Volumen 63, Broj 8 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 713

Correspondence to: Živorad Nikolić, Stomatološki fakultet, Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju, Dr Subotića 4, 11 000 Beograd, Srbija.Tel: +381 63 222 205. E-mail: zivoradn@hotmail.com

O R I G I N A L N I Č L A N C I UDC: 617.51/.53−006.6−089.844

Primena slobodnih mikrovaskularnih režnjevau zbrinjavanju defekata glave i vrata

Use of free microvascular flaps in the managementof the head and neck defects

Živorad Nikolić*, Jelena Jeremić†, Radoje Milosavljević*

Stomatološki fakultet, *Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju, Beograd;Klinički centar Srbije, †Centar za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju, Beograd

Apstrakt

Uvod/Cilj. Primena slobodnih mikrovaskularnih režnjevapostaje zlatan standard u zatvaranju kompleksnih defekatamekih tkiva i kostiju glave i vrata nastalih radikalnom ekscizi-jom tumora. Prikazali smo sopstvena iskustva u primeni slo-bodnih mikrovaskularnih režnjeva i uporedili rezultate sa po-dacima iz savremene literature. Metode. Studija je obuhvatila37 bolesnika operisanih u periodu 2001−2005, kod kojih sudefekti u predelu glave i vrata rekonstruisani slobodnim mi-krovaskularnim režnjevima. Uspeh rekonstrukcije je intraope-rativno praćen Acklandovim testom, a postoperativno klinič-kom opservacijom i Dopler-testom. Rezultati. Uspešnostzatvaranja defekta slobodnim režnjevima u regiji glave i vrataiznosila je 83,8%. Registrovane komplikacije bile su: jednavenska staza četvrtog dana kod kompozitnog ilijačnog režnja,praćena totalnom nekrozom režnja, kao i pet ishemijskih ne-kroza, u periodu od desetog do četrnaestog postoperativnogdana. Zaključak. Slobodni mikrovaskularni režnjevi u rekon-struktivnoj hirurgiji glave i vrata predstavljaju pogodnu mo-gućnost zatvaranja velikih i složenih defekata, koji se ne moguuvek rekonstruisati primenom lokalnih i regionalnih režnjeva.

Ključne reči:hirurgija, rekonstruktivna, procedure; glava; vrat; glavai vrat, neoplazme; režnjevi, hirurški.

Abstract

Background/Aim. In the field of contemporary head andneck reconstructive surgery, free vascularized tissue trans-fer is becoming a gold standard. The aim of this study wasto review our clinical results and experience, with use offree microvascular flaps and compare them with the re-cently published patient series. Methods. During the pe-riod from 2001 to 2005, 37 patients underwent microsur-gical reconstruction after the tumor ablation in the regionof head and neck. Flap viability was monitored intraop-eratively with the Ackland test and postoperatively by theclinical observation and mini-Doppler test. Results. Theoverall success rate was 83.8%. The complications thatappeared were: one complete flap necrosis due to venousthrombosis, and five late flap ischemic necroses, in the pe-riod from the 10th to 14th postoperative day. Conclu-sion. Free flap reconstruction of the head and neck is asurgical technique that provides the reconstruction ofcomplex and extensive defects, that could not be per-formed by using local or regional flaps.

Key words:reconstructive surgical procedures; head; neck; headand neck neoplasms; surgical flaps.

Uvod

Rekonstrukcije defekata glave i vrata oduvek su pred-stavljale izazov hirurškoj veštini. Bilo da je reč o defektimatkiva nastalim usled osteoradionekroze, traume, kongenitalnoili nakon uklanjanja tumora, cilj operativnog zahvata je isti,postizanje što prihvatljivijeg funkcionalnog i estetskog re-zultata.

Primena lokalnih i peteljkastih regionalnih režnjeva urekonstrukciji defekata na glavi i vratu, iako daje zadovolja-

vajuće rezultate, ograničena je količinom i sastavom raspolo-živih tkiva, kao i dužinom peteljke i lukom rotacije 1−3.

Prvi mikrohirurški transfer na glavi i vratu uspešno jeizveden 1957. godine primenom slobodnog jejunalnog režnjaza rekonstrukciju jednjaka 4.

Rekonstrukcija defekata mikrovaskularnim režnjevimapredstavlja sveobuhvatan i savremen pristup u rekonstruktiv-noj hirurgiji glave i vrata. Izvodi se u istom aktu kada i ukla-njanje tumora i danas predstavlja široko prihvaćen metod re-konstrukcije, pre svega zbog visokog procenta uspešnosti,

Strana 714 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 8

Nikolić Ž, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(8): 713–720.

koja se kreće i do 98%, kao i zbog postizanja dobrih funkci-onalnih i estetskih rezultata 5−7.

