Prevenção da infecção do Sítio Cirúrgico: uma incógnita...

Prevenção da infecção do Sítio Cirúrgico: uma incógnita não

desvendada

Adriana C. Oliveira, RN, PhDProfessor Associado – Pesquisador 1D CNPq

Escola de Enfermagem - Universidade Federal de Minas GeraisAgosto - 2018

Tópicos a serem discutidos

� Infecção do sítio cirúrgico (ISC): relevância e magnitude.

� Gaps para prevenção da ISC – colocando a evidência científica na práticaclínica: desafios e perspectivas.

� A prevenção da ISC como uma incógnita (enigma, mistério, desconhecido)a ser desvendada.

Donald Fry, Surgical Infections (12) 6, 2011.

Um grande número de estudos avaliou a frequência da ISCentre os muitos tipos de cirurgias realizadas anualmente emtodo o mundo. Estudos extensos detalharam os numerososfatores de risco associados à ISC, bem como estratégias deprevenção.

Talvez nenhuma complicação no cuidado cirúrgico tenha sido tãoamplamente estudada como a ISC.

No entanto, a ISC continua a ocorrer, com importante incidência,substancial mortalidade e custos.

Programas visando a melhoria do cuidado do paciente cirúrgico, lições apreendidas...

Programas efetivos: cerca de 32% das infecções eram evitáveis; Treinamento e feedback de taxas de ISC aos cirurgiões.

Estudo Senic, 1980

Surgical Care Improvement

Project (SCIP) -2002

Cirurgias Seguras salvam

vidas, 2008A comunicação deve ser a essência visando a redução de EA, econsiderada no âmbito multidisciplinar; meta 2020: 25%

SCIP adherence was not associated with SSI rate. Policies regarding continued SCIP measurement and reporting should be reassessed.

https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/2011/09000/Surgical_Site_Infection_Prevention__Time_to_Move.12.aspx

J Vasc Surg 2014;60:1635-9.

Abordagens centradas no paciente e no conjunto de cuidados, podem ainda mais as taxas de ISC. SCIP não foi sucesso na redução de

complicações. Meta 20% - 2010.

Ann Ital Chir, 1996

Bennett JV. Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Project). Am J Epidemiol. 1980;111(5):472-85.

Annis of Surgery, 2010

OMS, 2008

Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Anderson DJ et al. AJIC, 2013; Lewis SS, et al. ICHE, 2013; Zimlichman E, et al. JAMA 2013.

Relevância e Magnitude da ISC

Pacientes cirúrgicos - ISC é a IRAS mais comum – 2/3 relaciona-se à incisão, e 1/3 envolve órgãos e espaços manipulados durante a cirurgia.

Dias extras de internação: 7 - 11 dias;

5X mais chance de readmissão em 30 dias;2-11X risco de morte.

16 milhões/ano de procedimentos cirúrgicos nos USA – ISC 31% de todas as IRAS entre pacientes hospitalizados. NHSN, January 2017

77% dos óbitos de pacientes cirúrgico estão relacionados a ISCe a maioria (93%) envolve órgãos e espaços!!!

Mangram A, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. AJIC 1999;27(2):97-132.

custo de $3,5 a $10 bilhões/ano - tipo de procedimento cirúrgico e patógeno envolvido.

60% são preveníveis.

Guideline for Prevention Of Surgical Site Infection, 1999, 2017

Características do paciente e da cirurgia que podem influênciar no risco da Infecção de Sítio Cirúrgico

Fifty Ways To Cause Surgical Site Infections Surgical Infections, Vol. 12 (6), 2011

A infecção do sítio cirúrgico é multifatorial. Estratégias devem focar 3 áreas principais:

o paciente, a técnica cirúrgica e o ambiente da sala de cirurgia.American Journal of Infection Control 46 (2018) 633-6

The numerous measures evaluated to prevent SSI have shown avarying grade of efficacy and have different levels of adoption among

the surgical community. International Journal of Surgery 54 (2018) 290–2

Evidence and expert consensus indicate that the effective implementation of recommendations for the prevention and control

of infections requires multimodal strategies and multidisciplinar efforts.

A multimodal infection control and patient safety intervention to reduce surgical site infections in Africa: a multicentre, before–after, cohort study. Lancet Infect Dis 2018.

Most surgical wound infections are acquired in the operating room. Reviews of Infectious Diseases, 13(10); 1991, Pages S800–S804

O que tem sido descrito na literatura como estratégias para implementação de medidas de prevenção da ISC?

Identificando os gaps…

Como tem sido identificado os gaps para prevenção da ISC?

Que lições podemos aprender?

