Prezentácia programu PowerPoint¡re/Košice_2018/A... · •sekundárne – TBC v kavernách,...
Transcript of Prezentácia programu PowerPoint¡re/Košice_2018/A... · •sekundárne – TBC v kavernách,...
ASPERGILÓZA PĽÚC
Feketeová A.
KDD DFN Košice
Aspergilus species
• ubikvitárna huba, 250 druhov, len niekoľko ľudských
patogénov
• rozmnožovanie: nepohlavne konidiami
• makromorfologické znaky: rýchlo rastúce, po 7 dňoch pri
25 °C cca 40-60 mm v priemere, zamatové, tmavo
zelenomodré
• teplota: optimum 40-42 °C, rozmedzie od 12 do 55 °C.
• výskyt : na celom svete, hojnejšie v teplejších oblastiach,
na rozmanitých plodinách, v pôde
Aspergilóza pľúc
• široké spektrum prejavov s rozdielnym
klinickým, histologickým, rádiologickým
obrazom, ktorý je primárne ovplyvnený
imunitným stavom organizmu
• neutropenie vs non-neutropenie
(Maertens 2007)
Aspergillus
fumigatus, niger, flavus
Rezervoár
• v nemocnici spóry –
kontaminovaný vzduch,
klimatizácia, podhľady,
kontaminovaný prach pri
rekonštrukcii, pôda, jedlo,
voda, rastliny, odpadky,
nečistoty
• vstupná brána: dýchací
systém – pľúca, PND
koža - v mieste rany, i.v.
vstupu
Aspergilóza pľúc
3 druhy
1. saprofytické – aspergilóm
2. alergické – ABPA alergická
bronchopulmonálna
aspergilóza
3. invazívne – invazívna
pľúcna aspergilóza,
chronická nekrotizujúca
pľúcna aspergilóza
Soubani AO, Chandrasekar PH. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest 2002
Soubani AO, Chandrasekar PH. The clinical spectrum
of pulmonary aspergillosis. Chest . 2002
.
Front Microbiol. 2016; 7: 272.
Published online 2016 Mar 3. doi: 10.3389/fmicb.2016.00272
Inhalácia konídií A. fumigatus vyvolá odpoveď pľ. epiteliálnych bb., s aktiváciou
tkanivových a alveolárnych makrofágov, dendritických bb., v ďalšej fáze Ne, Th Ly
1. Aspergilóm
• primárne - najmä v horných pľ. poliach
• sekundárne – TBC v kavernách, bronchiektázie, po pľ. inf.
bronchiálne cysty, absces, sarkoidóza
• je najčastejšou formou aspergilózy
• tvorený konglomerátom hýf, hlienu, fibrínu a bb. zápalu
v pre-existujúcej dutine v pľúcach
• zvyčajne nepreniká do okolitého parenchýmu ani ciev
• lézie – môžu byť stále, zmenšiť, spontánne vymiznúť,
zväčšiť, krvácanie poškodením bronchiálnych ciev
Aspergilóm
Klinický obraz
• u väčšiny pacientov hemoptýza, môže byť mierna, ale aj
život ohrozujúca
• kašeľ, dyspnoe a horúčka, bolesti na hrudníku
Diagnostika
• RTG alebo CT hrudníka
• kultivácia zo spúta je pozitívna iba v 50 % prípadov
• IgG protilátky A. fumigatus
vo väčšine prípadov
• histológia -hýfy
Aspergilóm
Liečba
• až keď je pacient symptomatický, najmä pri hemoptýze
• liekmi voľby je itrakonazol
• chirurgická resekcia aspergilomu je zvyčajne indikovaná
pri opakujúcej sa hemoptýze
• embolizácia bronchiálnej artérie je odporúčaná u
pacientov so život ohrozujúcou hemoptýzou
2. Invazívna aspergilóza
• vysoká morbidita a mortalita ( 50-90%)
• imunokompromitovaní pacienti
• huby rodu Aspergillus, najčastejšie A. fumigatus
• angioinvazína a bronchoinvazína, akútna, chronická
• priebeh podľa IS
Diagnostika je obtiažna
• histopatologické vyš. vzorky pľúcneho tkaniva – hýfy,
pozitívna kultivácia
• pravdepodobná dg.- kombinácia faktorov hostiteľa (IS),
klinického stavu a mykologických kritérií
Invazívna aspergilóza
• Je infekčné ochorenie s vysokou morbiditou a mortalitou u
imunokompromitovaných pacientov spôsobené hubami
rodu Aspergillus, najčastejšie A. fumigatus.
• Klinický obraz: symptómy sú nešpecifické, pripomínajú
bronchopneumóniu: horúčka, kašeľ, tvorba
sputa, dyspnoe, bolesť na hrudíku pleurálního pôvodu
z dôvodu vaskulárnej invázie vedúcej k trombóze a malým
pľúcnym infarktom, hemoptýza.
