Prevención del Tabaquismo. v2, n2, Septiembre 2000.

Vol. 2 Núm. 2 • Septiembre 2000

SUMARIO

Editorial• La evaluación económica de los programas

de cesación tabáquica. Expectativas y futuro.

• Profesionales sanitarios y tabaquismo.

• Haz lo que te digo...

Originales• Los efectos del programa “Construyendo

Salud” en la prevención del consumo detabaco.

• Deshabituación tabáquica e incrementoponderal.

• El tabaquismo entre los trabajadores delHospital de Santa Marina, Bilbao:Consumo y actitudes.

Revisiones• Neurobiología de la adicción a nicotina.

• Estadios de cambio en la conducta defumar: Su relevancia en el tratamiento defumadores.

• Intervenciones sobre tabaquismo en elmundo laboral.

Bibliografía comentada

Tema de actualidad

Cartas al Director

Noticias

Con la colaboración de

Prevención delTabaquismo

ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

Presidente: S. Solano Reina Vocales: M. Barrueco FerreroI. Hernández Del Rey

Secretaria: S. Florez Martín J.J. Lorza BlascoA. Ramos Pinedo

DirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónJ.I. de Granda OriveI. Hernández Del ReyJ.J. Lorza BlascoP.J. Romero PalaciosS. Solano Reina

Coordinación EditorialC. Méndez DíezM.A. Ruiz-Cobos

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D. Marín Tuyá (Barcelona)M. Martín Baranera (Barcelona)E. Monsó Molas (Barcelona)M. Nebot Adell (Barcelona)I. Nerín de la Puerta (Zaragoza)H. Pardell Alenta (Barcelona)S. Pérez Castellanos (S. de Compostela)A. Pérez Trullén (Zaragoza)M.A. Planchuelo Santos (Madrid)A. Ramos Pinedo (Ciudad Real)P. Robledo de Dios (Madrid)M.J. Ruiz Pardo (Barcelona)I. Saiz Martínez- Acítores (Madrid)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela ( Barcelona)T. Salvador Livina (Madrid)I. Sampablo Lauro (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)J. Sánchez Martos (Madrid)R. Sánchez Ocaña (Madrid)V. Sobradillo Peña (Bilbao)J. Toledo Pallarés (Zaragoza)P. Tonnensen (Dinamarca)M. Torreiglesias (Madrid)F. Valladares (Madrid)A. Vega Fuente (San Sebastián)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)J. R. Villalbí i Hereter (Barcelona)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

Nº ejemplares: 30.000ISSN: 1576-1959Depósito Legal: M-9807-2000Impreso en papel libre de ácido

Con la colaboración de

Edita: Ediciones Ergon, S.A.C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid)Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 [email protected]

Vol. 2 Núm. 2Septiembre 2000


SUMARIO

EDITORIAL

75 La evaluación económica de los programas de cesación tabáquica. Expectativas y futuro.J. Bartol Nieto

77 Profesionales sanitarios y tabaquismo. M. Barrueco Ferrero

79 Haz lo que te digo... F. Valladares

ORIGINALES

81 Los efectos del programa “Construyendo Salud” en la prevención del consumo de tabaco.J.A. Gómez Fraguela, M. Luengo Martín, E. Romero Triñanes

89 Deshabituación tabáquica e incremento ponderal. M. Torrecilla García, M. MartínTemprano, B. Moreno de Vega, D. Plaza Martín, M.A. Hernández Mezquita, M. BarruecoFerrero

95 El tabaquismo entre los trabajadores del Hospital de Santa Marina, Bilbao: Consumo yactitudes. E. Ruiz de Gordejuela, J.J. Lorza, A. Urresti

REVISIONES

101 Neurobiología de la adicción a nicotina. J.A. Micó, M.R. Moreno Brea, A. Roca Vinardell,M.O. Rojas Corrales, A. Ortega Alvaro

106 Estadios de cambio en la conducta de fumar: Su relevancia en el tratamiento de fumadores.E. Becoña Iglesias

113 Intervenciones sobre tabaquismo en el mundo laboral. I. Nerín, D. Guillén, A. Más, A. González, A. Gracia

121 BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

127 TEMA DE ACTUALIDAD

129 CARTAS AL DIRECTOR

135 NOTICIAS

Vol. 2 Núm. 2Septiembre 2000


SUMMARY

EDITORIAL

75 The economic evaluation of the giving up smoking programs. Expectations and future.J. Bartol Nieto

77 Health care professionals and smoking. M. Barrueco Ferrero

79 Do what I say ... F. Valladares

ORIGINALS

81 The effects of the “Building up Health” program in the prevention of smoking. J.A. Gómez Fraguela, M. Luengo Martín, E. Romero Triñanes

89 Breaking the smoking habit and weight increase. M. Torrecilla García, M. MartínTemprano, B. Moreno de Vega, D. Plaza Martín, M.A. Hernández Mezquita, M. Barrueco Ferrero

95 Smoking among workers of the Hospital of Santa Marina, Bilbao: Consumption andattitudes. E. Ruiz de Gordejuela, J.J. Lorza, A. Urresti

REVIEWS

101 Neurobiology of nicotine addiction. J.A. Micó, M.R. Moreno Brea, A. Roca Vinardell,M.O. Rojas Corrales, A. Ortega Alvaro

106 Smoking behavior change stages: Its relevance in the treatment of smokers. E. Becoña Iglesias

113 Interventions on smoking in the working world. I. Nerín, D. Guillén, A. Más, A. González, A. Gracia

121 COMMENTED BIBLIOGRAPHY

127 STATE OF THE ARTS

129 LETTERS TO THE EDITOR

135 NEWS

Vol. 2 Núm. 2September 2000


Clásicamente, la evaluación clínica tradicional ha con-sistido en comparar los efectos beneficiosos y perjudicia-les de un determinado procedimiento o fármaco frente aotro, aceptando su valor intrínseco sólo cuando las venta-jas son suficientemente importantes para compensar la sus-titución del comparado. Sin embargo, esta forma de pro-ceder está en crisis debido a la aceptación por los Estadosde la limitación de los recursos sanitarios, por lo que cadadía resulta más importante considerar otro tipo de factores,tales como, el coste, la población beneficiaria o el impac-to tecnológico. La introducción de estos factores ha dadolugar a la incorporación de la evaluación económica comoun elemento imprescindible en la evaluación de las tecno-logías sanitarias, entendiendo por tales “los medicamentos,instrumentos y procedimientos médicos y quirúrgicos uti-lizados en la atención sanitaria, así como los sistemas orga-nizativos y de soporte en los que se provee dicha atención”1.

Para poder avanzar en la evaluación como instrumentoorientador de la toma de decisiones en el ámbito sanita-rio, es preciso distinguir tres conceptos: eficacia, efectivi-dad y eficiencia. La eficacia refleja los beneficios de unadeterminada tecnología sanitaria en condiciones ideales,que concurren habitualmente en el entorno de un ensayoclínico. Cuando lo que se mide son los beneficios obser-vados en la práctica clínica, hablamos de efectividad; y siconsideramos sus costes, entramos en el terreno de la eficien-cia. Es en este último campo donde la economía de la saludpone a disposición de las tecnologías sanitarias sus ins-

trumentos de análisis, conocidos como: coste-beneficio,coste-efectividad, coste-utilidad y minimización de costes.

La distinción entre ellos viene determinada por la medi-ción de los resultados. Así, mientras que el análisis coste-beneficio mide sus resultados en unidades monetarias, elcoste-efectividad utiliza unidades clínicas habituales o uni-dades físicas como, por ejemplo, la presión arterial o la tasade mortalidad, entre otros. Por el contrario, el análisis coste-utilidad trata de utilizar una medida que sintetice los bene-ficios de las diferentes alternativas mediante un valor queel paciente da para poder continuar realizando sus activi-dades normales, puntuando cada actividad en forma de satis-facción (o utilidad)2,3. La medida habitualmente utilizadason los “años de vida ajustados por calidad” (AVAC o qua-lity adjusted life year [QUALY], que se obtiene medianteescalas que valoran la salud total con la puntuación máxi-ma (1), la muerte con la puntuación mínima (0) y los aspec-tos considerados por los pacientes como peores que la muer-te con puntuaciones negativas.

No cabe duda de que todas estas escalas que intentananalizar la calidad de vida están sometidas a duras críti-cas debido a la ausencia de una definición clara del esta-do de bienestar y a que el concepto de calidad de vida esmuy abstracto y complejo por comprender diversas áreasque van desde la entera satisfacción personal a la autoes-tima4. Sin embargo, son ampliamente utilizadas en los estu-dios de coste-efectividad por su perfil de seguridad y laadaptabilidad a los objetivos previstos.

En el campo de la prevención del tabaquismo y su aten-ción social se han realizado importantes aportaciones a estetipo de estudios. En el metaanálisis realizado por Parrot5 parala elaboración de la Guía de National Health Service (NHS)para profesionales sanitarios sobre cesación tabáquica6, serecogen hasta 23 estudios de ACE realizados entre 1985 y1997 en UK, EE.UU., Canadá y Holanda. Existen, además,

75PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

EDITORIAL

La evaluación económica de los programas de cesación tabáquica.Expectativas y futuro

J. Bartol Nieto

Servicio de Evaluación y Control de Gestión. Hospital Universitario de Salamanca.

Correspondencia: Dr. Jesús Bartol Nieto. Servicio de Evaluación yControl de Gestión. Hospital Universitario de SalamancaPaseo de San Vicente, 58-182. 37007 SalamancaCorreo electrónico: [email protected]

Recibido: Mayo 2000. Aceptado: Junio 2000[Prev Tab 2000; 2(2): 75-76]

otros trabajos sobre el impacto de las campañas publicitariasinstitucionales en la población general7,8. Esta realidad inter-nacional contrasta con el desalentador panorama que encon-tramos en las publicaciones en lengua española, en dondeson escasos los trabajos referidos a este tema9,10.

Es, por lo tanto, un reto para comunidad científica quetrabaja en la atención y prevención del tabaquismo realizarestudios de coste-efectividad y coste-utilidad que sirvanpara demostrar la utilidad de estas actuaciones. Para ello esnecesario comenzar a utilizar y mejorar esta metodologíaincorporando escalas de medida de perfiles de salud o deutilidad, como la Rosser y Kind, o la Quality of Well-BeingScale o el EuroQol, adaptadas a la cultura española. A pesarde tener problemas metodológicos no resueltos11, sin duda,el cálculo del AVAC es esencial en este tipo de estudios ysu utilización en la construcción de indicadores coste-efec-tividad/utilidad ofrece un adelanto sustancial en la conse-cución de una evidencia sistemáticamente escasa. La correc-ta utilización de esta metodología contribuirá a una pro-gresiva mejora de la calidad de este tipo de estudios y endefinitiva a que la toma de decisiones esté basada en con-clusiones cada día más válidas, racionales y prácticas.

BIBLIOGRAFÍA

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6. Raw M, McNill A, West R. Smoking cessation guidelines forhealth professionals: a guide to effective smoking cessation inter-ventions for the health care system. Torax 1988; 53: S1-S19.

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76 La evaluación económica de los programas de cesación tabáquica. Expectativas y futuro. J. Bartol Nieto

En el número anterior de Prevención del Tabaquismose publica un excelente artículo de Enrique Gil y cols.1 titu-lado “Prevalencia Del Consumo de Tabaco en los Profe-sionales Sanitarios del Insalud 1998, España”. Los resul-tados aportados por los autores confirman los encontra-dos por otros investigadores en estudios previos2-4, y lospublicados recientemente por Fernández Ruiz y SanchezBayle5, pero el extenso marco geográfico, la amplia casuís-tica objeto de análisis y el carácter oficial del mismo per-mite establecer conclusiones mucho más determinantes.

En primer lugar, aunque no por conocida resulta menosllamativa la elevada prevalencia del tabaquismo entre losprofesionales sanitarios españoles, que si bien ha descen-dido considerablemente respecto de otros estudios realiza-dos hace una década6, continúa siendo excesivamente altacomparada con los países de nuestro entorno y con la pre-valencia en la población general de nuestro propio país.Teniendo en cuenta la influencia que los profesionales sani-tarios tienen, por su papel ejemplarizante, sobre el resto dela población, el problema adquiere dimensiones aún másalarmantes desde el punto de vista de la salud pública.

En segundo lugar resulta llamativa la prevalencia máselevada de tabaquismo entre los profesionales de enferme-ría (43,2% frente al 34,7% de los médicos). Y ello sucedetanto de forma global como en los distintos subgrupos estu-diados por los autores. Igualmente la previsión de evolu-ción del hábito a los dos años confirma que el sector deenfermería manifiesta en menor medida que los médicossu intención de fumar menos. Siendo enfermería los pro-fesionales sanitarios que más contenidos de educación parala salud asumen, estas conclusiones adquieren especial rele-

vancia y pueden explicar que la prevención del tabaquis-mo aún no sea una actividad prioritaria dentro de dichasactividades, mientras que si lo son otros programas conmucho menor impacto sobre la salud pública.

En tercer lugar llama la atención la alta prevalencia entrelas mujeres (42,2% frente al 34,4%) y al igual que en elcaso de enfermería, la prevalencia en mujeres es superiorde forma global y en todos los grupos estudiados. Sucedetambién en la población general, pero al tratarse en esteestudio de personal suficientemente informado sobre losefectos nocivos del tabaco, creemos que deben existir otrosfactores que expliquen estas diferencias, factores que debe-rían ser investigados.

Así a partir de los resultados del estudio podríamos con-cluir que el hecho de ser mujer y enfermera constituye unfactor de riesgo para el consumo de tabaco dentro del per-sonal sanitario, y que por el hecho de combinar ambas carac-terísticas existe un elevado riesgo de consumir tabaco.

Por otra parte, y ante los alarmantes resultados del estu-dio debería convertirse en prioridad absoluta para la admi-nistración sanitaria el desarrollo y aplicación de instru-mentos útiles destinados a disminuir esta prevalencia entreel personal sanitario. Conocemos que la campaña Corta porlo Sano7 tiene este objetivo, por lo que esperamos cono-cer en el futuro los resultados de dicha intervención. Sinembargo, es conocido que la incidencia sobre la salud públi-ca de campañas puntuales apenas modifican la prevalen-cia, y por ello resulta necesario realizar intervenciones adap-tadas a la población diana a la que se dirigen y sobre tododeben ser continuadas a lo largo del tiempo.

Creemos que aunque dicha campaña debe ser dirigidaa todo el personal sanitario, los resultados observados sugie-ren introducir modificaciones en el diseño inicial de lamisma para, sin renunciar a disminuir la prevalencia glo-balmente, dirigirse especialmente a mujeres y personal deenfermería, e incluir instrumentos que hagan progresar aeste personal sanitario en el lógico proceso de abandono


EDITORIAL

Profesionales sanitarios y tabaquismo

M. Barrueco Ferrero

Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Salamanca

Correspondencia: Dr. Miguel BarruecoPaseo de San Vicente, 58-182. 37007 SalamancaCorreo electrónico: [email protected]


del tabaco (precontemplación, contemplación, preparacióny acción).

Puesto que se trata de profesionales sanitarios, que dis-ponen de amplia información acerca de los efectos noci-vos del tabaco sobre la salud (el 91,6% está muy preo-cupado por las consecuencias que el tabaco tienen sobrela salud y el 80,4% por los efectos del tabaquismo pasi-vo), parece también necesario ofrecerles ayuda que res-pondan a sus necesidades inmediatas en cada fase del pro-ceso de abandono del tabaco en la que se encuentren, yespecialmente en la fase de acción. Este tipo de ayudadebe estar próxima a su lugar de trabajo (a nivel del áreasanitaria, hospital e incluso centro de salud), aprovechandolos recursos existentes y creándolos allá donde no esténdisponibles, lo que sin duda redundaría en un mayor bene-ficio en términos de salud pública e incluso ofrecería unamejor relación coste beneficio, evitando el riesgo que supo-nen campañas puntuales8-11 cuya eficacia además de serdiscutible decae con el tiempo, lo que las transforma enineficaces e ineficientes.

BIBLIOGRAFÍA

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78 Profesionales sanitarios y tabaquismo. M. Barrueco Ferrero

Los periodistas no somos probablemente el mejor ejem-plo a seguir por quienes desean abandonar el tabaco, ni tam-poco un modelo en cuanto a la prevención de este hábito.Pocas profesiones habrá, en efecto, en las que exista unamayor proporción de fumadores. Y, muchos de ellos, com-pulsivos. De los dos y hasta tres cajetillas diarias, vaya.

Sin embargo el periodista –y al menos esto le salva–sí da buenos consejos a quienes quieran leerle o escuchar-le. Lo hará con mayor o menor convicción, pero justo esreconocer que lo hace.

Prueba de ello, es que las informaciones centradas enla nocividad del tabaquismo son, con mucho, el tema quecon mayor frecuencia aparece en los suplementos y pági-nas de salud.

Se habla –hablamos– mucho del tabaco. ¿Demasiadotal vez? Nunca se hará lo bastante, cierto, pero a veces dala impresión de que los periodistas recurrimos a él paracompletar la columna que nos falta a sabiendas de que, aun-que nos repitamos, nunca resultaremos reiterativos.

Sabemos, sí, que mencionar el tabaco tiene morbo, puesese titular en el que lo mencionamos será muy fácil queconecte con la sensibilidad de alguien que o bien tiene unproblema consigo mismo porque desearía dejar de ser fuma-dor, o lo tiene con otros porque estos otros le obligan a par-ticipar, aunque sea pasivamente, de una ceremonia de fuegoy humo que él detesta porque sabe le afecta a su propiasalud.

Por esa razón, es decir, por la polémica individual ysocial que se suscita en torno al tabaco, la profusión de infor-maciones en torno a esta droga está garantizada ahora y enel futuro.

No obstante, la pregunta es si todo este caudal bastan-te prolífico de noticias, reportajes y comentarios sobre lomalo que es fumar, tiene los efectos deseables. Dicho deotro modo: ¿Contribuimos a que cada vez haya menor núme-ro de fumadores? ¿Colaboramos a que los niños y adoles-centes se conciencien de la tontería que supone comenzara fumar?

Pues, francamente, creo que los medios de comunicaciónsí cumplen una buena labor en este sentido, aunque acto segui-do he decir que no hasta el punto que cabría desear. Los ciu-dadanos que dejan de fumar lo hacen más bien a cuentagotas,y normalmente porque llegan a una edad –los cincuenta y...–en que empiezan los achaques y siempre hay un médico queles pone entre la espada y la pared. Y entre los adolescentes,chicos y chicas, bueno, ya sabemos que en este caso no puedehablarse de éxito, sino justo de lo contrario.

¿Debemos sentirnos los periodistas responsables en algu-na medida del moderado efecto de tanta información? Porsupuesto que no, toda vez que –excepción hecha de los meno-res de edad– nos dirigimos a individuos con su propia per-sonalidad que asumen el control de sus actos y que, graciasa Dios, no admiten más consignas que las que pueda dic-tar su libre albedrío. El periodista sólo informa, y ni siquie-ra en muchos casos es un modelo a seguir, luego hablar deresponsabilidad de la profesión es algo que no viene al caso.

