor predictor individual para el diagnóstico de IC–otra cosa es que realmente interese un predictor individual, pues un diag-nóstico sindrómico raramente se establece basándose en un único paráme-tro–. Los valores de BNP se correlacionan con la gravedad de la IC 23-25 y,aunque las formas de IC diastólica tienen valores algo inferiores a las for-mas sistólicas, en ambos casos los valores medianos están claramente porencima de los pacientes sin IC 26. Unos puntos de corte de alrededor de 80pg/ml para el BNP 27-31 y 300 pg/ml para el NT-proBNP 32 ofrecen unaexactitud global diagnóstica remarcable. Hay quien, a la vista de estosresultados, ha sugerido que una nueva definición de IC podría basarse enla presencia de síntomas compatibles de IC con un BNP elevado 33.

De todas maneras, estos estudios también han observado que ciertos fac-tores influyen en los niveles plasmáticos del BNP (tabla II). La insuficiencia

37


Tabla II. Factores susceptibles de modificar los niveles de BNP

� Aumentan niveles• Insuficiencia renal• Enfermedades pulmonares con hipertensión pulmonar (cor pulmonale)• Tromboembolismo pulmonar• Síndromes coronarios agudos• Situaciones de alto gasto cardíaco (arritmias, valvulopatías, ejercicio...)• Edad avanzada• Sexo femenino

� Disminuyen niveles• Obesidad

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renal es un factor que claramente aumenta los valores de BNP 34. Por suforma de eliminarse, el NT-proBNP tiende a acumularse más que el BNPpero, dado que los valores de ambos suelen estar muy correlacionados,la determinación de una molécula u otra no conlleva diferencias en lapráctica clínica 18. Otro aspecto particularmente interesante es la disminu-ción de niveles de BNP asociada a la obesidad. En un principio se sugi-rió que podría deberse a los receptores existentes en tejido adiposo, quefavorecerían un exceso de catabolismo del BNP 35, pero el hecho de quetambién esté disminuido el NT-proBNP, molécula sin efecto biológico quese elimina por el riñón, sugiere la existencia de otros mecanismos impli-cados. Recientemente se ha observado que los péptidos natriuréticos tienenun papel lipolítico y en la movilización de lípidos, lo que podría indicar quesus bajos niveles en la obesidad eventualmente juegan un papel causal 36.Finalmente, un reciente estudio parece indicar que, para elevaciones pare-cidas de BNP, el riesgo de muerte es superior en mujeres que en hombres 37.

Todos estos factores deberán tenerse en cuanta en el momento de inter-pretar el resultado de un BNP en urgencias y en la práctica impiden esta-blecer un punto de corte que no pueda ser cuestionado. Por ello hay quienaboga por establecer unos rangos de BNP parecidos a los que se utilizanpara establecer el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar a partir deun estudio gammagráfico de ventilación perfusión: baja probabilidad,probabilidad intermedia y alta probabilidad 32. Existe, además, una con-sideración final a tener en cuenta, que es la probabilidad preanálisis detener una IC. Es muy diferente la probabilidad de tener una IC en unpaciente que tiene factores de riesgo vascular por los que consulta a unmédico de familia, que en un paciente que consulta a un servicio deurgencias por disnea. Esta probabilidad preanálisis influye en los valorespredictivos positivo y negativo de una prueba. En la tabla III puede obser-varse la probabilidad de padecer IC a partir de los valores del BNP segúnla procedencia del paciente 38. Uniendo ambos conceptos se han elabora-do algunos algoritmos que pueden ayudar en la toma de decisiones 39.

En cualquier caso, los hallazgos más uniformes de los diversos estudioscomentados indican que la probabilidad de IC es muy baja en pacientesno tratados que muestren valores de BNP normales (valor predictivo nega-tivo elevado). A tenor de ello, la mayoría de guías resaltan el valor de sudeterminación fundamentalmente para descartar IC: valores normales deBNP obligan a pensar en otros diagnósticos 40,41.

38


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� Pronóstico

Además de para el diagnóstico, el BNP ha mostrado utilidad en estable-cer el pronóstico y, por tanto, ayudar en la toma de decisiones en cuantoa la actitud a seguir (por ejemplo, alta tras tratamiento intensivo en urgen-cias versus ingreso) en un paciente determinado 42-44. En algunos trabajosparece que la evolución de los niveles de BNP en las primeras horas trasla consulta a urgencias es mejor predictor del pronóstico que la respues-ta clínica apercibida por el médico 43,45,46. Esta evolución de los niveles deBNP también se relaciona con el pronóstico en los casos de IC crónica, deforma que un descenso con el tiempo conlleva un mejor pronóstico que unascenso 47. Ligado indirectamente a este concepto, se ha observado quelos IECAs, ARAII y espironolactona, fármacos que han demostrado un

39


Tabla III. Probabilidad de padecer IC a partir de los valores del BNP segúnla procedencia del paciente

Probabilidad postanálisis de IC (%)

Probabilidad BNP BNP entre BNP Procedencia preanálisis < 50 50 y 150 > 150

de IC (%) pg/ml pg/ml pg/ml

Población general (despistaje) 2 0,2 1 9

Pacientes que consultan en 7 0,6 4 27atención primaria con historia de un factor de riesgo para IC (angina, IAM, HTA, DM…)

Pacientes en consulta no 27 3 17 65urgente con sospecha de IC

Pacientes con disnea que 50 7 36 83consultan en un servicio de urgencias

IAM: infarto agudo de miocardio; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetesmellitus. BNP: péptido natriurético tipo B (en este caso BNP no es un términogenérico, pues no incluye el NT-proBNP). Modificado de 38.

CAP.03 14/5/07 11:33 Página 39

efecto beneficioso en el pronóstico de la IC, bajan los niveles de BNP 48-53.La digoxina, por el contrario, no los reduce 54, mientras que los betablo-queantes tienen una relación más compleja con los niveles de BNP 55,56. ElBNP fue el único predictor independiente de eventos cardíacos en lapoblación estudiada, compuesta por una mezcla de pacientes con ICaguda y crónica. La conclusión es que se trata del marcador de IC quemejor refleja el pronóstico a largo término 57,58.

� Monitorización del curso clínico

Los pacientes con IC compensada, estables, pueden mostrar valores deBNP normales, mientras que los que permanecen sintomáticos, mantienenvalores de BNP elevados. La buena correlación que existe entre los nive-les de BNP y la gravedad (estado funcional) de la IC sugiere que el BNPpodría ser un buen marcador para monitorizar la respuesta al tratamien-to. Esto ha llevado a realizar estudios en los que se ha intentado ajustarlas dosis de fármacos en función de los niveles de BNP y no de su estadoclínico subjetivo con resultados interesantes, aunque de momento la expe-riencia se basa en estudios con pocos pacientes 59,60. Un inconveniente atener en cuenta es que, en fases de relativa estabilidad de la enfermedad,las variaciones propias de cualquier determinación biológica seriadapueden superar el aumento o descenso de los valores de BNP debidos ala evolución clínica de la enfermedad 61. Debemos concluir, por consi-guiente, que la determinación seriada de BNP como guía en la monitori-zación del curso clínico aún no ha sido correctamente evaluada.

ConclusionesHoy día nadie discute que, en el marco de estudios clínicos, el BNP hademostrado ser de ayuda para establecer el diagnóstico, el pronóstico yel seguimiento de una IC. Se trata de una de las aportaciones más impor-tantes de los últimos años en el manejo de esta entidad, por lo que debe-ría estar disponible en todo centro en el que se atiendan pacientes con ICde forma protocolizada. De todas maneras, no ofrece la robustez sufi-ciente para permitir establecer o modificar un tratamiento determinado.Esto, unido a su elevado coste, aconseja evitar su determinación indiscri-minada. A nuestro juicio, su utilización debería limitarse a las situaciones

40


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de disnea en las que el diagnóstico clínico permanece incierto tras lasmedidas diagnósticas habituales, sin olvidar que su mayor utilidad radi-ca en poder excluir la IC. En cualquier caso, es obligado interpretar susvalores en el contexto global del paciente, como un dato más a tener encuenta, y nunca como una variable dicotómica que sustituya el buen jui-cio clínico.

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CAP.03 14/5/07 11:33 Página 45

Objetivos del tratamiento (tabla I)Los objetivos inmediatos del tratamiento son la mejoría de la situaciónhemodinámica y el control de los síntomas, fundamentalmente, la dis-nea. Otros parámetros de eficacia clínica incluyen, en su caso, la mejo-ría de la oxigenación, de la función renal, el control de la glucemia yde las posibles alteraciones de los electrólitos. Los objetivos a cortoplazo incluyen la reducción de la necesidad de intubación endotra-queal, la disminución del número de días con respiración asistida o sis-temas de asistencia mecánica, la reducción de la estancia en una uni-dad de cuidados intensivos y hospitalaria. La reducción de la mortali-dad hospitalaria y a largo plazo constituyen objetivos generales del tra-tamiento de la insuficiencia cardiaca y enlaza directamente con laorientación terapéutica a largo plazo.

En cualquier caso, existen pocos estudios de eficacia terapéutica enpacientes con insuficiencia cardiaca aguda, y no se dispone de ningunaevidencia directa de mejoría de la mortalidad a corto o largo plazos. Estarelativa falta de información contrasta con la disponible para la orienta-ción del tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica.

OrganizaciónEn principio, todos los enfermos con insuficiencia cardiaca deben ingre-sar en el hospital. Algunas excepciones pueden incluir a pacientes coninsuficiencia cardiaca crónica descompensada sin síntomas graves y conposibilidades de asistencia adecuada en el medio extrahospitalario.

47

Tratamiento. Objetivos. Organización.Monitorización. Instrumentalización. Medidas generales. Ventilación mecánica no invasiva. Asistencia circulatoria

Manuel Montero Pérez-Barquero.Servicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

4

CAP.04 14/5/07 11:33 Página 47

Los pacientes con síndromes coronarios agudos e insuficiencia cardiacadeben ingresar inicialmente en una unidad de cuidados intensivos cardio-lógicos, igual que los pacientes con arritmias graves, edema agudo depulmón o shock. En el resto de los casos, el ingreso hospitalario debe-ría realizarse en un área destinada a enfermos con insuficiencia car-diaca aguda, bien sea la unidad coronaria u otra zona del hospital conpersonal entrenado en el diagnóstico y tratamiento de la insuficienciacardiaca, con acceso rápido y protocolizado a los medios de diagnós-tico y tratamiento 1. Diagnóstico y tratamiento deben seguir un protoco-lo de actuación predefinido. Gran parte de los pacientes con insuficien-cia cardiaca presentan patologías múltiples y, además, requieren un

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Tabla I. Objetivos del tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiacaaguda

� Aspectos clínicos:• Mejorar los síntomas como la disnea y la fatiga.• Reducir los signos clínicos como edemas y sobrepeso.• Aumentar la diuresis.• Optimizar el estado de oxigenación.

� Datos analíticos:• Normalización de los trastornos hidroelectrolíticos (hiponatremia,

hiperpotasemia o hipopotasemia).• Descenso de la creatinina, bilirrubina y BNP plasmáticos.

� Situación hemodinámica: • Disminución de las presiones pulmonares a < 18 mmHg.• Aumento del volumen minuto.

� Resultados:• Reducción de la necesidad de intubación endotraqueal.• Disminución del número de días con respiración asistida o sistemas

de asistencia mecánica.• Reducción de la estancia en una unidad de cuidados intensivos

y hospitalaria.• Descenso de la mortalidad hospitalaria y a largo plazo.

� Buena tolerabilidad al tratamiento:• Baja incidencia de efectos adversos.

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seguimiento a largo plazo, por lo que pueden beneficiarse del trabajode un equipo multidisciplinario (enfermeras especializadas, cardiólo-gos, médicos del departamento de urgencias, internistas, especialistasen cuidados intensivos, médicos de familia, hemodinamistas, cirujanos,asistentes sociales etc.). Es deseable el mayor grado de coordinaciónentre los diversos especialistas responsables del paciente en un momen-to determinado. Es imprescindible continuar el seguimiento adecuadodel paciente una vez dado de alta del hospital.