Surgical Infections, Volume 11, Number 2, 2010

- ISC - complicação evitável. Taxa zero em cirurgia limpa – meta de todos os cirurgiões.

Reduzir taxa de ISC em 50% para pacientes submetidos à cirurgiagastrointestinal e hérnia, eletivas.

� Revisão de dados históricos – definição do real problema;� Reunião com equipe cirúrgica e das unidades cirúrgicas;� Definição de fatores de risco considerados prioritários para a

implementação de intervenções baseadas em evidências.

Cause and effect in surgical site infection.

Pareto chart for causes of surgical site infection. Causes shown in descending order of frequency. We selected the

first four for intervention.


- Intervenções: tricotomizadores elétricos, padronização de antibióticoprofilático, administração e suspensão; monitorização de glicemia parapacientes diabéticos; e manutenção da normotermia pós-operatória.

- Hospital terciário de janeiro de 2006 a Dezembro de 2007 - todos ospacientes submetidos a cirurgias gastrointestinais (PC) e hérnias (L), foramacompanhados.


Dados históricos de janeiro a dezembro de 2005.

- 2.408 pacientes acompanhados.


Índice de conformidade comas intervenções

- Identificar lacunas no fluxo detrabalho.

- Causas da baixa conformidade:falta controle temperatura na SO:preferência do cirurgião e não usode manta térmica em algumascirurgias importantes.

– Revisão do programa de melhoriaclínica endossando intervençõespadronizadas– adesão de 78%.


- ISC - podem ser reduzidas com o pacote de intervenções. Decidir juntos os gaps -comprometimento e melhoria da comunicação na equipe.

- Boas práticas devem ser sustentadas, disseminadas e podem implementadasem todas as especialidades cirúrgicas.

- Tendência na flutuação da conformidade – rotatividade de pessoal: residentes,estudantes.

- Monitoramento e divulgação de resultados: motivar e educar equipe.

- Motivação e conscientização sobre a SP entre os membros da equipe pode sertransitória – sobrecarga de trabalho.

- Enfermeiros: papel importante: auditoria dos processos e vigilância das ISC.

Can J Surg. 2012 Aug; 55(4): 233–238.

Existe uma lacuna entre as melhores evidências e práticas com relação à prevenção de ISC. A consciência da evidência é o primeiro passo na tradução doconhecimento.

Pesquisa via web envolveu: 59 cirurgiões gerais e 68 (n=127) residentes noshospitais universitários da Universidade de Toronto.

Foco da pesquisa: questões que abordavam o conhecimento de estratégiasde prevenção da ISC, a eficácia dos antibióticos, estratégias de mudança deprática e as barreiras à implementação dessas estratégias.

Respondentes: 76 indivíduos (60%).

Can J Surg. 2012 Aug; 55(4): 233–238.

FIG 1- Beliefs and practice patterns regarding methods to prevent surgical site infections (SSIs).

Estratégia para prevenção da ISC: percepção da evidência e seu uso pelo respondente.

ATB e normotermia: >90%

A evidência indica claramente, que antibióticoprofilaxia não pode ser única

medida para prevenir a ISC se, princípios cirúrgicos ou importantes detalhes

técnicos estabelecidos foram ignorados...Altemeier from 1958.

Can J Surg. 2012 Aug; 55(4): 233–238.

- Estratégias vigentes e que deveriam ser implementadas na prática.

Iniciativas de amplo alcance que aumentam a

conscientização do cirurgião e do residente

para a implementação de estratégias

multifacetadas.

X. Schwartz et al. / American Journal of Infection Control 46 (2018) 714-6

Antissepsia cirúrgica das mãos - prevenção da infecção cirúrgica, a adesão àtécnica correta pode ser sub-ótima.

Observações diretas e entrevistas - identificar fatores facilitadores e barreiras paraa adequada antissepsia cirúrgica das mãos em um hospital terciário.

OMS, 2018


Observações (n=50): profissional externo, escolha aleatória de equipes e salas:junho/2017, no Hospital da Universidade de Wisconsin, 566 leitos. Observação decada passo do preparo cirúrgico das mãos - correto se realizada de acordo com apolítica institucional.

Entrevistas: importância percebida da antissepsia cirúrgica, conhecimento sobre oprotocolo institucional, educação e treinamento sobre a técnica apropriada,produtos anti-sépticos preferidos (CHG ou álcool) e barreiras percebidas queimpedem boa técnica.


