Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

Prezentare de caz

COLECISTITĂ ACUTĂ GANGRENOASĂ HIDROPICĂ PROVOCATĂ DE CITROBACTER FREUNDII. PREZENTARE DE CAZ.

Liviu Dubei1*, Roxana Hultoană1, Iuliana Dombici2, Nicoleta Dubei3, Mariana Kryukov4

1 ­ Secția Chirurgie generală2 ­ Secția ATI

3 ­ Secția de Medicină internă4 ­ Laboratorul de Anatomie patologică

Spitalul Municipal „Sfinții Doctori Cosma și Damian” Rădăuți

1

* Adresă corespondență autor: : Dr. Liviu Dubei, MD, PhD, Spitalul Municipal “Sf. Doctori Cosma și Damian” Rădăuți, E­mail: liviudubei@yahoo.com

Rezumat

Introducere. Colecistita acută reprezintă inflamația veziculei biliare. Conform datelor OMS, în SUA anual sunt efectuate circa 150 colecistectomii la 100.000 locuitori cu o letalitate postope­ratorie în limite între 0,1­0,3%. Genul Citrobacter a fost descoperit în 1932 de Werkman și Gil­len. Sunt recunoscute 3 specii care aparțin acestui gen: Citrobacter amalonaticus, Citrobacter freundii (CF) și Citrobacter koser. Cele trei specii de Citrobacter provoacă un spectru larg de infecții ale tractului urinar, aparatului respirator, os, peritoneu, endocard, meninge și tract di­gestiv. Prezentare de caz. Vom prezenta cazul unui bărbat în vârstă de 72 ani, din mediul rural, cunoscut cu patologie cardiacă: BRS, infarct miocardic, insuficiență cardiacă clasa III NYHA, proteză mecanică în poziție aortică, pentru care urmează tratament anticogulant oral per­manent care s­a internat în regim de urgență în Secția de Chirurgie pentru durere în hipo­condrul drept, grețuri și vărsături pentru care s­a initiat tratament simptomatic până la corecția INR, când s­a putut efectua intervenția chirurgicală. Intraoperator s­a constatat prezența unui colecist mărit de volum (hidrops vezicular), cu pereți gangrenoși, plastronat; pentru prehen­siune a fost nevoie de puncție evacuându­se bilă cu aspect purulent și miros fetid, în cultură izo­lându­se CF. Postoperator, evolutia pacientului a fost lent favorabilă. Discuții. Colonizarea bacteriană a bilei cu Citrobacter Freundii nu pare a fi frecventă la pacienții cu obstrucție a duc­tului biliar, cu sau fără semne de sepsis. Infecțiile cu Citrobacter pot fi fatale, cu 33­48% rată de mortalitate globală și 30% pentru nou­născuți. În practica clinică, a fost demonstrat că Ci­trobacter freundii prezintă rezistență la peniciline și cefalosporine. Concluzii. În cazul nostru, asocierea antimicrobiană folosită (Perasin; Gentamicina; Metronidazol) a fost un succes tera­peutic, cu evoluție favorabilă a stării pacientului. Cuvinte­cheie: citrobacter, colecistita, β­lactamaza.

Introducere

Colecistita acută reprezintă infla­mația veziculei biliare având o frecvenţă greu de apreciat, deoa­rece sunt bolnavi care nu ajung la spital și statisticile operatorii sur­

prind numai formele care ajung să fie operate. Survine la orice vârstă, atât la copii cât şi la vârstnici cu maximum de frecvenţă la vârstele mijlocii. Conform datelor OMS, în SUA anual sunt

efectuate circa 150 colecistectomii la 100.000 locuitori, cu o letalitate postoperatorie cu li­mite între 0,1% (în clinicile specializate) și 0,6% (media pe țară). Autorii occidentali con­stată că deși rata mortalității prin colecistită acută litiazică este relativ scăzută, se înre­gistrează 1.092 decese anuale în SUA legate de patologia calculilor biliari. Din fericire, mortalitatea a diminuat în mod constant cu peste 50% între anii 1979 și 2004, iar acest declin reprezintă cea mai mare scădere dintre toate afecțiunile tractului digestiv. Genul Citrobacter a fost descoperit în 1932