Monitorización hemodinámica e instrumentación La monitorización del paciente con insuficiencia cardiaca aguda debe ini-ciarse tan pronto como llega al hospital. El tipo de monitorización (inva-siva o no invasiva) dependerá de la severidad de la descompensacióncardiaca, de la respuesta inicial al tratamiento y de la disponibilidad demedios disponibles.

� Monitorización no invasiva

a. En un paciente grave, determinadas medidas deberían ser obtenidasde forma rutinaria, como: presión arterial, temperatura, frecuenciarespiratoria, frecuencia cardiaca y realización de EKG.

b. Algunas pruebas de laboratorio deberían ser realizadas repetidamen-te, por ejemplo: sodio, potasio, creatinina y glucemia.

c. La monitorización electrocardiográfica de trastornos isquémicos yarritmias se hacen necesaria en pacientes con descompensaciónaguda, especialmente si una isquemia o una arrítmia han sido las res-ponsables del cuadro agudo.

d. El mantenimiento de la presión arterial dentro de la normalidad esmuy importante al comienzo del tratamiento y, por lo tanto, deberíamedirse frecuentemente hasta que la dosis de vasodilatadores, diuréti-cos o inotrópos, hayan sido ajustados.

e. La pulsioximetría es un método sencillo no invasivo que estima la satu-ración arterial de oxígeno y debería utilizarse de forma continua encualquier paciente inestable y también debería ser usada de forma fre-cuente en pacientes en tratamiento con oxigenoterapia.

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Tratamiento. Objetivos. Organización. Monitorización. Instrumentalización. Medidas generales. Ventilación mecánica no invasiva. Asistencia circulatoria

4

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� Monitorización invasiva

a. La monitorización de la presión arterial mediante la inserción de uncatéter intraarterial sólo está indicada en pacientes con insuficienciacardiaca aguda sin respuesta inmediata al tratamiento médico coninestabilidad hemodinámica.

b. La cateterización de presión venosa central permite la medida de lamisma, determinación de saturación venosa de oxígeno y administra-ción de líquidos por vía intravenosa.

c. La monitorización del volumen minuto y presiones pulmonaresmediante la utilización de catéteres de Swan-Ganz puede ser útil paradistinguir entre patología predominantemente cardiaca o pulmonar enpacientes que presenten una enfermedad mixta y también debe reser-varse a pacientes inestables sin respuesta inicial al tratamiento con-vencional, pacientes con cuadro de congestión e hipoperfusión paravaloración de tratamiento con drogas vasoactivas y enfermos conshock cardiogénico prolongado severo 2.

InstrumentaciónMedidas rutinarias incluyen controles clínicos de frecuencia cardiaca, fre-cuencia respiratoria, tensión arterial y monitorización electrocardiográfi-ca. Algunos tests de laboratorio deben repetirse periódicamente, inclu-yendo función renal, electrólitos y glucemia, con una frecuencia variablesegún la evolución del paciente. La saturación de O2 debe monitorizarsede forma continua con pulsioxímetro. En todos los enfermos debe reali-zarse venoclisis y mantener una vía venosa permeable para la adminis-tración de medicación. El empleo de vías arteriales y catéteres pulmona-res sólo es necesario en pacientes inestables o sin respuesta adecuada altratamiento 2.

Medidas generalesEl reposo en cama es obligado al ingreso, aunque la deambulación debeiniciarse tan pronto como el paciente no presente síntomas en reposo. Eltratamiento debe iniciarse inmediatamente, realizando las modificacionesoportunas a la vista de los resultados de las pruebas complementarias. Ladieta debe ser ligera, con el contenido calórico adecuado para cada

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paciente. No debe permitirse los suplementos alimenticios aportados porfamiliares. La restricción salina es la norma excepto en situaciones dehiponatremia. Los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda suelen pre-sentar un deterioro de la función renal y del metabolismo hidrocarbona-do y son más propensos a las infecciones respiratorias, especialmente alser ingresados, aspectos a los que debe prestarse especial atención.

Oxigenoterapia y ventilaciónUna adecuada oxigenación debe intentar conseguir una saturación de oxí-geno de 95-98%. La primera medida para conseguir este grado de satura-ción es aumentar la proporción (fracción) de oxígeno en el aire inspirado(FiO2). Si esta medida inicial no es suficiente, debe considerarse el empleode ventilación mecánica no invasiva (VMNI) que reporta efectos beneficio-sos durante la inspiración, ya que: a) alivia la fatiga muscular; b) aumentael volumen corriente con la consiguiente mejora de la ventilación alveolar;c) disminuye la frecuencia respiratoria y, durante la espiración: a) reclutaalvéolos colapsados; b) contrarresta la presión positiva inspirada; c) impidela reinhalación de CO2. Además, reporta efectos hemodinámicos: a) redu-ce el retorno venoso con el consiguiente alivio de la congestión pulmonar y,b) disminuye la poscarga del ventrículo izquierdo con la consecuente mejo-ra del volumen de eyección sistólico y el consumo miocárdico de oxígeno(MVO2). Los efectos fisiológicos de la VMNI se resumen en la tabla II.

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4

Tabla II. Efectos fisiológicos de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

� Reducción de la frecuencia respiratoria.� Aumento del volumen corriente� Mejora de los índices de trabajo de los músculos respiratorios� Mejora de los signos de fatiga muscular� Aumento de la ventilación alveolar� Mejoría de la relación VA/Q*� Reclutamiento alveolar� Aumento de los volúmenes pulmonares inspiratorio y espiratorio� Mejora del intercambio de gases

(*) VA/Q: ventilación perfusión

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La ventilación mecánica no invasiva en la insuficiencia cardiaca aguda–edema agudo de pulmón– se puede realizar mediante la presión positi-va continua en la vía aérea (CPAP, figura 1) y NIPPV (noninvasive positi-ve pressure ventilation) y, si ésta fracasa, deben considerarse la intuba-ción endotraqueal y la ventilación mecánica 1. La hiperoxigenación seasocia con vasoconstricción y debe evitarse.

Indicación de la VMNI. La selección de pacientes candidatos a la VMNIse basa en 3:

1. Presencia de síntomas y signos de fallo respiratorio agudo:

a) Disnea severa con frecuencia respiratoria (FR) > 24 respiracionespor minuto.

b) Uso de musculatura accesoria con asincronía toracoabdominal.

2. Datos de anormalidades del intercambio de gases:

a) PaCO2 > 45, pH < 7,35.

b) PaO2/FiO2 < 200.

Los criterios de exclusión de VMNI son:

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Figura 1. CPAP: presión positiva continua en la vía aérea

(*)PEEP: presión positiva al final de la espiración.

Pres

ión

(cm

H2O

)

20

10

0Tiempo

Normal

CPAP

PEEP* = 10 (cmH2O)

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1. Necesidad de intubación endotraqueal urgente.

2. Situación de reanimación cardiopulmonar.

3. Inestabilidad hemodinámica con TAS < 90 mmHg con signos de hipo-perfusión o encefalopatía con Glasgow < 9.

4. Insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedad neurológica (epi-lepsia, AVCA).

5. Fracaso de dos nuevos órganos (presencia simultánea de fallo renal ycardiovascular, por ejemplo).

6. Deformidad facial.

7. Cirugía oral, esofágica o gástrica inferior a 15 días.

8. Hemorragia digestiva alta activa.

Criterios de intubación endotraqueal. Tras inicio de la VMNI, si ésta fra-casa de forma precoz, debe considerarse la intubación endotraquealsegún los criterios siguientes:

1. Acidosis respiratoria con incremento del nivel de hipercapnia.

2. Hipoxemia persistente (PaO2 < 65 con FiO2 ≥ 60%).

3. Necesidad de proteger la vía aérea, en presencia de convulsiones o coma.

4. Abundantes secreciones bronquiales.

5. Presencia de inestabilidad hemodinámica (hipotensión sistémica supe-rior a una hora a pesar de tratamiento con drogas vasoactivas).

6. Existencia de discordinación toracoabdominal.

7. Imposibilidad de corregir la disnea.

8. Intolerancia a la mascarilla.

Evidencias científicas de la utilidad de la CPAP en la insuficiencia cardiaca agudaDiferentes ensayos clínicos avalan la utilidad de la VMNI en el tratamien-to del edema agudo de pulmón. Así, el trabajo de Bersten 4, aunque noconsiguió reducción de la mortalidad del tratamiento con CPAP frente altratamiento con oxigenoterapia convencional (dado el pequeño tamaño

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4

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de muestra de 39 pacientes), sí se observó una mejoría del grupo deCPAP de la frecuencia respiratoria, de PaCO2, PaO2, pH, frecuencia car-diaca y presión arterial. Ninguno de los pacientes en tratamiento conCPAP precisó intubación endotraqueal y su estancia en UCI fue inferior.

Otro estudio 5 demuestra que la VMNI con CPAP reduce la mortalidad pre-coz (primeras 48 horas) en el edema agudo de pulmón en pacientesancianos, aunque este efecto beneficioso no se observa pasado esteperiodo de tiempo.

Un meta-análisis 6 evidencia que la VMNI mediante CPAP reduce la nece-sidad de intubación endotraqueal y la mortalidad en pacientes con edemaagudo de pulmón.

Limitaciones de la VMNI en urgencias. Existen una serie de determinantesque limitan el uso de la ventilación mecánica no invasiva en situacionesde urgencia:

1. Relacionada con una adecuada selección de los pacientes que requieren:

a) Tener un suficiente estímulo respiratorio.

b) Colaboración para tolerar la máscara y sincronizarse con lamáquina.

c) No estar en situación crítica.

d) Fallo respiratorio reversible a corto plazo.

2. Dependiente de la técnica ya que se requiere formación y experienciaen la VMNI.

3. Subordinada al tiempo, puesto que la VMNI tiene un tiempo óptimo enla que existe una respuesta favorable y, una vez pasada ésta, es inútil,o incluso perjudicial, su aplicación.

4. Asociada con el lugar de aplicación. Los requisitos mínimos para uti-lizarse en urgencias son:

a) Experiencia del personal con conocimientos clínicos, fisiopatológi-cos y de los equipos de ventilación.

b) Disponibilidad de recursos:

• Humanos (médicos y enfermeras suficientes).

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• Técnicos con adecuada monitorización (EKG, saturación de O2 ypresión arterial).

c) Posibilidad de soporte ventilatorio invasivo.

Asistencia circulatoria mecánicaLa asistencia mecánica temporal del corazón ha experimentado un desarro-llo considerable en los últimos años 7. Básicamente, son máquinas quereemplazan parcialmente la función de los ventrículos y, además, permi-

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4

Tabla III. Indicaciones más frecuentes de máquinas de asistencia en la insuficiencia cardiaca aguda (Nieminen MS. Eur Heart J 2005;26(4):384-416).

Dispositivo Indicación Clase Evidencia

* Contrapulsación intra Ao Shock, causa reversible I B

* Asistencia ventricular Shock refractario, causa IIa Breversible Insuf. Card. refractaria. Heart Mate IIa B

Diálisis / hemofiltración Insuf. renal con edema IIb Brefractario

CPAP / NIPPV Edema de pulmón con hipoxia grave,Para reducir necesidad IIa Bde intubación

Ventilación mecánica con Edema pulmón con IIa CIntubación orotraqueal hipoxia graverefractaria a CPAP Edema de pulmón en shock

(*): Sólo en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca de causapotencialmente reversible o candidatos a trasplante cardiaco. Clase o nivel derecomendación y grado de evidencia en categorías definidas por la SociedadEuropea de Cardiología (2). HI: indicado excepto si existen contraindicacio-nes; IA: útil en la mayoría; VIH: útil sólo en casos seleccionados. Evidencia A:derivada de múltiples estudios; B: evidencia no completamente establecida; C: opinión de expertos, sin estudios aleatorizados.