En cambio, tal vez sí cabría hablar, y retomo lo dichoantes, de dejarnos arrastrar frecuentemente por la cómodasensación que proporciona el saber que un titular con alu-siones al tabaco nunca será algo por lo que nos pueda lla-mar la atención el redactor-jefe. O sea, y para decirlo deotra manera: que nos importa muchísimo menos el conte-nido de la información ofrecida que el impacto más o menosdramático del titular que la encabeza.

Ahí, sí, un servidor pone reparos. Porque se sabe quelos mensajes idénticos y repetitivos contribuyen a restarfuerza al mensaje. Y si además propendemos a cargar lastintas sobre matices luctuosos –del tipo “Cada minuto mue-


EDITORIAL

Haz lo que te digo...

F. Valladares

Periodista. Especializado en información sanitaria

Correspondencia: Florencio Valladares.C/ Veneras, 9 .28013 Madrid.


ren en España tantas personas por...”–, entonces el efectoya es más que discutible.

Mi opinión –y en esto también estoy lejos de ser unejemplo acabado– es que posiblemente habría que hablarmenos de tabaco, pero haciéndolo, cuando lo hagamos, conmás rigor informativo y variando el discurso del miedo –queno asusta a nadie, acaso porque una buena parte de los fuma-dores adultos han aceptado inconscientemente su condiciónde suicidas lentos- por otro que incida de forma predomi-nante en los aspectos positivos de la cuestión.

Por ejemplo, demostrando que sí es cierto que se vivey disfruta más de la vida sin fumar. O –sobre esto hay tam-bién mucho interés y elementos positivos– sacando a la luzlo mucho que puede hacer la ciencia, ahora y en los mesesy años sucesivos, para desenganchar del vicio a quienes secompadecen por estar presos en él.

Este sí que es el tipo de informaciones que los ciu-dadanos agradecen. Y con las que disfruta un periodista quea lo peor fuma pero que a la hora de redactar esas líneas sedeleitó imaginándose ex fumador.

80 Haz lo que te digo... F. Valladares

RESUMEN

Objetivo: En este artículo presentamos la evaluación del programa“Construyendo Salud” sobre el consumo de tabaco.

Población y Método: Este programa es una actuación escolar con-sistente en 17 sesiones de 50 minutos de duración que se estructuran en7 componentes a través de los cuales se entrenan distintas habilidadesde vida dirigidas a prevenir el consumo de drogas y la involucración delos adolescentes en otras actividades problemáticas como las conductasagresivas o antisociales.

El programa fue aplicado en 63 centros escolares de 12 Comuni-dades Autónomas a estudiantes de último curso de primaria. La aplica-ción tuvo lugar dentro de su horario escolar durante el segundo trimes-tre del curso escolar 1997-98. Tras asistir a un curso de formación de 20horas de duración, 154 profesores fueron los encargados de llevar a caboel programa en las 120 aulas en las que se aplicó.

Resultados: El número de estudiantes que prueban el tabaco porprimera vez entre la evaluación inicial y la final es significativamentemenor (p<0.005) en el grupo de tratamiento (12%) que los que lo hacenen la condición de control (14%). La frecuencia de consumo mensualy semanal por parte de quienes ya habían probado el tabaco es menor enel grupo de tratamiento que en el grupo control. Así mismo la intenciónde consumo es significativamente menor en el grupo de tratamiento.

Conclusiones: Los resultados encontrados apuntan a que el pro-grama es eficaz a la hora mejorar el conocimiento de los alumnos acer-ca del tabaco; generar actitudes más negativas hacia las drogas y redu-cir el inicio en el consumo de tabaco de aquellos que no habían fumadopreviamente y reducir el incremento del consumo en los que fumaban.

Palabras clave: Escuela; Tabaco; Prevención.

ABSTRACT

Objective: In this article, we introduce the evaluation of the program“Construyendo Salud” (“Building Health”) in relation to tobacco use.

Subjects and Method: “Construyendo Salud” is a school-basedprogram composed by 17 sessions of 50 minutes each. The sessions arestructured in 7 components through which different life skills are trained,with the aim of prevent drug use and involvement in other problembehaviors, such as aggressive or antisocial activities.

The program was applied to 6TH grade students in 63 shools locatedin 12 Spanish Autonomous Communities. The application took place inregular classroom timetables, during the 1997-98 second term. Afterattending a 20-hour training course, 154 teachers were responsible forapplying the sessions in the 120 classrooms where it was carried out.

Results: The number of students that they prove the tobacco for thefirst time between the initial evaluation and the final one is significantlysmaller (p <0.005) in the treatment group (12%) that those that make itin the control condition (14%). The frequency of monthly and weeklyconsumption of tobacco on the part of who they had already proven thetobacco is smaller in the treatment group than in the group control.Likewise the consumption intention is significantly smaller in thetreatment group.

Conclusions: The results indicate that the program is effective toimprove knowledge about tobacco, develop more negative attitudestowards drugs, reduce the onset of tobacco use in those students whohad never smoked, and reduce the increase of tobacco use in those whowere already smokers.

Keywords: School; Tobacco; Prevention.

INTRODUCCIÓN

El tabaco se introduce en Europa a raíz del descubri-miento de América, extendiéndose su consumo fundamen-talmente a partir del siglo XVIII en forma de tabaco tritu-rado y, posteriormente, en el siglo XIX con su consumo enpipa o en forma de cigarros puros1. Es en el siglo XX, conla aparición de las máquinas de hacer cigarrillos manu-facturados y el desarrollo de campañas publicitarias demasas, cuando el consumo de tabaco llega a convertirse enuno de los problemas de salud pública más importantesde las sociedades industrializadas como lo demuestra elhecho de que el consumo de tabaco se ha convertido en la


ORIGINALES

Los efectos del programa “Construyendo Salud” en la prevencióndel consumo de tabaco

J.A. Gómez Fraguela, M. Luengo Martín, E. Romero Triñanes

Departamento de Psicología Clínica. Facultad de Psicología. Universidad de Santiago de Compostela.

Correspondencia: J.A. Gómez FraguelaDepartamento de Psicología Clínica. Facultad de Psicología.Universidad de Santiago. Campus Universidad Sur15706 Santiago de Compostela

Recibido: Marzo 2000. Aceptado: Mayo 2000[Prev Tab 2000; 2(2): 81-88]

principal causa de muerte prevenible del mundo occiden-tal, calculándose que es responsable de más de dos millo-nes de muertes anuales en todo el mundo, siendo el res-ponsable del cincuenta por cien de los fallecimientos pro-ducidos entre las personas de entre 35 y 65 años2.

Estos datos han llevado a que en los últimos años sehaya desarrollado intensas campañas de lucha contra el taba-co, en las que las actuaciones preventivas juegan un papelesencial, siendo la mayoría de las intervenciones de estetipo llevadas a cabo dentro del contexto escolar3. Esto esasí debido a que el inicio del consumo de tabaco se pro-duce generalmente en las primeras etapas de la adoles-cencia o a lo largo de ella4, y al hecho de que la poblacióna esas edades se encuentra mayoritariamente dentro del con-texto escolar, lo cual hace de este contexto el lugar idealpara llevar a cabo actuaciones preventivas orientadas a evi-tar el inicio en el consumo de tabaco.

Los primeros programas de prevención asumieron unmodelo racional para explicar porque las personas consu-mían tabaco y se centraron en aportar información sobrelos efectos negativos derivados del consumo de tabaco conla esperanza de que, al mejorar la información de las per-sonas sobre esta sustancia y sus efectos, se podría eliminarel consumo5. Los resultados encontrados con estas inter-venciones no fueron los esperados y dieron lugar a la apa-rición de escepticismo sobre la eficacia de la prevencióndel consumo de drogas6.

Es a principios de los años 80, con la aparición de unanueva generación de programas centrados en variables detipo psicosociales, cuando se renueva la confianza sobre laprevención como estrategia interventiva sobre el consumode drogas. Estos programas parten de la asunción de que laspersonas empiezan a consumir drogas debido a que pre-sentan ciertas carencias en su nivel de habilidades psico-sociales. Una corriente dentro de este tipo de programassurge a partir de los trabajos de Richard Evans7,8 en los quese enfatiza la importancia de las habilidades de resistenciaa la presión de los compañeros para prevenir el consumo dedrogas. Otros planteamientos son los desarrollados por Gil-bert J. Botvin et al.9,10 que, además de entrenar las habili-dades de resistencia, incluye otros componentes orientadosa enseñar habilidades sociales y de vida más genéricas.

Dentro del contexto anglosajón las revisiones realiza-das en los últimos años coinciden en apuntar los efectospositivos de los programas de prevención sobre el consu-mo de tabaco11-14. En el contexto español durante los últi-mos años han surgido un número considerable de progra-mas de prevención del consumo de drogas, aunque existeuna gran escasez en cuanto a estudios de evaluación sobrelos efectos de esos programas15.

En este artículo presentamos los resultados obtenidosque el programa “Construyendo Salud” ha obtenido sobreel tabaco después de haber sido aplicado en distintos cen-tros educativos de España.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

La investigación realizada se llevó a cabo durante elcurso 1997-98 en 123 centros educativos de 12 Comuni-dades Autónomas españolas, de los cuales se aplicó el pro-grama “Construyendo Salud” en 63 centros, mientras queen los restantes 60 no se llevó a cabo ninguna intervenciónespecífica sobre el tema del consumo de drogas.

Descripción del programaEl programa “Construyendo Salud”16 ha sido elabora-

do a partir del programa de Entrenamiento en Habilida-des de Vida10 y es el resultado de un largo proceso de adap-tación y ampliación iniciado en 1992 en la Universidadde Santiago de Compostela17.

La base teórica del programa se sustenta fundamen-talmente en la teoría del aprendizaje social18,19, la teoría dela conducta problema20 y el modelo de progresión en el con-sumo de drogas21. Con este substrato teórico el abuso dedrogas es considerado una conducta problema que se desa-rrolla de una forma progresiva, iniciándose a edades tem-pranas con el consumo de sustancias legales como el taba-co o el alcohol y que, con el tiempo, en algunos casos desen-cadena consumos problemáticos de esas sustancias o laexperimentación con nuevas sustancias como el cannabiso, en fases de consumo más avanzadas, la cocaína, la hero-ína, etc.

El consumo de drogas es concebido como una conduc-ta socialmente aprendida, donde el modelado del consumoy su refuerzo juegan un papel fundamental en su adquisi-ción y mantenimiento, llegándose a convertir en una con-ducta funcional para el logro de ciertos objetivos perso-nales del adolescente (status dentro del grupo de iguales,logro de la propia identidad, etc.).

Partiendo de esta concepción, los objetivos del progra-ma de podrían concretar en:

• Evitar el inicio en el consumo de drogas o retrasarla edad en que esto se produzca.

• Reducir la frecuencia de consumo de los adolescen-tes que ya se han iniciado en este hábito y evitar laprogresión hacia patrones de consumo de mayor gra-vedad.

• Evitar o reducir la frecuencia de actividades antiso-ciales.

82 Los efectos del programa “Construyendo salud” en la prevención del consumo de tabaco. J.A. Gómez Fraguela y cols.

Con respecto a los dos primeros objetivos, el centrode interés del programa es el tabaco y el alcohol, por serestás las sustancias con las que se inician los adolescentesen el consumo. El tercer objetivo se propone a partir de laevidencia que apunta a que los factores de riesgo del con-sumo de drogas también lo son de otras conductas proble-máticas como los actos violentos o las conductas delicti-vas22,23, generalizar los posibles efectos preventivos sobreel consumo de drogas a la involucración en otra serie deactos desviados.

El programa está compuesto por un Manual del Profe-sor, un Manual del Alumno y una serie de materiales com-plementarios necesarios para la realización de ciertas acti-vidades incluidas en el programa (cinta de relajación, mate-riales para realizar una serie de experimentos acerca deltabaco, etc.). En el Manual del Profesor se detallan todoslos objetivos que se pretenden conseguir a lo largo de laintervención y se describen pormenorizadamente todas lasactividades que debe realizar el profesor en clase. Por suparte, en el Manual del Alumno, se aporta información sobredistintos aspectos tratados en clase y se proponen activi-dades que deben ser realizadas por los alumnos.

Este programa consiste en diecisiete sesiones diseña-das para ser aplicadas en clases de 50 minutos, agrupadasen torno a los siguientes siete componentes:

Un componente informativo. A pesar de que se hademostrado que la información, por sí sola, no previeneel consumo, proporcionar conocimientos sobre las drogases un componente necesario para facilitar una toma de deci-siones racional y responsable. Este componente está con-figurado por cuatro sesiones. La primera proporciona infor-mación sobre el consumo de tabaco, dando especial impor-tancia a la prevalencia del consumo y a la decreciente acep-tación social del tabaco. Se discuten también los efectos deltabaco y el proceso de iniciarse en el consumo. La segun-da se centra en los efectos fisiológicos inmediatos del con-sumo de tabaco y, utilizando un aparato de Biofeedbak yotros experimentos, se demuestran estos efectos. Las sesio-nes 3 y 4 son similares a la primera, pero se centran res-pectivamente en el alcohol y el consumo de otras drogas(cannabis y drogas de síntesis). A lo largo de estas sesio-nes, se presta especial atención a los efectos a corto plazodel consumo de esas sustancias y a rebatir las falsas cre-encias existentes sobre cada una de ellas.

Un componente centrado en la autoestima, en el quese examina el concepto de autoimagen, su formación y surelevancia para la conducta; además, se sistematizan unaserie de pasos útiles para llegar a alcanzar las metas dese-adas y se pide a los alumnos que diseñen y pongan en mar-cha proyectos personales de autosuperación, con los que se

pretende enseñar las técnicas útiles para cambiar determi-nadas habilidades personales o determinadas conductas paraconseguir ciertas metas que ellos se proponen. Se desarro-lla en una sesión y se continúa con un sistema de autorre-gistro durante ocho semanas.

Un componente de toma de decisiones, integrado portres sesiones dirigidas a potenciar el desarrollo de un pen-samiento crítico y a proporcionar habilidades de toma dedecisiones de forma responsable. En la primera de ellasse enseña y se practica un procedimiento racional para tomardecisiones, en la segunda se aborda el papel que la influen-cia de otras personas juegan en la determinación de las pro-pias decisiones. En la tercera se introduce a los estudiantesen las tácticas empleadas por los publicistas para manipu-lar la conducta del consumidor, tomando como ejemplosanuncios de tabaco y alcohol.

Un componente centrado en el control emocional, enel cual se examina lo que son las emociones (prestandoespecial atención a la ansiedad y la ira) y se enseñan algu-nas técnicas para afrontarlas adecuadamente. Este com-ponente se trabaja en dos sesiones; en ellas se les pide queidentifiquen situaciones que le hacen ponerse ansiosos oque provoquen en ellos sentimientos agresivos y reaccio-nes de ira. Se les enseñan diferentes técnicas de controlemocional: ejercicio de relajación, respiración profunda,ensayo mental, pensamiento positivo.

Un componente de entrenamiento en habilidadessociales, compuesto por cinco unidades, dirigidas a faci-litar la adquisición de distintas habilidades necesarias parallegar a ser socialmente competentes. En el se incluyen tantohabilidades sociales de tipo general como habilidades decomunicación o habilidades para comportarse asertivamenteu otras más concretas centradas en resistir la presión de losiguales para consumir tabaco, alcohol u otras drogas.

Un componente de tolerancia y cooperación, en elque se trabaja la importancia de reconocer y respetar el valorde las diferencias y se discute la importancia del trabajocooperativo dirigido a promover actitudes prosociales.

Un componente centrado en las actividades de ocioen el que se discuten alternativas de ocio para satisfacerla necesidad de búsqueda de sensaciones nuevas y varia-das que tienen los adolescentes y se destaca la importanciade decidir responsablemente en qué invertir este tiempo.

En la Tabla I presentamos la estructura general del pro-grama: sus componentes, las unidades incluidas en cadauno de ellos y el número de sesiones propuestas para cadaunidad. Para cada unidad se indican un objetivo general yuna serie de objetivos específicos; éstos sirven de guía parael desarrollo de la unidad, y se van enmarcando dentro deellos las distintas actividades propuestas. En muchas uni-


dades se sugieren también ejercicios para casa que, en algu-nos casos, sirven para introducir los temas de la siguientesesión y, en otros, tratan contenidos relativos a la unidadanterior.

En este artículo nos centraremos exclusivamente en losefectos del programa sobre el tabaco. Los resultados sobrelos otros objetivos, así como la descripción del programay del proceso de implementación seguido en su aplica-ción pueden consultarse en trabajos previos17.

PoblaciónLa muestra utilizada en este estudio estuvo formada por

4.895 adolescentes de último curso de Educación Primariapertenecientes a distintas Comunidades Autónomas perte-necientes a 123 centros escolares de 12 Comunidades Autó-nomas.

La muestra total quedó constituida por un 53,2% devarones y un 46,8% de mujeres, siendo su media de edadde 11,1 años.

ProcedimientoPara la investigación se utilizó un diseño de investiga-

ción pre-post con grupo control. La asignación de los casosa la condición de tratamiento y de control se realizó utili-zando como unidad de asignación el centro escolar y estu-vo condicionada por la disposición de los centros y profe-

sores a colaborar en la investigación (no fue realizada alazar). En cada comunidad se asignaron algunos centros ala condición de tratamiento (63 centros con un total de 2.567alumnos escolarizados en el último curso de Educación Pri-maria) y otros a la condición de control (60 centros con untotal de 2.328 alumnos).

Los dos grupos presentaban características sociocul-turales semejantes y en las comparaciones previas reali-zadas para superar los problemas derivados de la falta deasignación al azar de los grupos a las condiciones de trata-miento y de control se comprobó que no existían diferen-cias significativas entre las dos condiciones en las varia-bles relevantes para la investigación17.

En todos los centros se realizó una evaluación al iniciodel curso y otra al finalizar. Las evaluaciones se realizarona traves de autoinformes y fueron llevadas a cabo por per-sonal del equipo de investigación.

El programa fue aplicado por profesores de los centrosasignados a la condición de tratamiento, los cuales, pre-viamente, recibieran un curso de formación de 20 horas deduración en el que se les presentaba la base teórica en la quese fundamentaba el programa, se les explicaba y justifica-ba todas las actividades incluidas y se les aportaba los recur-sos metodológicos necesarios para llevarlas a cabo. El pro-grama fue realizado dentro del horario escolar del centro.

