www.dentopedia.info

Nemanja Krsmanovic, Vanja Petrovic PRIMENA PROFILAKTIČKIH

SREDSTAVA U DEČJOJ STOMATOLOGIJI, Dentopedia 1/5 2015

UNIVERZITET U BEOGRADU

STOMATOLOŠKI FAKULTET

DIPLOMSKI RAD

PRIMENA PROFILAKTIČKIH SREDSTAVA U DEČJOJ

STOMATOLOGIJI

Autor: Nemanja Krsmanović

Mentor: Doc.dr Vanja Petrović

Beograd, jul 2014. godine

www.dentopedia.info

Beograd, jul 2014. godine

Rad je ostvaren na klinici za dečju i preventivnu stomatologiju.

Mentor: Doc. dr Vanja Petrović, Stomatološki fakultet univerzitet u Beogradu.

Rad sadrži: 25 strana i 17 slika.

Sadržaj

www.dentopedia.info

1. Uvod ..................................................................................................................................................... 4

2. Detekcija dentalnog plaka .................................................................................................................... 5

3. Profilaktičko uklanjanje čvrstih i mekih naslaga. ................................................................................. 6

3.1. Uklanjanje mekih naslaga…………………………………………………………………………………………………….…....7

3.2. Uklanjanje čvrstih naslaga...............................................................................................................9

4. Primena tehnike peskiranja-AIR FLOW.............................................................................................10

5. Zalivanje fisura i jamica ...................................................................................................................... 12

5.1. Indikacije ......................................................................................................................................... 12

5.2. Kontraindikacije .............................................................................................................................. 13

5.3. Faktori uspeha zalivanja fisura i jamica .......................................................................................... 13

5.4. Vrste materijala za zalivanje i postupak njihove primene ............................................................. 15

5.4 a. Postupak primene kompozitnih zalivača............................................................................... 16

5.4 b. Postupak primene glasjonomernih zalivača ........................................................................ 17

5.5. Greške pri radu i razlozi slabe retencije ......................................................................................... 18

6. Lokalna aplikacija visoko koncentrovanih fluorida ............................................................................ 19

6.1. Efekti primene fluorida ................................................................................................................... 19

6.2. Jedinjenja fluora ............................................................................................................................. 20

6.3. Postupak lokalne aplikacije koncentrovanih fluorida .................................................................... 21

6.4. Frekvenca lokalne aplikacije koncentrovanih fluorida ................................................................... 23

7. Zaključak.............................................................................................................................................24

8. Literatura.............................................................................................................................................25

www.dentopedia.info

1. Uvod

Savremena saznanja o etiologiji i mehanizmu nastanka oralnih oboljenja dovela su do značajnih

promena u donošenju odluka o vrsti stomatološkog tretmana. Danas se u savremenoj kliničkoj

stomatologiji kliničari sve intenzivnije usmeravaju na primenu preventivno-profilaktičkih mera,

naročito u dečjoj stomatologiji. Razvoj stomatološke nauke i tehnologije otvorio je nove mogućnosti i

potrebe za sofisticiranim profilaktičkim metodama. Sve mere koje stomatolozi aktivno preduzimaju u

ordinaciji u cilju prevencije oboljenja nazivaju se profilaktičke mere.

Primena konvencionalnih i savremenih profilaktičkih sredstava podrazumeva:

- detekciju dentalnog plaka

- profilaktičko ukalnjanje čvrstih i mekih naslaga

- primenu tehnike peskiranja ( AIR FLOW )

- zalivanje fisura i jamica

- lokalnu aplikaciju visoko koncentrovanih fluorida

www.dentopedia.info

2. Detekcija dentalnog plaka

Dentalni plak ( biofilm ) je organska, bakterijska, bezbojna i

opalescentna naslaga koja se akumulira na zubima. U njemu

se nalazi 80% vode i 20% organskih i neorganskih materija.

Najznačajniji su mikroorganizmi koji svojim endotoksinima,

egzotoksinima, enzimima i kompromitovanjem imunog

odgovora omogućavaju nastanak karijesa i parodontopatije.

Dentalni plak se jedino mehanički može ukloniti iz usta, a

njegova identifikacija se može vršiti:

1. Kliničkim pregledom: stomatološka sonda, stomatološko ogledalce i veštačko osvetljenje.

2. Organskim bojama, koje trebaju da su lako uočljive, pa se najčešće koriste 6% eritrozin, 1%

gencijana violet, 0,1% bazični fuksin i fluorescentne boje. Vizuelizacija dentalnog plaka bojenjem daje

priliku terapeutu da pacijentu ukaže na postojanje golim okom nevidljive naslage na zubima. Ovo je

značajno i zbog toga što pacijenti i njihovi roditelji insistiraju na tome da dobro i dovoljno često peru

zube i da je sve drugo uzrok bolesti, ne prihvatajući nikakvu odgovornost za lošu oralnu higijenu.

