Primary hyperparathyroidism - NMD · 2019. 9. 20. · Primary hyperPTH Neoplasm/malignancy Tertiary...
Transcript of Primary hyperparathyroidism - NMD · 2019. 9. 20. · Primary hyperPTH Neoplasm/malignancy Tertiary...
-
Primary
hyperparathyroidismDr. Ruchirek Thamcharoen
Interdepartment conference ortho-endo-patho
3/9/62
-
• Hypercalcemia > 10.5 mg/dL
• < 12 mg/dL mild hypercalcemia
• 12-14 mg/dL moderate hypercalcemia
• >14 mg/dL severe hypercalcemia
-
Hypercalcemia
Electrolyte, BUN, Cr, PO4, ALP
PTH
High/normal PTH
PTH independent hypercalcemia
Low PTH
PTH independent hypercalcemia
24 hr urine Ca/Cr ratio Search for malignancy
S&S of malignancy
Skeletal survey
Chest, abd, pelvis imaging, mammogram
PTHrp
Occult malignancy: serum protein electrophoresis
CaCrCl0.02
Familial
hypocalciuric
hypercalcemia
(FHH)
Genetic testing
Screen Family member
Primary
hyperPTH
(PHPT)
Consider
bisphosphanage
Other causes of PTH
independent hypercalcemia
Granulomatous disease –
measure 1,25(OH)2D (calcitriol),
Hyperthyroidism:TSH
-
PTH dependent hypercalcemia PTH independent hypercalcemia
Primary hyperPTH Neoplasm/malignancy
Tertiary hyperPTH PTHrp excess(non-neoplastic)
FHH Excess vitamin D action
-ingestion of vitamin D/analogues
-Granulomatous disease : sarcoidosis, TB, berylliosis,
histoplasmosis, histiocytosis X, leprosy, lymphoma
Lithium associated hypercalcemia Renal failure
-acute renal failure
-chronic renal failure with aplastic bone
Antagonistic autoantibody to the CaSR Prolong immobilization
Endocrine disease
-thyrotoxicosis -islet cell tumor
-adrenal insufficiency -acromegaly
-Pheochromocytoma
-VIPoma
Drugs
-vitA/D intoxication
-milk-alkali syndrome
-HCTZ
-Theophylline
-Parathyroid hormone
-
Hypercalcemia of malignancy
Humoral hypercalcemia of malignancy(HHM) : SCC, renal cell CA, bladder CA, Ovarian CA
Local osteolytic hypercalcemia(LOH) : multiple myeloma, lymphoma, breast CA
Ectopic production of 1,25(OH)2 : lymphoma, dysgerminoma
-
Primary hyperparathyroidism
• Friedrich von Recklinghausen: OSTEITIS FIBROSA CYSTICA
• Fuller Albright : ผูป่้วยมีน่ิวในไต ไดท้ดลองผา่ตดัเน้ืองอกต่อมพาราไทรอยด ์และพบวา่อาการทางไตดีข้ึน
• Milton Rofers & Raymond Keating: ปวดทอ้งและแผลในกระเพาะอาหารในผป. Primary hyperPTH
• Walter St. Goar: ลกัษณะของผป. Primary hyperPTH
The disease of bones, stones and abdominal groans
-
Primary hyperparathyroidism
• OSTEITIS FIBROSA CYSTICA
-
Epidermiology
• In the past full blown disease
• Now• Found from check up พบ hyperCa
พบ primary hyper PTH : 51 คน/ประชากร100,000 คน/ปี