Pogodnosti mikrohirurške rekostrukcije jesu u tomešto se tako pruža mogućnost zatvaranja velikih i složenihdefekata mekih tkiva i kostiju koje nije uvek moguće zat-voriti primenom lokalnih režnjeva. Samim tim, proširujuse i hirurške indikacije i pomeraju granice radikalnosti,čime se omogućava bolja lokalna kontrola tumora. Zahva-ljujući razvoju mikrohirurške tehnike, danas je moguće vr-šiti i funkcionalne rekonstrukcije primenom inervisanihmikrovaskularnih režnjeva, što svakako poboljšava kvali-tet života 3−9.

Cilj ovoga rada bio je da se prikažu sopstveni rezultati uprimeni slobodnih mikrovaskularnih režnjeva u rekonstruk-ciji defekata glave i vrata, kao i da se isti uporede sa podaci-ma iz savremene literature.

Metode

U periodu između 2001. i 2005. godine mikrohirurškarekonstrukcija defekata glave i vrata primenjena je kod 37bolesnika, od kojih je 34 bilo muškog, a tri ženskog pola.Starosno doba bolesnika kretalo se od 14 do 67 godina, pro-sečno 55,3 godine.

Plan rekonstrukcije određivan je u zavisnosti od sle-dećih kriterijuma: veličine, lokalizacije i složenosti defektanastalog nakon uklanjanja tumora, opšteg zdravstvenogstanja bolesnika, kao i morbiditeta davajuće regije. Uzi-majući u obzir gore navedene kriterijume, primenjeni susledeći režnjevi: slobodni fasciokutani radijalni režanj, mi-okutani režanj latissimus dorsi, kompozitni ilijačni režanjna dubokoj cirkumfleksnoj ilijačnoj arteriji (DCIA), nadla-katni režanj, deepitelizovani ingvinalni fasciokutani režanj,skapularni kompozitni osteofasciokutani režanj i fibularnirežanj. Slobodni fasciokutani radijalni režanj je zbog togašto je tanak i adaptabilan sa velikim dijametrom arterijskihi venskih sudova upotrebljavan za rekonstrukciju defekatamekih tkiva poda usta, jezika i obraza, ali upotrebljen je iza pokrivanje defekata mekih tkiva vrata i poglavine (slike1−4).

Sl. 1 − Defekt pune debljine obraza , ugla, gornje i delimičnodonje usne, posle ekscizije skvamocelularnog karcinoma

Sl. 2 − Izgled rekonstruisanog defekta dupliciranimpodlakatnim režnjem nakon primene postoperativne zračne

terapije

Sl. 3 − Defekt kože temporoparijetookcipitalne regijerekonstruisan podlakatnim režnjem

Sl. 4 − Podlakatni režanj u rekonstrukciji mekog nepca,tonzilarne lože i bočnog zida farinksa

Volumen 63, Broj 8 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 715

Nikolić Ž, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(8): 713–720.

Slobodni spoljašnji nadlakatni fasciokutani režanj je,zbog sličnih karakteristika kao i podlakatni režanj, primenji-van za rekonstrukciju defekata poda usne duplje u njenomprednjem i bočnom segmentu. U slučajevima zatvaranja de-fekata uz nadoknadu volumena mekih tkiva na licu i pogla-vini, primenjivan je slobodni miokutani latissimus dorsi re-žanj (slike 5 i 6).

Sl. 5 − Postresekcioni defekt srednjeg masivalica i orbite

Sl. 6 − Postoperativni izgled bolesnika nakonrekonstrukcije defekta miokutanim latissimus

dorsi režnjem

Slobodni osteomiokutani režanj na DCIA obezbeđujedobro vaskularizovanu kost ilijačnog grebena za rekonstruk-ciju velikih defekata kako gornje tako i čitave donje vilice.

Primenjivan je i u slučajevima kombinovanih defekata koš-tanog tkiva donje vilice i velikih mišića za žvakanje kada je,zajedno sa ilijačnim grebenom, uziman i deo trbušne mus-kulature (mm. transversi abdominis, externi et interni) (slike7 i 8).