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ten “el descanso” del corazón y su recuperación parcial por mecanismosdiversos. Su eficacia clínica está demostrada con algunos sistemas. Elempleo es relativamente complejo por lo que sólo pueden utilizarse porequipos con un programa específico. Las indicaciones más importantesincluyen la presencia de insuficiencia cardiaca grave, sin respuesta al tra-tamiento convencional y potencial recuperación, espontánea (ej., miocar-ditis aguda) o después de tratamiento específico (revascularización mio-cárdica, cirugía de reparación valvular etc.)1 (Tabla III). Algunos sistemas,como el Heart Mate, se ha empleado con éxito durante períodos de tiem-po prolongados como puente al trasplante cardíaco y, ocasionalmente, seobserva una mejoría lo suficientemente importante como para no sernecesario el trasplante cardiaco 8.

Bibliografía1. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, et al. Executive summary of the guidelines on the

diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure ofthe European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26(4):384-416.

2. Mueller HS, Chatterjee K, Davis KB, et al. ACC expert consensus document. Present useof bedside right heart catheterization in patients with cardiac disease. American Collegeof Cardiology. J Am Coll Cardiol 1998;32(3):840-64.

3. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77.

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5. L'Her E, Duquesne F, Girou E, et al. Noninvasive continuous positive airway pressure inelderly cardiogenic pulmonary edema patients. Intensive Care Med 2004;30(5):882-8.

6. Masip J, Roque M, Sánchez B, Fernández R, Subirana M, Exposito JA. Noninvasive ven-tilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis.JAMA 2005;294(24):3124-30.

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8. Stevenson LW, Miller LW, Desvigne-Nickens P, et al. Left ventricular assist device as des-tination for patients undergoing intravenous inotropic therapy: a subset analysis fromREMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance in Treatment of ChronicHeart Failure). Circulation 2004;110(8):975-81.

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La insuficiencia cardiaca aguda es un síndrome que incluye un amplioespectro de procesos fisiopatológicamente diferentes, como el edema depulmón, la crisis hipertensiva, la exacerbación de la insuficiencia cardia-ca crónica o el shock cardiogénico. En su tratamiento podemos establecertres fases:

1. Tratamiento urgente

2. Tratamiento intrahospitalario

3. Planificación del tratamiento ambulatorio

Tratamiento urgenteLa disnea y otros signos y síntomas de congestión pulmonar requieren unaatención inmediata. El tratamiento clásico de la insuficiencia cardiacaaguda se basa en la administración de oxígeno, el apoyo ventilatoriomecánico, el uso de diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos (fig. 1). Enlos últimos años han aparecido algunas opciones terapéuticas nuevas.

� Diuréticos

Los diuréticos de asa son efectivos para aliviar los síntomas. Su adminis-tración está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda oagudamente descompensada cuando hay síntomas secundarios a laretención de fluidos. Los beneficios sintomáticos y su aceptación clínicauniversal han impedido que se llevara a cabo una evaluación formal enestudios clínicos aleatorizados a gran escala. La furosemida es el diuréti-co más utilizado, aunque otros diuréticos de asa son igualmente efectivos.La dosis habitual es de 40 mg IV, que se pueden incrementar en base a larespuesta. La infusión continua de furosemida es más efectiva que los

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Tratamiento médico

José María Cepeda RodrigoServicio de Medicina InternaHospital de Torrevieja. Alicante

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Figura 1. Bases para el uso de agentes inotrópicos en la insuficiencia cardiaca aguda. CPAP: presión positiva continua en la vía respiratoria; BNP: péptido natriurético plasmático de tipo B; IECA: inhibidores de la enzi-ma de conversión de la angiotensina; IPDE: inhibidores de la fosfodiestera-sa. Adaptado de la referencia nº 8.

Insuficiencia cardiaca aguda con disfunción sistólica

Presión arterial sistólica > 100 mmHg

Vasodilatador(nitroglicerina,

nitroprusiato, BNP)

Buena respuestaTerapia oral

Furosemida, IECA

Vasodilatador y/oinotrópico

(dobutamina, IPDE olevosimendán)

No hay respuesta: reconsiderar la terapia mecanística

Agentes inotrópicos

¿Carga de líquido?Inotropo y/o

dopamina > 5µg/kg/min y/o noradrenalina

Presión arterial sistólica 85-100

mmHg

Presión arterial sistólica < 85 mmHg

Oxígeno/CPAPFurosemida ± vasodilatador

Evaluación clínica (que conduzca a una terapia mecanística)

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bolos individuales 1. El pico de diuresis se alcanza unos 30 minutos des-pués de su administración y tiene un efecto venodilatador, por lo que dis-minuye la congestión pulmonar antes del inicio de la diuresis.

Sin embargo, a pesar de la mejoría sintomática, el tratamiento diuréticopuede tener efectos deletéreos, incrementando la actividad de renina plas-mática y la concentración de noradrenalina, con la consiguiente vaso-constricción arteriolar, incremento de la postcarga, reducción del gastocardiaco y aumento de la presión capilar pulmonar. En situaciones en lasque no hay sobrecarga de volumen, especialmente si se acompañan dehipertensión, es preferible utilizar dosis menores de diuréticos en combi-nación con vasodilatadores, aunque esta estrategia no ha sido estudiadaen ensayos clínicos. La dosis de diuréticos se debe reducir cuando laretención de líquidos está controlada. Se deben monitorizar la funciónrenal y los iones séricos.

La resistencia a los diuréticos se define como el estado clínico en el que larespuesta a los diuréticos está disminuida o se ha perdido antes de que elobjetivo terapéutico de aliviar el edema se haya alcanzado. Esta resisten-cia se asocia con un mal pronóstico 2. Es más frecuente en pacientes coninsuficiencia cardíaca grave y crónica que han recibido terapia diuréticaa largo plazo, aunque también se ha descrito en casos de depleciónaguda de volumen después de la administración intravenosa de diuréticosde asa, por activación neurohormonal, perfusión renal reducida y faltade cumplimiento. Algunas estrategias pueden ser útiles en la práctica clí-nica, como restringir la ingesta de sodio, proceder a la repleción de volu-men si hay hipovolemia, aumentar la dosis o frecuencia de administracióndel diurético, usar la vía intravenosa como perfusión continua, combinardiuréticos que ejercen su acción en puntos diferentes de la nefrona o com-binarlos con dopamina o dobutamina, reducir o usar dosis muy bajas deIECA y considerar la posibilidad de ultrafiltración o diálisis si no hay unarespuesta adecuada a las medidas previas.

Los principales efectos secundarios de los diuréticos son la activación neu-rohormonal, especialmente del sistema angiotensina-aldosterona y del sis-tema nervioso simpático, la hipokaliemia, la hipomagnesemia y la alca-losis hipoclorémica, que pueden producir arritmias importantes, así comonefrotoxicidad y agravamiento de la insuficiencia renal. La diuresis exce-

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Tratamiento médico5

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siva puede reducir la presión venosa, la presión pulmonar y el llenadodiastólico, lo que conduce a una reducción del volumen de eyección y delgasto cardíaco, particularmente en pacientes con insuficiencia cardíacagrave e insuficiencia diastólica predominante o disfunción isquémica delventrículo derecho.

� Morfina

La morfina induce venodilatación y una ligera dilatación arterial, y redu-ce la frecuencia cardíaca 3. Está indicada en la fase inicial del tratamien-to de un paciente que ha sido ingresado por insuficiencia cardíaca agudagrave, especialmente si se asocia con agitación y disnea. Se administranbolos de 3 mg por vía intravenosa. Esta dosis se puede repetir si es nece-sario. Reduce la ansiedad y disminuye el trabajo respiratorio, con dismi-nución del tono simpático y produce dilatación arteriolar y venosa y caídaen las presiones de llenado.

� Vasodilatadores

Nitratos

En la insuficiencia cardíaca aguda izquierda, especialmente en pacientescon síndrome coronario agudo, los nitratos alivian la congestión pulmo-nar sin comprometer el volumen de eyección y sin aumentar la demandamiocárdica de oxígeno. Las dosis bajas sólo inducen venodilatación pero,a medida que se aumenta gradualmente la dosis producen una dilataciónde las arterias, incluidas las arterias coronarias y, por tanto, reducen laprecarga y la poscarga del ventrículo izquierdo sin empeorar la perfusióntisular.

Inicialmente, los nitratos deben administrarse por vía sublingual o trans-dérmica, aunque la nitroglicerina intravenosa también es bien tolerada yse debe utilizar en los pacientes que no responden rápidamente a lasmedidas previas, con una dosis inicial de 5 µg/m. La titulación de lamayor dosis hemodinámicamente tolerable de nitratos con dosis bajas defurosemida es superior a las dosis altas del diurético solo. Dosis mayoresde las empleadas previamente parecen ser beneficiosas en pacientes concongestión pulmonar.

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Una desventaja de los nitratos es el rápido desarrollo de tolerancia, espe-cialmente si se administran por vía intravenosa en dosis altas, lo que limi-ta su eficacia a sólo 16-24 h. La administración intravenosa debe llevar-se a cabo con precaución, con un cuidadoso control de la presión arte-rial, ajustando la dosis en función de la misma 4. La dosis de nitratos debereducirse si la presión arterial sistólica desciende por debajo de 90-100mmHg y debe interrumpirse definitivamente si se reduce aún más. Desdeun punto de vista práctico, se debe alcanzar una reducción de 10 mmHgen la presión arterial media. Hay que ser particularmente cautelosos a lahora de administrar nitratos a un paciente con estenosis aórtica.

Nitroprusiato sódico

El nitroprusiato sódico (0,3 µg/kg/min con un aumento cuidadoso de ladosis hasta un máximo de 5 µg/kg/min) se recomienda en pacientes coninsuficiencia cardíaca grave y en los que presentan un aumento predomi-nante de la poscarga, como la que se produce en la insuficiencia cardía-ca hipertensiva o en la insuficiencia mitral.

El nitroprusiato sódico debe ser titulado con precaución y normalmenterequiere un control arterial invasivo y una estrecha supervisión. La admi-nistración prolongada puede ir asociado con toxicidad debido a susmetabolitos, el tiocianato y el cianato, y debe evitarse, sobre todo, enpacientes con insuficiencia renal o hepática grave.

No hay estudios clínicos en los que se analice el efecto del nitroprusiatosódico en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y su administraciónen el infarto agudo de miocardio ha proporcionado resultados equívocos.El nitroprusiato sódico debe reducirse de manera paulatina para evitar unefecto rebote. En la insuficiencia cardíaca aguda causada por un síndro-me coronario agudo, los nitratos están más recomendados que el nitro-prusiato sódico, ya que este último puede causar «síndrome del robocoronario» 5.

Nesiritide

El nesiritide es un péptido natriurético recombinante humano cerebral ode tipo B, que es idéntico a la hormona endógena. Tiene propiedadesvasodilatadoras venosas, arteriales y coronarias, que reducen la precar-

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ga y la poscarga cardíacas, y aumenta el gasto cardíaco, reduciendo laspresiones de llenado. No tiene efectos inotrópicos directos.

La infusión sistémica de nesiritide en pacientes con insuficiencia cardíacaaguda ejerce acciones hemodinámicas beneficiosas, produce un aumentode la excreción de sodio y suprime el sistema renina-angiotensina-aldoste-rona y el sistema nervioso simpático 6. Se administra como un bolo IV de 2µg/kg, seguido por una infusión continua de 0,01 µg/kg/min. La dosispuede ser incrementada cada 3 horas en 0,005 µg/kg/min, precedido porun bolo de 1 µg/kg, hasta un máximo de 0,03 µg/kg/min. Si ocurre hipo-tensión se debe suspender la perfusión y reanudarla una vez que se hayaestabilizado la tensión arterial, a una dosis 1/3 inferior.

El nesiritide se ha comparado con la nitroglicerina intravenosa y ha pro-ducido una mejoría hemodinámica de forma más efectiva y con menosefectos adversos, aunque esto no se ha traducido en un resultado clínicomejor. El nesiritide puede causar hipotensión y algunos pacientes no res-ponden a este tratamiento. Análisis retrospectivos han sugerido que su usose asocia con un descenso de la función renal y que puede aumentar lamortalidad tras el alta 7.