de Werkman și Gillen. Culturile de Citrobac­ter freundii au fost izolate și identificate în același an din extractele de sol; este un grup de bacterii gram­negative a familiei Entero­bacteriaceae. Sunt recunoscute 3 specii care aparțin acestui gen: Citrobacter amalonaticus, Citrobacter freundii (CF) și Citrobacter koser. Cele trei specii de Citrobacter provoacă un

spectru larg de infecții ale tractului urinar, a­paratului respirator, plăgi, os, peritoneu, endo­card, meninge și tract digestiv. Bacteriemia datorată acestor organisme rămâne relativă neobișnuită și insuficient cunoscută (1, 2).Un studiu realizat în Spitalul MacKay Me­

morial, Taipei, Taiwan pe o perioadă cuprinsă între ianuarie 2009 și decembrie 2014, a dete­rminat factorii de risc, modelul de suscep­tibilitate la antibiotice și prevalența genelor de rezistență la infecția cu Citrobacter freundii (3).

Prezentare de caz

Vom prezenta cazul unui bărbat în vârstă de 72 ani, din mediul rural, care s­a internat în regim de urgență în Secția de Chirurgie pentru durere în hipocondrul drept, greață și vărsături ce au debutat de aproximativ două săptămâni și s­au accentuat în ultimele 48 de ore. Din antecedentele personale patologice reținem prezența unei proteze valvulare aortice (2013), bloc major de ram stâng, insuficiență mitrală, insuficiență cardiacă clasa III NYHA pentru care urmează tratament cu Carvedilol 6,25 mg 2cp/zi, Diurex 50 mg/20 mg 1cps/zi, Cordarone 200 mg 1cp/zi, Aspirină Cardio 100mg 1cp/zi, Sintrom 4 mg ¼ cp/zi. Paci­entul este nefumător și nu consumă băuturi alcoolice. La examenul clinic prezenta abdomen mă­

rit de volum pe seama țesutului adipos în ex­

2

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

Summary

Introduction. Acute cholecystitis represents inflammation of the gallbladder. According to WHO data, about 150 cholecystectomies per 100,000 inhabitants are performed annually in the USA, with a postoperative lethality in the range of 0.1­0.3%. The genus Citrobacter was discovered in 1932 by Werkman and Gillen. Three species belonging to this genus are re­cognized: Citrobacter amalonaticus, Citrobacter freundii (CF) and Citrobacter koser. The three species of Citrobacter cause a wide spectrum of infections of the urinary tract, res­piratory tract, bone, peritoneum, endocardium, meninges and digestive tract. Case pre­sentation. We will present the case of a 72­year­old man from the rural area, known with car­diac pathology: BRS, myocardial infarction, NYHA class III heart failure, mechanical aortic prosthesis, for which he is undergoing permanent oral anticoagulant treatment that was ad­mitted to the emergency in the Surgery Section for pain in the right hypochondrium, nausea and vomiting for which symptomatic treatment was initiated until the INR correction, when the surgery could be performed. Intraoperatively, the presence of an enlarged gallbladder (vesicular hydrops) with gangrenous, plastronate walls was found; for prehension it was ne­cessary to puncture by evacuating the ball with purulent appearance and fetid odor, in the culture isolating CF. Postoperatively, the patient's evolution was slowly favorable. Dis­cussions. Bacterial colonization of the bile with Citrobacter Freundii does not appear to be frequent in patients with biliary duct obstruction, with or without signs of sepsis. Citrobacter infections can be fatal, with 33­48% overall mortality rate and 30% for newborns. In clinical practice, Citrobacter freundii has been shown to have resistance to penicillins and cepha­losporins. Conclusions. In our case, the antimicrobial combination used (Perasin; Genta­micin; Metronidazole) was a therapeutic success, with a favorable evolution of the patient's condition. Keywords: Citrobacter, cholecystitis, β­lactamase.