: อาย ุ> 60 ปี
พบ 188 คน/ประชากร 100,000 คน/ปี ในผูห้ญิง , 92 คน /ประชากร 100,000 คน/ปี ในผูช้าย
• Found from osteoporosis screening พบ HyperCa
• รพ.ศิริราช พศ. 2540-2550 พบ 45 ราย, อาย ุ15-89 ปี, หญิง: ชาย = 3:1, ระดบั Ca 8-22 mg/dL, PTH 107-2490 pg/ml
87% ภาวะแทรกซอ้นหลายหลายระบบ, 67% ภาวะแทรกซอ้นทางกระดูก, 46% ภาวะแทรกซอ้นทางไต, 44% อาการทางระบบประสาทและกลา้มเน้ือ, 11% อาการทางระบบประสาทและจิตใจ
-
Investigation
ตอ้งตรวจ ณ จุดเดียวกนั
• HyperCa >10.2 mg/dl, ionized Ca >1.35 mmol/l repeat Ca
บางรายมี intermittent hyperCa
Familial hypocalciuric hypercalcemia(FHH) – Ca สูงเลก็นอ้ย, PTH สูงเลก็นอ้ยหรือปกติ
correct Ca = measured total Ca + [(0.8x(4-alb)]
Ionized Ca อาจเปล่ียนแปลงถา้มีภาวะเป็นกรดหรือด่าง จึงนิยมส่ง total Ca
• Low PO4
• High PTH
-
Primary hyperPTH PTH level
Parathyroid adenoma PTH สูง 2 เท่า
Parathyroid carcinoma PTH สูง 5-10 เท่า
Tertiary hyperPTH PTH very high
-
สาเหต High PTH
• Vitamin D deficiency
- จะท าให้ PTH สูง อาจจะไม่ใช่ primary hyperPTH จริงๆ
- 24 hr urine Ca ต ่ากวา่ปกติ อาจคิดวา่เป็น FHH
- ตอ้งให้ Vitamine D replacement จนกวา่ ระดบั 25-OH total vitamin D level
จะมีค่า > 20 ng/ml ค่อย repeat PTH, total Ca, alb, PO3
• FHH
-
Investigation for localization
• Technetium 99-m sestamibi parathyroid scan (sense 54%)
• 4 D- CT (sense 88%)
• Ultrasound neck
• MRI neck
• Selective venous sampling
• U/S guided FNA parathyroid
-
Technetium-99m sestamibi parathyroid scan
Delay washout
subtraction
-
U/S parathyroid adenoma
-
PTH mediated hypercalcemia
Primary hyperPTH
• Ca สูง
• PTH สูง
• 24 hr urine Ca
normal (60%)
> 200-300 mg (40%)
< 200 mg = vitamin D def, low Ca intake
Familial hypocalciuric
hypercalcemia(FHH)
• hyperCa เลก็นอ้ย
• PTH สูงเลก็นอ้ย
• 24 hr urine Ca < 100 mg
-
Non-PTH mediated hypercalcemia
• High Ca
• Normal PO4
• PTH low (
-
Primary hyperparathyroidism
PTH mediated hypercalcemia
• Solitary parathyroid adenoma 80%
• Parathyroid hyperplasia : 4 gland hyperplasia 10-15%
• Multiple parathyroid adenoma 2-5%
• Parathyroid carcinoma
-
Parathyroid adenoma
• มีการเล่ือนของ Ca set-point ไปทางขวา
• มีการลดลงของ CaSR (calcium sensing receptor) บนเซลลต่์อมพาราไทรอยดท่ี์ผิดปกติ
เซลลต่์อมพาราไทรอยดมี์ความไวต่อระดบัionized Caในเลือดลดลง ท าใหก้ารสงัเคราะห์และการหลัง่ PTH ไม่ถูกยบัย ั้งโดย ionized Ca ในระดบัปกติ
ระดบั Ca ตอ้งสูงมาก จึงจะมีการยบัย ั้งการหลัง่PTH ได ้
-
Parathyroid adenoma
-
Parathyroid hyperplasia
• เซลลข์องต่อมพาราไทรอยดมี์ความไวต่อระดบัionized Ca ในเลือดปกติ
• แต่เน่ืองจากมีจ านวนเซลลข์องต่อมพาราไทรอยด์เพิ่มข้ึน จึงท าใหโ้ดยรวมมีระดบั PTH ในเลือดสูงข้ึน hyperCa