Carperitide y ularitide son otros péptidos natriuréticos en investigación.

Antagonistas del calcio

Los antagonistas del calcio no están recomendados para el tratamiento dela insuficiencia cardíaca aguda. Diltiazem y verapamilo deben conside-rarse contraindicados 8.

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

Aunque los inhibidores de la enzima de convesión de la angiotensina(IECA) son una piedra angular en el tratamiento de la insuficiencia car-diaca crónica, no están indicados en la estabilización precoz de lospacientes con insuficiencia cardíaca aguda, ya que no hay datos sobre laseguridad y la eficacia de los mismos. No obstante, los IECA tienen unpapel en el manejo precoz de los pacientes con insuficiencia cardíacaaguda con infarto agudo de miocardio, aunque el enalaprilato IV puedetener efectos deletéreos.

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Los efectos hemodinámicos de los IECA se deben a la disminución de laformación de angiotensina II y al aumento de la concentración de bradi-cinina que, a su vez, reduce las resistencias vasculares periféricas totalesy promueve la natriuresis.

Para la mayoría de los pacientes tratados crónicamente con un IECA porinsuficiencia cardiaca, se puede continuar este tratamiento con precau-ción durante la fase precoz de la descompensación si no hay hipotensión,hipokaliemia o insuficiencia renal.

Hasta el momento no se han realizado estudios de eficacia de los IECA enel tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda. Los estudios con IECAen la insuficiencia cardíaca después de un infarto de miocardio se hancentrado en sus efectos a largo plazo 9. En un metaanálisis la mortalidada los 30 días se redujo desde un 7,6% en el grupo placebo hasta un 7,1%en el grupo tratado con IECA (reducción del riesgo relativo del 7% [inter-valo de confianza del 95%, 2-11%, p < 0,004]). Esto equivale a cerca de5 muertes menos por 1.000 pacientes tratados durante 4-6 semanas(número necesario a tratar [NNT] para prevenir una muerte = 200). Enlos estudios en los que se seleccionó a pacientes de alto riesgo se haencontrado que los IECA produjeron una elevada reducción de la morta-lidad relativa y absoluta 10.

Se debe evitar el uso de IECA por vía intravenosa. La dosis inicial de unIECA debe ser baja y aumentarse progresivamente. Los IECA deben utili-zarse con precaución en pacientes con gasto cardíaco reducido, ya quepueden reducir de forma significativa la filtración glomerular. El riesgo deintolerancia a un IECA aumenta con la administración concomitante defármacos antiinflamatorios no esteroideos, así como en presencia de este-nosis bilateral de arterias renales.

� Inotrópicos

Los fármacos inotrópicos están indicados en presencia de hipoperfusiónperiférica (hipotensión, función renal disminuida), con o sin congestión oedema pulmonar, refractario a los diuréticos o vasodilatadores a dosisóptima. Su uso es potencialmente peligroso, ya que aumentan la deman-da de oxígeno. Los efectos beneficiosos en la mejoría de los parámetroshemodinámicos se pueden contrarrestar parcialmente por el riesgo arrít-

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mico, por la isquemia miocárdica o por la posible disfunción VI. La rela-ción riesgo-beneficio no tiene por qué ser la misma para todos los agen-tes inotrópicos. Los que actúan a través de la estimulación de los recepto-res adrenérgicos ß-1 y aumentan la concentración citoplasmática de Ca2+

en la célula miocárdica se asocian con un riesgo mayor 9.

Dopamina

Los efectos de la dopamina son dosis dependientes. La dopamina intrave-nosa en dosis bajas (< 2 µg/kg/min) sólo actúa sobre los receptoresdopaminérgicos periféricos y reduce la resistencia periférica, tanto direc-ta como indirectamente. La vasodilatación ocurre de manera primordialen los lechos vasculares renal, esplácnico, coronario y cerebral. Cuandose administra esta dosis, su acción puede mejorar el flujo sanguíneo renal,la tasa de filtración glomerular, la diuresis y la tasa de excreción de sodio,con un aumento de la respuesta a los agentes diuréticos, en pacientes conhipoperfusión renal e insuficiencia renal.

Cuando se administran dosis más altas (> 2 µg/kg/min), la dopaminaintravenosa estimula los receptores ß-adrenérgicos, tanto directa comoindirectamente, lo que produce un aumento de la contractilidad miocár-dica y del gasto cardíaco. En dosis de > 5 µg/kg/min, la dopamina actúasobre los receptores alfaadrenérgicos y produce un aumento de la resis-tencia vascular periférica que, aunque puede ser potencialmente útil enpacientes hipotensos, puede ser deletéreo en pacientes con insuficienciacardíaca aguda, ya que aumenta la poscarga del ventrículo izquierdo, lapresión arterial pulmonar y la resistencia pulmonar.

La dopamina puede utilizarse como un inotropo (> 2 µg/kg/min intrave-nosa) en la insuficiencia cardíaca aguda con hipotensión. La infusión dedosis bajas de dopamina (≤ 2-3 µg/kg/min) puede usarse para mejorarel flujo sanguíneo renal y la diuresis en la insuficiencia cardíaca descom-pensada con hipotensión y baja diuresis. Sin embargo, si no se observauna respuesta, debe suspenderse la administración 12.

Dobutamina

La dobutamina es un agente inotrópico positivo que actúa principalmentea través de la estimulación de los receptores ß-1 y ß-2, produciendo efec-

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tos inotrópicos positivos y cronotrópicos dependientes de la dosis, asícomo una disminución refleja del tono simpático y, por tanto, de la resis-tencia vascular. Así pues, el beneficio resultante puede variar de pacientea paciente. En dosis bajas, la dobutamina induce una vasodilatación arte-rial leve que aumenta el volumen de eyección por disminución de la pos-carga. La utilización de dosis más altas de dobutamina produce vaso-constricción.

La frecuencia cardíaca aumenta normalmente de forma dosis dependien-te en menor medida que con otras catecolaminas. Sin embargo, enpacientes con fibrilación auricular, la frecuencia cardíaca puede aumen-tar hasta tasas indeseables debido a la facilitación de la conducción auri-culoventricular. En general, la presión arterial sistémica aumenta un poco,pero puede permanecer estable o incluso disminuir. De forma similar, lapresión arterial pulmonar y la presión capilar de enclavamiento suelendisminuir, pero pueden permanecer estables o incluso aumentar en algu-nos pacientes 11.

La mejoría de la diuresis observada durante la infusión de dobutamina enlos pacientes con insuficiencia cardíaca es el resultado de un aumento delflujo sanguíneo renal en respuesta a un mayor gasto cardíaco.

La dobutamina está indicada cuando hay evidencia de hipoperfusiónperiférica (hipotensión, disminución de la función renal), con o sin con-gestión o edema de pulmón, resistente a los diuréticos y vasodilatadoresadministrados en dosis óptimas. La dobutamina se usa para aumentar elgasto cardíaco. Normalmente el tratamiento se inicia a un ritmo de infu-sión de 2-3 µg/kg/min sin dosis inicial. El ritmo de infusión puede modi-ficarse de manera progresiva de acuerdo con los síntomas, la respuestadiurética o el control hemodinámico. Sus acciones hemodinámicas sonproporcionales a la dosis, que puede aumentarse hasta 20 µg/kg/min. Laeliminación del fármaco se produce rápidamente después de detener lainfusión.

La infusión prolongada de dobutamina (por encima de 24-48 h) va aso-ciada con tolerancia y pérdida parcial de los efectos hemodinámicos.Retirar el tratamiento con dobutamina puede ser difícil debido a la recu-rrencia de hipotensión, congestión o insuficiencia renal. Esto se puede sol-ventar a veces mediante una disminución progresiva de la dosis de dobu-

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tamina (p. ej., ir disminuyendo la dosis por pasos de 2 µg/kg/min cada2 días) y con optimización de la terapia vasodilatadora oral. A veces esnecesario tolerar un cierto grado de insuficiencia renal o hipotensióndurante esta fase.

La infusión de dobutamina va acompañada de un aumento en la inciden-cia de arritmias, que se originan, tanto en los ventrículos, como en lasaurículas. Este efecto es dosis-dependiente. La taquicardia también puedeser un parámetro limitativo y la infusión de dobutamina puede desenca-denar dolor torácico en pacientes con enfermedad arterial coronaria.

No hay estudios clínicos controlados sobre el uso de dobutamina enpacientes con insuficiencia cardíaca aguda, y en algunos se muestranefectos desfavorables, con un aumento de los episodios cardiovascularesperjudiciales 13. No debería utilizarse en pacientes que no tienen un esta-do de bajo gasto.

Inhibidores de la fosfodiesterasa

La milrinona y la enoximona son los 2 inhibidores de la fosfodiesterasa detipo III. En la insuficiencia cardíaca aguda, estos fármacos tienen efectosde tipo inotrópico, lusitrópico y vasodilatador periférico con aumento delgasto cardíaco y del volumen de eyección, y disminución concomitante dela presión arterial pulmonar, la presión capilar pulmonar y la resistenciavascular sistémica y pulmonar. Su perfil hemodinámico se encuentra enuna zona intermedia entre el de un vasodilatador puro, como el nitropru-siato, y el de un agente predominantemente inotrópico, como la dobuta-mina. Mantienen sus efectos incluso durante la terapia concomitante conbloqueadores beta.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo III están indicados cuandohay evidencia de hipoperfusión periférica, con o sin congestión refracta-ria a los diuréticos y vasodilatadores en dosis óptimas, y cuando hay unapresión arterial sistémica preservada.

Existe cierta inquietud en cuanto a su seguridad, particularmente enpacientes con cardiopatía isquémica 14.

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Digoxina

En la insuficiencia cardiaca aguda, los glucósidos cardiacos producen unpequeño aumento en el gasto cardiaco y una reducción en las presionesde llenado 8.

Aunque la digoxina mejora la hemodinámica, tanto en reposo como enejercicio, y el perfil neurohormonal, su administración a pacientes coninfarto agudo de miocardio que cursa con insuficiencia cardiaca ha mos-trado efectos adversos.

La digoxina está indicada en la insuficiencia cardiaca inducida por unafibrilación auricular inadecuadamente controlada.

Levosimendán

Este fármaco se describe específicamente en el siguiente capítulo.

� Terapia vasopresora en el shock cardiogénico

Cuando la combinación de agentes inotrópicos y la sobrecarga aguda delíquidos no consigue restaurar una perfusión arterial y orgánica adecua-da a pesar de la mejoría del gasto cardíaco, puede ser necesario un tra-tamiento con vasopresores. Los vasopresores pueden usarse también, encaso de emergencia, para mantener la vida y la perfusión frente a unahipotensión que pone en peligro la supervivencia. Como el shock cardio-génico se asocia con altas resistencias vasculares, cualquier vasopresordebe utilizarse con precaución y de forma transitoria, ya que puedeaumentar la poscarga de un corazón insuficiente y, en consecuencia, dis-minuir el flujo sanguíneo orgánico.

� Tratamiento de enfermedades subyacentes y comorbilidades

Varias enfermedades pueden causar una insuficiencia cardiaca aguda o des-compensar una insuficiencia cardiaca crónica y complicar el tratamiento.

Arritmias

A veces es difícil determinar si la fibrilación auricular es la causa o elresultado de la insuficiencia cardiaca. Su tratamiento depende de la situa-

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ción hemodinámica. Si hay hipotensión, evidencia de shock cardiogénicoo una resolución inadecuada del edema pulmonar, se precisa cardiover-sión urgente. El control de la respuesta de frecuencia ventricular es impor-tante en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíacaaguda, sobre todo en casos de disfunción diastólica 15. Los antiarrítmicosde clase I deben evitarse en los pacientes con una fracción de eyecciónbaja.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y con fibrilación auriculardeben estar anticoagulados.

La taquicardia ventricular que aparece durante una situación de insufi-ciencia cardiaca aguda debe ser revertida con rapidez y, si recurre, el tra-tamiento antiarrítmico con amiodarona o lidocaína puede ser efectivo 8.