Variables e instrumentos de evaluaciónPara analizar los efectos del programa hemos emplea-

do un cuestionario tipo autoinforme en el que incluimosuna serie de instrumentos para evaluar el consumo de taba-co; las intenciones de consumo; las actitudes; el grado deinformación sobre los efectos del tabaco y la prevalenciade su consumo. A continuación describimos los instrumentosutilizados:

Consumo de tabacoEl consumo de drogas fue evaluado a traves de una ver-

sión del Cuestionario de Consumo de Drogas (CCD) ela-borado por Luengo et al. (1995) y que ha sido ampliamen-te utilizado con adolescentes en un estudio longitudinal decuatro años para conocer la evolución del consumo de dro-gas en los adolescentes gallegos.

Para este estudio seleccionamos las preguntas referidasa la prevalencia de consumo durante toda la vida (inicio delconsumo) y a la frecuencia con que se consume tabaco enel último mes, presentando cinco alternativas de respues-ta (nunca, 1 ó 2 veces al mes, varias veces al mes, variasveces a la semana o todos los días). Además también lespreguntábamos por el número de cigarros fumados apro-ximadamente cada semana.


TABLA I. Estructura del programa “Construyendo Salud”.

Componente Unidad Sesiones

Información Tabaco 2 sesionesAlcohol 1 sesiónMarihuana y otras drogas 1 sesión

Autoestima Autoestima y autosuperación 1 sesión

Toma de Toma de decisiones 1 sesióndecisiones Persuasión y pensamiento

independiente 1 sesiónPublicidad 1 sesión

Control Control emocional 2 sesionesemocional

Habilidades Habilidades de comunicación 1 sesiónsociales Habilidades sociales 2 sesiones

Asertividad 2 sesiones

Ocio Actividades de ocio 1 sesión

Tolerancia Tolerancia y cooperación 1 sesión

Intención de consumoPara medir la intención de consumo empleamos ítems

de un cuestionario elaborado por Maciá24 para medir acti-tudes, seleccionando aquellas preguntas que más se rela-cionaban con la intención de consumo.

ActitudesPara las actitudes empleamos un cuestionario que medía

las actitudes generales hacia las drogas y que fue elabora-do a partir del propuesto por Escámez25. Este cuestionariooriginalmente constaba de 23 ítems que debian ser res-pondidos en una escala de cinco puntos según el grado deacuerdo o desacuerdo con cada una de las afirmaciones. Enla versión que empleamos en nuestro estudio, de acuerdocon los datos de un análisis factorial que habíamos reali-zado previamente, se redujo a 14 el número de ítems inclui-dos y cambiamos el formato de respuesta a una escala detres puntos.

InformaciónPara evaluar el grado de información que los individuos

tenían acerca de los efectos del tabaco y comprobar si elprograma era capaz de modificar ese conocimiento emple-amos un cuestionario (CID) extraído, en parte, del cues-tionario de información propuesto por Maciá24 en 1995,siendo otras preguntas de elaboración propia. Diez de losítems de este cuestionario se referían al tabaco y en elloslos estudiantes debían responder si las afirmaciones conte-nidas en los ítems eran verdaderas o falsas, reflejando lapuntuación final el número de aciertos logrados.

Además, para evaluar la percepción que los estudian-tes tenían de la prevalencia del consumo de tabaco se inclu-yeron dos preguntas en las que se les pedía que nos indi-casen el porcentaje de adultos y de jóvenes que creían quefumaban cigarrillos, dándoles 4 opciones de respuesta(menos del 25%, entre el 25% y el 50%, entre el 51% y el75% o más del 75%).

Análisis estadísticosPara analizar los datos de este estudio hemos utilizado

el programa de análisis estadístico SPSS para Windows8.0.1, empleando la prueba Chi-cuadrado para comprobarsi se produjeron diferencias en cuanto al inicio del con-sumo de tabaco, la frecuencia de consumo mensual o laevolución en el consumo. También empleamos el Análisisde Covarianza para comparar las medias de los dos gruposen cuanto a la intención de consumo, las actitudes hacialas drogas o la información sobre el tabaco a la vez que secontrolan los efectos que las diferencias previas pudierantener.

RESULTADOS

Realizamos varias comparaciones para analizar el efec-to del programa sobre el consumo de tabaco. Por un lado,para ver los efectos sobre el inicio de consumo, seleccio-namos aquellos casos que no habían probado el tabacoantes de la evaluación previa y comparamos cuantos loprobaron antes de la evaluación final. Por otra parte, paracomprobar los efectos sobre aquellos que ya habían fuma-do antes de iniciar el programa comparamos la frecuenciade consumo mensual así como el porcentaje de incremen-to y reducción en el número de cigarrillos consumidossemanalmente.

En la Tabla II presentamos los resultados obtenidos.Como puede verse, el número de estudiantes que pruebanel tabaco por primera vez entre la evaluación inicial y lafinal es menor en el grupo de tratamiento (12%) que los quelo hacen en la condición de control (14%), siendo esas dife-rencias significativas (χ2 = 4,16; p < 0,05).

Cuando consideramos la frecuencia de consumo men-sual del grupo de sujetos que ya se habían probado el taba-co antes de la evaluación previa observamos como, tantoen la condición de tratamiento como en la de control lamayoría de los casos no habían fumado nunca en el últimomes, existiendo un 10.8% de casos en la condición de tra-tamiento que lo habían hecho una o dos veces al mes y un6.4% que lo hicieron con una frecuencia mayor. En la con-dición de control, los porcentajes de consumo son mayo-res, encontrándose con un 13,5% de casos que fumaron unao dos veces al mes y un 6,8% que lo hicieron con una fre-cuencia superior, si bien esas diferencias no alcanzan nive-les estadísticamente significativos.


TABLA II. Efectos sobre el consumo de tabaco.

Tratamiento Control

Inicio del consumo 12% 14.4%*

Frecuencia de consumo mensual

- Consumo ocasional 10,8% 13,5%- Consumo habitual 6,4% 6,8%

Reducción consumo 11,2% 7,8%

Incremento consumo 7,6% 12,1%*

C. ocasional = 1 ó 2 veces al mesC. habitual = varias veces al mes o superior* p ≤ 0,05

Por último, cuando consideramos la evolución en la can-tidad de cigarrillos fumados semanalmente encontramosque existe un mayor numero de adolescentes que reducenel consumo de tabaco en la condición de tratamiento (11,2%)que los que lo hacen en la condición de control (7,8%). Encuanto al incremento del consumo, en la condición de con-trol se encuentra un porcentaje del 12.1% frente al 7,6%que se produce en la condición de tratamiento, alcanzandoesta diferencia niveles significativos (χ2 =4; p < 0,05).

En la Tabla III presentamos los resultados obtenidoscuando comparamos las medias del grupo de tratamiento yde control en la intención de consumo de tabaco, las acti-tudes hacia las drogas y el grado de información sobre losefectos del tabaco y las creencias sobre la prevalencia delconsumo.

Las medias obtenidas en la intención de consumir taba-co en los dos grupos es bastante baja, aunque en el grupode tratamiento (0,20) es significativamente inferior a la quese produce en el grupo control (0,28). Por su parte, en lasactitudes también se observan diferencias significativasentre los dos grupos, logrando el grupo de tratamiento unamedia inferior que la que se da en el grupo de control (4,01por 4,34). En cuanto al grado de información sobre los efec-tos del tabaco, el número de aciertos medio logrado en elgrupo de control es significativamente inferior que el quese obtiene en la condición de tratamiento (5,88 aciertosde media en la condición de tratamiento por 6,9 en la con-dición de control). Por último, en lo que hace referencia alas creencias de los adolescentes acerca de la prevalenciadel consumo de tabaco de los jóvenes y adultos, los alum-nos de la condición de tratamiento hacen estimaciones sig-nificativamente inferiores acerca de la prevalencia del con-

sumo de tabaco en jóvenes y adultos que las realizadas enla condición de control.

DISCUSIÓN

Creemos que los resultados encontrados en esta eva-luación sobre los distintos criterios empleados nos permi-ten afirmar que el programa “Construyendo Salud” es efi-caz a la hora de prevenir el consumo de tabaco.

En las investigaciones realizadas sobre la eficacia delos programas de prevención del consumo de drogas, treshan sido los criterios habitualmente empleados a la hora deevaluarlos: los incrementos en el grado de información sobrelas drogas; el cambio de actitudes acerca las sustancias ysu consumo y los efectos sobre la conducta de consumo14.En esta evaluación hemos utilizado esos tres criterios encon-trando en todos ellos resultados positivos.

Por lo que se refiere a la información, tanto al conside-rar el grado de información sobre los efectos derivados delconsumo de tabaco, como en lo que respecta a la infor-mación sobre la prevalencia del consumo que, para auto-res como Hansen26 es una variable clave a la hora de deter-minar la eficacia preventiva de los programas, se encuen-tran efectos positivos derivados de la aplicación del pro-grama. También apoya la eficacia de la intervención losresultados encontrados sobre las actitudes hacia el tabaco,cuyos resultados son congruentes con los cambios logra-dos sobre la información, cosa que no siempre se ha encon-trado en la investigación.

Por último, en lo que se refiere al criterio más exigen-te (el consumo de tabaco) los datos obtenidos también apun-


TABLA III. Medias y desviaciones típicas de las dos condiciones de tratamiento en información, actitudes e intención de consumir tabaco.

Tratamiento Control F p

Intención consumo tabaco Media 0,2 0,28 26 0,001Sx 0,51 0,63

Actitudes drogas Media 18,01 18,34 8,31 0,01Sx 3,79 3,88

Información tabaco Media 6,9 5,88 365,4 ,001Sx 1,7 1,74

Prevalencia consumo tabaco adultos Media 2,85 3,29 239,5 ,001Sx 0,97 0,79

Prevalencia consumo tabaco jóvenes Media 1,45 1,49 3,920 0,05Sx 0,73 0,74

tan hacia la eficacia del programa. Como hemos visto, seha logrado una reducción significativa del inicio en el con-sumo. La reducción producida en el grupo de tratamientocon respecto al inicio del consumo representa el 16,6%de los que prueban el tabaco por primera vez en la condi-ción de control. En cuanto a los efectos sobre aquellos ado-lescentes que ya habían probado el tabaco antes de la eva-luación previa, los datos encontrados también permiten seroptimistas en cuanto a la eficacia del programa, existiendodiferencias significativas en el número de adolescentes queincrementan el consumo de cigarrillos semanal y una ten-dencia también favorable en el número de casos que redu-cen su consumo (mayor en el tratamiento). Con respecto alincremento de consumo semanal de tabaco nos encontra-mos con que el porcentaje de casos que lo hacen en la con-dición de tratamiento es un 37,1% inferior que el que seproduce en la condición de control. Por su parte, el por-centaje de reducción es un 30,3% superior en el grupo detratamiento que en el de control.

Estos resultados son muy prometedores, especialmen-te si tenemos en cuenta que el nivel de consumo inicial dela muestra de nuestro estudio era muy bajo (solo 270 de los4.885 alumnos presentaban inicialmente algún grado de con-sumo mensual de tabaco) y que el tiempo transcurrido entrela evaluación inicial y la final fue de tan solo 6 meses. Comoapunta Pentz estas condiciones dificultan poder encontrarefectos derivados de la aplicación de un programa de pre-vención. La autora, bajo estas condiciones, recomienda pres-tar atención a las variables mediadoras (entre las que seencontrarían en nuestro caso la información y las actitudes)para analizar los efectos del programa. Otra forma que pro-pone esta autora para superar este problema es realizar segui-mientos superiores a un año. Esto es dificil en el estudio rea-lizado ya que, al emplear una muestra de último curso deprimaria, la mayoría de los alumnos cambiarán de centro alsiguiente año, lo cual complica sobremanera la posibilidadde realizar un seguimiento eficaz de los casos. Para superareste obstáculo, hemos iniciado la aplicación del programaen una muestra de 1º de ESO, con lo que nos aseguramosque, la mayor parte de los estudiantes, permanezcan en elmismo centro escolar durante, al menos, cuatro años (todoel período correspondiente a la educación secundaria obli-gatoria), lo cual facilitará enormemente la posibilidad dehacer un seguimiento de los efectos del programa.

AGRADECIMIENTO

Esta investigación ha sido realizada gracias a un con-venio firmado entre la Universidad de Santiago de Com-

postela y el Ministerio de Educación y Cultura, y enmar-cado en el protocolo de colaboración suscrito entre losMinisterios de Educación y Cultura, Ministerio del Interior(Plan Nacional sobre Drogas) y Ministerio de Sanidad, parapromover la Educación para la Salud en zonas de pobla-ción con déficits socioeconómicos y culturales.

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RESUMEN

La ganancia ponderal es uno de los problemas más frecuentes delproceso de deshabituación tabáquica. Ocurre en la mayoría de los casos,es inferior al 5% del peso total y alcanza su máximo a los seis meses.Carece de factores predictores demostrados.

Objetivo: El objetivo del estudio ha sido analizar la evolución pon-deral de los pacientes incluidos en un programa de deshabituación tabá-quica durante un año.

Pacientes y método: Se realizó un estudio prospectivo, de un añode duración. Se controló el peso de 220 fumadores incluidos en un pro-grama de deshabituación tabáquica de un Centro de Salud Urbano.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos en función de su depen-dencia nicotínica. En pacientes con dependencia baja se realizó la inter-vención mínima sistematiza (consejo médico, entrega de documenta-ción por escrito, apoyo psicológico y seguimiento del proceso de des-habituación), y en los pacientes con dependencia moderada-alta se rea-lizó tratamiento sustitutivo con nicotina. Además del peso y grado dedependencia, se determinaron las siguientes variables: sexo, edad, núme-ro de cigarrillos/día consumidos y concentración de CO espirado. Serealizaron controles a los 2, 6 y 12 meses.

Resultados: Los porcentajes de abandono de tabaco al año de laintervención (éxito) fue del 36% (28,6%-43,8%); en el grupo de la inter-vención mínima fueron del 39,4% y del 35,4% en el grupo tratado conterapia sustitutiva con nicotina. La magnitud de la ganancia ponderal,con los intervalos de confianza al 95 %, en el grupo de éxito fue a los 2,6 y 12 meses: 2,3 (2,1-2,5), 3,5 (2,5-4,5) y 3,4 (2,7-4,1) kg, respectiva-mente. No se obtuvieron diferencias significativas al relacionar el incre-mento ponderal con el tipo de intervención, la edad o el sexo.

Conclusiones: El abandono tabáquico conlleva un incremento pon-deral en la mayoría de ex-fumadores. A los seis meses, aproximadamentela mitad de los participantes en el programa aumentó su peso entre 2.5 y4.5 Kg; a partir de entonces la ganancia ponderal se estabilizó y/o dismi-nuyó ligeramente. El fumar más cigarrillos o presentar dependencia nico-tínica alta pueden conllevar una mayor probabilidad de aumentar de peso.

Palabras claves: Tabaquismo; Cesación tabáquica; Incremento pon-deral; Atención primaria.

ABSTRACT

The increased weight is one of the most frequent problems in theprocess of tobacco ceasing. It happens in most of cases, but it is inferiorto 5% of the total weight, and it reaches their maximum in six months.It lacks factors demonstrated predictors.

Objective: the objective of the study was to learn the ponderalevolution of the patients included in a program of tobacco ceasing duringone year.

Patient and method: a prospective study was carried out, duringone year. The weight of 220 smokers included in a program of tobaccoceasing of an Urban Primary Care Center was controlled.

The patients were divided in two groups in function of their tobaccodependence. In patients with lower dependence was carried out thesystematic minimum intervention (medical advice, writing documentation,psychological support and pursuit of the ceasing process), and in thepatients with moderate-high dependence was carried out substitutetreatment with nicotine. Besides the weight and dependence degree, thefollowing variables were determined: sex, age, cigarette/day consumedand concentration of CO exhaled. Those were carried out in controls at2, 6 and 12 months.

Results: The global percentages to stop smoking at the year of theintervention were 36% (28.6%-43.8%); in the group of the minimumintervention were of 39.4% and 35.4% in the group treated with substitutetherapy with nicotine. The magnitude of the gain ponderal, with theintervals of 95%, was at 2, 6 and 12 months: 2.3 (2.1-2.5), 3.5 (2.5-4.5) and 3.4 (2.7-4.1) kg, respectively. Significantly differences werenot obtained when relating the increment ponderal with the interventiontype, the age or the sex.

Conclusions: The tobacco ceasing bears an increment ponderal inmost of former-smokers. At six months, approximately half of theparticipants in the program increased their weight between 2.5 and 4.5kg; from the sixth month the gain ponderal was stabilized it or diminishedlightly. Smoke more cigarettes or present high dependence can bear abigger probability of gaining weight.

Key words: Tobacco; Ceasing tobacco; Increase weight. PrimaryCare.


ORIGINALES

Deshabituación tabáquica e incremento ponderal

M. Torrecilla García1, M. Martín Temprano, B. Moreno de Vega2, D. Plaza Martín, M.A. Hernández Mezquita3, M. Barrueco Ferrero2

1Centro de Salud San Juan, Salamanca. 2Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Salamanca. 3Unidad Docente MedicinaFamiliar y Comunitaria Salamanca.

Correspondencia: Dr. D. Miguel Torrecilla GarcíaCentro Salud San Juan. C/ Valencia 32. 37005 Salamanca.Correo electrónico: [email protected].


INTRODUCCIÓN

Según la Encuesta Nacional de Salud del año 19971,el 35,7%de los españoles son fumadores. Es conocido queuna parte importante de los fumadores desearía dejar defumar, pero muchos no lo intentan o, si lo intentan, no loconsiguen, por los problemas que les plantea la deshabi-tuación tabáquica; entre los que adquiere especial impor-tancia el incremento de peso o el simple temor al mismo.

De hecho, la excusa más frecuentemente aducida porlos fumadores para seguir siéndolo es la ganancia ponde-ral; esta expectativa puede ser para algunos fumadores unproblema grave y perturbador2, sobre todo en mujeres queusan el tabaco como mecanismo de control del apetito ypeso3, y/o en quienes han recaído en varias ocasiones conincrementos ponderales consecutivos.

El incremento de peso es una situación previsible entrequienes abandonan el hábito tabáquico. El metanálisis deKelsges4 (41 estudios longitudinales y 29 transversales querelacionan peso y tabaquismo) cuantifica este incrementoen 4 kg, excepto un reducido porcentaje de ex-fumadores(3,5-10%) cuya ganancia ponderal supera con holgura esasprevisiones (unos 10 kg en hombres y 13 kg en mujeres)3,5,6.

No existen factores pronósticos fiables que permitanpresuponer la hipotética ganancia ponderal en cada fuma-dor. Los datos más concluyentes se refieren al número decigarrillos consumidos (superior a 25 cigarrillos/día), a ladependencia nicotínica y a la terapia con sustitutivos dela nicotina.

Los mecanismos implicados en este proceso más común-mente aceptados son dos: el descenso del gasto energéti-co y el incremento de la ingesta calórica. Varios estudiosindican que los fumadores tienen un mayor gasto metabó-lico basal. El peso de los fumadores es inferior al de los nofumadores (estandarizando por talla, edad y sexo)5.