Sl. 7 − Intraoperativni snimak ilijačnog kompozitnog režnjau rekonstrukciji ugla donje vilice

Ingvinalni režanj je upotrebljen kao deepitelizovanidermoadipozni režanj za popunjavanje defekata mekih tki-va obraza i maseterične regije nastalih nakon prethodne re-sekcije tumora ugla i tela donje vilice i rekonstrukcije koš-tanog defekta. U našoj seriji bolesnika, slobodni fibularnirežanj uspešno je upotrebljen za rekonstrukciju defekta na-kon totalne resekcije donje vilice infiltrisane primarnim in-traosealnim karcinomom. Skapularni osteofasciokutani re-žanj upotrebljen je za rekonstrukciju defekata gornje vilice(slike 9−12).

Mikrovaskularne anastomoze su, u zavisnosti od dija-metra krvnih sudova, ušivane pojedinačnim i produžnim ša-vovima koncem 8,0 do 10,0, tako što su arterijski sudovispajani po principu end to end, dok su venski sudovi uglav-nom spajani po principu end to side.

Sl. 8 − Postoperativni 3D/CT snimak donje vilice šest meseci nakon rekons-trukcije defekta ugla i ramusa donje vilice

Strana 716 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 8

Nikolić Ž, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(8): 713–720.

Sl. 9 − Postoperativni snimak primarnog intraosealnog kar-cinoma, koji zahvata celu donju vilicu

Sl. 10 − Trodimenzionalni model donje vilice načinjen odfibularnog vaskularizovanog režnja

Sl. 11 − Postoperativni snimak fibulom rekonstruisane vilice

Neposredno nakon uspostavljanja prohodnosti venskeanastomoze u toku hirurškog zahvata, kao i postoperativno,ordinirali smo antikoalugantne lekove: 5 000 IJ heparina in-travenski u bolusu, zatim u prva 24 h primenjena je kontinui-rana infuzija niskomolekulskog heparina 2 × 0,3 jedinice, u

naredna 72 h 0,3 jedinice niskomolekulskog heparina sup-kutano, a zatim tokom naredne dve nedelje, svakog dana, or-dinirane su tablete od 100 mg acetilsalicilne kiseline per os.Za vreme mikrohirurškog anastomoziranja, lokalno je pri-menjivana naizmenična irigacija krvnih sudova rastvorima1% lidokaina i 250 IJ heparina u cilju prevencije spazma istvaranja tromba. Vrednosti INR (international normalizedratio) i PTT (prothrombin time) su redovno kontrolisane uprva četiri postoperativna dana.

Praćenje uspešnosti mikrovaskularne rekonstrukcije iz-vođeno je na tri načina:

− intraoperativno, proverom prohodnosti anastomozeAcklandovim testom;

− postoperativno, kliničkom opservacijom svakih 4−6sati tokom prva tri postoperativna dana, a zatim na 8 sati doosmog dana. Praćena je pojava kapilarnog krvarenja nakontesta uboda iglom, vraćanje krvi nakon primene pritiska narežanj, a vršena je i kontrola boje, temperature i turgora rež-nja;

− protok krvi kroz anastomoze posebno je proveravanperkutano mini Dopler-testom, u prvih tri dana na svakih 4−6sati, a kasnije, do osmog dana, na 12 sati.

Sekundarni defekt davajuće regije ušivan je direktno unadlakatnoj, skapularnoj, ilijačnoj i potkolenoj regiji, dok jeu podlakatnoj pokrivan slobodnim kožnim transplantatompune debljine kože po Wolfu; u osam slučajeva sekundarnihdefekata manjih dimenzija primenjen je lokalni klizajući VYrežanj.

Rezultati

Od ukupnog broja bolesnika (n = 37), 29 su bili dugo-godišnji pušači, dok je kod jednog bolesnika nakon neuspeharekonstrukcije i detaljnjih pretraga dijagnostikovana anemijasrpastih ćelija. Kod svih bolesnika zatvarani su defekti nas-tali nakon radikalne ekscizije benignih i malignih tumora

Sl. 12 − Izgled bolesnika tri meseca nakon reonstrukcijedonje vilice vaskularizovnom fibulom

Volumen 63, Broj 8 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 717

Nikolić Ž, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(8): 713–720.

glave i vrata. U 32 slučaja defekti su zatvarani primarno, od-nosno u istom aktu kada je vršena i ablacija tumora, u nekimslučajevima sa evakuacijom regionalnih limfnih čvorova. Upet slučajeva primenjena je sekundarna rekonstrukcija, i to utri kao odložena rekonstrukcija nakon 6−18 meseci, zbogsumnje na mogući recidiv, a u dva slučaja kao nadoknadavolumena tkiva zbog atrofije mišića i masnoga tkiva.