Rizikové faktory IPA
• závažné imunodeficiencie
• neutropénia, transplantácie solídnych orgánov (najmä
pľúc), transplantácie kmeňovej hematopoetickej
bunky (HSCT), chronická obštrukčná
bronchopulmonálna choroba (CHOPN), systémová
terapia kortikosteroidmi a hematologické malignity
• ďalšie rizikové faktory ako hepatálne a renálne zlyhanie,
HIV, diabetes mellitus, malnutrícia, autoimunitné
ochorenia či rozsiahle popáleniny
Diagnostika IA
• priama - vyšetrenie spúta, BAL
• nepriama - RTG H, CT - prítomnosť uzlíkov a halo sign –
zóna atenuácie okolo pľúcnych uzlíkov spôsobená
hemoragiou
• ELISA na detekciu aspergilových Ag v krvi, telesných
tekutinách, BAL, (GM galaktomanan – polysacharid
uvoľňovaný z aspergilov počas rastu), protilátky
• PCR dôkaz DNA
Chronická nekrotizujúca aspergilóza CNPA
• semi-invazívna alebo subakútna invazívna apergilóza
- infekcia pľúcneho parenchýmu, ako odpoveď na lokálnu
inváziu obyčajne A. fumigatus.
• klinický obraz sa rozvíja sa pomaly, týždne až mesiace,
k invázii či diseminácii väčšinou nedochádza. Môže
byť ťažko odlíšiteľná od aspergilomu. Ide však o lokálnu
inváziu do pľúcneho tkaniva, dutina je vyplnená plesňami
sekundárne ako následok poškodenia pľúc
• CNPA - nekróza pľúcneho tkaniva
CNPA
• rizikové faktory: starší ľudia s chron. pľúcnymi
chorobami ako CHOCHP, TBC , sarkoidóza
• klinicky: horúčka, malátnosť, únavu, úbytok hmotnosti,
chronický kašeľ, hemoptýza
• Dg. CT hrudníka, zhrubnutie pleury, až vytvoreniu
broncho-pleurálnej fistuly a dutinové lézie v horných
pľúcnych lalokoch
- sérové IgG protilátky proti A. fumigatus,
- histopatologické vyšetrenie a kultivácia
• Terapia: antimykotiká - vorikonazol, itrakonazol,
amfotericín B
Cystická fibróza
SAFS - severe asthma with fungal sensitization)
ABPA - allergic bronchopulmonary aspergillosis
3. ABPA
• hypersenzitívna reakcia na kolonizáciu
DC A. species / A. fumigatus
• výskyt u ľudí s astmou a cystickou fibrózou (2-15%)
• vyššia incidencia je aj u ľudí s atopiou
• 1. opis r. 1952 UK Hinson
CFF – Consensus Conference
kriteriá ABPA pri cystickej fibróze
Klasické kritériá:
• klinicky akútne alebo subakútne zhoršenie, kt. nemá
zjavnú etiológiu ( kašeľ, pískanie, ↑ produkcia spúta,
zhoršená tolerancia námahy a zhoršenie pľ. funkcií)
• celk. IgE v sére > 2400 ng/mL = 1000 IU/ml, al. > 4x
vzostup
• pozit. šp. IgE na AF, al. pozit. prick test Asp. fumigatus
• pozit. precipitíny AF, al. pozit. šp. IgG
• nové infiltráty na RTG, al. CT, kt. nereagujú na
štandardnú liečbu, centrálne bronchiektázie
Ann Thorac Med. 2017 Apr-Jun; 12(2): 74–82.
CFF – Consensus Conference
kriteriá ABPA pri cystickej fibróze
Minimálne kritériá:
• klinicky akútne alebo subakútne zhoršenie, kt. nemá
zjavnú etiológiu
• celk. IgE > 1200 ng/ml = 500 IU/ml
• pozit. šp. IgE na AF, al. pozit. prick test AF
+ jedno z nasledujúcich
• pozit. precipitíny AF, al. pozit. šp. IgG
• nové infiltráty na RTG, al. CT, kt. nereagujú na štandardnú
liečbu
Ann Thorac Med. 2017 Apr-Jun; 12(2): 74–82.
Chest radiograph. A: Chest radiograph showing consolidation (arrow) and tram track opacities
(arrowhead); B-D: Chest radiographs performed over time in a patient with allergic
bronchopulmonary aspergillosis showing fleeting pulmonary opacities, and clearance after
treatment. Arrowheads depict the fleeting opacities; E: Chest radiograph showing subsegmental
collapse.
High resolution
computed tomography
chest
scan.
A, B: typical central
bronchiectasis. The
upper panel shows
cylindrical
bronchiectasis while the
lower panel shows
cystic bronchiectasis;
C: bronchiectasis
extending to the
periphery. Also seen are
mosaic attenuation and
centrilobular nodules;
D, E: demonstrating
mucus plugging of
dilated bronchi (arrows)
with evidence of
centrilobular nodules in
a tree-in-bud fashion
(arrowheads); G:
showing central
bronchiectasis with
extensive areas of
mosaic attenuation.