Potrebno je da pacijent ispere usta vodom, a onda prebojiti zube odgovarajućom organskom bojom,

nakon toga opet pacijent treba da ispere usta vodom, da bi na kraju terapeut u ogledalu pokazao

pacijentu obojeni dentalni plak. Tada treba reći pacijentu da se dentalni plak uklanja isključivo

mehanički, pravilnim četkanjem zuba i primenom odgovarajućih pomoćnih sredstava za održavanje

oralne higijene. Postupak profesionalnog uklanjanja dentalnog plaka i drugih mekih naslaga sa zuba

opisan je u poglavlju 3.2.

5.

Slika 1. Detekcija dentalnog plaka

organskim bojama

www.dentopedia.info

3. Profilaktičko uklanjanje čvrstih i mekih nalsaga

Profesionalnim uklanjanjem čvrstih i mekih naslaga u

znatnoj meri je smanjena incidenca nastanka karijesa i

parodontopatije. To podrazumeva uklanjanje naslaga sa

svih površina zuba, pri čemu se posebna važnost daje

onim površinama koje pacijent zanemari prilikom

pranja zuba. Od čvrstih naslaga može se formirati zubni

kamenac i subgingivalni konkrementi. Od mekih naslaga,

pored dentalnog plaka mogu biti prisutni materija alba, ostaci hrane i pigmentacije.

Zubni kamenac i subgingivalni konkrementi predstavljaju čvrste naslage na zubima, koje se formiraju

mineralizacijom supragingivalnog i subgingivalnog dentalnog plaka. Indirektno zubni kamenac

onemogućava fiziološko samočišćenje, pravilno održavanje oralne higijene, a direktno vrši kompresiju

na slobodnu gingivu što izaziva hemodinamske poremećaje, pad imunobiološkog potencijala tkiva i

omogućava noksama dentalnog plaka da brže i lakše izazovu patološki proces u gingivi. Materija alba

je bela, meka naslaga koja se sastoji iz mikroorganizama, deskvaminiranih epitelnih ćelija, raspadnutih

leukocita i pljuvačke. S obzirom na to da je labavo pripojena za zub, ona se može ukloniti čak

ispiranjem usta, posebno putem aparata sa mlazom vode. Naslage ostataka hrane se mogu zadržati

nakon obroka u dužem ili kraćem vremenu, a svakako da mogu štetno delovati, naročito ako se nađu

između zuba. Obično se ostaci hrane kratko zadržavaju u ustima, zbog efekta samočišćenja. Duže se

zadržavaju ostaci lepljive hrane ( karamel, smokva, beli hleb ). Na površini zuba se mogu nataložiti i

razne vrste pigmentacija, koje čine površinu zuba hrapavom i olakšavaju zadržavanje dentalnog plaka.

Formiraju se kao posledica endogenih ili egzogenih faktora ili oboljenja, kao što su fetalna

eritroblastoza, hereditarna porfirija, tetraciklinska prebojenost zuba, pigmentacije od hromogenih

bakterija i usled primene hlorheksidin diglukonata. 6.

Slika 2. Prisustvo mekih i čvrstih

naslaga i početnih karijesnih lezija

www.dentopedia.info

3.1. Uklanjanje čvrstih nalsaga

Uklanjanje čvrstih naslaga se vrši pomoću ultrazvučnih aparata i ručnih instrumenata.

Ultrazvučni aparati se uspešno koriste za uklanjanje supragingivalnog kamenca, subgingivalnih

konkremenata, ali i dentalnog plaka i pigmentacija. Koriste se dva tipa instrumenata i to

magnetnostriktivni i piezoelektrični. Ultrazvučne vibracije na vrhu nastavka variraju od 20-45 kHz, a u

toku rada oslobađa se toplota zbog toga se vrh radnog dela hladi obilnim mlazom vode.

Nakon uključivanja ultrazvučnog aparata držač

radnog nastavka se postavlja uspravno. U ustima

pacijenta nakon fiksacije ruke aktivira se aparat i

radni deo

nastavka se postavlja pod uglom od 15 do 45

stepeni u odnosu na uzdužnu osovinu zuba. Vrh

aparata se pod blagim pritiskom pomera apikalno-

koronarno i mezio-distalno po površini zuba. (Slika 3). Radni deo nastavka nikad ne treba držati na

jednom mestu već ga treba stalno pomerati. Na aproksimalnim površinama se mogu koristiti i

horizontalni i dijagonalni pokreti. Bol koji se može javiti pri radu sa ovim instrumentima je mali, a kod

ogoljenih vratova zuba se mogu javiti prolazne odontalgije.

Nakon primene ultrazvučnih instrumenata uvek mora da sledi obrada površina odgovarajućim ručnim

instrumentima, kao i poliranje površina profilaktičkim gumicama, četkicama i pastama.

Od ručnih instrumenata se koriste srpasti instrument, instrument u obliku mirtinog lista, trapezasti

instrumenti i instrument u obliku dleta.

7.