Za rekonstrukciju defekata tkiva na glavi i vratu upot-rebljeni su sledeći slobodni režnjevi: 22 radijalna režnja, petDCIA kompozitna režnja, tri miokutana režnja latissimusdorsi, dva nadlakatna fasciokutana režnja, jedan deepitelizo-vani ingvinalni fasciokutani režanj, dva skapularna kompo-zitna osteofasciokutana režnja i dva fibularna režnja. Lokali-zacija defekata nastalih nakon ekscizije tumora bila je: 20 uorofarinksu, tri na poglavini, pet na mandibuli, tri na maksili,pet na obrazu i jedan na nosu (slika 13).

orofarinks, 20nos, 1

obraz ,5

maksila, 3

poglavina, 3mandibula , 5

Sl. 13 − Lokalizacija defekta

Veličina najvećeg defekta iznosila je 14×17 cm, a naj-manjeg 6×4 cm. Veličina koštanih graftova kretala se između6 i 26 cm.

Recipijentni arterijski krvni sudovi bili su: a. facialiskod 19 bolesnika, a. lingualis u Pirogoffovom trouglu koddevet bolesnika, a. thyroidea superior kod sedam, dok su upo jednom slučaju upotrebljene a. carotis externa i a. tempo-ralis superfitialis. Kao recipijentni venski sudovi upotreblje-ni su: u 19 slučajeva v. jugularis interna, v. jugularis externakod 11 i v. facialis kod sedam bolesnika. U četiri slučaja ko-ristili smo interpozicioni graft cefalične vene kako bi postiglidovoljnu dužinu venskog krvnog suda i izbegli tenziju namestu venske anastomoze (tabela 1).

Tabela 1Prikaz recipijentnih krvnih sudova

Recipijentni krvni sudoviarterijski

Broj

A. facialis 19A. linqualis 9A. thyroidea superior 7A. carotis externa 1A. temporalis superfitialis 1Venski brojV. jugularis externa 11V. jugularis interna 19V. facialis 7

Arterijske anastomoze su u svim slučajevima bile po ti-pu end to end, dok su venske bile po tipu end to side u 26slučajeva i end to end u 11 slučajeva. U četiri slučaja smozbog bolje drenaže upotrebili po dva venska krvna suda saterminalnim anastomozama.

Po završetku anastomoza prohodnost, proveravana Ac-klandovim testom, bila je postignuta u svim slučajevima.

U našoj kliničkoj studiji u pet slučajeva smo imali to-talnu, a u jednom slučaju parcijalnu nekrozu režnja, što uku-pno iznosi 16,2%. Uzroci nekroze režnjeva bili su venskatromboza kod jednog bolesnika četvrtog postoperativnog da-na praćena totalnom nekrozom kompozitnog DCIA režnja,kao i pet slučajeva kasne arterijske tromboze, kod kojih su seishemične promene na režnjevima pojavile u periodu od de-setog do četrnaestog dana. U četiri slučaja je došlo do potpu-ne nekroze, a jedna je bila samo površna nekroza kože radi-jalnog režnja. U tom slučaju je došlo do sekundarne epiteli-zacije. Svi bolesnici kod kojih su se javile nekroze režnjapripadali su grupi pušača (tabela 2).

Tabela 2Prikaz uspeha rekonstruktivnih zahvata

Slobodni režnjevi Preživelirežnjevi

Nekrozarežnja Ukupno

Radijalni režanj 18 4 22Nadlakatni režanj 2 0 2Ingvinalni režanj 1 0 1Latissimus dorsi režanj 3 0 3Ilijačni režanj 4 1 5Skapularni režanj 1 1 2Fibularni režanj 2 0 2Ukupno 31 6 37

Revizije arterijskih anastomoza rađene su u četiri slu-čaja zbog tromboze, a revizija venskih anastomoza u dvaslučaja kada je evidentirana venska staza. Usporeno zarasta-nje sa rubnom nekrozom uočeno je kod tri bolesnika (slika14).

Sl. 14 − Ishemična nekroza podlakatnog režnja nastala 13-ogpostoperativnog dana

Sekundarni defekt davajuće regije pokrivan je slobod-nim kožnim transplantatom pune debljine kože po Wolfu, a u

Strana 718 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 8

Nikolić Ž, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(8): 713–720.

osam slučajeva sekundarnih defekata manjih dimenzija, pri-menjen je lokalni klizajući VY režanj za zatvaranje sekun-darnog defekta.