Entre las 3.800 sustancias que contienen los cigarrillos,la nicotina es la responsable de la disminución de peso,como se demuestra en estudios en los que se emplea estasustancia de forma aislada5,7. La ganancia ponderal no sóloes inferior entre quienes emplean sustitutivos de nicotinasi no que varía con la dosis de nicotina administrada7,8. Laganancia ponderal que ocurre en el proceso de deshabitua-ción mediante terapia sustitutiva con nicotina puede expli-carse, porque los niveles necesarios para aliviar los sínto-mas de ansiedad son insuficientes para disminuir la sen-sación de hambre. Así pues, no estaríamos hablando tantode aumento de peso como de retorno al peso que tendríacada paciente en función de sexo, talla y edad si no hubie-ra sido fumador.

No se han demostrado variaciones en la actividad físi-

ca entre fumadores y no fumadores. El segundo factor impli-cado en la ganancia de peso es el incremento de la ingesta(en cantidad y en aumento de la apetencia por alimentoscon alto contenido calórico). Este exceso se cifra en unas300 calorías/día. El aumento es debido al empleo de la comi-da tanto como mecanismo sustitutivo como ansiolítico; ade-más, se incrementa la percepción de las cualidades orga-nolépticas de los alimentos9.

El incremento de peso asociado a la cesación tabáqui-ca (por lo general inferior al 5% del peso corporal total),no supone, sin embargo, un incremento del riesgo cardio-vascular. Además, en los fumadores, la nicotina promueve(por su efecto sobre la proteín-lipasa), un acúmulo lipídi-co central (troncular), menos cardiosaludable.

Dada la certeza del incremento ponderal y el conoci-miento popular del mismo, éste es un aspecto que el tera-peuta antitabaco debe dominar para minimizar el porcen-taje de fracasos en el proceso de deshabituación tabáquica.Se debe informar acerca de la eventualidad del mismo y desu escasa cuantía, así como del descenso del riesgo car-diovascular. Puede ser útil explicar que, a menudo, no setrata de un incremento sino de una recuperación del peso“ideal”.

El profesional sanitario prevendrá sobre el incrementodel apetito (la ingesta debe reducirse en unas 200 calorí-as/día), recomendará dieta rica en vegetales y la prácticade ejercicio físico; ésta última servirá como refuerzo al com-probar la mejoría de los parámetros en este campo. No seha demostrado ningún mecanismo capaz de evitar la ganan-cia de peso; es más, se comprueba cómo los intentos enca-minados a abandonar el hábito tabáquico y a evitar la ganan-cia ponderal a un mismo tiempo y con planteamientos estric-tos, han arrojado un porcentaje superior de fracasos6. Enpacientes especialmente preocupados, es conveniente infor-mar que el incremento ponderal se abordará en un segun-do tiempo, tras la consolidación de la cesación tabáquica.

El objetivo de nuestro estudio ha sido determinar la evo-lución ponderal asociada a la cesación tabáquica entre lospacientes atendidos en nuestra consulta y su relación conlas variables estudiadas.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo sobre 220 fumadoresincluidos en un programa de deshabituación tabáquica rea-lizado en un centro de salud urbano. El período de segui-miento fue de un año.

Se incluyeron todos los pacientes fumadores que acu-dieron a la consulta de Atención Primaria durante un perí-

90 Deshabituación tabáquica e incremento ponderal. M. Torrecilla García y cols.

odo de 6 meses. La muestra quedó distribuida en dos gru-pos en función de su dependencia nicotínica medida segúnel test de Fagerström: un primer grupo con mayor depen-dencia (Fagerström > 5 puntos), integrado por 117 fuma-dores (53% del total), en quienes se intentó la deshabitua-ción mediante terapia sustitutiva con parches de nicotina;un segundo grupo (47 % restante, 103 fumadores), en losque se realizó intervención mínima (consejo médico anti-tabaco junto con la entrega de documentación escrita yseguimiento del proceso de deshabituación tabáquica).

El criterio de inclusión fue todo paciente fumador queacudió a la consulta durante el período indicado, y comocriterios excluyentes se fijaron los inherentes a la terapiasustitutiva nicotínica en el caso de los pacientes incluidosen este grupo.

En la consulta de captación y diagnóstico se clasificóal paciente fumador en función de la fase en la que se encon-traba en su proceso de abandono de tabaco y se cumpli-mentó la hoja de seguimiento que incluía, además de losdatos personales (nombre, edad, sexo, teléfono de contac-to), los antecedentes patológicos y datos relacionados conel consumo de tabaco tales como el número de cigarri-llos/día, mg de nicotina/día, índice paquetes-año, fase deabandono, grado de dependencia nicotínica, y concentra-ciones de monóxido de carbono en aire espirado (deter-minado mediante el cooxímetro Bedfont micro-smokerly-zer). En ocasiones, la variable edad se transformó en unavariable cualitativa al formar grupos de edades compren-didas en: menores de 30 años, entre 30 y 50 años y en mayo-res de 50 años.

Se realizaron controles a los 2, 6 y 12 meses, ademásde los controles intermedios que se consideraron oportu-nos en cada caso particular.

A todos los fumadores se les ofreció consejo médico(oral y escrito) adecuado a la fase del proceso de abando-no del tabaquismo en la que se encontraban: a los que seencontraban en fase de precontemplación se les entregó unahoja informativa sobre tabaco, y a los que se hallaban enlas fases de contemplación y preparación, además de la hojacitada se les facilitó una hoja con el decálogo para dejar defumar, así como la guía práctica para dejar de fumar. El con-sejo en cada consulta siempre fue proporcionado por lamisma persona, y, en un tiempo aproximado de 3 minutosse hacía ver al fumador los perjuicios del consumo de taba-co, así como las ventajas, que tanto a corto como a largoplazo, tenía el abandono del mismo. La información (oraly escrita) ofrecida fue siempre la misma y se ajustó a lasrecomendaciones del Area de Tabaquismo de la SociedadEspañola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)11.

A los pacientes que se encontraban en fase de prepa-

ración, con dependencia nicotínica alta (Fagerström supe-rior o igual a 7), se les ofreció, además del consejo médi-co, soporte farmacológico (parches de nicotina), al igualque a los fumadores con dependencia moderada (Fagerströmentre 5 y 6 puntos) que, además, presentaban un consumosuperior a 10 cigarrillos/ día o referían intentos previos dedeshabituación tabáquica fallidos por presentar síndromede abstinencia nicotínica.

El tratamiento sustitutivo con parches de nicotina seofertó según las recomendaciones del Area de Tabaquismode la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torá-cica (SEPAR).

En cada uno de los controles programados se determi-nó el abandono del tabaco (testimonio personal corrobora-do con determinaciones menores de 10 ppm de CO median-te cooximetría); en caso negativo, se valoró la fase del pro-ceso de abandono del tabaco en que se encontraba el pacien-te, el número de cigarrillos/día y la dependencia nicotíni-ca.

El control de peso se realizó al inicio y en cada una delas consultas programadas a los 2, 6 y 12 meses.

Las pruebas estadísticas utilizadas para la comparaciónde proporciones fueron chi cuadrado, y para la compara-ción de dos medias independientes se empleó la t de Stu-dent-Fisher, aplicándose los test no paramétricos cuando ladistribución de la variable no fue normal. El grado de sig-nificación estadística asumido en todas los contrastes rea-lizados fue de 0,05 (p<0,05).

RESULTADOS

De los 220 fumadores incluídos en el estudio, el 43,2%de la muestra fueron varones (95) y el 56,8% (125) muje-res.

El porcentaje de abandono del tabaco al año de la inter-vención fue del 36% (28,6%-43,8%), siendo en el grupo dela intervención mínima del 36,5% (26,9%-46,9%) y del35,3% (24,1%-47,8%) en el grupo tratado con la terapiasustitutiva con nicotina.

Se observó cómo entre los pacientes que lograron aban-donar el consumo de tabaco, el 75,6% (65,4%-84%) vie-ron incrementado su peso a los 2 meses, el 51,6% (38,6%-64,5%) a los 6 meses y el 49,2% (35,9%-62,5%) a los 12meses. El incremento medio del peso ganado fue de 2,3 kg(2,1-2,5), de 3.5 kg (2,5-4,5) y de 3.4 kg (2,7-4,1) a los 2,6 y 12 meses, respectivamente.

Las diferencias observadas entre quienes consiguenabandonar el consumo de tabaco y los que continuaronfumando, en lo que a la ganancia de peso se refiere, que-


dan reflejadas en la Tabla I, apreciándose diferencias sig-nificativas entre ambos grupos a los 2, 6 y 12 meses.

La cuantificación del peso ganado y perdido se muestraen la Tabla II. De nuevo, se refleja la tendencia a la conso-lidación de los resultados del segundo control, esto es, el pesoganado se incrementó hasta los seis meses; a partir de enton-ces se mantuvo. Esta ganancia ponderal no fue superior al5% del peso total. No existieron diferencias significativasentre los éxitos y los fracasos en la deshabituación tabáqui-ca, salvo entre quienes ganaron peso en el primer control.

No se han encontrado diferencias significativas en elincremento de peso en función del método de deshabitua-ción utilizado, como muestra la Tabla III. Tampoco se halla-ron diferencias significativas en función del sexo (TablaIV).

No se obtuvieron predictores de la ganancia ponderalestratificando los datos en función de otras variables. Cuan-do se analizó la influencia de la edad a la hora de ver incre-mentado el peso o no durante el proceso de deshabitua-ción tabáquica, tanto entre los que consiguieron el éxito tera-péutico como entre los que se mantuvieron fumando al añode la intervención, no se apreciaron diferencias significati-

vas (p>0,05) entre los menores de 30 años, los individuosde edades comprendidas entre los 30 y 50 años y los mayo-res de 50 años, de forma que a los 12 meses de la interven-ción ganaron peso el 31.4% (16,9%-49,3%), el 30% (16,6%-46,5%) y el 33,3% (9,9%-65,1%) respectivamente.

El coeficiente de correlación de Pearson al relacionarel peso con la edad fue a los 2, 6 y 12 meses de –0,12, 0,04y 0,11. Por el contrario, en relación con el test de Fagerströmlos valores fueron de 0,32, 0,36 y 0,44, a los 2, 6 y 12 mesesrespectivamente. Del mismo modo, en función de los ciga-rrillos/día, el coeficiente de correlación es de 0,29, 0,32 y0,42.

DISCUSIÓN

En más del 50% de los fumadores incluidos en nuestroestudio y que lograron abandonar el tabaco se observó unincremento de peso entre 2,7 y 4,1 kg, resultados que sonconcordantes con los observados en otros estudios comolos referidos en el metanálisis de Klesges4 y los trabajos deRodin12 y Becoña13, entre otros.


TABLA I. Incremento ponderal porcentual en función del éxito o fracaso en la deshabituación tabáquica a los 2, 6 y 12 meses.

Porcentaje de variación ponderal

2 meses 6 meses 12 mesesÉxito Fracaso Éxito Fracaso Éxito Fracaso

Ganan peso 68 (74,7%) 23 (25,3%) 32 (53,5%) 28 (46,7%) 29 (51,8%) 27 (48,2%)IC 95% (64,5%-83,3%) (16,7%-35,5%) (40,0%-66,3%) (33,7%-60,0%) (38,0%-65,3%) (34,7%-62,0%)

No ganan peso 22 (19,5%) 91 (80,5%) 30 (24,4%) 93 (75,6%) 30 (27,8%) 78 (72,2%)IC 95% (12,6%-28%) (72%-87,4%) (17,1%-33%) (67%-82,9%) (19,6%-37,2%) (62,8%-80,4%)

Significación <0,00000001 <0,001 <0,005

TABLA II. Cuantificación del peso ganado o perdido en función del éxitó o fracaso conseguido en la deshabituación tabáquica.

Cuantificación del peso ganado/perdido

2 meses 6 meses 12 mesesGanan peso Pierden peso Ganan peso Pierden peso Ganan peso Pierden peso

Éxito 2,3 (1,1) -1,8 (1,8) 3,5 (3,0) -1,2 (0,4) 3,4 (2,0) -1,8 (1,3)

Fracaso 1,3 (0,5) -1,3 (0,6) 2,7 (3,2) -2,8 (2,5) 2,5 (2,4) -2,5 (1,4)

Significacación 0,00003 0,9 0,3 0,1 0,1 0,8

( ) Desviación estándar

Es en los controles correspondientes a los 2, 6 y 12meses cuando el porcentaje de fumadores que ven incre-mentado su peso es estadísticamente superior entre los quelogran la abstinencia. Ello junto al hecho observado delincremento significativo de peso a los 2 meses, sugiere quedicho incremento tiene lugar en las fases iniciales del pro-ceso6 y posteriomente se estabiliza, por lo que la inter-vención en el binomio dieta-ejercicio en los meses inicia-les de cualquier tratamiento de deshabituación tabáquica esfundamental para, en lo posible, evitar un excesivo aumen-to de peso y casi con toda seguridad unos mejores resulta-dos en la cesación tabáquica.

A diferencia de otros estudios7,8, en el nuestro no seencontraron diferencias significativas entre los que consi-guieron la abstinencia tabáquica con la ayuda de sustituti-vos nicotínicos y los que la obtuvieron sin ellos. La expli-cación a esta situación puede ser que en nuestro trabajo, laintervención o no con sustitutivos nicotínicos, no respon-dió a una distribución aleatoria, sino en función de la pre-sencia de una mayor o menor dependencia nicotínica, por

lo que no sería comparable un paciente en el que se inter-viene con consejo médico a otro en el que se utiliza la tera-pia nicotínica. Por otra parte y como ya se ha comentadocon anterioridad parece que la acción de la nicotina a las


TABLA III. Cuantificación del peso ganado/perdido entre los que han logrado dejar el tabaco según el tipo de terapia, intervención mínimao terapia sustitutiva con nicotina.

Cuantificación del peso ganado/perdido entre los que han logrado dejar el tabaco en función del método empleado


Intervención mínima 2,3 (1,1) -1,0 (0,0) 3,7 (4,2) -1,2 (0,5) 3,5 (1,8) -1,7 (1,5)

TSN* 2,3 (1,0) -2,3 (2,3) 3,4 (1,5) -1,0 (0,0) 3,4 (2,3) -2,0 (1,4)

Global 2,3 (0,1) -1,8 (0,8) 3,5 (0,5) -1,2 (0,2) 3,4 (0,4) -1,8 (0,5)

Significación 0,8 0,4 0,3 0,6 0,8 0,7

*TSN: terapia sustitutiva con parches de nicotina. ( ) Desviación estándar

TABLA IV. Cuantificación del peso ganado/perdido entre los que han logrado dejar el tabaco en función del sexo.

Cuantificacion del peso ganado/perdido entre los que han logrado dejar el tabaco


Varones 2,3 (0,9) -1,0 (0,0) 3,2 (1,5) -1,3 (0,6) 3,8 (2,1) -2,5 (2,1)

Mujeres 2,2 (1,2) -3,0 (2,8) 3,8 (3,8) -1,0 (0,0) 3,1 (1,8) -1,5 (1,0)

Significación 0,7 0,2 0,7 0,4 0,3 0,4

( ) Desviación estándar

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2 meses 6 meses 12 meses

Ganan peso No ganan peso

113 123 108

91 1160 56

FIGURA 1. Distribución global de la variación ponderal a los 2, 6y 12 meses.

dosis habitualmente utilizadas (siempre inferiores a las queobtenía el paciente fumando) conseguiría niveles inferio-res a los necesarios para aliviar la ansiedad y para dismi-nuir la sensación de hambre.

En nuestro estudio, aunque sin resultados muy con-cluyentes, el aumento de peso parece estar relacionado conla dependencia nicotínica y/o el número de cigarrillos queconsumía el paciente al inicio de la intervención, lo quetambién se comprueba en los estudios de Rodin12 y Beco-ña13. No se obtuvieron diferencias significativas al relacio-nar el incremento ponderal con el tipo de intervención nicon el sexo, aspectos recogidos también en los estudiosmencionados.

En conclusión, el incremento de peso, si bien es un han-dicap más o menos importante a la hora de conseguir la abs-tinencia tabáquica, es moderado y se estabiliza con el tiem-po, y disponemos de suficientes argumentos y armas tera-péuticas para obviar esta dificultad y conseguir que nues-tros pacientes fumadores logren abandonar el consumode tabaco sin que el aumento de peso sea óbice para ello.

BIBLIOGRAFÍA

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RESUMEN

Objetivo: Conocer la prevalencia del consumo de tabaco entre lostrabajadores del Hospital de Santa Marina y analizar las actitudes decambio ante este problema.

Población y Método: En Octubre de 1998 se distribuyó una encues-ta de cumplimentación voluntaria y anónima entre todos los trabajado-res del centro para llevar a cabo un estudio descriptivo transversal. Enla misma se solicitaba información acerca de filiación personal, histo-rial tabáquico, medición de dependencia a la nicotina, así como de aspec-tos relacionados con la introducción de cambios en el hospital relacio-nados con el consumo de tabaco.

Resultados: Se emitieron 195 encuestas válidas y se obtuvo uníndice de participación del 48%. El 43% de los encuestados se reco-nocía fumador, el 26,6% exfumador y el 30% restante respondía quenunca había fumado. En el análisis por sectores destacaba la alta tasa(71%) de ex-fumadores entre los médicos (sobre todo cuando se com-paraba con la del personal de enfermería: 15%), o el importante con-sumo de tabaco entre el personal auxiliar (63%). Dentro del grupo defumadores llamaba la atención la baja dependencia a la nicotina (Testde Fagerström: 2,8±2,6)y que alrededor del 80% deseaban abandonarsu hábito, preferiblemente con ayuda. Con relación a la regulacióndel consumo de tabaco en el centro la mayoría consideraba necesariauna mejor delimitación de las zonas de fumadores y no fumadores,aunque un 20% prefería la prohibición del consumo de tabaco en todoel recinto.

Conclusiones: 1. La prevalencia del consumo de tabaco en nuestrocentro es excesivamente elevada aunque parece que los médicos estánasumiendo su papel como modelo de salud. 2. La mayoría de los fuma-dores del centro quieren abandonar su consumo y que se tomen medi-das de regulación en el centro.

Palabras clave: Tabaquismo; Atención especializada; Personal sani-tario.

ABSTRACT

Objective: To know the prevalence of tobacco consumption amongSanta Marina´s Hospital workers and to analyse their attitudes towardschanges.

Patients and Method: In October 1998 a questionnaire wasdistributed among all hospital workers in order to do a cross sectionaldescription study. The questionnaire answer was voluntary andanonymous. We obtained information about filiation data, tobaccohistory,nicotine dependence and attitudes towards changes introductionin our tobacco policy.

Results: 195 valid questionnaires were emitted and the participationrate was 48%. 43% of the responders admitted being smokers, 26.6%ex-smokers and 30% answered they had never smoked. When weanalysed the different professional levels we were surprised by the highrate of ex-smokers among the physicians (71%), specially if we compareit with nurses(15%) or with the tobacco consumption of the auxiliarypersonal(63% smokers). Our results showed a low nicotin dependence(Fagerström test 2.8±2.6), that nearly 80% were willing to stop smokingand that they would prefer to do it with help. The answers about thetobacco policy in our hospital indicated that the majority asked for abetter delimitation of the smoker and nonsmoker places, although 20%would like a total ban.