Adesão ao protocolo de preparo cirúrgico das mãos - observação

Etapas %

Proteção completa do cabelo e boca/nariz antes do preparo das mãos 96

Ausência de adorno 100

Unhas limpas de forma adequadaMãos enxaguadas mantendo as mãos mais altas que os cotovelosFricção completa – limpeza de unhas, mãos espalhando produto até um pouco acimado cotovelo

33

24

59

Mesmo processo mão oposta 50

Terceiro jato reforçando ambas as mãos e punho 12

Secagem natural 12

Mãos mantidas na frente do corpo e acima dos cotovelos ao entrar na sala de cirurgia 63


Identificação de barreiras e facilitadores para o preparo cirúrgico das mãos -entrevista

Etapas %

Preparo cirúrgico das mãos é muito importante Facilitador

Faz um tempo desde que eu realmente me sentei para reler sobre o tema Barreira

Método de 3 jatos não é adequado Barreira

A fricção adequada por 5 min. em todos os lados das mãos, levará de fato cinco min Barreira

Facilitador

Lavabo próximo a cada sala

Há um relógio do lado de fora, perto dos lavatórios que ajuda na definição de tempo

Facilitador

Dispensador de álcool algumas vezes em mau estadoCHG irrita a pele, rachadurasHá cartazes em cada lavabo

Barreira

Barreira

Facilitador


Etapas – Gaps Organizacionais %"Não somos monitorados, então as pessoas ficam mais desleixadas. Barreira

“Como decido que estou fazendo corretamente? Eu apenas gosto de esperar que euseja.

Barreira

“Eu faço como me ensinaram na escola.” Barreira

“Recebemos as diretrizes quando começamos, mas na verdade não fomos treinados." Facilitador

Barreira

Identificação de barreiras e facilitadores para o preparo cirúrgico das mãos -entrevista


Baixa aderência à técnica de preparo cirúrgico das mãos - protocolo institucional.Preferência – fricção com produto à base de álcool: eficácia e melhor tolerância dérmicacomparada ao CHG - menos de 25% realizou a fricção corretamente.

A maioria dos membros da equipe cirúrgica considerou a falta de supervisão, monitoramentoe treinamento direto como barreiras importantes para a adesão.

Itens a serem revistos: organização – monitoramento, supervisão, auditorias para observaçõesdiretas e contínuas da antissepsia cirúrgica das mãos e treinamento no local para a técnicacorreta.

Medidas específicas de prevenção são altamente eficazes, mas sãofreqüentemente mal implementadas.

www.thelancet.com/infection Published online March 5, 2018

Estabelecer o efeito de uma intervenção multimodal para ISC na África.

Coorte do tipo antes-depois, entre 1º de julho de 2013 e 31 de dezembro de 2015, em quatro hospitais africanos.

Gap: lacuna de conhecimento quanto às estratégias eficazes para reduzirISC em países com poucos recursos.

Desfecho: ISC e mortalidade em 30 dias após a cirurgia.

Adesão às medidas de prevenção da ISC foram coletadasprospectivamente.


Quatro hospitais completaram a linha de base e o seguimento; trêsentraram na análise final (qualidade dos dados fornecidos) para o períodode sustentabilidade das medidas implementadas.

- 4.322 cirurgias foram seguidas (1.604 na linha de base, 1.827 noseguimento, e 891 no período de sustentabilidade).


SUSP=Surgical Unit-based Safety Programme. CUSP=Comprehensive Unit-based Safety Programme

� Banho pré-operatório;� Remoção de pelos, se necessário;� Preparo da pele CHG+alcool� Preparo cirúrgico das mãos (fricção com

álcool)� Apropriado ATB profilático, em até 1 hora

e descontinuado no Pop.

� Times de segurança;

� Formação, treinamento em segurança;� Engajamento dos seniores e lideres;� Survey sobre a cultura de segurança� Videos com líderes locais em cirurgia;� Lições aprendidas - foruns.

� Feedback da auditoria de vigilância, adesão as medidas preventivas e taxasde ISC

Medidas baseadas em evidências + Plus measure

� Provisão antisséptico adequado para

banho, preparo da pele;� Melhoria da disciplina na SO, com

limitação de número de pessoas/estudantes;

� Revisão mecanimos de portas e armários

na SO - minimizar movimento de pessoas…

- Incidência cumulativa de ISC após a intervenção: 8% (n = 129) a 3,8%(n=70; p<0,0001), e esta diminuição persistiu no período desustentabilidade (n = 35).


Melhoria substancial no cumprimento das medidas de prevenção foiconsistentemente observada nos períodos de acompanhamento esustentabilidade.


ISC – redução comparada a período de pré-intervenção, efeito significativo(p <0,0001);

Mortalidade: não foi significativamente reduzido (p=0,2360).