Slika 3. Uklanjanje zubnog kamenca

ultrazvučnim aparatom

www.dentopedia.info

Srpasti instrument se isključivo koristi za uklanjanje kamenca sa aproksimalnih površina, ali i sa

bukalnih i oralnih površina. Instrument u obliku mirtinog lista se upotrebljava isto kao i srpasti

instrument. Trapezasti instrumenti su parni intrumenti i koriste se za uklanjanje kamenca sa većih

površina kao što su vestibularne i oralne površine molara. Instrument u obliku dleta se koristi za

uklanjanje kamenca sa aproksimalnih površina donjih frontalnih zuba pokretima napred-nazad. S

obzirom da u dečjem uzrastu nema veće količine čvrstih naslaga, upotreba ovih instrumenata je vrlo

retka. Čvrste i meke naslage kod dece se mogu videti na strani koju pacijent štedi i ne žvaće, zbog

postojanja karijesne lezije ili sličnog bolnog stanja.

3.2. Uklanjanje mekih naslaga

Kada je otežana kontrola plaka osnovnim sredstvima za

održavanje oralne higijene, neophodno je pristupiti

profesionalnom uklanjanju mekih naslaga sa zuba.

Nakon identifikacije dentalnog plaka pomoću

stomatološke sonde ili organskih boja, neophodna je

adekvatna obuka i motivacija pacijenta za redovnim i

pravilnim održavanjem oralne higijene. Važno je

napomenuti da roditelji pomažu deci u održavanju

oralne higijene do 8-9 godine. Kao potvrdu da se plak

uklanja samo mehanički, a što će dodatno motivisati pacijenta za pravilnim održavanjem oralne

higijene, potrebno je odgovarajućim četkicama, gumicama i pastom ukloniti prebojene naslage

dentalnog plaka, ali i druge meke naslage na zubima koje su prisutne. U planu terapije profesionalno

uklanjanje mekih naslaga je ujedno i dobar način za prilagođavanje pacijenata za kasnije intervencije.

8.

Slika 4. Uklanjanje prebojenih naslaga sa zuba

www.dentopedia.info

Četkice ili gumice se montiraju u odgovarajući nasadnik ili kolenjak ( najčešće zeleni zbog malog

broja obrtaja ). Prema obliku četkice mogu biti kupaste ili točkaste. Kupaste četkice se primenjuju za

uklanjanje naslaga sa vidljivih, širokih i ravnih površina zuba (vestibularne i oralne).

Točkaste četkice služe za odstranjivanje naslaga sa aproksimalnih i oralnih površina frontalnih zuba.

Pored četkice za uklanjanje mekih naslaga se mogu koristiti i gumice oblika kupe, koje mogu biti

izrađene od mekše ili tvrde gume, a pri tom je i manja opasnost od povreda gingive u poređenju sa

uklanjanjem plaka četkicama.

Kao pomoćno sredstvo za uklanjanje mekih naslaga uz četkice i gumice koriste se i različite abrazivne

paste. Kao abraziv se koristi kalcijum-karbonat, kalcijum-fosfat, aluminijum-oksid. Zahvaljujući

prisustvu abrazivnih materija uz pomoć paste se lakše uklanjaju naslage plaka, uz istovremeno

glačanje površine zuba i ispuna. Profilaktičke paste mogu biti sa fluoridima visoke koncentracije ili

bez fluorida kada je nakon uklanjanja naslaga neophodna aplikacija visoko koncentrovanih fluorida.

Prilikom uklanjanja mekih naslaga naročito obratiti pažnju na jamice i fisure koje su prisutne na

okluzalnim površinama zuba, jer su to mesta najčešćeg zadržavanja naslaga. Za uklanjanje plaka sa

aproksimalnih površina može se na zubni konac naneti abrazivna pasta i proći interdentalno ili koristiti

interdentalnu četkicu.

Nakon toga neophodno je ponovo prebojiti zube i proveriti da li su sve naslage sa zuba uklonjene,

pokazati pacijentu u ogledalu da naslaga više nema i uveriti ga da samo mehaničkim putem može

eliminisati dentalni plak sa zuba. Zakazati kontrolni pregled, a intervali između pregleda bi trebalo da

budu na svakih 2-3 nedelje u početku, a kasnije se ti intervali mogu produžiti ako se postigne

zadovoljavajući nivo kontrole plaka.

9.

www.dentopedia.info

4. Primena tehnike peskiranja-AIR FLOW

Ova tehnika podrazumeva kontrolisanu upotrebu mlaza sitnih čestica natrijum-bikarbonata u spreju

vode i komprimovanog vazduha pod pritiskom. Ovaj urađaj efikasno uklanja naslage poput dentalnog

plaka, kao i površinske pigmentacije iz fisura, aproksimalnih prostora, bukalnih i oralnih površina zuba

i dodatno umanjuje akumulaciju dentalnog plaka neutralizacijom kiselina iz plaka alkalizovanjem

radnog polja.

Prah koji se usmereno izbacuje iz nastavka uklanja

efikasno naslage i pigmentacije abrazijom, dok

mlaka voda služi za ispiranje. Jačina spreja se može

podešavati tako da se pusti više praha za uklanjanje

obimnijih, čvršće adheriranih naslaga i pigmentacija

na površini zuba.