Conclusions: 1-The smoking prevalence among Santa Marina´sHospital workers is unacceptably high, although it seems that thephysicians are assuming their role as “health models”. 2-Most of oursmokers are willing to stop and to change the tobacco policy in thehospital.

Key words: Tobacco consumption;Specialized Health Care;Healthprofessionals

INTRODUCCIÓN

El consumo de tabaco se ha convertido en un problemaprioritario en materia de Salud Pública. La intensa adicciónproducida por la nicotina hace que resulte difícil el aban-dono de este hábito a pesar de los reconocidos efectos noci-vos del cigarrillo.


ORIGINALES

El tabaquismo entre los trabajadores del Hospital de SantaMarina, Bilbao: Consumo y actitudes

E. Ruiz de Gordejuela, J.J. Lorza, A. Urresti

Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital de Santa Marina. Bilbao.

Correspondencia: Esteban Ruiz de Gordejuela.Jefe de Servicio de Neumología. Hospital de Santa Marina.Carretera de Santa Marina Nº 41. 48004. Bilbao.


En España, según la Encuesta Nacional de Salud de19971, el 35,7% de la población mayor de 16 años fuma, el15% ha dejado de fumar y el 49,2% no son ni han sido nuncafumadores. Por su parte, el Departamento de Sanidad delGobierno Vasco ha publicado también los resultados de suúltima Encuesta de Salud2 referida al mismo año, estiman-do que en nuestra comunidad el 29,1% de la población esfumadora, el 4,5% fuma ocasionalmente, el 13,9% es ex-fumadora y que el 52% nunca ha fumado.

En los últimos años, los sanitarios, tradicionalmenteseñalados como sector de alto consumo, y que presentabanprevalencias aún superiores a los de la población general,han reducido ampliamente su consumo de tabaco, dismi-nuyendo estas diferencias con la población general. Nume-rosos estudios científicos3-11 han resaltado la importanciadel papel que juega el personal sanitario ante este tipo deproblemas de salud pública. Este aspecto alcanza especialrelevancia en centros como nuestro hospital en el que lamayor parte de la actividad asistencial está dedicada a diag-nosticar y tratar pacientes con enfermedades del tórax rela-cionadas directamente con el tabaco.

La Unidad de Tabaquismo de nuestro hospital está lle-vando a cabo una serie de actividades (terapia especializa-da, información, docencia, investigación...) entre las que seincluye el estudio de todos los fenómenos relacionados conel tabaco en el centro. Para ello hemos creído necesaria unavaloración real del consumo y de las actitudes ante este, aná-lisis que hemos llevado a cabo mediante una encuesta cuyascaracterísticas y resultados se describen a continuación.

POBLACIÓN Y MÉTODO

Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo transversalsolicitando información directa de todos los trabajadoresdel hospital mediante un cuestionario de cumplimentaciónvoluntaria y anónima. En el anexo I se recoge el formatooriginal de encuesta utilizado en este trabajo. El modelo fueadjuntado a la nómina del mes de Octubre de 1998 y dis-tribuido a todos los trabajadores del hospital activos en esemomento. Para ello se dispuso de la colaboración del per-sonal administrativo del centro. Se emitieron un total de215 encuestas (20 trabajadores se hallaban en esas fechasen período vacacional por lo que no recibieron el cuestio-nario dentro del plazo señalado). Así, el número de encues-tas válidas emitidas fue de 195.

Desde dos semanas antes de la distribución se coloca-ron carteles en los tablones de anuncios (hall y vestua-rios) donde además de solicitar la máxima colaboración seinformaba del próximo envío de las encuestas, así como de

los lugares de recogida de las mismas una vez que estas fue-ran debidamente cumplimentadas.

Las encuestas se recogieron en buzones colocados enzonas visibles de las dependencias del hospital garantizan-do así el anonimato de los participantes. Los datos obte-nidos se transfirieron a una base de datos y a una hoja decálculo (Access y Excel de Microsoft®) para su procesado.El estudio estadístico fue puramente descriptivo con la con-siguiente ordenación de datos, representación gráfica de losmismos y expresión de medidas de tendencia central y dedispersión. No se aplicaron medidas de estimación o infe-rencia ni pruebas de hipótesis (estadística analítica).

El grupo de fumadores incluyó a los consumidores tantohabituales como ocasionales, independientemente de lalabor de tabaco utilizada. Consideramos como ex-fumado-res a los abstinentes de tabaco durante un plazo no inferiora 6 meses.

Una vez finalizado el estudio se comunicaron los resul-tados a los trabajadores del hospital mediante un informeescrito remitido a los responsables de los distintos esta-mentos, y también al resto de los trabajadores mediante unapresentación que coincidió con el Día Mundial Sin Tabacode 1999.

RESULTADOS

De las 195 encuestas válidas emitidas respondieron94 personas, obteniendo así un índice de participación del48%. Posteriormente 4 ejemplares fueron desestimados porcumplimentación no adecuada. El 43% de los sujetos querespondieron se reconocían fumadores, el 26% exfumado-res y el 30% señalaba que nunca había fumado.

En la muestra objeto de análisis predominaban las muje-res (n=54, 60%) sobre los varones (n=30, 33%). Los datosde sexo por grupos de fumadores, exfumadores o no fuma-dores se recogen en la Tabla I. La edad media fue de 40,4

96 El tabaquismo entre los trabajadores del Hospital de Santa Marina, Bilbao: Consumo y actitudes. E. Ruiz de Gordejuela y cols.

TABLA I. Distribución por sexos según el estado de fumador.

Fumador Ex-fumador* No fumador Total

Varones 13 10 7 30

Mujeres 23 12 19 54

No contesta 3 2 1 6

39 24 27 90

*Se consideraron exfumadores a los abstinentes de al menos 6meses.

años y el subgrupo de fumadores tenía una edad media de39,8 años.

Los datos de consumo de tabaco por niveles profesio-nales del hospital han quedado reflejados en la Tabla II (ennúmeros absolutos) y en la Figura 1 (valores porcentuales).Entre los médicos aparecía un claro predominio de exfu-madores (71%), con un 21% de fumadores y un 7% de nofumadores. El personal de enfermería se reconocía fuma-dor en el 41% de los casos, con un 44% de no fumadores ytan solo el 15% habían dejado de fumar. En el personal sani-tario auxiliar destacaba el alto nivel de fumadores (66%),con escasa prevalencia de exfumadores (11%) o de no fuma-dores (28%). Las cifras encontradas en el resto de los esta-mentos del centro coincidían con los resultados globales.

El grupo de fumadores afirmaba haberse iniciado en elhábito tabáquico durante la adolescencia, con un comienzoa los 16,13 años de promedio (con una desviación estándarde 2,6). La mayoría referían que alguno de sus padres era ohabía sido fumador (56 casos frente a 10 que negaban estehecho, o 24 que no contestaban), 32 trabajadores asegurabanademás que alguno de sus hijos era o había sido fumador.

Ante la pregunta acerca de los intentos previos de aban-dono, una buena parte 21/37 (56,7%) de los sujetos fuma-dores respondían afirmativamente. De estos 21 sujetos, 8habían conseguido dejar de fumar más de dos o tres días enuna ocasión, 5 lo habían hecho en dos, 2 en tres, 5 en cua-tro o más ocasiones y 1 no contestó. Tan solo tres indivi-duos habían recibido ayuda de algún profesional para dejarde fumar durante estos intentos previos. Los demás 16/37(43,2%) no referían haber intentado dejar de fumar ante-riormente.

Los 39 fumadores cumplimentaron el Test de Fagerströmde dependencia a la nicotina en su versión modificada, obte-niendo una puntuación media de: 2,83±2,6 (media y des-viación estándar), lo que supone un valor llamativamentebajo del mismo.

En el apartado dedicado a estudiar las actitudes ante la

introducción de cambios, se valoraron diferentes aspectossobre los deseos, capacidades y actitudes de los trabajado-res del hospital ante posibles cambios referentes a su esta-do tabáquico, tanto a nivel particular como institucional.

Cuando se preguntó a los fumadores acerca de la sen-sación subjetiva de la capacidad para abandonar su hábi-to, las respuestas fueron: No, de ninguna manera: 8/39(20,5%); Si, puedo dejarlo solo: 13/39 (33,3%); Si, pero pre-feriría recibir ayuda: 10/39 (25,6%); Sí, pero necesito ayuda:4/39 (10,2%); El resto (4/39) no contestaron a este item.

Otro dato a destacar dentro de los resultados observa-dos es que la mayoría de los fumadores de nuestro hospi-tal desearía dejar de fumar. Cuando se les interrogaba acer-ca de su deseo de dejarlo respondieron: No: 7/32, 21,8%;Sí, bastante 17/32, 53,1%; Sí, mucho: 4/32, 12,5%; Sí,muchísimo: 4/32, 12,5%.

Dos item de la encuesta hacían referencia a las opinio-nes de los trabajadores del hospital acerca de las medidasde regulación del uso y consumo de tabaco en el centro. Enla primera se preguntó si se consideraba que en el hospitalse cumplía la ley de prohibición del consumo de tabaco enlas zonas no destinadas específicas a fumadores, a lo cualse respondió que era frecuente el incumplimiento de la mismatal y como se refleja en la Tabla III. Muy pocos sujetos(15,5%) consideraron que las normativas de regulacióndel tabaquismo se cumplían de forma sistemática en el cen-tro. Todos los fumadores respondieron esta cuestión mien-tras que se abstuvieron de contestarla un porcentaje impor-tante (39,2%) de exfumadores o no fumadores. La segundacuestión hacía referencia a las actitudes y medidas que debe-rían tomarse para la regulación del consumo de tabaco en elcentro. Las respuestas se recogen en la Tabla IV. El 10% pre-


Fumador No fumador

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Médicos Enfermería Auxiliares Otros Total

21

7

41

15

44

11

28

43 43

26 2630 30

6671

%

Ex fumador

FIGURA 1. Consumo de tabaco por niveles profesionales.

TABLA II. Consumo de tabaco en los diferentes nivelesprofesionales.

Fumador Ex-fumador* No fumador Total

Médicos 3 10 1 14

Enfermería 11 4 12 27

Auxiliares 12 2 5 19

Otros 13 8 9 30

Total 39 24 27 90

feriría dejar las cosas como están y el 50% sugería que debe-rían delimitarse mejor las zonas de fumadores y no fuma-dores. El 20% de los encuestados optaban por la prohibi-ción absoluta de no fumar en todo el hospital.

DISCUSIÓN

La prevalencia global de fumadores en el centro fue del43,3% aunque debe tenerse presente que el 52% de losencuestados no respondió el cuestionario lo que conllevauna importante limitación de los resultados obtenidos. Enuna encuesta realizada en 1985 por el Comité de Preven-ción del Tabaquismo de SEPAR (Sociedad Española dePatología del Aparato Respiratorio)12 se cifraba en el 49,2%la prevalencia de fumadores en los profesionales sanitarios.Estudios posteriores13-24 llevados a cabo en España handemostrado una reducción significativa de estas cifras aun-que alcanzan todavía porcentajes que oscilan entre el 38 yel 42%, valores muy superiores a los encontrados en lospaíses mas desarrollados de nuestro entorno (10%)25 o delos Estados Unidos (5%)26.

Sin embargo, las cifras de prevalencia no son similaresen todos los profesionales. Cuando se ha estudiado por sepa-rado la prevalencia de los profesionales sanitarios que estánmas en contacto con pacientes con enfermedades directa-mente relacionadas con el tabaco, las cifras eran inferiores.Así, un grupo de investigadores del Ministerio de Sani-dad y Consumo estudiaron la prevalencia tabáquica en 1282profesionales sanitarios del INSALUD16 encontrando un38,9% de fumadores (34,7% entre los médicos y 43,2% enenfermería). Neumólogos, cardiólogos y ginecólogos fuma-ban menos que el resto (30,5% frente al 38,9%). Por lo tantoconsideramos que las cifras halladas en nuestra encuestaresultan aún demasiado elevadas.

Llama la atención la alta tasa de exfumadores entre losmédicos de nuestro hospital (71%), lo que podría interpre-tarse como un reflejo de que el médico está asumiendo supapel modélico y ejemplar. En el sector de enfermería sor-

prende observar el bajo porcentaje (15%) de exfumadores,y en el personal auxiliar destacaba la importante prevalen-cia de fumadores (63%). Esto sugiere que ambos sectoresprofesionales son especialmente susceptibles de recibir unaintervención antitabáquica.

Entre los fumadores el dato más llamativo fue la bajadependencia a la nicotina (Fagerström: 2,83±2,6), que noshace pensar más en una cumplimentación inadecuada deeste aspecto de la encuesta, que en una situación real. Porotro lado, y al igual que en otros estudios, aproximadamenteel 80% de los fumadores desearía dejar de fumar, preferi-blemente con ayuda.

Respecto a la regulación del consumo de tabaco en elcentro27-29, sólo un 10% de los encuestados opina que no sedebe modificar la situación actual. La mayoría prefiere cam-bios en las medidas de regulación de su consumo en el cen-tro: el 49% considera necesaria la mejor delimitación de laszonas de fumadores y no fumadores y el 20% piensa quedebería prohibirse fumar en todo el recinto.

Con el objetivo de lograr un hospital limpio de humo30–35,se ha comunicado esta información a la dirección y geren-cia del centro y ofrecido ayuda36 en el proceso de desha-bituación para los trabajadores interesados en dejar de fumar.

CONCLUSIONES

• La prevalencia del consumo de tabaco entre los tra-bajadores del centro es más alta que la de nuestroentorno. Debe tenerse en cuenta además la condiciónde sanitarios dedicados fundamentalmente al diag-nóstico y tratamiento de pacientes con enfermedadesdirectamente relacionadas con el tabaco.

• El alto porcentaje de médicos exfumadores hace pen-sar que de forma progresiva se está asumiendo el papeldel médico como modelo de salud.


TABLA III. Percepción del cumplimiento de la ley vigente sobreprohibición de consumo de tabaco.

Respuestas Fumadores Resto Total

Casi nunca 8/39 (20.5%) 15/51(29,5%) 23/90(25,5%)

A veces 24/39 (61,5%) 9/51 (17,6%) 33/90(36,6%)

Siempre 7/39 (18%%) 7/51 (13,7%) 14/90(15,5%)

No contesta 0 20/51 (39,2%) 20/90(22,2%)

Total 39 51 90

TABLA IV. Actitudes sobre las medidas de regulación delconsumo de tabaco deseadas para nuestro centro.

Respuestas Fumadores Resto Total

Dejar las cosas 7/39 (18%) 2/51 (3,9%) 9/90 (10%)como están

Delimitar mejor las 26/39 (66,6%) 18/51 (35,3%) 44/90(49%)zonas de F y No F,

Prohibir fumar en 6/39 (15,4%) 12/51(23,5%) 18/90(20%)todo el recinto

No contesta 0 19/51 (37,3%) 19/90 (21,%)

Total 39 51 90

• La mayoría de los fumadores desean abandonar suhábito y que se tomen medidas de regulación del con-sumo de tabaco en el hospital.

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I. DATOS DE FILIACIÓN

SEXO: Masculino Femenino EDAD: _____ años.

NIVEL DE ESTUDIOS (terminados):Superiores Medios BUP/FP

Graduado escolar Primaria

OCUPACIÓN: Médico Mantenimiento Enfermería Limpieza Auxiliar Cocina Celador Otros

TURNO DE TRABAJO: Fijo Rotatorio

USTED ACTUALMENTE ES:

FumadorEx-fumador (al menos 6 meses) Nunca he fumado

III. TEST DE DEPENDENCIA A LA NICOTINA(Sólo fumadores)

¿Cuánto tiempo transcurre desde que se despierta por las mañanas y se fuma el primer cigarrillo?

menos de 5 minutos de 5 a 30 minutos de 31 a 60 minutos más de 60 minutos

¿Encuentra dificultad para no fumar en los sitios enque está prohibido fumar? SI NO

¿A qué cigarrillo le costaría más renunciar?Al primero de la mañana otros

Cuantos cigarrillos fuma al día? más de 30 de 21 a 30 de 11 a 20 10 o menos

¿Fuma mas durante las primeras horas tras levantarse quedurante el resto del día? SI NO

¿Fuma si está tan enfermo que ha estado en cama la mayorparte del tiempo? SI NO

IV. INTRODUCCIÓN DE CAMBIOS

¿Le gustaría dejar de fumar? (sólo fumadores)No SI. Bastante SI. Mucho SI.Muchísimo

¿Se considera capaz de dejar el tabaco?(sólo fumadores)NO, de ninguna manera SI, puedo dejarlo solo SI, pero preferiría recibir ayuda SI pero necesito ayuda

La ley vigente prohibe el consumo de tabaco en centrossanitarios (a excepción de las zonas destinadas para fumadores).¿Crees que esta ley se cumple en nuestro centro?.

Casi nunca A veces Casi siempre

Consideras que en nuestro hospital, en lo referente alconsumo de tabaco:

Deben dejarse las cosas como están Deben delimitarse mejor las zonas de fumadores y de no fumadores Hay que prohibir terminantemente fumar en todo el hospital

II. HISTORIA DE TABAQUISMO(Sólo fumadores o ex-fumadores)

¿Con que edad comenzó a fumar? A los ___ años

¿Fuman o han fumado alguno de sus padres? SI NO

¿Fuman o han fumado alguno de sus hijos? SI NO(Rellenar sólo en caso de tener hijos)

¿Ha intentado alguna vez dejar de fumar? SI NO

¿Cuántas veces lo ha conseguido durante más de dos o tres días? _____ Veces.

¿ Ha recibido en alguna ocasión ayuda de algúnprofesional para dejar de fumar?

SI NO

ANEXO 1. Modelo de encuesta. (Señalar con una cruz en las casillas correspondientes).

INTRODUCCIÓN

Durante mucho tiempo fumar tabaco fue considerado unhábito social que incluso llegó a tener un significado reivin-dicativo. Se pasaba de ser niño a hombre cuando por fin erasautorizado a fumar por tus progenitores o incluso era noti-ciable una mujer que fumaba. Hoy en día fumar está consi-derado como un mal hábito, una auténtica adicción. La últi-ma Encuesta Nacional de Salud (1997) informa de un lige-ro descenso de la prevalencia de consumo de tabaco en lapoblación española con una disminución en el consumo enel sexo masculino y un pequeño, pero significativo ascensoen el femenino, respecto a los datos de 1987(1). Esta mismaencuesta reafirma, en porcentajes, el riesgo del tabaco parala salud. En efecto, es conocido que el consumo de tabacocausa una elevada tasa de morbilidad ya que se le relacionacon cerca de 25 enfermedades, entre ellas, cáncer bronco-pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, car-diopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular.