ces, depresibil, mobil cu mișcările respiratorii, dureros la palparea superficială și profundă în hipocondrul drept, ficat și splină nepalpabile. Ecografia abdominală efectuată în regim

de urgență obiectivează: colecist destins, cu pereți îngroșați, cu multipli microcalculi; co­ledoc de 6 mm; absența lichidului pericole­cistic.Biologic se remarcă prezența leucocitozei

cu netrofilie (leucocite = 11210/µL), neutro­filie (82,9%), hiperglicemie (glucoza serică = 143.20 mg/dL), probele de coagulare mo­dificate (INR = 6,5). Având în vedere comorbiditățile prezența

de multiple se decide inițierea tratamentului conservator (repaus alimentar, antalgice, anti­bioterapie cu spectru larg – Amoxiplus). Evo­luția pacientului a fost nefavorabilă, 4 zile mai târziu, biologic se remarcă o accentuare a leucocitozei (12350/µL), proteina C reactivă în creștere (20,67 mg/dL), afectarea funcției renale (uree serică = 86,1 mg/dL); creatinina serică = 1,23 mg/dL). La ecografia abdomi­nală de control efectuată se obiectivează în continuare prezența colecistului cu pereți în­groșați de 8 mm, hidrops vezicular, sludge dens, microcalculi și calcul blocat infundibu­lar. Se decide intervenție chirurgicală intraope­

rator constatându­se prezența unui colecist mărit de volum (hidrops vezicular), cu pereți gangrenoși, plastronat; pentru prehensiune a fost nevoie de puncție evacuându­se bilă cu aspect purulent și miros fetid fiind trimisă probă la laboratorpentru cultură și antibiogra­mă.

Se practică colecistectomie laparoscopică anterogradă dificil, se constată de asemenea prezența unui abces în patul vezicular.Postoperator, evoluția pacientului a fost

lent favorabilă. S­a continuat antibioterapia conform rezultatului biliculturei și antibiogra­mei prelevate intraoperator (Perasin, Genta­micina, Metronidazol). A șaptea zi postope­rator pacientul a fost externat cu indicații de

continuare a antibioterapiei încă 7 zile la do­miciliu.

Discuții

Colonizarea bacteriană a bilei cu Citrobac­ter Freundii nu pare a fi frecventă la pacienții cu obstrucție a ductului biliar, cu sau fără semne de sepsis (4). În ceea ce privește rolul pe care îl joacă Citrobacter Freundii în fizio­patologia sau evoluția pacienților cu colangită acută nu este bine stabilit, fiind foarte puțin studiat. Infecțiile cu Citrobacter pot fi fatale, cu

33­48% rată de mortalitate globală și 30%

3

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

Figura 1. Aspectul intraoperator al colecistului.

Figura 2. Aspectul abcesului din patul vezicular.

Tabel 1. Antibiograma prelevată intraoperator – microorganism Citrobacter freundii.

4

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

pentru nou­născuți. Rezistența la antibiotice se poate dezvolta prin mai multe mecanisme în speciile Citrobacter, cea mai importantă fiind producerea β – lactamazelor.Este obișnuită folosirea antibioterapiei cu

spectru larg preoperator și postoperator la di­feriți pacienți supuși colecistectomiilor lapa­roscopice, fără a exista o bază bacteriologică și epidemiologică dovedită pe predominanța bacteriană determinată, rezistența și sensibili­tatea acesteia în mediul nostru. În acest caz antibioticul folosit a fost Amoxiplus, un anti­biotic β – lactamic la care Citrobacter freundii prezintă rezistență, motiv pentru care evoluția stării pacientului sub acest tratament a fost nefavorabilă.În practica clinică, a fost demonstrat că Ci­

trobacter freundii prezintă rezistență la penici­line și cefalosporine. Un studiu realizat pe o perioadă de 3 ani (1996­1999) la Spitalul Ge­neral al Veteranilor din Taipei a demonstrat rezistența C. freundii la majoritatea cefalospo­rinelor de generația a treia și a penicilinelor cu spectru larg, mortalitatea în cadrul acestui studiu fiind de 22%. Acest studiu a demons­trat, de asemenea, importanța unei terapii an­timicrobiene adecvate pentru rezultatul cu succes al infecțiilor cu Citrobacter freundii (7). În cazul nostru, terapia antimicrobiană