Diskusija

Osnivačem mikrohirurške tehnike u rekonsruktivnoj hi-rurgiji smatra se Harry Buncke, koji 1957. godine razvija te-hniku transplantacije tkiva na malim krvnim sudovima dija-metra 1 mm. Nakon sedam godina, marta 1964. godine, ob-javljuje rezultate prvog uspešnog mikrotransfera uva na zecui iste godine prvi put izvodi transplantaciju palca sa noge našaku kod majmuna. Daniel i Taylor 1973. godine, postavljajukoncept mikrohirurške tehnike u rekonstrukciji tkiva, a odosamdesetih godina prošloga veka počinje ekspanzija mikro-hirurgije, koja traje i danas 4.

Primena slobodnih mikrovaskularnih režnjeva u zatva-ranju defekata mekih i koštanih tkiva je savremen i sveobu-hvatan pristup u rekonstruktivnoj hirurgiji glave i vrata. Da-nas je to široko prihvaćen metod rekonstrukcije, pre svegazbog velikog procenta uspešnosti, koji se kreće i do 98%,zbog mogućnosti da se resekcija tumora i rekonstrukcija na-stalog defekta obave u istom aktu, kao i zbog mogućnostiuspostavljanja izgubljene funkcije rekonstruisanog tkiva iumanjivanja narušavanja izgleda bolesnika 5−8.

Radijalni fasciokutani režanj se najčešće primenjuje uzatvaranju defekata glave i vrata. Prvi put su ga opisaliYoung i Song 1981. godine, te se naziva i „kineskim rež-njem“. U cilju intraoralne rekonstrukcije, prvi put je prime-njen od strane Soutara 1983. godine, a zbog svojih osobina(tanak i adaptabilan), najčešće se koristi za rekonstrukcijupoda usne duplje i jezika. U našoj seriji najveći broj rekons-trukcija izveden je radijalnim fasciokutanim režnjem, presvega zbog lokalizacije defekta (jezik i pod usta). Dimenzijerežnja (do 14×17 cm), kao i značajan lumen krvnih sudova(2,5−3 mm), pružali su mogućnost za rekonstrukciju i većihdefekata vrata i poglavine. S obzirom na gore pomenute oso-bine režnja, dobijeni su zadovoljavajući rezultati. Morbiditetdonorne regije, sa funkcionalnog i estetskog aspekta, bio jezadovoljavajući 10−12.

Slobodni spoljašnji nadlakatni fasciokutani režanj upot-rebljavan je za rekonstrukciju defekata poda usne duplje.Osim zadovoljavajuće teksture i volumena, pružao je mogu-ćnost direktnog zatvaranja sekundarnog defekta širine do 6cm, čime se postiže dobar estetski rezultat. Nedostatak nad-lakatnog fasciokutanog režnja je u limitiranoj dužini peteljke,kao i većoj količini masnog tkiva ukoliko se radi o punijojosobi 1, 13, 14.

U slučajevima zatvaranja defekata uz nadoknadu volu-mena mekih tkiva na licu i poglavini, primenjivan je slobod-ni miokutani latissimus dorsi režanj, čija je najveća dimen-zija u seriji bila 17×24 cm. Iako se ovaj režanj u rekonstruk-ciji poglavine odiže samo kao mišićni, primenjen je u svojojizvornoj formi, kao miokutani, jer je bilo potrebno ispunitiintrakranijalni „mrtvi“ prostor nastao nakon uklanjanja veli-kih tumora moždanog tkiva i poglavine 1, 15.

Slobodni osteomiokutani režanj na DCIA obezbeđujedobro vaskularizovanu kost ilijačnog grebena za rekonstruk-

ciju velikih defekata, pa i čitave donje vilice, a moguće ga jeupotrebiti i za rekonstrukciju defekata gornje vilice. Osimtoga, zajedno sa ilijačnim grebenom, može se podići gotovočitav m. obliqus internus kojim se, istovremeno, zatvara de-fekat mekih tkiva hipofarinksa, poda usta i jezika. Ovaj re-žanj je primenjivan kod uznapredovalih tumora jezika i podausta koji su infiltrovali koštano tkivo mandibule i bočni zidždrela. Osim što je vrlo delikatan za preparaciju, eventualninedostatak ovoga režnja je i velika mišićna masa na grebenuilijačne kosti, koja daje izrazitu punoću mekih tkiva lica, akoja se ponekad, ukoliko ne atrofira, u sekundarnom aktumora redukovati. Iako se u izveštajima drugih autora pomi-nju moguće komplikacije davajuće regije tipa dehiscencije ihernije, u našoj seriji bolesnika nije ih bilo, moguće i zbogprimene prolenske mrežice, čime smo pokušali da sprečimoovu komplikaciju 1, 16−18.