-
Primary hyperparathyroidism
Sporadic PHPT 85-90% Inherited/familial hyperPTH• MEN 1
• MEN 2A
• MEN 4
• HPT-JT(Hereditary hyperPTH-jaw tumor syndrome)
• FIHPT(Familial isolated hyperPTH)
• FHH(Familial hypocalciuric hypercalcemia)
• Neonatal severe hyperPTH
• If no FHX เป็นจาก de novo germline mutation
-
พิจารณาสง่ตรวจหายีนผิดปกติกรณี
• อายนุอ้ยกวา่ 45 ปี
• ต่อมพาราไทรอยดผ์ดิปกติตั้งแต่ 2 ต่อมข้ึนไป
• Parathyroid carcinoma, atypical parathyroid adenoma
• Family history of hyperPTH
-
Symptomatic/Classic
Primary hyperparathyroidism
• BONE
ปวดกระดูก กระดูกหกัผดิรูป ไหล่งุม้ หลงัค่อม เต้ียลง มีการยบุของกระดูกซ่ีโครงและเชิงกราน (Pigeon breast)
Increase osteoclast bone resorption
Fibrovascular marrow replacement
Increase osteoblast activity
-
OSTEITIS FIBROSA CYSTICA
• Generalized demineralization
• Coarsening of trabecular pattern(การสลายของ trabecular ขนาดเลก็)
• Subperiosteal bone resorption พบบริเวณน้ิวมือ
• Bone cyst ภายในมีของเหลวสีน ้าตาล ใสหรือขุ่นเป็นเมือก บริเวณ central medullary portion ของ metacarpal กระดูกซ่ีโครง หรือกระดูกเชิงกราน
• Osteoclastoma/ brown tumor ประกอบดว้ย osteoclast จ านวนมากปนอยูก่บั stromal cell และ poorly mineralized matrix พบบริเวณ trabecular ของกระดูกขากรรไกร กระดูกแขน กระดูกขาและซ่ีโครง
• Salt & Pepper appearance เห็นขอบดา้นในและดา้นนอกของ cortex ไม่ชดั
• Lamina dura ของฟันถกูกดักร่อนหรือหายไป จาก subperiosteal resorption อาจจะลามมาถึง mandible
• การกดักร่อนและ demineralization of cortical bone ท าใหก้ระดูกบางส่วนหายไป เช่น phalangeal tuft, inferolateral cortex of distal third of clavicle, distal ulnear, inferior margin of femoral neck
-
Subperiosteal bone resorption
• Fingers , radial side
-
• การกดักร่อนและ demineralization of cortical bone ท าใหก้ระดูกบางส่วนหายไป เช่น phalangeal tuft, inferolateralcortex of distal third of clavicle,
distal ulnear, inferior margin of
femoral neckBrown tumor
-
Salt & Pepper of skull เห็นขอบดา้นในและดา้นนอกของ cortex ไม่ชดั
demineralization of cortical
bone at distal third of clavicle
Subperiosteal
bone resorption
at radial side of
fingers
Brown tumor
-
Subperiosteal bone resorption
Bone cyst
-
Bilateral
Nephrocalcinosis
Salt & Pepper
of skull
-
Symptomatic/Classic
Primary hyperparathyroidism
Kidney ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ จึงให้ตรวจหาเสมอ
ปวดสีขา้ง ปัสสาวะบ่อย หิวน ้ าบ่อย
• Hypercalciuria 35-40%
• Asymptomatic nephrolithiasis
• Nephrocalcinosis (แคลเซียมสะสมในน้ือไต)
• Kidney stone, recurrent kidney stone
ผป. PHPT มีน่ิวในไตร่วมดว้ย ร้อยละ 15-20