(Perasin, Gentamicina, Metronidazol) folosi­tă, alături de gestul chirurgical a fost un suc­ces terapeutic, cu o evoluție favorabilă a stării pacientului. Acest beneficiu al terapiei combi­nate a fost propus de alți autori (3, 5). Samo­nis și colab. au raportat că imipenemul, ami­kacin și noile fluorochinolone au avut o ac­tivitate bună împotriva speciei Citrobacter (6). În rapoartele anterioare (1, 5, 6, 7, 8, 9),

mulți factori de risc incluzând cele două vârste extreme, alcoolism, diabet zaharat, in­suficiență cardiacă congestivă, infecție cu o tulpină rezistentă la mai multe antibiotice, un tratament necorespunzător, infecții ale trac­tului respirator, neutropenie indusă de chi­mioterapie – au fost asociate semnificativ cu risc crescut de mortalitate datorată bactere­miei gram­negative. Pacientul nostru a pre­zentat o patologie cardiovasculară importantă, asociată riscului crescut de mortalitate: pre­zența unei proteze valvulare aortice (2013), bloc major de ram stâng, insuficiență mitrală, insuficiență cardiacă clasa III NYHA. Terapia asociată dintre un inhibitor de β –

lactamază și o aminoglicozidă este sugerată ca tratament empiric inițial în studiul realizat

între 1982 și 1994 la Universitatea Națională din Taiwan, Spitalul Taipei, un spital im­portant, această combinație fiind asociată cu o rată mai scăzută a mortalității (10).

Bibliografie

1. Chow JW, Fine MJ, Shlaes DM, et al. En­terobacter bacteremia: clinical features and emergence of antibiotic resistance during therapy. Ann Intern Med 1991; 115:585­90.

2. Jones SR, Ragsdale AR, Kutscher E, San­ford JP. Clinical and bacteriologic obser­vations and a recently recognized species of Enterobacteriaceae, Citrobacter diversus. J Infect Dis 1973; 128:563­5.

3. Li­Hsiang Liu, Nai­Yu Wang, Alice Ying­Jung Wu, Chih­Chen Lin, Chun­Ming Lee, Chang­Pan Liu, Citrobacter freundii bacte­remia: Risk factors of mortality and pre­valence of resistance genes, Journal of Microbiology, Immunology and Infection, Volume 51, Issue 4, 2018, Pages 565­572.

4. Whalen JG, Mully TW, English JC. Sponta­neous Citrobacter freundii Infection in an Immunocompetent Patient. Arch Dermatol. 2007;143(1):115–126.

5. Samonis G, Anaissie E, Elting L, Bodey GP. Review ofCitrobacter bacteremia in cancer patients over a sixteen­year period. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10:479­85.

6. Samonis G, Ho DH, Gooch GF, Rolston KVI, Bodey GP. In vitro susceptibility of Citrobacter species to various antimicro­bial agents. Antirnicrob Agents Chemother 1987;31:829­30.

7. Benjamin A. Lipsky, Edward W. Hook, Arle­ne A. Smith, James J. Plorde; Citrobacter Infections in Humans: Experience at the Seattle Veterans Administration Medical Center and a Review of the Literature, Re­views of Infectious Diseases, Volume 2, Issue 5, 1 September 1980, Pages 746–760.

8. Lipsky BA, Hook EW III, Smith AA, Plorde J1. Citrobacter infections in humans: experience at the Seattle Veterans Adminis­tration Medical Center and a review of the literature. Rev Infect Dis 1980; 2:746­60.

9. Chiang­Ching Shih, Yee­Chun Chen, Shan­Chwen Chang, Kwen­Tay Luh, Wei­Chuan Hsieh; Bacteremia Due to Citrobacter Spe­cies: Significance of Primary Intraabdo­minal Infection, Clinical Infectious Diseases, Volume 23, Issue 3, 1 September 1996, Pages 543–549.

10. Drelichman V, Band JD. Bacteremias due to Citrobacter diversus and Citrobacter fre­undii: Incidence, Risk Factors, and Clinical Outcome. Arch Intern Med. 1985;145(10):1808–1810.

Copyright: © 2019 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.

5

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

6

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

7

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

8

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

9

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

10

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

11

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019