Cardiopatía isquémica

En el shock cardiogénico producido por un síndrome coronario agudo sedebe realizar una angiografía y una revascularización lo antes posible 16.La estabilización temporal del paciente se puede conseguir mediante unadecuado reemplazo de fluidos, balón de contrapulsación intraaórtico,soporte farmacológico inotrópico, nitratos y ventilación artificial.

La insuficiencia cardíaca derecha aguda se relaciona normalmente con laisquemia aguda del ventrículo derecho. Se recomienda una revasculari-zación precoz de la arteria coronaria derecha y de sus ramas ventricula-res. El tratamiento de soporte debe centrarse en la administración de flui-dos y en los fármacos inotropos.

Valvulopatías

La insuficiencia cardíaca aguda puede estar causada por enfermedadesvalvulares como la insuficiencia aguda de la válvula mitral o aórtica, lainsuficiencia valvular aguda por endocarditis, una estenosis mitral o aór-tica, la trombosis de una válvula protésica o una disección aórtica.

La cirugía de urgencia está indicada en pacientes con endocarditis y coninsuficiencia aórtica aguda grave 17.

La insuficiencia cardíaca aguda producida por la trombosis de una vál-vula protésica está asociada con una alta mortalidad 18. La trombólisis se

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usa para válvulas protésicas del lado derecho y para candidatos a ciru-gía de alto riesgo. La cirugía está más indicada para la trombosis de vál-vula protésica del lado izquierdo. En pacientes con trombos muy grandesy/o móviles, la terapia trombolítica se asocia con un riesgo mucho mayorde embolismo y accidente cerebrovascular. En estos pacientes, la inter-vención quirúrgica debe ser considerada como una alternativa.

Disección aórtica

La disección aórtica aguda (sobre todo, la de tipo 1) puede presentarsecon síntomas de insuficiencia cardíaca con o sin dolor. Después de unperíodo de dolor, la insuficiencia cardíaca puede convertirse en el sínto-ma principal. La insuficiencia cardíaca aguda está normalmente relacio-nada con una crisis hipertensiva o con insuficiencia valvular aguda. Laecocardiografía transesofágica es la mejor técnica para evaluar la mor-fología y la función de la válvula 19. Es vital proceder con la máxima rapi-dez a la intervención quirúrgica.

Urgencias hipertensivas

Los signos clínicos de la insuficiencia cardíaca aguda asociados con unacrisis hipertensiva son los de una congestión pulmonar, que pueden serleves o muy graves, con edema pulmonar bilateral. Se llama edema depulmón de tipo flash por la rapidez de su comienzo. La función sistólicasuele estar preservada 20.

Los objetivos del tratamiento en el edema agudo de pulmón con hiperten-sión son la reducción de la precarga y la poscarga del ventrículo izquier-do, la disminución de la isquemia cardíaca y el mantenimiento de unaventilación adecuada con O2, ventilación no invasiva o, si es necesario,invasiva, normalmente durante un período muy corto y administración defármacos antihipertensivos intravenosos.

Tratamiento intrahospitalarioComienza cuando el paciente está estabilizado y la disnea ha mejorado.Su objetivo es continuar la mejoría hemodinámica y sintomática previ-niendo daño miocárdico y renal. Si la función sistólica está deprimidadeberían recibir tratamiento con inhibidores ECA o bloqueadores de los

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receptores de angiotensina, betabloqueantes y antagonistas de la aldos-terona si su situación funcional es avanzada 20.

Planificación del tratamiento ambulatorioAdemás de establecer la pauta de recomendaciones higienico-dietéticas,un plan de actividad física y el tratamiento médico, se debe evaluar lanecesidad de otros tratamientos como resincronización, desfibrilador,revascularización quirúrgica o percutánea si hay isquemia o miocardioviable, cirugía valvular, reconstrucción del ventrículo izquierdo o tras-plante cardiaco 21.

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IntroducciónComo ya se ha visto en esta monografía, los diuréticos y los vasodilata-dores representan el estándar del tratamiento de la ICA. En casos másgraves se plantea el tratamiento con inotrópicos que aumentan la con-tractilidad, pero que también pueden tener efecto vasoconstrictor enpacientes con hipotensión y shock. Este aumento de la contractilidad delos inotrópicos conocidos (aminas simpaticomiméticas e inhibidores de lafosfodiesterasa) se produce por el aumento de la concentración intracelu-lar de calcio en el miocardio vía AMPc. Por ello, en la ICA, los fármacoscon efecto inotrópico positivo sólo están indicados en pacientes con sínto-mas de hipotensión arterial e hipoperfusión periférica grave 1.

Mecanismos diferenciales del levosimendanNo obstante, de entre ellos, cabe destacar, como veremos, levosimendan.Porque, a diferencia de otros inotrópicos, no produce su efecto por unaactividad de aumento de la concentración de calcio intracelular. Se havisto que este aumento produce un mayor consumo de oxígeno, y es arrit-mogénico, por lo que no se ha asociado a un beneficio clínico evidente,a excepción de una mejoría de los parámetros hemodinámicos. Tanto esasí, que los efectos secundarios generalmente superan las ventajas y,aunque exista una rápida estabilización hemodinamica, después de laadministración endovenosa, las evidencias de las que disponemos nomuestran efecto sobre la mortalidad a medio y largo plazo.

Aunque sa ha descrito para la dobutamina, y para los inhibidores de lafosofodiesterasa, un efecto vasodilatador, ello no se asocia a un mayorbeneficio clínico 2.

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¿Qué aportan los nuevos ensayos clínicos altratamiento de la insuficiencia cardiacaaguda (ICA)? Levosimendan

Miguel Camafort BabkowskiServicio de Medicina Interna.Hospital Comarcal Móra d’Ebre, Tarragona

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Levosimendan tiene 2 mecanismos de acción principales: un efecto inotró-pico y un efecto vasodilatador. El efecto contráctil, se obtiene mediante lasensibilización de las proteínas contráctiles micárdicas al calcio, por suunión a la troponina C a nivel del péptido N terminal. Ello evita el aumen-to de las concentraciones de calcio intracelular y las complicaciones arrit-mogénicas que ello conlleva. Adenas, levosimendan estabiliza el comple-jo calcio-troponina C mediante una unión específica a la troponina C. Ellofortalece la unión entre actina y miosina, aumentando, por tanto, la fuer-za contráctil, sin tener efecto arritmogénico 3.

Levosimendan, además a altas dosis o en estados altamente inotrópicostambién tiene efectos inhibidores de la fosfodiesterasa III, asimismo, escapaz de abrir los canales ATP dependientes sensibles al potasio, con lasconsiguientes propiedades vasodilatadoras y el efecto protector durante laisquemia 4.

Levosimendan tiene asimismo, un potente metabolito acetilado (OR1896)que también tiene efecto sensibilizador del Ca++. Éste tiene una vidamedia de unas 80 h, lo que explicaría probablemente los efectos prolon-gados de la perfusión de 24 h de levosimendan 5.

El aumento de la sensibilidad al calcio puede producir una alteración dela relajación miocárdica (efecto lusotrópico negativo); a pesar de ello, sehan descrito, en ocasiones, efectos lusotrópicos positivos para levosimen-dan 6, ello podría explicarse debido a que la sensibilización al calcio queproduce levosimendan es dependiente de los niveles de calcio y no se pro-duce por un aumento directo de los niveles intracelulares de calcio, comolos otros inotrópicos. Al ser la diástole una fase con baja concentraciónde calcio, en el cardiomiocito no existiría esta sensibilización y, por tanto,no afectaría a la relajación. Así al contrario que otros fármacos inhibido-res de la fosfodiesterasa III, levosimendan no afecta negativamente a lafunción diastólica y no aumenta los niveles intracelulares de AMPc 7.

En cuanto a su perfil de seguridad y, dado que produce taquicardia e hipo-tensión, no se recomienda su utilización en pacientes con TA < 85 mmHg.No se ha asociado, como veremos, con mayor frecuencia de arritmiasmalignas en ensayos que lo comparaban con placebo o con dobutamina.Se ha descrito, asimismo, una reducción en hematocrito y hemoglobina, yde la potasemia que son secundarias a la vasodilatación y a la activaciónneurohormonal secundaria, este efecto también parece dosis dependiente.

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Ensayos clínicos inicialesEl estudio RUSSLAN 8 fue el primer estudio que comparaba levosimendany placebo, a diferentes dosis, en un estudio doble ciego, en un total de504 pacientes, teniendo como objetivo primario la hipotensión o isquemiamiocárdica de significado clínico y, como objetivo secundario, el riesgode muerte o empeoramiento de IC, los síntomas de IC, y la mortalidad porcualquier causa. Este estudio demostró una reducción en los objetivos pri-marios y secundarios de levosimendan versus placebo.

El estudio LIDO 9 (Levosimendan Infusion versus DObutamine) comparo losefectos de levosimendan frente a dobutamina, en 203 pacientes con insu-ficiencia cardiaca. El principal objetivo de este ensayo era evaluar lamejora hemodinámica (aumento del rendimiento cardíaco y reducción dela presión capilar de las arterias pulmonares) 24 horas después del trata-miento el objetivo secundario era evaluar la mortalidad a los 31 días, y alos 180 días. Tras 24 horas, el 28% de los pacientes tratados con levosi-mendan obtuvieron una mejora hemodinámica, en comparación con el15% de los pacientes del grupo de la dobutamina (p = 0,022). La morta-lidad de 31 días en pacientes del grupo del levosimendan era más de un50% menor que en los pacientes del grupo de la dobutamina (7,81% fren-te a 17% p = 0,049). Seis meses después del tratamiento, la mortalidadcon levosimendan era de un 26%, en comparación con el 38% del grupotratado con dobutamina (p = 0,029); es de destacar que en este estudioun 39% de los pacientes del grupo de dobutamina y el 37% de los pacien-tes del grupo de levosimendan tomaron betabloqueantes, se sabe que elefecto de la dobutamina es bloqueado por los betabloqueantes; no pare-ce que suceda con levosimendan.

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¿Qué aportan los nuevos ensayos clínicos al tratamiento de la insuficienciacardiaca aguda (ICA)? Levosimendan

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Tabla I. REVIVE 2, porcentajes de mejoría moderada o marcada después deltratamiento

Intervalo Levosimendan, Placebo, n=299 (%) n=301 (%) p

24 h* 60 46 0,026

48 h 63 58 0,053

5 d 76 65 0,001

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En el estudio CASINO 10 se compararon levosimendan, dobutamina, y pla-cebo, en un estudio aleatorizado multicéntrico, que había de incluir a 600pacientes con IC descompensada, y FEVI < 35% y en clase funcional IV, elestudio hubo de concluir después de incluir a 299 pacientes, debido a unaclara mayor supervivencia del grupo con levosimendan, que se observó almes (levosimendan 6,1% vs. dobutamina 12,8%) y se continuaba obser-vando a los 6 meses (levosimendan 15,3% vs. dobutamina 39,6%).

� SURVIVE y REVIVE 2

El estudio REVIVE-2 12 aleatorizó a 600 pacientes, con ICC aguda des-compensada grave, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo(FEVI) igual o inferior a 0,35, y disnea en reposo pese a terapia diuréti-ca iv. Fueron aleatorizados a tratamiento con levosimendan (bolus segui-do de infusión iv continua durante 24 horas) o con placebo. En ambosgrupos se ajustó convenientemente la terapia convencional. El objetivoprimario fue un objetivo clínico resultante de la combinación de diferen-tes parámetros como mejoría sintomática, muerte y empeoramiento de laIC en los 5 primeros días. En cuanto a este objetivo primario, se observóque un 33% más de pacientes habían mejorado clínicamente en el grupode levosimendan que en el grupo placebo (19,4% vs 14,6%, respectiva-mente, P = 0,015) (tabla I) y, en cuanto al empeoramiento clínico se obser-vo un 29% menos de pacientes en el grupo del levosimendan respecto algrupo placebo (19,4% vs 27,2%, respectivamente), además, menospacientes necesitaron tratamiento de rescate en el grupo de levosimendan(15,1% vs 26,2%), es decir, una reducción del 42%. También se observóen el grupo de levosimendan una reducción de la hospitalización.