Sam postupak sprovodi stomatolog ili oralni

higijeničar i traje zavisno od količine naslaga 15-30

minuta, bezbolan je, a budući da prah ima korigens ukusa ugodan je za pacijente naročito dečjeg

uzrasta. Pri upotrebi aparata mlaz se postavlja pod pravim uglom u odnosu na površinu koja se

obrađuje i na rastojanju od 1-2 mm. Smanjivanjem rastojanja povećava se abrazivni učinak spreja. Od

posebnog značaja je manipulacija mlaznicom i ekartiranje okolnih mekotkivnih struktura, jer sprej

vode sa tako gustim česticama natrijum-bikarbonata pod visokim pritiskom može izazvati lezije

gingive i okolnih mekih tkiva. Povrede gingive i ako nastanu su prolazne i nisu kliničkli značajne.

Treba naglasiti da se ovim tretmanom ne odstranjuju naslage zubnog kamenca, pa kod ovih pacijenata

najpre treba ukloniti čvrste naslage, a pigmentacije ukloniti sistemom AIR-FLOW.

10.

Slika 5. Primena tehnike peskiranja-Air

flow

www.dentopedia.info

Upotreba ovih savremenih profilaktičkih sredstava indikovana je kod pacijenata sa fiksnim

ortodontskim aparatima, fiksnim zubnim nadoknadama i postavljenim implantatima ( ovo se odnosi na

odrasle pacijente ) kako bi se produžio vek trajanja nadoknada i sprečila inflamacija i oštećenje

parodontalnih tkiva.

Slika 6. Pre upotrebe air-flow sistema i posle upotrebe air-flow sistema

Nakon uspešnog tretmana peskiranja zuba, poželjno je izvršiti aplikaciju visoko koncentrovanih

fluorida, jer se na taj način zubi štite od štetnog uticaja kiselina iz usne duplje u prvih nekoliko sati dok

se na zubima ne formira zaštitni sloj stečene pelikle. Bitno je dati savet pacijentu da nakon tretmana,

minimum 30 minuta ne uzima hranu, gazirana i obojena pića. Nakon sat vremena može uzeti

neobojena pića, preporučljivo vodu. Preporuka je da se kod dece koja nemaju izražene kliničke znake

inflamacije gingive ili oboljenja parodoncijuma upotreba air-flow sistema sprovodi dva puta godišnje,

sa ciljem da se zadrži oralno zdravlje na odgovarajućem nivou. Kod dece sa prisutnim znacima

inflamacije gingive i lošom oralnom higijenom upotreba ovog sistema je indikovana i više od dva puta

godišnje dok se ne postigne zadovoljavajući nivo oralnog zdravlja, koji će omogućiti i adekvatno

održavanje oralne higijene. Pacijenti koji boluju od respiratornih oboljena nisu kandidati za primenu

air-flow sistema. Prah natrijum-bikarbonata takođe ne treba primenjavati ni kod pacijenata na dijetama

i smanjenim unosom natrijuma, kao ni kod pacijenata koji su na medikamentoznoj terapiji koja je u

korelaciji sa balansom elektrolita. Ako je kod deteta prisutna oralna infekcija takođe ga ne treba

podvrgavati ovom tretmanu zbog obilne količine aerosola koji se ovom prilikom oslobađa i koji može

izazvati rasejavanje patogenog agensa. 11.

www.dentopedia.info

5. Zalivanje fisura i jamica

Zalivanje fisura i jamica je profilaktička mera, gde se fisure i jamice bočnih zuba ispunjavaju

materijalima specijalno namenjenim u tu svrhu, štiteći ih na taj način od nastanka karijesa. Metoda

zalivanja je prva na listi minimalno invazivnih tretmana i apsolutno je bezbolna.

Sistemska i lokalna aplikacija fluorida je

značajno doprinela smanjenju prevalencije

karijesa mlečnih i stalnih zuba, ali je i dalje

ostao visok procenat karijesa okluzalnih

površina. Pojava karijesa je najčešća u prve

dve godine nakon erupcije zuba.

5.1. Indikacije

U odnosu na pacijenta ( po Simenson-u )

- bez karijes rizika

- umerenog karijes rizika

- visokog karijes rizika

U odnosu na zub ( Rippa )

- zdrave fisure

- sumnjive fisure

- karijesne fisure

Ipak, većina autora se slaže da su deca bez izuzetaka potencijalni pacijenti za zalivanje fisura!

12.

Slika 7. Fisure i jamice su najčešće mesto gde se

razvija karijes. „Kliničko i SEM“ istraživanje zalivača

fisura, magistarski rad 1998. dr V. Petrović

www.dentopedia.info

Pojam „sumnjiva“ znači da sonda

zapinje, ali da drugi znaci karijesa kao

što je razmekšanje ili bela mrlja ne

postoje. Danas je usvojen princip da

„sumnjive“ fisure treba zaliti, čak i u

slučaju postojanja dileme.

Zalivanje fisura je indikovano i na mlečnim i na stalnim zubima, ali na zubima koji su u nicanju.

5.2. Kontraindikacije

Kontraindikacije za ovu profilaktičku meru su relativne. A to su narušeno opšte zdravstveno stanje

pacijenta, klinički i radiološki prisutna duboka karijesna lezija, lokalne infekcije sa otežanim

otvaranjem usta, nemogućnost obezbeđivanja suvog radnog polja, obilje mekih i čvrstih nalsaga na

zubima.