Todos estos procesos patológicos son debidos a los diver-sos constituyentes del humo del tabaco. De todos ellos, lanicotina es la que se relaciona con las alteraciones en lo quepodríamos llamar “esfera emocional”, siendo lo más sig-nificativo la “adicción a nicotina”, proceso patológico cla-ramente constituido, con una fisiopatología y una clínicaparticular y con una neurobiología que actualmente es unafuente extraordinaria de investigaciones, con resultados másque notables.

La adicción a nicotina es una auténtica adicción, concaracterísticas somáticas y psíquicas(2). El DSM IV (Diag-nostic and Statistical Manual of Mental Disorders)(3) esta-blece los criterios diagnósticos para la abstinencia nicotí-nica (Tabla I). En ella, se puede observar el cortejo sinto-mático que puede acompañar a la interrupción del consu-mo de nicotina. Estos signos o síntomas, naturalmente refle-jan una profunda y seria alteración de diferentes compo-nentes del sistema nervioso.

La nicotina posee unas propiedades neuro-psicofar-macológicas características, al relacionarse con diferentessistemas de neurotransmisión en el Sistema Nervioso Cen-tral (SNC). Actualmente conocemos varios de estos siste-mas, de tal manera que podemos comprender mejor cómoactúa la nicotina, qué procesos se ponen en marcha con


REVISIONES

Neurobiología de la adicción a nicotina

J.A. Micó1, M.R. Moreno Brea2, A. Roca Vinardell1, M.O. Rojas Corrales1, A. Ortega Alvaro1

1Departamento de Neurociencias. Unidad de Neuropsicofarmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz. 2Departamentode Neurociencias. Unidad de Neuropsicofarmacología. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Cádiz.

Correspondencia: Prof. Dr. Juan A. MicóDepartamento de Neurociencias. Unidad de Neuropsicofarmacología.Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz. Plaza Fragela nº 9. 11003 Cádiz.E-mail: [email protected]

Recibido: Abril 2000. Aceptado: Junio 2000[Prev Tab 2000; 2(2): 101-105]

TABLA I. Criterios diagnósticos del DSM-IV para la abstinencianicotínica.

A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.

B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad denicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o más)de los siguientes signos:

1. Estado de ánimo disfórico o depresivo2. Insomnio3. Irritabilidad, frustración o ira4. Ansiedad5. Dificultades de concentración6. Inquietud7. Disminución de la frecuencia cardíaca8. Aumento del apetito o del peso

C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestarclínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otrasáreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni seexplican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

su administración continuada y cómo se podría producir elsíndrome de abstinencia. La mejor comprensión de estosmecanismos nos ayudará sin duda, a entender las actualesaproximaciones terapéuticas de la adicción a nicotina.

La nicotina, como hemos dicho, es uno de los princi-pales componentes del humo del tabaco y la principal cau-sante de la adicción. La nicotina es constituyente de la plan-ta del tabaco (Nicotiana tabacum) (Fig. 1). En el sistemanervioso se une a receptores específicos, que según su loca-lización, efectos celulares y efectos funcionales, son cono-cidos como “receptores de tipo muscular” y “receptoresde tipo neuronal” (Tabla II)(4). La acetilcolina es agonistade los dos tipos de receptores. La nicotina, sin embargo, esagonista de los receptores de tipo neuronal (Tabla II)(4),mientras que la mecamilamina, es antagonista de los recep-tores nicotínicos de tipo neuronal y como se verá poste-riormente, es una sustancia que va a tener su importanciaen el estudio del síndrome de abstinencia a nicotina.

Las propiedades adictivas de la nicotina y el síndromede abstinencia que se desarrolla tras su retirada, se encuen-tran estrechamente relacionadas con las acciones directassobre estos receptores e indirectamente por su actuaciónsobre otros sistemas de neurotransmisión, principalmenteel sistema dopaminérgico y el sistema noradrenérgico.

IMPLICACIÓN DE LOS RECEPTORESNICOTÍNICOS CENTRALES

Actualmente sabemos, que los receptores nicotínicosen el SNC son proteínas que pueden ser desensibilizadossi son expuestos por un período de tiempo prolongado a unagonista como la nicotina(5). Del mismo modo, se han desa-rrollado estudios en animales que han podido demostrarque la administración crónica de nicotina produce un incre-mento en la densidad de los receptores nicotínicos en dis-

tintas áreas del cerebro(6). También, en humanos, se han rea-lizado estudios “post-mortem” en cerebros de no fumado-res y fumadores, observándose en los fumadores, un claroaumento en la densidad de los receptores nicotínicos, asi-mismo en diferentes áreas(7) (Fig. 2). Es necesario, no obs-tante, clarificar por qué se produce este aumento en la den-sidad. Para algunos autores, este efecto sería probablementeel reflejo de un proceso adaptativo a la prolongada o repe-tida desensibilización del receptor nicotínico(5,8). Es posi-ble, en base a lo dicho sugerir por tanto, que la dinámicadel receptor es muy probable que influya en el desarrollode tolerancia y adicción/síndrome de abstinencia a nicoti-na(6,9).

SISTEMA DOPAMINÉRGICO

El sistema dopaminérgico en el SNC se encuentra muyestrechamente relacionado con los procesos de refuerzo, esdecir, con lo que se denominan “circuitos de recompen-sa” ligados al abuso de sustancias, incluida la adicción anicotina(10). La dopamina es una amina biógena que es libe-rada, después de su síntesis, en el espacio intersinápticopara poder ejercer sus acciones sobre receptores específi-cos, sufriendo posteriormente un proceso de recaptación

102 Neurobiología de la adicción a nicotina. J.A. Micó y cols.

TABLA II. Clasificación de los receptores para la acetilcolina detipo nicotínico.

Tipo muscular Tipo neuronal

Localización Unión neuromuscular Ganglios autónomosTerminales nerviosas sensitivasSNC (varias regiones)

Efectos Apertura de canales iónicoscelulares Despolarización de membranas

Efectos Transmisión Transmisión ganglionarfuncionales neuromuscular Facilitación sináptica

SNC

Agonistas Acetilcolina AcetilcolinaCarbamilcolina CarbamilcolinaSuxametonio NicotinaDecametonio Lobelina

Epibatidina

Antagonistas Tubocurarina TrimetafanPancuronio MecamilaminaVecuronium Hexametonio?- Bungarotoxina

FIGURA 1. Fórmula química de la nicotina.

(reuptake) como mecanismo de ahorro (Fig. 3). En el SNCel sistema dopaminérgico está constituido por diferentesnúcleos y vías (Fig. 4). Estas vías son la mesolímbica, nigro-estriatal, mesocortical y tuberoinfundibular. De todas ellas,la vía mesolímbica es la más relacionada con los procesosde adicción a nicotina. En efecto, esta vía tiene sus cuerposcelulares en el área tegmental ventral y de aquí emite susaxones hacia el núcleo accumbens. Varias sustancias adic-tivas como la cocaína, la anfetamina o la morfina activanesta vía liberando dopamina en el núcleo accumbens. Esteúltimo núcleo, el núcleo accumbens, es trascendental en laadicción a nicotina (Fig. 5). El núcleo accumbens se encuen-tra subdividido en dos zonas: la ventromedial o núcleo(“shell”) y la dorsolateral o corteza/cubierta (“core”). Elnúcleo o “shell” está implicado en la integración y expre-sión de las emociones, a través de sus proyecciones hacia

la amígdala, el hipotálamo lateral y la sustancia gris cen-tral, mientras que la corteza o “core” se piensa que estáimplicada más bien en funciones motoras.

En relación con la adicción a nicotina, ha sido clara-mente demostrado que, una vez administrada a animales deexperimentación, es capaz de aumentar el flujo de dopa-mina de manera específica el “shell” pero no en el “core”(11).El significado de este hallazgo es que la nicotina se com-porta como cualquier otra droga adictiva en el núcleoaccumbens. Para intentar aclarar aún más la relación de lanicotina y sus receptores con la dopamina en el núcleoaccumbens, se han realizado otros experimentos que lo con-firman plenamente. En efecto, Piccioto y cols.(12), utilizan-do ratones mutantes a los que se le ha manipulado geneti-camente para que pierdan una subunidad del complejo-receptor nicotínico (la “subunidad beta-2”) logran demos-trar que la liberación de dopamina que se producía en elnúcleo accumbens al administrar nicotina, ahora no se pro-duce, además estos animales genéticamente modificados


** **

* **

400

350

300

250

200

150

100

50

0

No fumadores Fumadores

Den

sida

d de

rece

ptor

es(f

mol

/mg

de p

rote

ína)

Hipocampo Neocórtex Gyrusrectus

Cortezacerebral

Núcleomediorafe

Bulboraquídeo

**

Impulsonervioso

DegradaciónMAO

Recaptación

Receptores para dopaminaTerminal postsináptico

Liberaciónde la

dopamina

FIGURA 2. Variación de la densidad de receptores para lanicotina en diversas áreas cerebrales en sujetos fumadores y nofumadores.

FIGURA 5. Detalle del núcleo accumbens(18).

FIGURA 4. Vías dopaminérgicas.

FIGURA 3. Sinapsis dopaminérgica.

no se autoadministran nicotina. Este hallazgo, demuestrade manera muy significativa, que la adicción a nicotina estámediada por la liberación de dopamina en el “shell” delnúcleo accumbens.

Esta circunstancia ha hecho investigar la dinámica quesigue la dopamina en el núcleo accumbens en el síndromede abstinencia a nicotina. En efecto, Hildebrand y cols.(13),han podido demostrar que en el síndrome de abstinencia anicotina (precipitado por la administración aguda de meca-

milamina después de la administración crónica de nicotinaa animales de experimentación), se produce una caída delos niveles de dopamina y de sus dos metabolitos, el ácidodihidroxifenilacético (DOPAC) y el ácido homovanílico(HVA) en el núcleo accumbens (Fig. 6). Este hecho puedetener una gran transcendencia en el tratamiento de la adic-ción a nicotina, puesto que, fármacos capaces de normali-zar esta situación (p. ej. Bupropión que inhibe la recapta-ción de dopamina) podrán ser eficaces en el tratamiento dela adicción a nicotina(14).

SISTEMA NORADRENÉRGICO

Este sistema ha sido también relacionado con la adic-ción a nicotina y otras drogas de abuso(15). En este sistemael núcleo principal en relación con la adicción a nicotina esel “locus coeruleus”, un núcleo eminentemente noradre-nérgico, muy implicado en los estados de ansiedad y dedonde parten diferentes vías, una de ellas muy relacionadacon las respuestas emocionales al síndrome de abstinenciaa nicotina, que posee terminales en la amígdala (Fig. 7).Algunos hallazgos han puesto de manifiesto que la admi-nistración de nicotina incrementa la expresión de c-fos, ungen de activación temprana, en locus coeruleus(16). Estehecho podría estar relacionado con la expresión de tirosi-na hidroxilasa, una enzima implicada en la síntesis de nora-drenalina. De hecho, algunos psicofármacos, como el Bupro-pión que son capaces de inhibir la recaptación de nora-drenalina, y que han demostrado ser eficaces en el trata-miento de la adicción a nicotina, pueden inhibir la expre-sión de tirosina hidroxilasa(17). A pesar de lo dicho, todavíason necesarias más investigaciones para que podamos

104 Neurobiología de la adicción a nicotina. J.A. Micó y cols.

FIGURA 7. Vías noradrenérgicas.

* *** *** ***

****

****

160

140

120

100

80

60

Sal Mes

Núcleo accumbens

SalinoNicotina

B1 1h 2hB2 3h 4h 5h

Dop

amin

a (%

sob

re la

bas

al)

Determinaciones (cada 15 min)

*

******

** * ** ***

160

140

120

100

80

60

Sal Mes

SalinoNicotina

B1 1h 2hB2 3h 4h 5h

DO

PAC

(% s

obre

la b

asal

)


**

*

** *** *** ** **

*

160

140

120

100

80

60

Sal Mes

SalinoNicotina

B1 1h 2hB2 3h 4h 5h

HVA

(% s

obre

la b

asal

)


** **

******

*

FIGURA 6. Niveles de dopamina y metabolitos, ácidodihidroxifenilacético (DOPAC) y ácido homovanílico (HVA) ennúcleo accumbens. Según Hildebrand y cols.(13).

extraer conclusiones sobre la implicación de la noradrena-lina en la adicción y síndrome de abstinencia a nicotina.

CONCLUSIONES

El hecho de que la adicción a nicotina sea hoy en díaconsiderada, definitivamente, como una auténtica adicción,ha suscitado muy diversas investigaciones, y como resul-tado cada vez conocemos más sistemas de neurotransmi-sión que podrían estar implicados. Sin embargo, en esteartículo nos hemos querido centrar en el sistema de mono-aminas y en el propio receptor nicotínico. De todos ellos,el sistema que mejor estudiado está, el que mejor respon-de a las muchas cuestiones que plantea la neurobiología dela adicción al tabaco, es el sistema dopaminérgico. Sinembargo no es probable que este sistema funcione de mane-ra aislada en respuesta a nicotina. El sistema dopaminérgi-co se relaciona con otros muchos sistemas, no solo mono-aminérgicos como el noradrenérgico o el serotoninérgico,si no también, con otros sistemas como los peptidérgicos,p. ej. el sistema opioide, y todos ellos puede que funcionenal unísono como respuesta al abuso de nicotina.

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INTRODUCCIÓN

Un hecho que es bien conocido en la clínica desde haceaños es el de que unas personas consiguen más fácilmen-te que otras cambiar sus conductas. Igualmente, sabemosque unas personas tienen una mejor adherencia al trata-miento que otras. Este aspecto, de gran relevancia para elclínico, y que en muchos casos se ha analizado bajo el con-cepto de motivación de la persona a cambiar ante el trata-miento, o como pone por su parte todos los elementos favo-rables para el cambio, se ve de modo distinto desde haceunos años para las conductas adictivas, como es el caso deltabaco, bajo lo que conocemos como los estadios de cam-bio sobre una conducta.

Los estadios de cambio fueron propuestos a principiosde los años 80 por Prochaska y Diclemente1-3, partiendo dela base de que los cambios en la conducta de fumar no sondel todo o nada, como se pensaba previamente, y como aúnmuchos siguen pensando, sino cambios dinámicos a lo largodel tiempo. Lo cierto es que los estudios en las conductaadictivas no indicaban, cuando Prochaska propuso los esta-dios de cambio, que el cambio fuese siempre tan lineal comosostiene un modelo dicotómico, sino que el cambio impli-caba pasar por una serie de estadios3. Las personas no cam-bian su conducta bruscamente, sino de modo paulatino y alo largo del tiempo. Concretamente, para la conducta defumar, desde que la persona decide hacer el primer intentoserio de dejar de fumar y realmente lo consigue pasan varios

años, y a veces décadas. Este es un hecho bien conocidopor el fumador.

Aunque el modelo de cambio que ha elaborado Pro-chaska y sus colaboradores es mucho más amplio que losestadios de cambio, incluyendo también procesos y nive-les de cambio4,5, la realidad es que los estadios de cambioson los que vienen a ser más útiles para el clínico, más fáci-les de comprender y más viables de utilizar en la prácticacotidiana.

LOS ESTADIOS DE CAMBIO

Los estadios de cambio representan una dimensión tem-poral que nos permite comprender cuando ocurren los cam-bios, ya sea a nivel cognitivo, afectivo o conductual. Losestadios de cambio fueron identificados comparando losprocesos usados por los fumadores que dejaron de fumarsin ayuda con los empleados por los fumadores en dos pro-gramas de tratamiento. En concreto, su investigación ini-cial a partir de la cual plantea su teoría consistió en anali-zar a 67 fumadores que habían dejado de fumar reciente-mente6. Los sujetos parecieron ser capaces de diferenciarcuatro estadios de cambio: 1) pensando acerca de dejar defumar; 2) decidir dejarlo; 3) modificación activa del hábi-to y del entorno; y, 4) mantenimiento sin fumar. Utilizan-do esta información e incluyendo un estadio anterior a “pen-sando acerca de dejar de fumar”, Prochaska hipotetizó 5estadios básicos de cambio: precontemplación, contem-plación, determinación (tomando una decisión), acción ymantenimiento.

Actualmente5, se considera la existencia de seis esta-dios de cambio: precontemplación, contemplación, pre-paración, acción, mantenimiento y finalización. En el esta-dio de precontemplación la conducta no es vista como un

106 Estadios de cambio en la conducta de fumar: Su relevancia en el tratamiento de fumadores. E. Becoña Iglesias

REVISIONES

Estadios de cambio en la conducta de fumar: Su relevancia en el tratamiento de fumadores

E. Becoña Iglesias

Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela.

Correspondencia: Elisardo Becoña IglesiasUnidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicología. Campus Universitario Sur. 15706 Santiago de Compostela

Recibido: Abril 2000. Aceptado: Junio 2000[Prev Tab 2000; 2(2): 106-112]

problema y el fumador manifiesta escasos deseos de cam-biar seriamente en los próximos 6 meses (parece un perí-odo suficiente para que la gente planee seriamente cam-bios en sus conductas de salud). En el estadio de contem-plación la persona empieza a ser consciente de que exis-te un problema y está activamente buscando informacióny se ha planteado el cambio seriamente dentro de los pró-ximos 6 meses. Ellos no están considerando dejar de fumardentro de los próximos 30 días y no han hecho ningún inten-to de abandono de al menos 24 horas en el último año, oambas. Los individuos que no cumplen estos criterios, peroestán intentando modificar una conducta, son considera-dos contempladores. En el estadio de preparación para laacción el fumador se ha planteado modificar su conductaen los próximos 30 días, además de haber hecho un inten-to de abandono de al menos 24 horas de duración en el últi-mo año. En el estadio de acción los individuos han inicia-do activamente la modificación de su conducta, llegandoa lograrlo con éxito. El traslado al siguiente estadio impli-ca un período de 6 meses de permanencia en este esta-dio. Este intervalo coincide con la fase de mayor riesgo derecaída. El sujeto está en el estadio de mantenimiento cuan-do ha permanecido abstinente un período superior a los 6meses. Los individuos ejecutan las estrategias (procesosde cambio) necesarias encaminadas a prevenir la recaíday, de este modo, afianzar las ganancias logradas en la faseanterior.

La mayoría de la gente no cambia una conducta cró-nica siguiendo un patrón de cambio lineal, desde el esta-dio de precontemplación al de mantenimiento, tal y comose pensó en un primer momento1. El cambio a través delos estadios, implica un patrón en espiral7. La recaída esun evento fruto de la interrupción de la fase de acción omantenimiento provocando un movimiento cíclico haciaatrás, a los estadios iniciales de precontemplación y con-templación. En conductas como las adictivas, y más sig-nificativamente en la de fumar, el patrón predominantede cambio ya se ha comprobado que es cíclico, siendo larecaída un fenómeno sumamente frecuente. Por ejemplo,en varios estudios con la conducta de fumar se encontróque el 5% de los individuos pasaron directamente al esta-dio de mantenimiento, sin recaída. De los que recayeron,el 15% de los sujetos dejó de intentar el abandonar loscigarrillos y el 85% regresaron a la fase de contempla-ción. Los exfumadores tenían un promedio de 3 a 4 ciclosa través de los estadios, antes de haberse mantenido sinfumar3.