Estratégias de implementação de medidas - viável em hospitais africanos.

Melhoria foi observada em todas as práticas perioperatória.

Conduta segura no transoperatório – temos gaps???

J Am Coll Surg 2018;226:1117e1121

Break Scrub to Take That Phone Call?

Cirurgiões responder ligações durante atividade no campo operatório -interposição de campo estéril entre o telefone e a luva.

Bactérias podem ser transmitidas de um objeto inanimado, como um telefone, paraas luvas do cirurgião, através do contato, ainda que com campo/compressaestéril. Telefones podem ser reservatórios de microrganismos que podem atuarcomo fonte para transmissão cruzada.

Glo Germ pó - partículas semelhantes ao tamanho dos microrganismos (0,5 a 4,0µm de diâmetro) e portanto, reproduzem qualitativamente a transmissibilidade deespécies bacterianas através dos campos, são visíveis com luz UV – para avaliarpotencial transmissão pelo contato luva, campo e telefone.

(J Am Coll Surg 2018;226:1117e1121


As luva cirúrgicas foram inspecionadas para determinar se as bactérias haviamsido transferidas do telefone pelo campo. UFC: 1 a 35 colônias.

Análise microbiológica de telefones em 4 salas - Micrococcus luteus,Staphylococcus epidermidis, Micobacterium insulae, Actinomyces, Staphylococcuspasteuri, e espécies não classificadas foram encontradas.

Partículas do Glo Germ – identificadas nas luvas confirmando que o contato dotelefone ainda que com o campo, possibilita a transmissão bacteriana para a luvado cirurgião.

17 amostras pós contato - 47% tiveram transmissão do telefone para a luva,(IC95% 26% a 69%, p <0,001).

(J Am Coll Surg 2018;226:1117e1121


Campos não fornecem barreira efetiva entre bactérias presente nos telefones eluvas estéreis de um cirurgião.

Campos - risco de translocação bacteriana - potencial contaminação - práticacomum de segurar um telefone ou outro objeto não estéril inanimado duranteatividade no campo estéril.

https://www.google.com.br/search?q=cirurgi%C3%A3o+no+telefone&safe=active&rlz=1C1CHZL_pt-R758BR758&tbm=isch&source=lnms&sa=X&ved=0ahUKEwiAirammJPdAhXDWpAKHQ4KA2cQ_AUICygC&biw=1229&bih=591&dpr=1.56#imgrc=75G7XyeWrf3fpM

Are we aware how contaminated our mobile phones with nosocomial pathogens? Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials2009

Bacterial contamination of anaesthetists' hands by personal mobile phone and fixed phone use in the operating theatre. Anaesthesia, 2007, 62, pages 904–906

E na minha realidade onde está a incógnita, a lacuna para a melhoria do cuidado do paciente

cirúrgico...

Porque não superamos a incógnita para a prevenção da infecção do sítio cirúrgico?

Temos processos confiáveis de vigilância?

Como é a cultura de segurança da minha instituição?

Temos indicadores que possam direcionar a tomada

de decisão?

Ou apenas inferimos as necessidades???

Conhecemos os processos na prática?

Conhecemos as evidências e sabemos como aplicá-las em

nossa organização?

Organização Pan-Americana da Saude; Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2009.

Inadequação de protocolos e rotinas: avaliar a realidade institucional evariabilidade das práticas assistenciais - desafio.

Porque ainda temos incógnitas a desvendar na prevenção da ISC?

Envolvimento da equipe multiprofissional, visando a modificação dosfatores risco.

� Práticas baseadas em evidências podem contribuir para redução da ISC, masisoladamente não resolvem o problema...Plus measure...bundles...estratégiamultimodal...

https://www.youtube.com/watch?v=xyMkSb_DK-Y

Como entender qual a incógnita???

� Nenhum fator de risco pode ser apontado como o mais importante: interaçãodos diversos fatores de risco - multifatorial...

�Trabalhar isoladamente não permite otimizar recursos para enfrentamento doproblema...

�Compreender que a segurança do paciente é papel de todos.

�É preciso re-educar, re-inventar e re-significar o cuidado ao pacientecirúrgico...reconhecer processos e seus impactos.

“1% mortalidade representa 100% para a família que perdeu o paciente”

J. C. Goligher

Atitudes que transcendem as habilidades técnicas em busca de melhores desfechos em saúde...

Como resolver a incógnita para a prevenção da ISC???

[email protected]

Contatos

Núcleo de Estudos e Pesquisas em Infecções Relacionadas ao

Cuidar em Saúde – NEPIRCS

[email protected]

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