5.3. Faktori uspeha zalivanja fisura i jamica

Uspešnost ove metode zavisi od uslova postavljanja, vrste materijala koji se primenjuje i načina

aplikacije zalivača. Smatra se da su obezbeđivanje suvog radnog polja i uspostavljanje trajne i

postojane veze između zalivača i gleđi dva najvažnija faktora koja utiču na retenciju zalivača. Na

jačinu spoja utiču sledeći faktori: način na koji se čiste površine zuba, vrsta sredstava za nagrizanje

površina gleđi, svojstva primenjenih materijala. Brojna istraživanja su pokazala da se najduža retencija

zalivača postiže posle adekvatnog uklanjanja mekih naslaga sa površine zuba. Primena aparata na bazi

air-flow sistema utiče na bolju retenciju, ali ne i statički značajno u odnosu na primenu mašinskih

četkica i profilaktičkih pasti. 13.

Slika 8. „Sumnjive“ i zalivene fisure

www.dentopedia.info

Gustina sredstava za nagrizanje gleđi ( tečno ili gel ) takođe utiče na retenciju zalivača. Koncentracije

primenjivanih kiselina za većinu danas korišćenih

zalivača kreću se od 35-37% ortofosforne kiseline.

Na površini gleđi nastaje demineralizacija koja

omogućava prodor smolastih materijala u strukturu

gleđi. Ulaskom smole u nagriženu površinu gleđi i

njenom polimerizacijom ostvaruje se

mikromehanička veza koja zalivaču daje dobru

retenciju.

Obezbeđivanje suvog radnog polja je takođe jedan od bitnih faktora koji utiču na dugotrajnost

postavljenih zalivača. Rutinska primena koferdama je otežana zbog nepotpuno izniklih zuba,

poslednjih zuba u nizu, nestrpljivosti deteta. Danas se uglavnom primenjuje izolacija radnog polja

vaterolnama i sisaljkom koja daje podjednako dobre rezultate, što je mnogo komfornije za pacijente

dečjeg uzrasta. Pošto održavanje suvog radnog polja zavisi i od načina disanja, izuzetno je važno da se

dete, ukoliko je to moguće nauči da diše kroz nos u toku aplikacije zalivača. Dokazano je da disanje na

usta u toku aplikacije zalivača slabi retenciju za oko 35%. Postavljanje tankog sloja smole ( bonda )

pre aplikacije zalivača ne doprinosi boljoj retenciji i samo produžuje intervenciju pa se stoga ne

savetuje. Smatra se da je za dublji prodor smole u nagriženu gleđ poželjno ostaviti zalivač na površinu

zuba desetak sekundi, pa tek onda polimerizovati. Otpornost na habanje je ista kod materijala kod

kojih su ubačene čestice punila kao i i kod onih koji se sastoje samo od smole.

14.

Slika 9. Aplikacija ortofosforne kiseline na fisure

i jamice stalnih zuba

www.dentopedia.info

5.4. Vrste materijala za zalivanje i postupak njihove primene

Idealan materijal bi trebalo da poseduje dobre mehaničke osobine, nisku rastvorljivost, da je

jednostavan i lak za upotrebu i da je biokompatibilan sa oralnim tkivima. Materijali koji se koriste za

zalivanje fisura su:

- kompoziti

- glasjonomer cementi

- smolom ojačani glasjonomer cementi

- kompomeri

Kompozitni svetlosno polimerizujući zalivači danas najčešće korišćeni, se svetlosno polimerizuju,

kada se inicijator ( kamforhinon ) u smoli aktivira pomoću svetlosti talasne dužine 400-500 nm.

Kompozitni zalivači takođe mogu biti sa fluorom ili bez fluora, obojeni ili transparentni. Obezbeđuju

mehaničku izolaciju fisura od okoline, poseduju dobre mehaničke osobine, nisku rastvorljivost i

biokompatibilnost sa oralnim tkivima.

Slika 10. Svetlosno polimerizujući kompozitni zalivač

15.

www.dentopedia.info

5.4 a. Postupak primene kompozitnih zalivača

Slika 11. Postupak aplikacije kompozitnog zalivača

Na slici 11. je prikazan postupak primene kompozitnih zalivača. Najpre je potrebno ukloniti prisustvo

mekih naslaga sa zuba, najčešće rotirajućim četkicama i gumicama i abrazivnim pastama bez fluora.

Nakon toga obezbediti suvo radno polje vaterolnama i sisaljkom. Zub mora da bude u potpunosti suv

pre postavljanja kiseline i zalivača, jer prisustvo vode ili pljuvačke ugrožava vezivanje zalivača ali i

kasnije njegovo zadržavanje. Ako ne možemo da obezbedimo suvo radno polje, postupak treba

odložiti za sledeću posetu stomatologu. Sledi kondicioniranje ortofosfornom kiselinom i to 30 sekundi

za stalne zube i 60 sekundi za mlečne zube, jer gleđ mlečnih zuba sadrži više organskih struktura pa je

neophodno duže nagrizanje. Sledi ispiranje kiseline vodenim mlazom 20 sekundi i posušivanje

vazduhom najmanje 15 sekundi kada se uočava kredasto bela površina gleđi. Ako se zub ovlaži

pljuvačkom ili krvlju, neophodno je ponoviti postupak kondicioniranja gleđi. Zatim zameniti

natopljene vaterolne novim, suvim. Zalivač se aplikuje u odgovarajuće fisure i jamice na okluzalnim

površinama, ali i na bukalnim i oralnim površinama.