Cuando después del estadio de mantenimiento no seproduce la recaída nos encontraríamos en el último estadio,el de finalización. En este estadio se da por finalizado el

proceso de cambio, considerando la total desaparición delproblema. Para el caso del tabaquismo, Velicer et al.8 pro-pusieron dos criterios para operacionalizar dicho estadio:1) la ausencia de deseo de consumir la sustancia en cual-quier situación que se le presente al sujeto (el nivel de ten-tación es cero); y, 2) la confianza en no consumir la sus-tancia en las distintas situaciones problema es del cien porcien.

LA EVALUACIÓN DE LOS ESTADIOS DECAMBIO

Prochaska y su grupo a lo largo de los años han ido ela-borando distintos instrumentos para evaluar los estadios decambio. Uno de éstos lo hemos adaptado9 a nuestro medio,como se muestra en la Tabla I. Consta de 11 preguntas, silo aplicamos junto a las de consumo de cigarrillos y marca,aunque realmente las que evalúan los estadios de cambioson las 5 últimas y así se pueden utilizar si sólo nos inte-resa evaluar los estadios en una persona que es fumadora.

Como ya hemos indicado, la clasificación de los fuma-dores por estadios se haría del siguiente modo:

1) Para el estadio de precontemplación, cuando el fuma-dor afirma que no se ha planteado seriamente dejar de fumary no piensa hacerlo en los próximos 6 meses.

2) Para el estadio de contemplación, cuando el fuma-dor afirma que tiene la intención de dejar de fumar en lospróximos 6 meses.

3) Para el estadio de preparación para la acción cuandoafirma que tiene la intención de dejar de fumar en los pró-ximos 30 días y ha hecho un intento serio de abandono enel año previo, lo que exige haber dejado de fumar desdehace al menos 24 horas a lo largo del último año para estaren este estadio; en caso contrario estaría en el estadio decontemplación.

4) Tal como está elaborado el cuestionario presentadoen la tabla, con él podemos evaluar también los estadios deacción (haber dejado de fumar desde 24 horas hasta 6meses), mantenimiento (estar más de 6 meses sin fumar ymenos de 5 años) y finalización (llevar más de 5 años sinfumar) en los ex-fumadores.

Si deseamos hacer aún más fácil la evaluación de losestadios de cambio con preguntarle al fumador cuándo pien-sa que va a dejar de fumar, por su respuesta podemos ya enmuchos casos saber, según los períodos temporales que pro-ponen los estadios de cambio, en qué estadio de cambio seencuentra. En función de esta simple respuesta del fuma-dor podemos saber en qué estadio de cambio está y, conello, diseñar la mejor estrategia de cambio para él.


LOS ESTADIOS DE CAMBIO EN NUESTROSFUMADORES

Hoy disponemos de varios estudios, realizados en dis-tintos países sobre los estadios de cambio. En uno por noso-tros realizado10, en una muestra representativa de personasde la población gallega, nos hemos encontrado que el 68%estaban en el estadio de precontemplación; esto es, sin inten-

ción de dejar de fumar en los próximos 6 meses; un 25,1%en el de contemplación; esto es, que pensaban dejar de fumaren los próximos 6 meses; y, un 6,9% en el de preparaciónde la acción, en donde pensaban dejar de fumar en los pró-ximos 30 días y habían estado al menos 24 horas sin fumaren el transcurso del último año. Estos datos son concordantescon los encontrados en otros países europeos, como mos-tramos en la Tabla II y claramente distintos a los obteni-dos en Estados Unidos. En aquel país probablemente por lapresión hacia el abandono del tabaco por parte de las auto-ridades sanitarias, las sociedades médicas, los grupos de ex-fumadores y fumadores pasivos y la toma de claras medi-das para el control de la conducta de fumar en varios de susEstados, ha facilitado el que el número de fumadores quequieren dejar de fumar sea mayor o que los que fumen ten-gan un papel más activo para intentar dejar de fumar que loque ocurre en Europa. Si analizamos los datos disponiblesen Europa, las personas que están en la fase de prepara-ción para la acción son la mitad o menos de la mitad que losque están en Estados Unidos en este estadio; algo semejan-te ocurre en el estadio de contemplación. Curiosamente, laconcordancia entre los porcentajes de los fumadores en losdistintos estadios en los estudios europeos son muy grandesy claramente distintos a los norteamericanos. Por ello, nosfalta mucho por conseguir para lograr ir haciendo que losfumadores pasen desde los estadios más lejanos a los máscercanos para dejar de fumar o pasar al estadio de acción.Con ello podemos lograr que los que hoy no quieren dejarde fumar con una intervención se planteen dejar de fumar yluego hagan intentos efectivos para conseguirlo.


TABLA I. Escala para evaluar los estadios de cambio enfumadores.

1. ¿Ha fumado vd. diariamente al menos 1 cigarrillo, duranteseis o más meses, alguna vez en su vida?

SíNo

2. Actualmente, ¿vd. fuma?A diarioA vecesNunca

3. ¿Cuál es su consumo diario de cigarrillos? ________4. ¿Y a la semana? ________ 5. ¿Y al mes? ________6. (En caso de que actualmente no fume nunca:) ¿Cuánto

tiempo hace que ha dejado vd. de fumar?Días _______Menos de 1 mesMenos de 3 mesesMenos de 6 meses6-12 meses1-2 años2-5 añosMás de 5 añosNo sabe/no contesta

7. En el último año, ¿cuántas veces dejó de fumar durante almenos 24 horas?

Ninguna1 o más veces ¿Cuántas? ________

8. ¿Ha intentado realmente dejar de fumar en el transcursodel último año?

SíNoNo sabe/ no contesta

9. Actualmente fumo, pero tengo la intención de dejarlodentro de los próximos 30 días:

SíNo

10. Actualmente fumo, pero tengo la intención de dejarlodentro de los próximos 6 meses:

SíNo

11. Actualmente fumo, pero NO tengo la intención de dejarlodentro de los próximos 6 meses:

SíNo

Fuente: Becoña9

TABLA II. Estadios de cambio de los fumadores en distintospaíses.

País Precontem- Contem- Preparaciónplación plación para la acción

Estados UnidosVirginia 52,7% 29,3% 17,9%Rhode Island 42,1% 40,3% 17,6%California 37,3% 46,7% 16,0%Lugares de trabajo 41,1% 38,7% 20,1%

(de 4 diferentes regiones)

EuropaGinebra 73,6% 22,3% 4,1%Países Bajos 71,0% 23,0% 7,0%Finlandia 57,6% 29,4% 13,0%España 68,0% 25,1% 6,9%

Fuente: Becoña, Vázquez14

En nuestro medio encontramos un mayor porcentaje demujeres en el estadio de precontemplación (74,8% muje-res, 64,2% varones) lo que lleva a que en el estadio de con-templación haya más hombres que mujeres (27,9% de varo-nes y 20,2% de mujeres) como ocurre igualmente en el depreparación para la acción (7,9% de varones y 5% de muje-res). Este es un dato importante para el futuro y muestraque la más reciente incorporación de la mujer al consumode tabaco hace que no se plantee dejar de fumar en el mismogrado que lo hace el varón, por llevar aún pocos años fuman-do. A la larga esto producirá unas consecuencias para lasalud en las mujeres fumadores más graves que las actua-les, sencillamente, por incrementarse el número de fuma-doras y afectarles proporcionalmente más en su salud elconsumo de tabaco.

Donde claramente el concepto de estadio, en su senti-do temporal, cobra todo su sentido, es en función de la edadde los fumadores. Aquí hay claramente una diferencia nota-ble entre los fumadores con más de 45 años y menos de 45años. Para los primeros, dejar de fumar es necesario y enmuchos casos buscan activamente como hacerlo. A los másjóvenes les preocupa menos (ej., mientras que en el esta-dio de precontemplación hay un 71,5% con edades de 16 a45 años, desciende al 55,4% para los que tienen más de 45años; y, en el estadio de preparación para la acción el 5,4%de los de 45 o menos años sube al 12,2% para los que tie-nen más de 45 años) (Figura 1).

ESTADIOS DE CAMBIO Y TRATAMIENTO DELOS FUMADORES

Claramente los anteriores resultados deben ser una guíapara nuestras intervenciones. Los mismos nos vienen a indi-car que es mucho el trabajo que nos queda por hacer paraconvencer a que las personas que fuman se planteen dejarde fumar, para pasarlos del estadio de precontemplación,que es donde está la mayoría de ellos, al de contemplaciónprimero y luego al de preparación para la acción. Por losdatos de que disponemos casi 7 de cada 10 fumadores nose plantean dejar de fumar en un período de tiempo corto(6 meses). A este grupo hay que dedicar importantes esfuer-zos para conseguir que pasen de esta fase a las siguientes.Igualmente hay un 25% de fumadores que están en la fasede contemplación. A este grupo hay que prestar una espe-cial atención porque representan 1 de cada 4 fumadores. Aéstos un pequeño empujón les facilitará pasar al siguienteestadio y poder dejar de fumar. Donde tenemos un por-centaje reducido de fumadores es en el estadio de prepara-ción para la acción, en torno a un 7%. Este es el número de

fumadores que están activamente haciendo intentos paradejar de fumar en un período corto de tiempo y, de estegrupo, es de donde con más probabilidad muchos fumado-res conseguirán dejar de fumar.

Son varias las medidas que podemos poner en prácti-ca para que los fumadores pasen de uno a otro estadio decambio11, tal como mostramos en la Tabla III. En ellas puedeverse que las estrategias son distintas dependiendo del esta-dio en el que se encuentre cada fumador. Esto es importantepara no desmotivarnos ante una intervención con un fuma-dor y también para que aquello que le proponemos sea lomás efectivo en cada caso. Por ejemplo, de poco va a ser-vir a un fumador precontemplador fijarle la fecha de aban-dono, proporcionarle un tratamiento para dejar de fumaro remitirlo a una unidad especializada de tratamiento si,realmente, no tiene ningún interés en dejar de fumar. Si sehace esto no se avanza en el proceso de abandono y másbien podemos estar retrocediendo. En cambio, si conse-guimos convencerle de que tiene una alta dependencia dela nicotina (ej., si fuma 50 cigarrillos al día), evaluado conun test simple como puede ser el de Fagerström12,13 (véaseTabla IV) o con una prueba de monóxido de carbono, enton-ces es más probable que consigamos convencerle de quetiene un problema, donde antes no lo tenía (su dependen-cia). Esto facilitará el proceso de cambio.

Otro hecho que con frecuencia nos olvidamos es que elproceso de cambio sobre la conducta de fumar ocurre a lolargo de un período temporal. Así, los adolescentes y adul-tos jóvenes tienen poco o ningún interés en dejar de fumarporque se encuentran en la plenitud de la vida y no apre-


Precontemplación PreparaciónContemplación

0

50

100

150

200

250

16-45 > 45 TotalEdad (años)

186

60

14

4124

9

227

84

23

n ji cuadrado (2) = 8,05; p < 0,05

FIGURA 1. Estadios según la edad.

cian, o niegan, las consecuencias del tabaco en su salud. Alestar físicamente bien no asumen que el tabaco les puedaacarrear graves consecuencias en su salud en los siguien-tes años. Cuando comienzan los primeros problemas desalud relacionados o no con el tabaco, cuando se aprecia unpequeño decaimiento físico con la edad, o cuando perso-nas del entorno tienen problemas de salud relacionados conel tabaco (ej., cáncer de pulmón, cardiopatías, etc.), es enton-ces cuando es más fácil pasar del estadio de precontem-plación al de contemplación. Pero este paso "natural" quehace el fumador debemos acelerarlo para evitar en muchosde nuestros pacientes y fumadores en general los futuros

problemas de morbi-mortalidad que un porcentaje signifi-cativo de ellos van a tener.

También, mediante los estadios de cambio es posiblediseñar campañas de salud pública desde donde lleguemoscon más facilidad a los fumadores en cada uno de los esta-dios11. La interacción de las acciones de salud pública, infor-mación fiable sobre las consecuencias del tabaco sobre lasalud, consejo médico sistemático, conciencia por parte delfumador de que tiene que dejar de fumar o de los miembrosmás cercanos (familia, compañeros de trabajo, amigos uotros), tratamientos disponibles para toda la población yunidades de tratamiento especializado, funcionan todos en


TABLA III. Estrategias a implantar para ayudar a los fumadores a pasar de los estadios más lejanos al abandono del tabaco hasta los que lellevan a dejar de fumar y a mantenerse sin fumar.

De la precontemplación a la contemplación- Proporcionarle información de las consecuencias del tabaco sobre la salud de modo objetivo.- Indicarle la necesidad de que tiene que dejar de fumar (consejo médico sistemático) por las consecuencias del tabaco en la salud de los

fumadores (aunque no tenga enfermedades relacionadas con fumar).- Mostrarle los beneficios para su salud si deja de fumar después de diagnosticar una enfermedad relacionada con fumar (ej., bronquitis,

gripe, catarro, etc.).- Evaluar su grado de dependencia de la nicotina (ej., test de Fagerström, monóxido de carbono, etc.) y hacerle conocer que es una

persona con dependencia de la nicotina.- Exponerle las consecuencias que en su entorno (ej., familia) puede tener el que sean fumadores pasivos, especialmente si tiene niños

pequeños.- Indicarle que hay procedimientos efectivos para dejar de fumar.

De la contemplación a la preparación para la acción(los mismos que en la fase anterior, junto con:)

- Proporcionarle información específica sobre cómo dejar de fumar fijando una fecha fija para dejar de fumar.- Que sepa que hay más no fumadores que fumadores en la población para que sea capaz de plantearse definitivamente dejar de fumar.- Si después de varios intentos para dejar de fumar por sí mismo no lo ha conseguido ofrecerle folletos de autoayuda, procedimientos

farmacológicos (terapia sustitutiva de la nicotina u otros), procedimientos psicológicos o un tratamiento especializado para dejar de fumar.- Reducir el consumo puede ser un objetivo intermedio antes del abandono definitivo en una fase posterior.

De la preparación para la acción al abandono de los cigarrillos(los mismos que los de las fases anteriores, junto con:)

- Que marque una fecha fija para dejar de fumar (ej., el próximo sábado a partir de la hora de levantarse no fumaré ningún cigarrillo).- Que restrinja los lugares donde antes fumaba para facilitarle dejar de fumar e impedir recaer en ellos (ej., comunicarle a su mujer que

nunca más va a fumar en el coche).- Que espere a ver los efectos positivos que le va a producir dejar de fumar más que imaginar los negativos que supone le van a ocurrir

sin que realmente se haya expuesto al abandono de los cigarrillos.- Acudir a un tratamiento especializado si tiene dudas en poder conseguir, utilizar terapia sustitutiva, folletos o manuales de autoayuda,

o cualquier otro procedimiento que el fumador considere que le va permitir conseguir dejar de fumar.

Del abandono de los cigarrillos (abstinente) al mantenimiento de la abstinencia a lo largo del tiempo- Una vez conseguida la abstinencia debe buscar alternativas (de salud, ocio, tiempo libre, diversión, etc.) que le facilite mantenerse sin

fumar.- La ayuda farmacológico o el entrenamiento en habilidades de tipo psicológico pueden ayudarle a mantenerse abstinente a largo plazo.- Evitar situaciones de alto riesgo para no volver a recaer (ej., ir a comprar lotería al estanco de siempre con la excusa de comprobar que

no tiene tentaciones a fumar).- Buscar otros alicientes en todas sus situaciones vitales sin tabaco (ej., cuando sale a cenar, cuando está en una reunión), incidiendo en

las ventajas que tiene ser un no fumador para preservar su salud.- Buscar ayuda profesional si cree que tiene riesgo de poder volver a recaer.

una sinergia que facilita ir avanzando de unos a otros esta-dios14. La comparación de los datos norteamericanos sobrelos estadios de cambio en relación a los europeos nos con-firma esto.

CONCLUSIÓN

El cambio desde ser fumador a no fumador no es unproceso de todo o nada, sino un proceso de carácter cícli-co14,15. Esto es, la gente no cambia su conducta de un díapara otro ni mantiene dicho cambio para siempre una vezque se ha dado. En la conducta de fumar tal proceso de cam-bio lleva a que un fumador antes de dejar de fumar defi-nitivamente va a intentar dejarlo por sí mismo varias vecesen un período de tiempo que va a durar varios años.

Tanto en nuestro medio como en otros países, a partirde los 40 años un porcentaje mayor de fumadores tienen la

intención de dejar de fumar. Estos es más probable que esténen los estadios de contemplación y preparación para laacción. Como hemos expuesto en un estudio que hemosrealizado, los más jóvenes, entre 16 y 45 años, tienen menosintención de dejar de fumar que los mayores, de 46 o másaños. Esto sugiere la necesidad de disponer de estrategiasde intervención adecuadas, para conseguir que adelantenel momento en que se plantean definitivamente dejar defumar. La aplicación de distintas medidas en función decada estadio de cambio especifico puede facilitar el pasodel estadio de cambio en que se encuentran los fumadoresa uno más cercano al abandono, que le lleve a plantearsedejar de fumar y luego lo haga efectivamente. Los estadiosde cambio se erigen así en una variable de suma impor-tancia para conocer en qué fase del proceso de abandonose encuentra cada fumador y aplicar aquella estrategia deintervención que le es más adecuada en el estadio en queestá. Igualmente, conociendo los estadios de cambio de unapoblación determinada, podemos diseñar programas deintervención adecuados para toda la comunidad, dirigidosespecíficamente a que los fumadores cambien de un esta-dio de cambio más lejano a otro más cercano al abandonode sus cigarrillos.

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TABLA IV. Test de Fagerström de dependencia de la nicotina.

1. ¿Cuánto tarda, después de despertarse, en fumar su primercigarrillo?

Menos de 5 minutos (3)Entre 6 y 30 minutos (2)Entre 31 y 60 minutos (1)Más de 60 minutos (0)

2. ¿Encuentra difícil de abstenerse de fumar en sitios endonde está prohibido, tales como iglesias, bibliotecas,cines, etc.?

Sí (1)No (0)

3. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar?Al primero de la mañana (1)A cualquier otro (0)

4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?10 o menos (0)11-20 (1)21-30 (2)31 o más (3)

5. ¿Fuma más a menudo durante las primeras horas despuésde despertarse que durante el resto del día?

Sí (1)No (0)

6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la cama lamayor parte del día?

Sí (1)No (0)

Fuente: Heatherton et al.12. Adaptación castellana de Becoñay Vázquez13.Nota: Se indica entre paréntesis la clave de corrección. Lapuntuación oscila de 0 a 10. Un fumador con alta dependenciade la nicotina es aquel que tiene una puntuación de 6 o más.