ร้อยละ 3-5 ของผป.ท่ีมาดว้ยน่ิวในไต ตรวจพบมี PHPT ร่วมดว้ย
• Nephrogenic diabetes incipidus
• Renal insufficiency, 15% ของผป. eGFR < 60 ml/min
• Chronic renal failure
-
Symptomatic/Classic
Primary hyperparathyroidism
• Nervous & musculoskeletal system ปัจจุบนัไม่พบแลว้
Symmetrical proximal muscle weakness, gait disturbance, muscle atrophy, EMG abnormalities, generalized hyperreflexia, tongue fasciculation
-
Symptomatic/Classic
Primary hyperparathyroidism
• Neuropsychiatric problem
• Ca มีบทบาทในการควบคุมสารส่ือประสาท
ไม่กระฉบักระเฉง ซึมเศร้า ความจ าแยล่ง หงุดหงิดง่าย ข้ีกงัวล นอนไม่หลบั
-
Symptomatic/Classic
Primary hyperparathyroidism
• อาการทางคลินิก เบ่ืออาหาร คล่ืนไส้ อาเจียน ทอ้งผกู ปวดทอ้ง แผลในกระเพาะอาหาร
• Acute/chronic pancreatitis
• Conjunctival calcification
• Band keratopathy
• HT พบในบ่อย,ในอดีตพบวา่ผป. PHPTเสียชีวติจากโรคหวัใจและหลอดเลือด
-
Asymptomatic
Primary hyperparathyroidism
• Nonspecific symptoms
• ไม่กระฉบักระเฉง วติกกงัวล ซึมเศร้า ความจ าแยล่ง หงุดหงิดง่าย ข้ีกงัวล นอนไม่หลบั หลงลืม
• ภาวะแทรกซอ้นท่ีกระดูก ไต หวัใจและหลอดเลือด
• Mild hyperCa (>1 mg/dL of Upper limit of normal)
• Intermittent hyperCa
• PTH phosphaturiaPO4 normal – borderline low
-
Asymptomatic
Primary hyperparathyroidismInvestigation รายละเอยีด
เลือด Ca, PO4, ALP, BUN, Cr, eGFR, 25-OH total vitamin D level
PTH (2nd, 3 rd generation)
ปัสสาวะ 24 hr urine Ca, CrStone risk profile
รังสีกระดูก BMD 3 ต าแหน่ง(L spine, hip, distal 1/3 radius)
Film T-L spine, VFA
Microarchitecture : trabecular bone score
รังสีวทิยาไต Plain KUB, US/CT KUB
-
Primary hyperparathyroidism
Primary hyperPTH• Decrease BMD at
distal 1/3 radius (cortical bone)
> hip (trabecular+cortical bone)
L-spine (trabecular bone)
• TBS ต ่า
(Trabecualr bone score from DEXA)
Postmenopausal osteoporosis
Decrease BMD
• L-spine > hip > distal 1/3 radius
-
Normocalcemic primary hyperparathyroidism
• High PTH อยา่งนอ้ย 2 คร้ัง ห่างกนั 3-6 เดือน
• Normal ionized & total Ca
• No secondary cause of hyperPTH
- 25 hydroxyvitamin D < 20-30 ng/dL (vitamin D insuff/deficiency)
- eGFR < 60 ml/min (renal insufficiency)
- hypercalciuria
- malabsorption syndrome
- drug effect PTH: thiazide, bisphosphonate, denosumab, lithium (ให้หยดุยา 48-72 ชม.ก่อนเจาะ)
- metabolic bone disease : Paget’s disease high PTH
-
Primary hyperparathyroidism
Normocalcemic
• ระดบั PTH สูงใกลเ้คียงหรือต ่ากวา่
• ระดบั PO4 สูงกวา่
• ติดตามไป19% มี hyperCa
Hypercalcemic
• ระดบั PTH สูงกวา่
• ระดบั PO4 ต ่ากวา่
• Total Ca สูง
• อาจเป็นIonized Ca สูง, total Ca ปกติ
-
Treatment