En cuanto a los objetivos secundarios evaluados, los niveles de BNP dis-minuyeron de forma significativa en la rama de levosimendan (250µg/ml), respecto a la rama de placebo, tanto a las 24 h (P < 0 ,001),como a los 5 días (P = 0,002). Asimismo, aquellos que recibieron levosi-mendan necesitaron menos días de ingreso hospitalario, que los que reci-bieron placebo (7,0 días vs 8,9 días, respectivamente, P = 0,001). Encuanto a otros objetivos secundarios, incluyendo estado general, y disneaa las 6 horas, se aprecio una mejoría significativa en el brazo de levosi-mendan. Aunque el estudio no fue diseñado para valorar la mortalidad,se incluyo la mortalidad por cualquier causa a los 90 días entre los obje-tivos secundarios, aunque se aprecio un 15,1% en el grupo del levosi-

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mendan y 11,6% en el grupo placebo, no se aprecio una diferencia esta-dísticamente significativa. En cuanto a efectos secundarios se observo unaincidencia superior de hipotensión (49,2% vs. 35,5%) y de arritmias (TV24,1% vs. 16,9% y FA 8,4% vs. 2%) en el grupo de levosimendan respec-to a placebo, no obstante hubo mas incidencia de nuevos episodios de ICen el grupo de placebo (23% vs. 27%).

El estudio SURVIVE 12 fue diseñado para valorar la supervivencia a seismeses de pacientes con ICA, con una FEVI < 30% (media de 24%) queno respondieron al tratamiento con vasodilatadores y diuréticos, despuésde 48 h, valorándose la falta de respuesta por la presencia de disnea enreposo, oliguria o grave deterioro hemodinámico, estando por tanto indi-cado el tratamiento con inotrópicos. Se incluyeron 1.327 pacientes quefueron aleatorizados a doble ciego a recibir dobutamina versus levosi-mendan. El objetivo primario fue la reducción de la mortalidad a los seismeses, aunque no se alcanzó significación estadística hubo menos morta-lidad en el grupo tratado con levosimendan, que en el grupo tratado condobutamina (tabla II).

Es de reseñar que se observó mayor beneficio en la descompensaciónaguda que en la IC de novo, y, además, que en el grupo de levosimen-dan hubo un 9% de FA frente a un 6% en el grupo de dobutamina.

En cuanto a objetivos secundarios, como la reducción de BNP, se aprecióuna reducción significativa en el brazo de levosimendan. Aunque los nive-les basales de BNP fueron iguales para ambos grupos, tras 5 días se apre-ció una reducción de los niveles de BNP para el grupo de levosimendandel 46%, frente a sólo un 13% en el grupo de dobutamina. Otros objeti-vos secundarios como días de supervivencia al alta durante 6 meses, cam-

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Tabla II. Mortalidad global en el estudio SURVIVE (P = 0,401)

5 Días 31 Días 180 Días

Levosimendan (%) 4 12 26Dobutamina (%) 6 14 28∆ Muertes -11 -12 -12Razón de riesgo (IC) 0,72 0,86 0,91

(0,63-1,15) (0,44-1,16) (0,74-1,13)

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bios en la disnea, y valoración global del paciente, no mostraron diferen-cia entre ambos grupos.

En cuanto a los efectos adversos observados a los 31 días no se observódiferencia entre grupos en afectación de función renal, la hipotensión(15,5% vs 13,9%, respectivamente), ni en la presencia de taquicardia ven-tricular (7,9% vs 7,3%), fueron más frecuentes la fibrilación auricular(9,1% vs 6,1%) y la IC (12,3% vs 17,0%) en el grupo de levosimendan.

Últimos estudiosDurante el 2006 se han publicado diferentes estudios con levosimendanque han contribuido a clarificar, aún más, el papel que levosimendantiene en el tratamiento de la ICA.

Un primer estudio 13 valoró el efecto arritmogénico y, sobre los marca-dores neurohormonales, tanto a nivel de BNP, como a nivel de paráme-tros electrocardiográficos del Holter de 24 h, de levosimendan. Para ellose valoraron 45 pacientes (con una edad media de 65 ± 1,3 años) conIC, refractaria al tratamiento convencional, y con una FEVI media de 23± 1,2%, que fueron aleatorizados a levosimendan o placebo. En esteestudio se compararon la presencia de arritmias ventriculares registra-das por Holter de 24 horas, la presencia de alteraciones en los marca-dores de disfunción autonómica en el ECG, niveles de BNP, y paráme-tros ecocardiográficos. Tras el tratamiento con levosimendan se observómejoría en los parámetros clínicos y neurohormonales (con un descen-so del BNP de 668 ± 108 vs 1,009 ± 122 pg/ml basal, p < 0,05). Seapreciaron mas episodios de taquicardia ventricular autolimitada en elgrupo de levosimendan (21,9 ± 9,6 vs 3,0 ± 1,2, p < 0,05). En conclu-sión, aunque levosimendan a dosis bajas puede aumentar el número deTV autolimitadas, no aumenta los marcadores ECG de significado pro-nóstico. Asimismo, su utilización se asocia a mejoras en la función mio-cárdica, ello tiene implicaciones clínicas y pronosticas, dado que seaprecia efectividad en la disminución de BNP, junto con escaso efectoarritmogénico relevante.

Dado que el fallo ventricular derecho puede, con frecuencia, complicaruna disfunción avanzada de ventrículo izquierdo, contribuyendo, así, aun pronostico desfavorable, Parissis et al., en otro estudio 14, se plantea-ron evaluar, de forma aleatorizada, el efecto de levosimendan versus pla-

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cebo sobre la función ventricular D, medida como parámetros ecocardio-gráficos y analíticos. En los pacientes tratados con levosimendan, losparámetros ecocardiográficos y hemodinámicos mejoraron de forma sig-nificativa.

Otros estudios 15-18 aleatorizados, aunque con un número moderado depacientes, han mostrado efectos de levosimendan, así se ha visto que,aparte de mejorar el funcionamiento del ventrículo izquierdo, mejora elperfil neurohormonal (por su efecto mantenido sobre BNP) e incluso tieneefectos antiapoptóticos y antiinflamatorios, disminuyendo la expresión decitoquinas proinflamatorias por su efecto a nivel de los receptores de TNF-alpha, y sFAS.

ConclusionesAsí pues, los estudios aleatorizados han demostrado que levosimendanaumenta el rendimiento del ventrículo Izquierdo, conduciendo a una mejo-ra clínica y hemodinámica en pacientes con IC. Asimismo, produce unadisminución en la activación neurohormonal. Más aún, levosimendan hamostrado tener propiedades antiinflamatorias antiapoptóticas y efectos luso-trópicos, y mejorar la circulación coronaria, sin inducir daño miocárdico.

Esta combinación resultante de aumento del rendimiento miocárdico ycardioprotección se manifestó en un aumento de supervivencia respecto aplacebo y dobutamina en estudios clínicos iniciales. Ello ha hecho que enlas recomendaciones de la European Society of Cardiology, levosimendansea el inotropo con más alto nivel de evidencia científica, con un nivel deevidencia II a, y clase de recomendación B, frente a dobutamina que tieneun nivel de evidencia II a, y clase de recomendación C, y milrinona, quetiene un nivel de evidencia II b, y clase de recomendación C.

Aun así, los estudios aleatorizados con una base poblacional más ampliacomo el REVIVE 2 y el SURVIVE, no han mostrado diferencia en la morta-lidad. Como ya se apreció en la presentación de estos estudios, este efec-to puede haber sido debido a la heterogeneidad de la población incluidaen ese estudio, que incluía a pacientes con IC de novo frente a otros conhistoria previa de IC asimismo se permitían diferentes tratamientos quepueden haber ayudado a la hipotensión y arritmogénesis, produciendouna disminución en la supervivencia. También se ha visto que la magnitudde la reducción de BNP puede identificar a los pacientes que responden

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mejor al tratamiento con levosimendan 20. Por lo tanto, hasta que se conoz-can más datos, es conveniente tener en cuenta la clasificación que Parissiset al. proponen en cuanto a la respuesta a levosimendan (tabla III).

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Tabla III. Determinantes clínicos de la respuesta a levosimendan en ICA

Grandes respondedores Poco respondedores

� Insuficiencia cardiaca � ICA de novoagudamente descompensada � Enfermedad avanzada

� NYHA clase III/IV � Miocardiopatía dilatada� Cardiopatía isquémica � TA sistólica < 100 mmHg� TA sistólica > 100 mm Hg � Con tratamientos concomitantes� Sin tratamentos concomitantes hipotensores o arritmogénicos

hipotensores o arritmogénicos � BNP: < 50% de reducción � BNP: > 50% de reducción o < 700 pg/ml al alta

o > 700 pg/ml al alta � Acetiladores lentos� Acetiladores rápidos

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IntroducciónLa insuficiencia cardíaca (IC) presenta unas altas incidencia y prevalenciaen la actualidad, que va asociada a una importante morbimortalidad,especialmente la población más anciana 1. Parece existir una relacióndirecta entre la IC y la edad, alcanzándose cifras superiores al 9% de ICen la población mayor de 79 años 2. Así, la prevalencia de IC en octoge-narios es diez veces superior a la registrada en el grupo de menos de 65años 3. Además, el 80% de los ingresos hospitalarios y el 88% de lasmuertes atribuidas a IC se producen en personas de más de 65 años 4,5.

La IC tiene diversas peculiaridades en el paciente de mayor edad. Esto esdebido a que la enfermedad se manifiesta de una forma más compleja enuna población anciana que en una población adulta, debido a los cam-bios asociados al envejecimiento 6. El hecho de envejecer puede conside-rarse como un proceso heterogéneo que transforma al adulto sano en unindividuo “frágil”, caracterizado por la disminución lentamente progresi-va de la reserva fisiológica de la mayoría de los órganos y sistemas denuestro organismo. A excepción del pequeño porcentaje de personas queexperimentan un envejecimiento libre de enfermedad o “satisfactorio”, lamayoría de los ancianos presentan el llamado envejecimiento “usual”,asociado a un grado mayor o menor de “fragilidad”. La enfermedad sedesarrolla, en consecuencia, en corazones que presentan envejecimientofisiológico. El corazón envejecido claudica con mayor facilidad en pre-sencia de factores desencadenantes de IC, y sus mecanismos de compen-sación (estimulación betaadrenérgica, relajación, distensibilidad, inotro-pismo, etc.) suelen estar alterados 7. En ocasiones resulta complejo esta-blecer la frontera entre envejecimientos cardiovasculares normal y pato-

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Insuficiencia cardiaca aguda en el paciente anciano

Francesc Formiga, Antoni Riera, Ramon PujolUFISS de Geriatría. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

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lógico. Una situación paradigmática de esta dificultad es el caso de la dis-función diastólica 7. El envejecimiento no se limita al aparato cardiovas-cular. El funcionamiento limitado o deficiente del resto de órganos y siste-mas dificulta la puesta en marcha de otros mecanismos compensadoresque deberían impedir la aparición de complicaciones o reducir su inten-sidad 8. En el paciente anciano además, suele ir asociado a una mayorcomorbilidad e ir acompañado, también, de polifarmacia.

El término IC aguda se utiliza frecuentemente para designar exclusiva-mente a la que aparece de novo o a la descompensación de la IC cróni-ca, que se caracteriza por presentar signos de congestión pulmonar,incluido el edema pulmonar 9. Muy pocos estudios de IC aguda están enfo-cados a la población anciana.