16.

www.dentopedia.info

Treba voditi računa da se fisure i jamice ne prepune, pa ako višak materijala ide prema aproksimalnim

površinama, sondom ili vaticom ga treba ukloniti, jer taj višak može ometati okluziju. Nakon toga sledi

polimerizacija 20 sekundi svetlosnom lampom. Sledi uklanjanje vaterolni i sisaljke, a zube treba dobro

isprati. Površine na kojima je zalivač treba ispitati sondom, a okluziju proveriti artikulacionim

papirom. Stanje zalivača neophodno je proveravati pri kontrolnim pregledima, kada treba uočiti bilo

kakav gubitak materijala ili diskoloraciju uz ivice ili ispod zalivača, koji mogu ukazati na razvoj

karijesa ili delimičnog odvajanja zalivača od površine zuba.

5.4 b. Postupak primene Glasjonomer cement zalivača

Ovaj materijal je indikovan za upotrebu kada je teško obezbediti suvo radno polje, jer je manje osetljiv

na vlagu, hemijski se vezuje za tvrda zubna tkiva i ima sličan koeficijent termičke ekspanzije i

kontrakcije kao gleđ i dentin. Jednostavan je za korišćenje kod dece, sadrži u sebi fluor pa ima

potencijalni antikariogeni efekat. Međutim, istraživanja su pokazala da najslabiju retenciju imaju

glasjonomer cementni zalivači koji se primenjuju bez ikakvog tretmana površine gleđi. Nešto bolju

retenciju imaju glasjonomer cementi ojačani smolom. Trenutno je stopa primene manja nego

kompozitnih zalivača i potrebno je sprovesti više istraživanja da se proceni dugoročan uspeh ovog

materijala. Postupak rada ovim materijalom zahteva uklanjanje mekih naslaga sa površine zuba,

kondicioniranje površine gleđi poliakrilnom kiselinom, ispiranje i posušivanje, a zatim sledi aplikacija

zalivača sondom ili kanilom. Potrebno ja aplikovati protektivni lak preko zalivača i tada nije potrebna

polimerizacija ili aplikovati nepunjene smole kada je neophodna dodatna polimerizacija od 20 sekundi.

Nakon toga proveriti okluziju artikulacionim papirom, a višak ukoniti odgovarajućim okruglim

karbidnim borerom.

17.

www.dentopedia.info

5.5. Greške pri radu i razlozi slabe retencije

- Zalivanje fisura i jamica je bezbolna i minimalno neprijatna intervencija, odlična kao priprema i

prilagođavanje deteta za kasnije terapijske procedure, ali se ne može uspešno uraditi bez dobre

saradnje deteta

- Obratiti pažnju na suvo radno polje

- Vreme nagrizanja gleđi kiselinom ne sme biti duže od predviđenog

- Materijal ne unositi u prevelikoj količini, jer iako ne smeta okluziji materijal nije formulisan da trpi

veći mehanički pritisak i zato se odlama. Zalivač ne sme da izgleda kao ispun i na prvi pogled mora da

se razlikuje od ispuna, odnosno da ispunjava

fisure ( Slika 12. )

- Treba uključiti ceo fisurni sistem i sve jamice

na zubu, foramen molare, izraženu paltainalnu

fisuru na gornjim molarima

- Obavezno ukloniti višak materijala

karbidnim ili čeličnim svrdlom, proveriti

okluziju

Isplativost zalivanja fisura ne bi trbalo dovoditi u pitanje, imajući u vidu da se karijes javlja u 90%

slučajeva na okluzalnim površinama, posebno na prvim stalnim molarima. Zbog mogućih ušteda

zalivanjem fisura, ovaj metod pored pravilne ishrane, dobre oralne higijene i primene fluorida čini

osnov svakog preventivno-profilaktičkog programa.

18.

Slika 12. Prepunjene fisure na okluzalnim

površinama

www.dentopedia.info

6. Lokalna aplikacija visoko koncentrovanih fluorida

Profesionalna lokalna aplikacija fluorida podrazumeva premazivanje zubnih površina rastvorima,

želeima ili lakovima koji sadrže fluoride visokih koncentracija. Te koncentracije iznose od 10.000-

23.000 ppmF. Aplikaciju izvodi isključivo stomatolog ili oralni higijeničar u ordinaciji. Za

profesionalnu lokalnu aplikaciju najčešće se koriste rastvori ili želei natrijum-fluorida, kalajnog-

fluorida, zakišeljenog fosfatnog-fluorida i amin-fluorida. Vršeni su i pokušaji sa rastvorom titanijum

tetra-fluorida i amonijum-fluorida. Lokalnom aplikacijom visoko koncentrovanih rastvora sa

fluoridima postignuta je redukcija karijesa 35-40%.