• Parathyroidectomy is the treatment of choice
- ลดการเกิดน่ิวในไต
- BMD เพิ่มข้ึน ลดการเกิด Fx
• Medical treatment กรณีไม่สามารถผา่ตดัได้
- cinacalcet ลด serum Ca และ PTH, แต่ไม่ลด osteoporosis
- Bisphosphanate เพิ่ม BMD แต่ไม่ลด serum Ca, PTH
-
Indication for surgery in
Asymptomatic primary hyperPTHเกณฑ์ ข้อบ่งช้ีการผ่าตัด
อายุ < 50 ปี
ระดบั Ca ในเลือด > ค่าปกติเกิน 1 mg/dL
eGFR < 60 ml/min
24 hr urine Ca > 400 mg/day
Biochemical stone profile มีความเส่ียงต่อน่ิวในไต
การตรวจทางรังสีวทิยาของไต Renal stone, nephrocalcinosis
BMD T score ≤ -2.5 ส าหรับหญิงวยัหมดประจ าเดือนและชายอายุ ≥ 50 ปีZ score ≤ -2.5 ส าหรับหญิงวยัเจริญพนัธ์และชายอาย ุ< 50 ปี
การตรวจทางรังสีวทิยาของกระดูกสันหลงั พบกระดูกสันหลงัหกั
International work shop on primary hyperPTH ปี 2557
-
Indication for surgery ระหวา่งการติดตาม ผป.ระยะยาวin primary hyperPTH
ระดบั Ca ในเลือด > ค่าปกติเกิน 1 mg/dL
eGFR < 60 ml/min
24 hr urine Ca > 400 mg/day
Biochemical stone profile มีความเส่ียงต่อน่ิวในไต
การตรวจทางรังสีวทิยาของไต Renal stone, nephrocalcinosis
BMD T score ≤ -2.5 ท่ี L spine, hip, distal 1/3 radiusมีการลดลงของ BMD มากกวา่ least significant change หรือ
T score -2.0 -> -2.5
การตรวจทางรังสีวทิยาของกระดูกสันหลงัFilm spine, VFA, CT, MRI
พบกระดูกสันหลงัหกั
-
การติดตามผป.Asymptomatic primary hyperPTH
การติดตาม รายละเอยีด
Serum Ca q 1 yr
ภาวะแทรกซอ้นท่ีกระดูก ประวติักระดูกหกัจากอนัตรายท่ีไม่รุนแรง เช่น การหกลม้BMD 3 ต าแหน่งท่ี L spine, hip, distal 1/3 radiusประเมิณกระดูกสันหลงัหกั ถา้ เต้ียลง ปวดหลงัโดยพิจารณาส่งตรวจ Film T-L spine lateral , VFA
ภาวะแทรกซอ้นท่ีไต Cr, eGFR q 1 yrกรณีมีอาการน่ิวในไต ส่ง plain KUB, US/CT KUB
-
แนวทางการติดตาม Normocalcemic hyperPTH
Serum Ca, PTH q 1 yr
ด าเนินไปสู่Hypercalcemic PHPT
โรคพฒันาไปต่อ เช่น- BMD แยล่งหรือมี
กระดูกหกั- น่ิวท่ีไต หรือ
nephrocalcinosis/สงสัยมะเร็ง
พิจารณา parathyroidectomy(ไม่มีหลกัฐานเชิงประจกัษ)์
-
Indication for surgery in Secondary hyperPTH
• Calciphylaxis
• Medical observation not possible
• Failure of maximal management with
- Hypercalcemia
- Hypercalciuria
- PTH >800 pg/ml
- Hyperphosphatemia ( Ca x PO4 > 70)
- Osteoporosis
- symptoms: pruritus, pathologic bone Fx, ectopic soft tissue calcification, severe vascular calcification and bone pain
• Patient preference
-
Indication for surgery in Tertiary hyperPTH
• Severe hypercalcemia (serum Ca > 11.5 or 12 mg/dl)
• Persistent hypercalcemia ( serum Ca > 10.2 > 3-12 months)
• Severe osteopenia
• Symptoms HPT
• Fatique
• Pruritis
• Bone pain or pathological bone Fx
• Peptic ulcer disease
• Mental status change
• Hx of renal calculi