ClínicaLa clínica de la IC aguda en el paciente anciano es, a menudo, atípica 6.Así, algunas de las manifestaciones clínicas típicas de la IC pueden estarausentes en el anciano; de esta manera, la disnea y los edemas periféricospueden ser sustituidos por síntomas menos específicos, como la fatiga, debi-lidad muscular generalizada, la anorexia o el delirium 6. Por otro lado, sig-nos y síntomas “clásicos” de IC pueden ser debidos a otra patología (respi-ratoria, renal, vascular, etc.) que pueden no responder o empeorar con eltratamiento establecido para la IC. Para la gravedad clínica, nos seguire-mos basando en la observación de la circulación periférica (perfusión) y enla auscultación de los pulmones (congestión). Los pacientes pueden ser cla-sificados como clase I (caliente y seco), clase II (caliente y húmedo), clase III(frío y seco) y clase IV (frío y húmedo).

DiagnósticoEl proceso diagnóstico de la IC también se ve dificultado, a menudo, enel paciente anciano debido a la presencia de diversos factores asociadosa la edad 6. Entre éstos destacan el deterioro cognitivo, la presencia dedepresión o déficit sensoriales 18, la institucionalización, el analfabetismoo el desarraigo social. En otras ocasiones, la escasa educación sanitariade los ancianos y sus cuidadores hace que se atribuyan síntomas propiosde la enfermedad al mismo proceso del envejecimiento, lo que retrasa eldiagnóstico 6, 10-12.

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La realización de un electrocardiograma (ECG) nos ayudará a identificarel ritmo cardíaco, y puede que a determinar la etiología de la IC, siendoesencial en el caso de la cardiopatía isquémica 11. Es muy infrecuente queuna persona anciana con IC presente un ECG normal. Tal es así, que unECG normal debe hacernos dudar del diagnóstico de IC en el pacienteanciano. Por el contrario, la detección de una arritmia, como es la fibri-lación auricular, suele ser frecuente.

La radiografía de tórax ayudará a la confirmación del diagnóstico y alseguimiento de la respuesta al tratamiento. Pero hay que tener presenteque, en el paciente anciano, suele coexistir una enfermedad pulmonarobstructiva crónica o una patología infecciosa antigua, lo que puede difi-cultar una correcta lectura de la radiografía simple 11. Además, existen dospatologías que habrá que tener especialmente presentes en el ancianocon IC aguda por su potencial gravedad y alta prevalencia, son el detromboembolismo pulmonar (TEP), por un lado, y la disección aórtica,por otro lado. Para su diagnóstico, serán necesarias otras exploracionescomo son la tomografía computarizada (TC) o la gammagrafía pulmonar,en el caso del TEP, y una TC o una ecocardiografía transesofágica ante lasospecha de una disección aórtica.

La realización de una bioquímica general, gasometría arterial, hemogra-ma y, cuando esté indicado, la determinación de enzimas de mionecrosisy de función tiroidea, nos permitirá conocer la existencia de patologíasubyacente, precipitante o coadyuvante en el paciente anciano con ICdescompensada 11.

Los péptidos natriuréticos tipo B (BNP y NT-pro-BNP) tienen una gran fia-bilidad diagnóstica y pronóstica. Resultan, además, coste-efectivo en lospacientes con disnea aguda, siendo particularmente útil por su alto valorpredictivo negativo, lo que significa que permite excluir la IC sin necesi-dad de realizar exploraciones de mayor coste o complejidad. Aunque suutilidad también está presente en el paciente anciano, se han propuestovalores de corte más altos para esta población 13.

La investigación etiológica de la IC en los pacientes mayores se realizacon menor frecuencia que en los más jóvenes. Disponer de un ecocardio-grama que nos informe de la causa de los síntomas (o bien descarte car-diopatía estructural) debe ser mandatario en todos los pacientes con IC,independientemente de la edad. El substrato patológico de la enfermedad

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Insuficiencia cardiaca aguda en el paciente anciano7

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en este grupo de edad es muy variado (miocardiopatía obstructiva, hiper-trófica o restrictiva, valvulopatías, cor pulmonale aislado, patología peri-cárdica...) y, a veces, es difícil discernirlo sólo con los datos clínicos, loque nos impedirá adoptar la actitud terapéutica correcta 22. También nospermitirá distinguir si se trata de una IC sistólica o diastólica en base alcalculo de la fracción de eyección y los parámetros que permiten detectarrigidez ventricular. La edad no debe ser una contraindicación para que,en los casos con cardiopatía isquémica, se pueda realizar un cateterismocardíaco y contemplarse el tratamiento de revascularización, si fuesenecesario.

En el paciente en situación aguda es necesario también buscar los facto-res desencadenantes que pueden haber precipitado el episodio. Entre losmás habituales destacan las infecciones especialmente respiratorias; portanto, siempre habrá que controlar la temperatura, aunque en un porcen-taje de pacientes ancianos podemos tener una infección grave sin fiebre,emociones, transgresiones dietéticas o farmacológicas, uso de antiinfla-matorios, etc. En el paciente, anciano, el incumplimiento terapéutico es,en demasiadas ocasiones, el principal responsable como causa de des-compensación de la IC. Las razones del incumplimiento son múltiples,entre las que destacan: polifarmacia, prescripción no inteligible, cambiosrepetidos en el esquema terapéutico, falta de educación sanitaria, limita-ciones sensoriales, deterioro cognitivo, escaso apoyo sociofamiliar y pro-blemas económicos 6.

Finalmente es básico que, en una persona mayor, la valoración diagnós-tica incorpore una justipreciación de la situación funcional general delsujeto en su triple perspectivas física, mental y social 14. La valoración dela capacidad para actividades básicas de la vida diaria previa al ingre-so (Indice de Barthel) ha demostrado ser un marcador predictivo de mor-talidad al año de un ingreso por IC descompensada 15.

TratamientoLos objetivos inmediatos del tratamiento de la IC aguda serán mejorar lossíntomas y estabilizar las condiciones hemodinámicas. Una reducción delpeso corporal y/o un aumento de la diuresis son efectos beneficiosos enel tratamiento de pacientes congestivos u oligúricos con insuficiencia car-díaca aguda 9. También son objetivos importantes del tratamiento conse-

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guir mejorar la saturación de oxígeno, la función renal y hepática, asícomo los electrólitos séricos.

En el momento de valorar y decidir el plan terapéutico de las personasancianas deben tenerse en cuenta determinadas circunstancias muy fre-cuentes este grupo de edad. La función renal suele estar deteriorada, lacoexistencia de una hepatopatía. Tampoco es rara la existencia de hipo-albuminemia debido a malnutrición y a menudo la frecuente comorbili-dad con su polifarmacia asociada. Al revisar el tratamiento crónico de lospacientes habrá que evaluar cuidadosamente aquellos fármacos que pre-cipitan o empeoran los síntomas y que, por tanto, debemos evitar. Entreéstos encontramos los AINEs, bloquentes alfaadrenérgicos, calcioanta-gonistas (en especial diltiazem y verapamilo), antiarrítmicos inotroponegativos, etc 6.

� Tratamiento farmacológico

El control del paciente anciano con IC aguda debe iniciarse lo antes posi-ble una vez que ha llegado al servicio de urgencias, a la vez que se lle-van a cabo medidas diagnósticas encaminadas a determinar la etiologíaprimaria 9.

Al iniciar el tratamiento de la IC en los pacientes ancianos, hay que teneren cuenta diversas situaciones. Así, la mayoría de los ensayos clínicos enIC se han desarrollado en pacientes varones jóvenes con disfunción sistó-lica sin inclusión del paciente anciano, en el que predomina la IC diastó-lica con función ventricular preservada. Tampoco hay que olvidar que, eneste grupo de edad, la farmacología está condicionada por limitacionesimportantes, inhabituales en pacientes más jóvenes 6. Las alteraciones enla farmacocinética y farmacodinámica, las interacciones con otros fárma-cos que el paciente toma de forma crónica y la presencia de mayorcomorbilidad, pueden comportar una peor respuesta al fármaco o la pre-sencia de reacciones adversas, condicionando así el tratamiento 6. Porello, es necesario, una vez elegido el tratamiento farmacológico correcto,iniciarlo a la dosis más baja que consiga una respuesta favorable e iraumentando la dosis lentamente si fuera necesario, bajo una estrechavigilancia de los posibles efectos secundarios 6.

El tratamiento médico de la IC aguda incluye básicamente el uso de diuré-ticos, vasodilatadores e inotrópicos 16.

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• Diuréticos. En la frecuente presencia de retención de fluidos estará indi-cado el uso de tratamiento con diuréticos. Los diuréticos deben ser utili-zados con mucha cautela en el paciente anciano por el elevado riesgode depleción de volumen, debido a una capacidad alterada para regu-lar el balance hídrico, y a que suelen presentar un filtrado glomerularalterado. Además, es necesaria una correcta monitorización electrolíti-ca del paciente anciano en tratamiento diuretico 17.

• Inotropos. La indicación de fármacos con efecto inotrópico positivoestá reservada para los casos de pacientes ancianos con síntomas dehipotensión arterial e hipoperfusión periférica 9,16. A excepción delevosimendan, los fármacos inotrópicos aumentan el consumo de oxí-geno y pueden ser arritmogénicos, circunstancia especialmente deli-cada en el paciente más anciano. Estos fármacos no suelen ir asocia-dos a un beneficio clínico evidente a excepción de una mejoría de losparámetros hemodinámicos y sus efectos secundarios suelen, general-mente, superar las ventajas 9,18. Por todo ello, sólo deben utilizarse enpacientes ancianos seleccionados y durante un breve período detiempo. Un fármaco prometedor es el levosimendán. El levosimendánejerce unos efectos inotrópico y vasodilatador mediante la sensibili-zación de las proteínas contráctiles al calcio. Una gran ventaja aña-dida del levosimendán en el paciente más anciano es que no se haasociado con un aumento de la frecuencia de arritmias malignas enlos estudios comparativos frente a placebo. Hay que recordar que sonfármacos que requieren habitualmente la vía intravenosa, una moni-torización muy estricta 18, y que no exista demasiada evidencia cientí-fica de su uso en el paciente de mayor edad.

• Vasodilatadores. Los fármacos vasodilatadores están indicados en lospacientes ancianos con IC y síntomas de congestión pulmonar. Los vaso-dilatadores más utilizados por vía intravenosa son la nitroglicerina, elnitroprusiato y, más recientemente, la nesiritida 9,16. La nesiritida es unpéptido natriurético recombinante humano cerebral o de tipo B que esidéntico a la hormona endógena. Tiene propiedades vasodilatadorasvenosas, arteriales y coronarias que reducen la precarga y la poscargacardíacas, y suprime el sistema renina-angiotensina-aldosterona y elsistema nervioso simpático. Se consigue, pues con su administración,aumentar el gasto cardíaco sin tener efectos inotrópicos directos. En laIC aguda es preferible el empleo inicial de vasodilatadores por vía

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endovenosa en infusión continua, lo que permitirá una dosificaciónadecuada, variable en cada paciente. El mayor problema del empleode vasodilatadores es la hipotensión arterial y la gran variabilidad dela dosis correcta en cada momento, requiriendo de una monitorizaciónclínica adecuada. Hay que ser particularmente cautelosos a la hora deadministrar nitratos a un paciente anciano con estenosis aórtica, asícomo estar alerta a los próximos estudios de mortalidad sobre el uso deneseritida en el paciente anciano.

• Otros tratamientos. Se utilizará digoxina en los casos de fibrilación auri-cular con respuesta ventricular rápida. La digoxina es un fármaco conun índice terapéutico muy estrecho, incluso con niveles séricos dentro dela normalidad. El riesgo de toxicidad es especialmente elevado en elpaciente anciano, favorecido por la presencia de insuficiencia renal, apesar de valores normales de creatinina, y de un mayor número deinteracciones 19.

No existe indicación para el uso inmediato de los betabloqueantes en laIC aguda aunque sí para la IC estable del paciente anciano, mientras quela dosis inicial de un IECA/ARAII debe ser baja y aumentarse progresi-vamente después de una estabilización precoz dentro de las primeras 48h, con control de la presión arterial y la función renal 9.