6.1. Efekat primene fluorida

- Inhibira demineralizaciju u kiselom mediju plaka i smanjuje rastvorljivost gleđi

- Ubrzava i pospešuje remineralizaciju i reprecipitaciju minerala gleđi, jer difunduje u leziju zajedno sa

fosfatnim i kalcijumovim jonima i snadbeva mineralnim jonima okolinu demineralizovanih gleđnih

prizmi, stvarajući uslove za remineralizaciju

- Redukuje produkciju kiselina plaka ( enzimska inhibicija tokom glikolize )

- Ometa sintezu ekstra i intracelularnih polisaharida

- Deluje bakteriostatski, uslovno i baktericidno

- Formira globule kalcijum-fluorida, koji služe kao sporo otpuštajući depoi fluora kada pH padne ispod

5

- Smanjuje viskozitet pljuvačke

- Stimuliše lučenje pljuvačke

www.dentopedia.info

6.2. Jedinjenja fluora

Rastvor natrijum-fluorid je prvi rastvor koji je upotrebljen za lokalnu aplikaciju. Hemijski je stabilan,

ne iritira desni i ne boji zube, ni ispune. Za lokalnu aplikaciju najčešće se koristi 2% rastvor natrijum-

fluorida koji sadrži oko 9.000 ppm F ili 11.000 ppm Na.

Rastvor kalaj-fluorid se zbog loših osobina vrlo malo koristi u pedodonciji. Nestabilan je, tako da ga

treba pripremati neposredno pred aplikaciju. Gorkog ( metalnog ) je ukusa, iritira desni, boji zube i

ivice ispuna. Češće se koristi kod odraslih osoba i to u vidu 8% ( 19.400 ppm F ) ili 10% ( 23.750. ppm

F ) rastvora ili želea. Lokalnom aplikacijom kalajnog-fluorida na površinama tretiranih zuba se stvara

sloj kalcijum-fluorida, kao i sloj kalajnog fluoro-fosfatnog kompleksa.

Zakišeljeni fosfatni-fluorid se koristi u vidu rastvora ili želea. Ne boji zube i ne iritira gingivu. Sadrži

12.300 mgF/l ( 1,23% F ) i 0,1 M ortofosforne kiseline čiji je pH 2,8. Njegova primena se ne

preporučuje kod pacijenata sa porcelanskim ili kompozitnim ispunima jer može izazvati njihovo

nagrizanje. Specijalna forma zakišeljenog fosfatnog-fluorida je Thixotropic gel, koji se takođe

primenjuje za lokalnu aplikaciju. Ovaj preparat se aplikuje u specijalnim nosačima ( kašikama ), a žele

se pod pritiskom pretvara u rastvor i lakše prodire na aproksimalne površine zuba.

Slika 13. Thixotropic gel

www.dentopedia.info

Primena organskih fluorida ( amin-fluorida ) je zasnovana na hipotezi da velika povšinska aktivnost

dugačkih alifatinskih amina omogućuje duži i bolji kontakt jona fluora sa površinom gleđi, čime je

omogućeno bolje prodiranje jona fluora u latice kristala gleđi. Međutim, brojna istraživanja su

pokazala da primena amin-fluorida nije efikasnija od ostalih neorganskih jedinjenja fluora.

6.3. Postupak lokalne aplikacije koncentrovanih fluorida

Profesionalna lokalna aplikacija fluorida igra značajnu ulogu u prevenciji karijesa i terapiji početne

karijesne lezije gleđi, te se preporučuje za kliničku primenu. Mora se uvek imati na umu da je njen cilj

delovanje na površinu zuba i zato se mora preduzeti sve kako bi se sprečilo nepotrebno gutanje visoko

koncentrovanih fluorida. Ako se lokalna aplikacija ne

vrši stručno i po protokolu, onda deca pri lokalnoj

aplikaciji fluorida mogu progutati značajne količine

fluorida i to od 10 do 30 mgF, tako da se kod neke dece

javlja muka i nagon za povraćanje. Kako bi se izbegli

bilo kakvi štetni efekti, lokalnu aplikaciju fluorida treba

raditi isključivo u ambulantnim uslovima i to na sledeći

način: Očistiti površine zuba rotacionim četkicama i

pastama bez dodatka fluora. Naslon za glavu pacijenta

namestiti tako da je glava blago nagnuta napred. Postaviti vaterolne i sisaljku i obavezno osušiti

pusterom površine svih zuba. Ako je dete pogodno za saradnju možemo obezbediti apsolutno suvo

polje rada postavljanjem koferdama.

Aplikaciju vršiti po kvadrantima, minimalnim količinama rastvora natrijum-fluorida oko 5ml. ( Slika

13. ) Premazati sve površine zuba pomoću natopljene vatice ili četkice u trajanju od 4 minuta.

Slika 14. Lokalna aplikacija rastvora

natrijum-fluorida

www.dentopedia.info

Pri aplikaciji gela neophodno je koristiti spcijalne nosače-

kašike koje treba napuniti gelom do 1/3. Zatim uneti kašiku u

usta i držati u laganom zagrižaju 4 minuta. (Slika15.)

Pogodnim instrumentom ili špricem naneti gel u interdentalne

prostore i na sve površine zuba. Nakon aplikacije izvaditi

vaterolne i sisaljku, pacijent pod nadzorom vrši energično

ispljuvavanje 30 sekundi.