ABPA – 5 štádií
• I. akútne – hvízdanie, ↑ IgE, ↑ Eo, pľ. infiltráty,
IgG a IgE Ab A. fumigatus
• II. remisia
• III. exacerbácia ↑ IgE na dvojnásobok
• IV. kortikodependentná
• V. fibrotická fáza –
rozvoj fibrózy, búl, dutín
Dif. dg. ABPA
• akútna, chronická eozinofilná pneumónia
• eozinofilná pneumónia indukovaná liekmi
• Churg-Strauss syndróm
• hypereozinofilný syndróm
• Loefflerov infiltrát
• automunitné ochorenia
• abusus kokaínu
Loefflerov infiltrát
ABPA
Liečba ABPA - KS p.o.
• Prednison 2 mg/kg/d 1 Tý,
1 mg/kg/d 1 Tý, ob deň 0,5 g/kg/d
3 mes., potom klesať
• Prednison 0,5 mg/kg/d
1-2 Tý ob deň, klesať
o 5-10 mg a 2 Tý
• Prednison 0,75 mg/kg/d 6 Tý
0,5 mg/kg/d 6 Tý, klesať o 5 mg a 6 Tý
celkovo najmenej 6-12 mes.
Kontrola IgE a 6-8 Tý do úpravy (do roka)
Liečba ABPA
• 35% pokles IgE je dostatočná odpoveď na liečbu
• dvojnásobný vzostup od baseline svedčí pre počínajúcu
ABPA exacerbáciu
• ak nemožno vynechať KS, tak prechádza do 4. štádia
• pokračovať v liečbe s minimálne možnými dávkami
• monitoring NÚ KS
• profylaxia osteoporózy - p.o. calcium, al. bifosfonáty
(A) kolaps ľavého horného laloka
(B) po liečbe glukokortikoidmi
Liečba Itraconazol p.o.
• dávka: 5 mg/kd/d, max. 400 mg denne 3-6 mes.
• indikácie: 1. relaps, al. KS dependentná ABPA
• monitoring NÚ
• monitoring klinickej odpovede
• Itraconazol môže signifikantne znížiť celk. IgE o 25%
• inhibuje metabolizmus methylprednisolonu, ale nie
prednisonu (pozor NÚ KS)
Liečba ABPA
• Voriconazol p.o. deti < 12 r. 200 mg 2x denne
• inhalačný Amfotericín 5-10 mg 2x denne
• i.v. lipozomálny Amphotericin 3 mg/kg/d pri dokázanej IA
• Omalizumab
• inhalačné IKS, Budesonide, Ciclesonid
• pulzy i.v. methylprednisolonu pri ťažkej ABPA
• Posaconazol pri AB + ABPA
Záver
Mikrobiologická dg. PA
• stanovenie galaktomanánu (GM) - sérum, BAL,
antigalaktomanan (protilátka proti galaktomananu AF
Aspergillus fumigatus)
• mikroskopická a kultivačná analýza BAL
• dôkaz DNA Aspergillus spp. metódou PCR – v krvi, BAL
• detekcia 1,3-β-D-glukánu (BDG) (panfungálny marker)
• protilátky voči A. fumigatus - nepriamou hemaglutináciou
(celkové protilátky) alebo metódou ELISA – špecifické
protilátky IgA, IgM a IgG, IgE
Kazuistika
11 ročná Viktória s dg. Cystická fibróza
• RA: 1 súrodenec CF, 3 súrodenci zdraví
• OA: 2,5 mes. hospit. pre hypoproteinémiu, kašeľ,
8 mes. Cl v pote: 108 mmol/l, pankr. elastáza: 1 ugEl/gstol
• Genetické vyš. homozygot delta F 508
• Hospit. od 3 r. raz ročne do r. 2016, r. 2012 pre susp.
Lymfoproliferatívne ochorenie (CT vyš.)
r. 2017 3x exacerbácia, r. 2018 doteraz 3x
• I-A vyš. Šp. IgE inhalačný, potravinový strip negat.
• Staph. Aureus, od r. 2016 intermitentne Ps. aerug.,
• FVP do r. 2016 FEV1>80%, 7/2018 FEV1:51%
Kazuistika
ABPA Dátum Celk. IgE Šp. IgE AF
CAP
Ag
manan
Ag
galaktomanan
Terapia
Iné
23.4.2012 161,0 <0,35 Pozit. Negat. 0/ hospit. BA
1.6.2016 315 2,63 0/ PA
1.8.2017 982,90 9,18
Prick test
AF pozit.
Pozit. Prednison
Sporanox
30.11.2017 1142,30 12,40 Negat. Prednison
Sporanox
15.2.2018 947,8 9,18 Prednison
6.7.2018 359,1 8,43
24.8.2018 1687,6 12,40 Pozit. Pozit. Prednison
Voriconazol
Kazuistika
ABPA
Ďakujem za pozornosť