Prednost skapularnog osteofasciomiokutanog režnja jeu tome da se sa lateralne ivice skapule uzima blok kosti do10 cm, kojim se mogu zatvarati defekti kako gornje tako idonje vilice, uz imedijatnu primenu zubnih implantata, aradi funkcionalne rehabilitacije mastikatornog sistema.Osim koštanog tkiva, na supskapularnom sistemu se moguispreparisati dva kožna i jedno kožnomišićno ostrvo na a.thoracodorsalis, za trodimenzionalnu rekonstrukciju slože-nih defekata gornje vilice i srednje trećine lica. Osim nemi-novnih ožiljaka, nije bilo drugih funkcionalnih, ni estetskihposledica. Relativni nedostatak ovoga režnja je složena idelikatna preparacija cirkumfleksnog skapularnog sistema,uz nemogućnost istovremenog rada dva tima zbog položajabolesnika koji se mora menjati u toku intervencije 1, 18, 19.

Ingvinalni režanj, koga su Mc Gregor i Jackson opisali1972. godine, danas se ređe koristi zbog svoje kratke petelj-ke. Mi smo ga upotrebili kao deepitelizovani dermoadipoznirežanj za popunjavanje defekata mekih tkiva obraza i mase-terične regije nastalih nakon resekcije sarkoma ugla i teladonje vilice. Iako je došlo do delimične resorpcije masnogtkiva, dobijen je zadovoljavajući rezultat 20.

Slobodni fibularni režanj, odignut kao osteofasciokutaniili kao vaskularizovani koštani graft, pruža mogućnost rekons-trukcije većih defekata donje vilice. Moguće je uzeti koštanigraft dužine do 28 cm; zahvaljujući svojoj longitudinalno ori-jentisanoj periostnoj cirkulaciji, ovaj graft se može oblikovatisegmentnim osteotomijama u željeni oblik donjovilične kosti.Veliki dijametar krvnih sudova, kao i dužina peteljke, daju ve-liku slobodu i stepen sigurnosti u rekonstrukciji defekata, kakopojedinih delova tako i cele donje vilice 1, 21−23.

Uspeh mikrohirurške rekonstrukcije direktno zavisi odstepena usavršenosti tehnike mikrohirurga, kao i od pravil-nog izbora bolesnika.

Najčešći uzrok neuspeha mikrovaskularne rekonstuk-cije jeste tromboza, koja se javlja kao posledica tehnički lošeušivenih anastomoza, oštećenja intime krvnog suda pri ma-nipulaciji, te kao posledica uvrtanja peteljke oko svoje oso-vine i zaustavljanja protoka krvi. Posledica arterijskih trom-boza jesu ishemija i nekroza režnja, koje se najčešće javljajuu prvih 72 sata nakon anastomoziranja. Međutim, one semogu prepoznati i u toku same hirurške intervencije prime-nom Acklandovog testa, a kasnije se mogu dijagnostikovati

Volumen 63, Broj 8 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 719

Nikolić Ž, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(8): 713–720.

primenom Dopler-testa. U slučajevima kada se sumnja naarterijsku trombozu, pravovremena revizija anastomoze jeneophodna jer su šanse za uspeh veoma izgledne ukoliko jerežanj vitalan, a dužina vaskularne peteljke zadovoljavajuća24−26.

U našoj seriji, revizije su rađene u četiri slučaja, od ko-jih smo u tri uspeli da sačuvamo vitalitet režnjeva (dva upotpunosti, a jedan delimično).

Izbor recipijentnih krvnih sudova takođe je bitan za us-peh anastomoze. U našoj seriji, najčešće smo koristili a. fa-cialis u submandibularnom, zatim a. lingualis u Pirogoffo-vom i a. thyroideu superior u karotidnom trouglu. Svi ovikrvni sudovi imaju zadovoljavajući lumen (2−4 mm), ali setromboza anastomoze, što je revidirano u sva četiri slučaja,javila na a. facialis. Takođe, i u slučajevima kada je prime-ćena „kasna“ ishemija i nekroza režnjeva nakon desetog dana(u pet slučajeva) recipijentni krvni sud je bila a. facialis. Bu-dući da je facijalna arterija sklona formiranju ateromatoznogplaka, to je moguć uzrok neuspeha anastomoze, naročito ukasnijem postoperativnom toku 27.