Slika 15. Lokalna aplikacija fluorida u obliku gela

Pacijentu se savetuje da 30 minuta ne uzima hranu ni tečnost. Obavezna je evidencija lokalne

aplikacije fluorida u stomatološki karton pacijenta. Mada se želei mogu aplikovati premazivanjem

zuba kao i rastvori, upotreba specijalnih aplikatora je mnogo prikladnija.

Slika 16. Specijalni aplikatori za lokalnu aplikaciju koncentrovanih

fluorida u obliku gela 22.

Danas se koriste različite vrste

aplikatora koji liče na kašike za

uzimanje otisaka. Gel se pod

pritiskom pretvara u rastvor i

lakše prodire na sve površine

zuba, naročito aproksimalne.

www.dentopedia.info

Lakovi sa fluoridima (1000-56.300ppmF) se koriste sa ciljem da se

fluoridi što duže zadrže na površini gleđi, kako bi se što više

inkorporirali u latice kristala gleđi. Prednost primene laka sa fluoridima

je njihova jednostavna i brza aplikacija. Čisti i suvi zubi se uz pomoć

specijalnih četkica premažu lakom sa fluoridima i nakon 15 sekundi,

koliko je potrebno za sušenje laka aplikacija je završena.

6.4. Frekvenca lokalne aplikacije koncentrovanih fluorida

U stručnoj literaturi postoje različite preporuke kada je reč o frekvenci lokalne aplikacije

koncentrovanih fluorida u cilju postizanja najvećeg profilaktičkog efekta na karijes. Ipak, broj serjskih

lokalnih aplikacija u toku jedne godine zavisi pre svega od individualnog stepena rizika od karijesa.

Osobama sa visokim rizikom od karijesa neophodno je godišnje uraditi tri serijske lokalne aplikacije, a

osobama sa niskim rizikom od karijesa dovoljna je jedna. Lokalana profesionalna aplikacija rastvora ili

želea sa fluoridima je vrlo efikasna i u prevenciji i terapiji karijesa mlečnih zuba, što znači da bi je

trebalo započeti u dece uzrasta 2 do 3 godine. Međutim, s obzirom na visoke koncentracije fluorida u

rastvorima za lokalnu aplikaciju i izraženog i još nekontrolisanog refleksa gutanja, lokalnu aplikaciju

rastvora ili gela sa fluoridima ne treba vršiti u dece malđe od 5-6 godina. Neki istraživači smatraju da

se kod dece sa cirkularnim karijesom lokalna aplikacija koncentrovanih fluorida može uraditi i ranije,

ali samo ako se može izvršiti procedura propisana protokolom. Dejstvo fluorida sa lakom ukazuje da

se ova metoda može uspešno primenjivati u prevenciji karijesa, naročito ako se vrši svakih 3-6 meseci,

čak i kod mlađih pacijenata.

23.

Slika 17. Lokalna aplikacija

koncentrovanih fluorida u

obliku laka

www.dentopedia.info

7. Zaključak

Uzimajući sve prethodno u obzir, možemo zaključiti da postoje moćne i dobro proverene profilaktičke

metode koje se koriste u profilaksi nastanka oralnih oboljenja. Uz prethodno savladane i maksimalno

primenjene preventivne mere, koje su odgovornost samog pacijenta ( mere oralne higijene, pravilna

ishrana i upotreba fluorida ) smanjena je incidenca nastanka oboljena usta i zuba. Izvesno je da će

godine koje slede dovesti do razvoja novih preventivno-profilaktičkih metoda i materijala koji će

znatno olakšati rad stomatologa i obezbediti adekvatnu zaštitu oralnog zdravlja pacijenta.

24.

www.dentopedia.info

8. Literatura

1. Preventivna stomatologija drugo izmenjeno i dopunjeno izdanje; Urednik izdanja Marko D. Vulović

i saradnici; Draslar partner, Beograd 2005.

2. Dečja stomatologija drugo izmenjeno i dopunjeno izdanje; Urednik izdanja D. Beloica i saradnici;

Draslar partner, Beograd 2005.

3. Protokoli u stomatologiji; Stomatološki fakultet univerzitet u Beogradu, Beograd 2009.

4. „Kliničko i SEM istraživanje zalivača fisura“ magistarski rad 1998. dr V. Petrović

5. Klinička parodontologija; Urednik izdanja B. Dimitrijević i saradnici; Zavod za udžbenike, Beograd

2011.

6. Prevention of oral disease four edition; Edit by John J. Murraz, June H. Nunn and James G. Steele;

Oxford university press 2003.

7. Clinical Textbook of Dental hygiene and Therapy; Edit by R. Ireland; Blackwell Publishing

Company 2006.

8. http://www.medfak.ni.ac.rs/

9. Slike preuzete sa sajtova: http://www.choufanidental.com

http://www.interguidedental.com

http://www.zahnarzt-tomovic.de/

http://www.dentalwest.ro/

http://www.pulpdent.com/

http://taksmile.com/

http://www.oriendentalsupplies.com.au/ 25.

www.dentopedia.info