� Tratamiento no farmacológico

En el paciente anciano, las opciones de tratamiento no farmacológico(angioplastia, cirugía de revascularización, sustitución valvular o tras-plante cardíaco) son, a menudo, impracticables por la alta comorbilidad,la pobre situación funcional previa del paciente o la negativa de los fami-liares a cualquier tipo de procedimiento invasivo 6. Sin embargo, los exce-lentes resultados obtenidos en pacientes de edad avanzada capaces detolerar este tipo de intervenciones obligan a no descartarlas simplementepor el mero criterio de “edad” 20-22.

La colocación de un desfibrilador automático implantable está indicadoen pacientes que han sobrevivido a un episodio de reanimación cardiacao que presentan taquicardias ventriculares sostenidas mal toleradas oasociadas a disfunción ventricular con fracción de eyección menor del35% y en clase funcional II-III (NYHA).

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Respecto a la asistencia circulatoria mecánica, esta ha demostrado su efi-cacia clínica en pacientes jóvenes. Pero su empleo es relativamente com-plejo por lo que sólo se puede utilizar por equipos con un programa espe-cífico y no existe demasiada experiencia en el paciente anciano.

Finalmente, hay que insistir en la necesidad de dispensar durante el ingre-so un abordaje multidisciplinario al paciente que mejorará los resultadosde la asistencia sanitaria 14. Además de la propia enfermedad, deberemosestar atentos a las complicaciones asociadas a cualquier hospitalización,como son la aparición de delirium, la inmovilidad, úlceras de decúbito,depresión, etc. También es muy importante en el paciente anciano la pla-nificación del alta, la conexión con los diversos recursos sanitarios y lainformación sobre el previsible curso de la enfermedad 23,24. De esta mane-ra, deberá informarse de la posibilidad de muerte súbita, así como que laenfermedad puede progresar a una fase terminal de la misma con nularespuesta al tratamiento 25.

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25. Stewart S, MacIntrye K, Hole KJ et al. More malignant than cancer? Five-year survivalfollowing a first admission for heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322.

91


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Tablas de fármacos con uso en la insuficiencia cardiaca aguda

Begoña Cortés Rodríguez 1, Aquiles Lozano Rodríguez-Mancheño 2

1 Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alta Resolución de la Sierra de Segura

2 Servicio de Medicina Interna. Hospital Reina Sofía, Córdoba

8

Tabla I. Vasodilatadores

Fármaco Nombre comercial Vía Dosis

Dinitrato deisosorbide

Mononitrato de isosorbide

Hidralazina

Neseritide

Nitropusiatosódico

Iso-Lacer®Comp 5 mg yRetard 20 y 60 mg

Coronur®, Uniket®Comp 20, 40 y Retard 50 mg

Hydrapres®

Comp 25 y 50 mgViales 20 mg

Natrecor®Viales 1,5 mg

Nitropussiat Fides®

Viales 50 mg

Oral

Oral

OralIV

IV

IV

20 mg 2 veces al día. Máximo 60-120 mg al día

60-120 mg al día (3 dosisdiarias o una vez en el pre-parado Retard)

25-50 mg cada 6-8 horas.En bolo 10-40 mg; puederepetirse a los 20 minutos.Diluida: 50-100 mg diluidaen 100 ml SG al 5% a pasaren 2-4 horas

Inicialmente en bolo2 µg/kg/min; se sigue en perfusión: 0,015-0,03µg/kg/min. (diluyendo 1 vial de 1,5 mg en 250 cc SF;concentración 6 µg/ml)

Inicio con 0,5 µg/kg/minincrementando la dosis cada5 min. Diluir 1 vial en 250-1000 ml SG al 5%.

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Tabla I (cont.). Vasodilatadores


Nitroglicerina Solinitrina®

Ampollas 5 y 50 mgGrageas 0,8 mgSpray 0,4 mg

Vernies®

Grageas 0,4 mg

SLIV

0,4-0,8 mg; se puede repetiren 10 minutosDiluir 50 mg en 250 ml SGal 5%. Empezar con 5-10mcg/min (1,5-3 got/min,4,5-9 ml/h); ir aumentandoen 5-10 mcg cada 3-5 min.Dosis máxima: 400 cg/min

Tabla II. Fármacos con efecto inotrópivo positivo


Dopamina

Dobutamina

Milrinona

ClorhidratDopamina Grif®Dopamina Fides®

Ampollas 200 mg

Dobucor®Dobutrex®

Ampollas 250 mg

Corotrope®

Ampollas 10 mg

IV

IV

IV

Diluir 200 mg en 250 cc SGal 5%; se inicia en dosis de 3 microg/kg/min (5 got/min, 15 ml/h).Usar dosis beta 5-8 µog/kg/min. Puedeincrementarse hasta 20 µg/kg/min, (40 got/min, 120 ml/h)

Diluir 250 mg en 250 cc SGal 5%. Se inicia en dosis de5 µg/kg/min (7 gotas/min, 21 ml/h).Puede incrementarse hasta20 µg/kg/min (28 got/min, 84 ml/h)

Inicialmente 50 µg/kg i.vadministrados en 10 minutos;Mantenimiento: infusión0,37-0,75 µg/kg/min (máxi-mo: 1,13 mg/kg/día)

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Tablas de fármacos con uso en la insuficiencia cardiaca aguda8

Tabla II. (cont) Fármacos con efecto inotrópivo positivo


Digoxina

Levosimendan

Digoxina®

Ampollas 0.25 mg

Sindax®

Viales 2,5 mg

IV

IV

0,5 mg en bolo como dosisde carga, seguidos de 0,25mg cada 4-6 horas

Diluir 1 vial en 500 cc SG al5% (25 µg/ml)Dosis de carga: 6-12 µg/kg en 10 minutos Perfusión continua de 0,1 µg/kg/minutoA los 30-60 minutos:- Disminuir a

0,05 µg/kg/min si respuesta excesiva (HTA, bradicardia)

- Aumentar a 0,2 µg/kg/minsi se precisa mayor efecto hemodinámico.

Tabla III. Diuréticos


Furosemida Seguril®Ampollas 20 y 250 mgComprimidos 40 mg

VO IV

Inicialmente 20-80 mg enuna sola dosis, aumentando en 20 mg cada6-8 horas hasta respuesta.Mantenimiento: mínimanecesaria para efecto. Dosismáxima: 480 mg en IRC.Perfusión continua: Diluir en250 cc SF la dosis necesaria(hasta 250 mg) a 10 ml/hora

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Tabla III. (cont.) Diuréticos


Torasemida

Bumetanida

Clortalidona

Hidroclorotiazida

Espironolactona

Eplerenona

Canreonato

Isodiur®, Dilutol®,Sutril®

Ampollas 10 y 20 mg

Fordiuran®

Comp 1 mg

Higrotona®

Comp 50 mg

Esidrex®

Comp 25 mgHidrosaluretil®

Comp 50 mg

Aldactone®

Comp 25 y 100 mg.

Elecor®, Inspra®

Comp cub 25 y 50 mg

Soludactone®

Ampollas 200 mg

VO,IV

VO

VO

VO

VO

VO

IV

2,5-40 mg al día en 2-3 dosis. Máximo: 200 mg/día

Inicialmente 0,5-1 mg, seguidoen caso necesario de una 2ªdosis a las 6-8 horas. Mantenimiento: 0,5-1 mg/6-8 horas

Inicialmente 25-50 mg/día. Mantenimiento: 100-200 mg/día

Iniciar con 25 mg/24 horaspara seguir 100-200 mgcada 24 horas

50-200 mg cada 24 horas.

25-50 mg cada 24 horas

200-400 mg cada 24 horas(máximo 800 mg)Inyección IV lenta 2-3 minutoscada 200 mgInfusión IV continuadiluyendo 1 vial en 500 SF

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Tabla V. IECAs


Captroprilo

Enalaprilo

Ramiprilo

Lisinopril

Capoten®,Captopril®Captosina®,Cesplon®

Dilabar®, Garanil®Tensoprel®

Comp 12,5, 25, 50y 100 mg

Acetensil®,Crinoren®

Dabonal®,Hipoartel®Renitec ®

Comp 2,5, 5, 10 y 20 mg

Acovil®Carasel®

Comp 1,25, 2,5, 5 y 10 mg

Doneka®, Iricil®,Prinivil®Tensikey®, Zestril®

Comp 5 y 20 mg

VO

VO

VO

VO

Inicio: 6,25-12,5 mg/8 horas.Mantenimiento: 50 mg/8 horas.Máximo: 100 mg/8 horas

Inicio: 2,5 mg/24 horas.Mantenimiento: 2,5-10 mg/12horas.Máximo: 10 mg/12 horas

Inicio: 1,25-2,5 mg/12 horas.Mantenimiento: 2,5-5 mg/12 horas

Inicio: 2,5 mg/24 horas.Mantenimiento: 5-20 mg/24horas

Tabla IV. Cloruro mórfico


Cloruro mórfico

Cloruro mórfico Braun®

Ampollas 10 y 40 mg

IV Diluir 1 de 10 mg vial con 9 ml SF.Dosis inicial de 4 mg a ritmode 2 mg/min.Repetir en intervalos de 10 minutos hasta dosis totalde 15 mg.

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Tabla V. (cont.) IECAs


Fosinoprilo

Quinaprilo

Perindoprilo

Trandolaprilo

Benazeprilo

Cilazaprilo

Fositens®, Tenso Stop®

Comp 10 y 20 mg

Acuprel®, Ectren®, Lidaltrin®

Comp 5, 20 y 40 mg

Coversyl®Comp 4 mg

Gopten®, Odrik®

Comp 0,5, 2 y 4 mg

Cibacen®, Laboral®Comp 10 y 20 mg

Inhibace®, Inocar®Comp 1, 2,5 y 5 mg

VO

VO

VO

VO

VO

VO

Inicio: 5-10 mg/24 horas.Mantenimiento: 40 mg/24 horas

Inicio: 5-10 mg en 1-2 dosis.Mantenimiento: 20 mg en 2 dosis

Inicio: 2 mg/24 horas.Mantenimiento: 2-4 mg/24 horas

Inicio: 0,5 mg/24 horas.Máximo: 4 mg/24 horas

Inicio: 2,5 mg/24 horasMantenimiento: aumentar 2,5 mg cada 2-4 semanas según respuesta.Máximo: 20 mg/24 horas


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Tabla VI. Antagonista de los receptores de la angiotensina-II


Candesartán

Irbesartán

Losartán

Valsartán

Atacand®

Parapres®

Comp 4, 8, 16 y 32 mg

Aprovel®Karvea®

Comp 75, 150 y 300 mg

Cozaar®Comp 12,5, 50 y 100 mg

Diovan®

Kalpress®

Miten®

Vals®

Comp 80 y 160 mg

VO

VO

VO

VO

Inicio: 4 mg/24 horas.Máximo: 32 mg/24 horas

Inicio: 75 mg/24 horas.Máximo: 300 mg/24 horas


Inicio: 40 mg/12 horas.Mantenimiento: 80 mg/12horas.Máximo: 160 mg/12 horas

Tabla VII. Beta-bloqueantes


Bisoprolol

Metoprolol

Emconcor Cor®Euradal®

Comp 2,5, 5 y 10 mg

Beloken®

Lopresor®Comp 100 y 200 mg

VO

VO


Inicio: 5 mg/12 horas.Mantenimiento: 150 mg/24 horasMáximo: 200 mg/24 horas

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Bibliografía1. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart fai-

lure. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.-European Heart Journal (2005) 26, 384-416.

2. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of ChronicHeart Failure in the Adult. A Report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed inCollaboration With the American College of Chest Physicians and the InternationalSociety for Heart and Lung Transplantation: Endorsed by the Heart Rhythm Society.-Circulation 2005;112:154-235.

3. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre.Departamento de Medicina Interna. 5ª ed. Madrid: Merck & Dohme; 2003.

4. Medimecum 2006. Guía de terapéutica farmacológica. 11ª ed. Ed. Adis InternacionalLTD; 2006.

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Tabla VII. (cont.) Beta-bloqueantes


Carvedilol Coropres®

Comp 6,25, 12,5y 25 mg

VO Inicio: 3,125 mg/12 horas.Máximo: 25 mg/12 horas(50 mg/12 horas si elpaciente > 85 kg)

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