Tromboza venskih anastomoza može biti posledica ne-adekvatnog izbora venskog krvnog suda, tipa anastomoze,kao i tehnike anastomoziranja. U našoj seriji imali smo jednuvensku trombozu na v. jugularis externi, koja je izvedena potipu end to end. Tromboza je kasno primećena te je došlo dokongestije režnja, a sledstvena revizija anastomoze rezulto-vala je neuspehom i nekrozom režnja 7, 8.

Za uspeh elektivnog mikrovaksularnog hirurškog za-hvata od velikog značaja je i izbor bolesnika, odnosno pos-tojanje pridruženih bolesti 28. U našoj seriji, kod jednog bole-snika je nakon neuspeha, odnosno nekroze skapularnog rež-nja, sprovedeno detaljno pretraživanje i utvrđena je anemija

srpastih ćelija, koja se smatra faktorom rizika za preživljava-nje režnjeva.

Takođe, poznato je da bolesnici koji svakodnevno, krozduži niz godina, uzimaju žestoka alkoholna pića, uz istovre-meno preterano pušenje cigareta, predstavljaju rizičnu grupuza uspeh mikorhirurških zahvata 29. U prikazanoj grupi, 26bolesnika su bili dugogodišnji pušači, dok je 16, uz to, hroni-čno konzumiralo alkohol.

Budući da se kod većine naših bolesnika radilo o hirur-škom lečenju malignih tumora usne duplje, primarna rekon-strukcija defekata bila je od vitalnog značaja, pa je preduzi-mana mikrovaskularna rekonstrukcija sa unapred uračunatimpovišenim rizikom od eventualnog neuspeha zahvata. Boles-nicima koji puše, savetovano je da prekinu sa pušenjem barnedelju dana pre i nakon hirurškog zahvata. Međutim i poredupozorenja na mogući neuspeh, kod nekolicine je primećenoda se u ranom postoperativnom toku ne pridržavaju ovog sa-veta, što je, takođe, potencijalni uzrok ishemijske nekrozenakon desetog dana 25, 26.

Zaključak

Rekonstrukcija defekata mikrovaskularnim režnjevimapredstavlja sveobuhvatan i savremen pristup u rekonstruktiv-noj hirurgiji glave i vrata. Može da se izvodi u istom aktukada i uklanjanje tumora i danas predstavlja široko prihvaćenmetod rekonstrukcije, pre svega zbog visokog procenta uspe-šnosti, kao i zbog mogućnosti rekonstrukcije kompleksnih iekstenzivnih defekata u predelu glave i vrata. Osim ovlada-vanja tehnikom odizanja režnjeva i izvođenja mikrovasku-larne anastomoze, pravilan izbor bolesnika je od velikogznačaja za uspeh mikrovaskularne rekonstrukcije.

L I T E R A T U R A

1. Bey E, Brachet M, Lambert F, Cariou JL. Microsurgery: Historyof instrumental vascular anastomoses, our experience witheversion-stapling using VCS forceps. Ann Chir Plast Esthet2005; 50(1): 12−8. (French)

2. Eckardt A, Fokas K. Microsurgical reconstruction in the headand neck region: an 18-year experience with 500 consecutivecases. J Craniomaxillofac Surg 2003; 31(4): 197−201.

3. Harashina T. Analysis of 200 free flaps. Br J Plast Surg 1988;41(1): 33−6.

4. Tamai S. History of microsurgery − from the beginning untilthe end of the 1970s. Microsurgery 1993; 14(1): 6−13.

5. Schusterman MA, Miller MJ, Reece GP, Kroll SS, Marchi M, GoepfertH. A single center's experience with 308 free flaps for repair ofhead and neck cancer defects. Plast Reconstr Surg 1994; 93(3):472−8.

6. Amarante J, Reis J, Costa-Ferreira A, Malheiro E, Silva A. Headand neck reconstruction: a review of 117 cases. Eur J PlastSurg 2000; 23(8): 404−12.

7. Urken ML, Weinberg H, Buchbinder D, Moscoso JF, Lawson W,Catalano PJ, et al. Microvascular free flaps in head and neckreconstruction. Report of 200 cases and review ofcomplications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120(6): 633−40.

8. Urken ML. The restoration or preservation of sensation in theoral cavity following ablative surgery. Arch Otolaryngol HeadNeck Surg 1995; 121(6): 607−12.

9. Rinaldo A, Shaha AR, Wei WI, Silver CE, Ferlito A.Microvascular free flaps: a major advance in head and neckreconstruction. Acta Otolaryngol 2002; 122(7): 779−84.

10. van Es RJ, Thuau H. Pirogoff's Triangle revisited: an alternativesite for microvascular anastomosis to the lingual artery. Atechnical note. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29(3): 207−9.

11. Yang GF, Chen PJ, Gao YZ, Liu XY, Li J, Jiang SX, et al.Forearm free skin flap transplantation: a report of 56 cases.1981. Br J Plast Surg 1997; 50(3): 162−5.

12. Soutar DS, Scheker LR, Tanner NS, McGregor IA. The radialforearm flap: a versatile method for intra-oral reconstruction.Br J Plast Surg 1983; 36(1): 1−8.

13. Stošić S, Kozarski J, Stošić-Opinćal T, Jović N, Kozomara R.Microvascular osteoseptocutaneous radial flap inreconstruction of mandible following war injury. VojnosanitPregl 2005; 62(6): 429−34. (Serbian)

14. Banis JC Jr, Swartz WM. Refinements in free flaps for head andneck reconstruction. Clin Plast Surg 1990; 17(4): 673−82.

15. Nahabedian MY, Deune EG, Manson PN. Utility of the lateralarm flap in head and neck reconstruction. Ann Plast Surg2001; 46(5): 501−5.

16. Chen IC, Lin CY, Yen RS, Ou LF, Tan YW. The extendedlateral arm flap in head and neck reconstruction. J Chin MedAssoc 2003; 66(9): 544−50.

17. Maxwell GP. Musculocutaneous free flaps. Clin Plast Surg1980; 7(1): 111−22.

Strana 720 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 8

Nikolić Ž, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(8): 713–720.

18. Shenaq SM, Klebuc MJ. The iliac crest microsurgical free flap inmandibular reconstruction. Clin Plast Surg 1994; 21(1): 37−44.

19. Shpitzer T, Neligan PC, Gullane PJ, Boyd BJ, Gur E, Rotstein LE,et al. The free iliac crest and fibula flaps in vascularizedoromandibular reconstruction: comparison and long-termevaluation. Head Neck 1999; 21(7): 639−47.

20. Uglešić V, Virag M, Varga S, Knežević P, Milenović A.Reconstruction following radical maxillectomy with flapssupplied by the subscapular artery. J Craniomaxillofac Surg2000; 28(3): 153−60.

21. Rohner D, Jaquiery C, Kunz C, Bucher P, Maas H, Hammer B.Maxillofacial reconstruction with prefabricated osseous freeflaps: a 3-year experience with 24 patients. Plast Reconstr Surg2003; 112(3): 748−57.

22. Koshima I, Urushibara K, Inagawa K, Moriguchi T. One-stage facialaugmentation with an intraoral groin adipose flap transfer.Ann Plast Surg 2001; 46(4): 450−3.

23. Taylor GI, Miller GD, Ham FJ. The free vascularized bone graft.A clinical extension of microvascular techniques. PlastReconstr Surg 1975; 55(5): 533−44.

24. Hidalgo DA. Fibula free flap: a new method of mandiblereconstruction. Plast Reconstr Surg 1989; 84(1): 71−9.

25. Hidalgo DA. Fibula free flap mandibular reconstruction. ClinPlast Surg 1994; 21(1): 25−35.

26. Markowitz BL, Calcaterra TC. Preoperative assessment andsurgical planning for patients undergoing immediate compositereconstruction of oromandibular defects. Clin Plast Surg 1994;21(1): 9−14.

27. Wei WI, Lam LK, Chan VH. Current reconstrucion optionsfollowing tumor extirpation in head and neck surgery. Asian JSurg 2002; 1: 41−8.

28. Shestak KC, Jones NF, Wu W, Johnson JT, Myers EN. Effect ofadvanced age and medical disease on the outcome ofmicrovascular reconstruction for head and neck defects. HeadNeck 1992; 14(1): 14−8.

29. Singh B, Cordeiro PG, Santamaria E, Shaha AR, Pfister DG, ShahJP. Factors associated with complications in microvascularreconstruction of head and neck defects. Plast Reconstr Surg1999; 103(2): 403−11.

Rad je primljen 23. II 2006.