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INTRODUCCIÓN

Debido a sus efectos sobre la salud el tabaco ha sidoreconocido como la causa aislada más importante de mor-bilidad y mortalidad prematura prevenibles(1). En España,las muertes atribuidas al tabaco representan el 14% de lasocurridas cada año, lo que representa un altísimo tributo apagar, en términos de fallecimientos evitables y pone demanifiesto la insuficiencia de las medidas de control adop-tadas hasta ahora(2).

Todos estos datos, junto con las múltiples evidenciasque existen actualmente, obligan a considerar el consumode tabaco, como un riesgo inaceptablemente alto para lasalud del individuo y de la comunidad, justificando las inter-venciones a realizar a uno y otro nivel dentro de la pre-vención y control del tabaquismo. Por otra parte, es indu-dable que las acciones dirigidas a modificar los estilos devida insanos (tabaquismo, consumo de alcohol, otras dro-gas, alimentación,) contribuyen a prevenir todo un conjuntode enfermedades y problemas de salud (enfermedades car-diovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias cróni-cas), cuyos factores de riesgo son precisamente los estilosde vida insanos(3).

Clásicamente la prevención puede ser primaria, secun-daria y terciaria. La prevención primaria tiene por objetodisminuir la probabilidad de ocurrencia de las afeccionesy enfermedades; desde un punto de vista epidemiológicopretende reducir la incidencia(3). En el tema del tabaco laprevención primaria está representada por todas las medi-

das destinadas a evitar que se incorporen nuevos fumado-res y está basada en las intervenciones realizadas en ado-lescentes y jóvenes; la población objetivo estaría consti-tuida por todos los adolescentes y jóvenes no fumadores.La prevención secundaria actúa sólo cuando la primaria noha existido o sí ha existido pero ha fracasado y desde unpunto de vista epidemiológico pretende reducir la preva-lencia de la enfermedad(3). En tabaquismo serían las medi-das que tienen como fin incrementar el número de ex-fuma-dores, siendo la población objetivo todos los fumadores.Por último, la prevención terciaria es la que tiene comoobjetivo retrasar el curso de la enfermedad y atenuar lasincapacidades cuando existan(3). En el caso que nos ocupa,serían las intervenciones realizadas sobre fumadores queya han desarrollado alguna patología, con el objetivo defrenar la evolución de la misma. Entre estas últimas se podrí-an incluir además las nuevas propuestas terapéuticas, dereducción de daños mediante disminución de consumo detabaco y aporte de nicotina, como paso o escalón inter-medio hacia la cesación absoluta(4-6).

En la tabla I se esquematizan estos conceptos adapta-dos a la prevención del tabaquismo.

Dentro de la prevención secundaria, las intervencionessobre tabaquismo se pueden realizar sobre el individuo o sobrela comunidad. Ejemplo de la primera sería la intervención queejerce el médico de familia, en la consulta de asistencia pri-maria, bien mediante el consejo mínimo y seguimiento, biencon actuaciones de mayor implicación terapéutica. Comoejemplo de una de las intervenciones sobre la comunidadpodríamos considerar el Día Mundial Sin Tabaco, señaladoanualmente el 31 de mayo por la Organización Mundial de laSalud, que tiene unos objetivos concretos y determinados cadaaño. Ambas intervenciones se han mostrado eficaces en dis-tintos tipos de fumadores y así se ha reflejado en diferentesestudios publicados en los últimos años(7-12).


REVISIONES

Intervenciones sobre tabaquismo en el mundo laboral

I. Nerín1,2, D. Guillén2, A. Más2, A. González2, A. Gracia3

1Profª Departamento Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. 2Unidad de Tabaquismo FMZ(Facultad de Medicina Zaragoza). 3Jefe de Departamento de Medicina Preventiva MAZ.

Correspondencia: Dra. Isabel Nerín. Dpto Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina, edificio “B”. C/ Domingo Miral s/n. 50009 Zaragoza


A pesar de ello tal y como han recogido otros autores,los médicos continúan perdiendo oportunidades para inter-venir con sus pacientes fumadores(13). En este sentido, laempresa constituye otra oportunidad perdida dentro de lasactuaciones a desarrollar por el médico, en la prevencióndel tabaquismo. Obviamente el tabaco no constituye un ries-go laboral per se, pero sí puede presentar interacciones conproductos utilizados en la industria y que pueden potenciarel riesgo(14). La nueva Ley de Prevención de Riesgos Labo-rales contempla que el empresario deberá garantizar la segu-ridad y la salud de los trabajadores a su servicio, así comola vigilancia y control de la salud de los mismos y que losservicios de prevención de las empresas colaborarán en lascampañas sanitarias, organizadas por las administracio-nes públicas competentes en materia sanitaria(15,16).

Por otra parte, existe la posibilidad de que en el lugarde trabajo se produzca un conflicto de intereses entre lospropios trabajadores, al tener que compartir el mismo espa-cio laboral fumadores y no fumadores. No hay que olvidarque la tercera parte de la vida de un adulto transcurre enel lugar de trabajo; incluso puede ocurrir que haya trabaja-dores que solamente entren en contacto con el humo de loscigarrillos durante el horario laboral, al ser ellos no fuma-dores y vivir en un ambiente sin humo. Desde hace unosaños, existen evidencias científicas suficientes sobre el efec-to nocivo del aire contaminado por el humo de tabaco(ACHT), en los no fumadores expuestos(17-22). Conse-cuentemente para aquellos adultos que viven en hogaresdonde no existen fumadores, el medio laboral supone laprincipal fuente de exposición ambiental al humo del taba-co(23). En nuestro país, probablemente en un futuro, esteposible conflicto entre los trabajadores constituya una jus-tificación importante para desarrollar programas de pre-vención de tabaquismo en el medio laboral.

En Estados Unidos, desde la década de los años noven-ta, existen precedentes de determinadas empresas que hantenido que acceder a las demandas legales de alguno de sus

empleados no fumadores, tras haber sido diagnosticado deneoplasias pulmonares o por la intensificación de determi-nados procesos bronquiales, debido a la exposición laboralal humo del tabaco(23). Aunque nuestro sistema jurídico esdiferente y el contexto socio-cultural también es distinto almodelo americano, no cabe duda que estas situaciones sepueden plantear en un futuro en nuestro país.

Desde un punto de vista de salud, los fumadores no sólotienen mayor morbilidad(24) y acuden a su médico un 50%de veces más que los no fumadores, sino que presentanmayor absentismo laboral y presentan más riesgo de teneraccidentes laborales(25,26). Respecto al absentismo este hechoha sido cuantificado en otros países, estimándose que losfumadores presentan una probabilidad de más del 43% deausentarse de su trabajo durante una semana cada año porrazones de enfermedad, al compararlos con los trabajado-res que no fuman(23). Este incremento del absentismo sesitúa principalmente en el grupo de edad de 18-44 años, conuna media de 2-3 días perdidos al año por fumador, moti-vados por enfermedades relacionadas con el tabaco(14,25).

En cuanto al coste económico que generan los traba-jadores fumadores, aunque las referencias al respecto sonlimitadas, en general se acepta que puede ser muy eleva-do(23,26,27). En Estados Unidos, cuyo sistema de salud es muydiferente al nuestro, se estima que cada fumador cuesta asu compañía aproximadamente mil dólares más al año, porexceso de enfermedad(27). En España el Sistema Nacionalde Salud asume los gastos sanitarios generados por las enfer-medades de todos los trabajadores, pero hay que contem-plar otros aspectos como la reducción de productividad, elincremento del absentismo laboral ya mencionado, el mayornúmero de siniestros descritos, el aumento en gastos demantenimiento (limpieza, ventilación) o daños en infraes-tructuras (ordenadores, maquinaria, moquetas, revesti-mientos), que afectan directamente al rendimiento de laempresa(14,23,28). En un estudio reciente realizado en Esco-cia(29), el coste anual que pueden suponer los empleados

114 Intervenciones sobre tabaquismo en el mundo laboral. I. Nerín y cols.

TABLA I. Tipos de prevención en tabaquismo. (Adaptación del modelo clásico de prevención)

Tipos de prevención Objetivo Población objetivo

Primaria Disminuir el nº de fumadores ”nuevos” Jóvenes y adolescentes(Disminuir la incidencia)

Secundaria Aumentar el nº de ex-fumadores Fumadores sanos(Disminuir la prevalencia)

Terciaria Frenar evolución Fumadores con patología(Disminuir las secuelas de la enfermedad)

fumadores (en conjunto para toda la región), se estima quees de 450 millones de libras en concepto de reducción enla productividad, 40 millones de libras debido al incrementoen el absentismo y 4 millones de libras por los daños oca-sionados por incendios. Aunque los estudios económicosrealizados con el objetivo de evaluar el efecto del tabacoen el medio laboral presentan limitaciones, está fuera detoda duda el hecho de que los trabajadores fumadores impli-can una serie de gastos elevados y pérdidas económicasconsiderables.

En lo que se refiere a la seguridad laboral, es sabido quela presencia de restos de cigarrillos (colillas), puede actuarcomo foco desencadenante de un incendio, motivo por elque las empresas que tienen elevado riesgo para este tipode siniestros (pe: papeleras), contemplan con estrictas nor-mativas internas la prohibición de fumar. A parte existenotras actividades laborales que también por motivos de segu-ridad prohiben fumar a sus empleados(30).

Por todo ello el medio laboral constituye un entornoadecuado para actividades relacionadas con la promociónde la salud, dentro de las que se enmarcan la prevencióny el control del tabaquismo, puesto que pueden aportarbeneficios tanto para la salud de los trabajadores, comopara la seguridad y el beneficio de la propia empresa(14,27,31).En Estados Unidos el interés por las actividades de pro-moción de la salud en el medio laboral nace al final dela década de los 70, en relación con el reconocimiento dela influencia del medio ambiente sobre la salud, junto conla evidencia emergente de que las estrategias de educa-ción y promoción de la salud demostraban ser eficaces enla modificación de conductas y ambientes de riesgo(23,32).En este sentido los programas de ayuda al fumador en ellugar de trabajo pasaron del 3% en 1980 al 36% en 1990en el total de empresas americanas(33), incrementándoseen conjunto todas las actividades de promoción de la saluden este entorno.

Por último resaltar que la empresa ofrece muchas ven-tajas para realizar estas intervenciones. En primer lugar estáformada por un colectivo estable, es decir la mayoría de losindividuos que inician un estudio, permanecerán a lo largode todo el tiempo que dure el estudio y estarán al concluir-lo; además los trabajadores son fácilmente accesibles, pues-to que podemos llegar a ellos a través del servicio médicode empresa o de los nuevos gabinetes de prevención, esta-blecidos recientemente tras la publicación del nuevo Regla-mento de los Servicios de Prevención(16). Por otra parte taly como han señalado diferentes autores(25,31), el elevado por-centaje de adultos que desarrolla una actividad laboral, con-vierte al lugar de trabajo en un entorno de enorme potencialpara desarrollar actividades de promoción de la salud.

TIPOS DE INTERVENCIÓN

En primer lugar hay que destacar que las referencias aEstados Unidos son obligadas, ya que es el país en el quemás se han desarrollado las intervenciones sobre tabaquis-mo en el medio laboral y en diferentes tipos de empresastanto públicas como privadas.

A la vista de los datos obtenidos tras la revisión biblio-gráfica de los últimos 15 años, podemos considerar dostipos distintos de intervención: las restricciones para fumary los programas de ayuda al fumador en la empresa.

1. Restricciones para fumar en el lugar de trabajoEn los últimos años, fundamentalmente en el ámbito

anglosajón, existen numerosas experiencias realizadas endistintas empresas e instituciones, que han establecido res-tricciones para fumar en su entorno laboral(34-41). La prin-cipal motivación para implantar esta medida es la de pro-teger a los trabajadores no fumadores del humo de taba-co ambiental o aire contaminado con humo de tabaco(ACHT)(28,42-44), aunque los beneficios de lograr un espa-cio de trabajo “libre de humo” repercuten en todos los tra-bajadores, fumadores y no fumadores(28). La mayoría delos estudios establecen que las restricciones incrementanel número de exfumadores y logran disminuir la cantidadde cigarrillos en los fumadores que no pueden dejar-lo(18,28,42,45–48); secundariamente también contribuyen a dis-minuir el ACHT(49,50) y por tanto a disminuir los riesgos detabaquismo pasivo.

Las prohibiciones para fumar pueden ser absolutas (losdenominados “espacios libres de humo”), restringidas adeterminadas áreas, en espacios delimitados o solamenteen lugares y momentos determinados (en el comedor, a lahora de la comida). El efecto de la restricción es directa-mente proporcional al grado de prohibición, obteniendo losmejores resultados los denominados espacios libres dehumo(28,42,46), que se estima pueden producir una disminu-ción de 6 puntos en la prevalencia de fumadores(46). En cual-quier caso las delimitaciones de los espacios deben de rea-lizarse de acuerdo a las características de cada empresa ydesde luego siempre pactadas con todos los estamentos,con el objetivo de favorecer su cumplimiento.

La mayoría de los estudios realizados en los lugares detrabajo que tienen restricción absoluta (definido como librede humo) encuentran un menor número de fumadores entrelos trabajadores(46), aunque la relación causal entre estosdos hechos es cuestionada por algunos autores(28), ya quepodría estar relacionado también con otros factores, comoel hecho de que los no fumadores buscan un lugar de tra-bajo libre de humo, el nivel educacional, etc.


En general, se acepta que las restricciones contribuyena aumentar el nº de exfumadores(28,33,38,39,42), e incluso ace-leran el proceso de cambio en un mismo fumador, aumen-tando la motivación para dejar de fumar(39), con un mayornº de individuos en fase de contemplación(28); aunque elprincipal efecto es la reducción en el consumo global(28,38,39),debido por una parte al menor número de fumadores y porotra a la disminución del número de cigarrillos/día en lostrabajadores que continúan fumando. Esta disminuciónde cigarrillos/día ha sido evaluada por algunos autores(38)

en un media de 4 cg./día (más de un paquete/semana), loque supone una menor exposición y aunque es cierto queen un solo individuo representa un efecto discreto, en elconjunto de la población puede ser de gran magnitud. Eneste sentido en Estados Unidos, suponiendo que todos loslugares de trabajo fueran libres de humo, se estima que apro-ximadamente se consumirían 10 billones menos de ciga-rrillos al año(42). Esta disminución del consumo repercutedirectamente sobre el volumen de ventas y por lo tanto enlos beneficios de las compañías tabaqueras, causando gra-ves pérdidas económicas(42). Por ello es fácil comprenderla enorme presión que ejerce la industria, para impedir cual-quier tipo de restricción en el mundo laboral, dado los efec-tos que produce entre los fumadores el hecho de trabajar enun espacio libre de humo y que han sido descritos conanterioridad.

También se ha contemplado como un beneficio más,secundario a la prohibición, la mejora en el absentismo labo-ral, aunque para evaluar su repercusión son necesarios tra-bajos a medio-largo plazo(31). Este posible beneficio reper-cute tanto en los empleados, al mejorar su estado de salud,como en el empresario, ya que al reducir el absentismo sereducen los gastos y por lo tanto mejoran los beneficios.

Una de las principales consecuencias negativas de lasrestricciones es el incremento de las salidas o abandono delpuesto de trabajo durante el horario laboral, para fumar, porparte de los fumadores con elevada dependencia a la nico-tina, que ha sido descrita recientemente por algunos auto-res con el término de “fumadores exiliados” y que en partedisminuiría el efecto beneficioso de la restricción(51). Losmismos autores insisten en que se deben analizar más pro-fundamente las causas que propician el abandono del pues-to de trabajo, ya que podrían estar determinadas tambiénpor otras causas no relacionadas con la propia restricciónde fumar. En los edificios libres de humo, el hecho de vergrupos de empleados fumando en las puertas del edificio,también se ha descrito como un aspecto negativo menor, alconsiderarlo como una mala imagen pública(29).

Se han descrito otras posibles consecuencias negativas,que disminuirían los efectos beneficiosos de este tipo de

medidas, como el incremento del consumo de tabaco al con-cluir el horario laboral, la presencia de síntomas de absti-nencia en algunos trabajadores, el aumento en el uso detabaco sin humo(38) o la presencia de humo en los lavabos(29).En general estos efectos secundarios no están bien evalua-dos y existen resultados contradictorios en los diferentesestudios publicados.

Las restricciones para fumar en la empresa surgen, basa-das en los efectos sobre la salud del tabaquismo pasivo,como respuesta a las nuevas y diversas normativas que regu-lan el derecho a la salud de todos los trabajadores. Su imple-mentación varía mucho entre los distintos países, en fun-ción de la legislación(52,53) y del contexto socio-cultural decada uno de ellos. En Estados Unidos, Canadá, Australia,Israel y algunos países de Europa han experimentado unincremento importante desde mediados de los años ochen-ta(29,40,53-56). Así en Estados Unidos en 1985, el 38% de losempleados trabajaban en empresas que tenían restriccionespara fumar y 25% tenían en su lugar de trabajo limitacio-nes con áreas para fumadores; mientras que en 1993 el 82%de los trabajadores tenían en su lugar de trabajo algún tipode restricción y 47% trabajaban en espacios libres dehumo(46). En el Reino Unido un porcentaje similar de losempleados (40%) desarrollan su actividad en espacios libresde humo(29).

En España existe una normativa bastante estricta teóri-camente(57), pero el cumplimiento de la misma es escaso.Algunas instituciones han puesto en marcha restriccionesen el lugar de trabajo y en el sector privado existen empre-sas que son espacios libres de humo, generalmente por nor-mativas impuestas por la empresa de la que son filiales ycuya sede central está en Estados Unidos o en otros paí-ses de Europa.

Una referencia aparte la constituye el personal laboralque trabaja en hospitales y centros sanitarios, donde las res-tricciones existen desde hace años (aunque no se cumplenal 100%), pero llevadas a cabo más por motivos relacio-nados con el papel modélico que tienen dichos profesio-nales, que por motivos de salud laboral.

2. Programas de ayuda al fumador en la empresaLa aplicación de los programas de ayuda al fumador en

la empresa surgen posteriormente a las restricciones y sonmenos numerosos en la literatura. Dentro de estos progra-mas desarrollados en el mundo laboral, se pueden diferen-ciar varios tipos de intervención, que comentaremos a con-tinuación.

• Biblioterapia o administración de folletos de autoa-yuda(23,33,58). Es un tipo de intervención con bajo costo y quepuede llegar a un gran número de individuos. Algunas


referencias en la bibliografía le atribuyen tasas de éxito del26% a los seis meses(23).

• Consejo médico de “no fumar”, realizado por el médi-co de la empresa. Es conocido el efecto de este tipo de inter-vención a nivel de la población general(7). Algunos médi-cos de empresa están muy sensibilizados con las activida-des de promoción de la salud e incluyen el consejo de nofumar de una manera sistemática entre los trabajadores asu cargo. Actualmente el principal obstáculo es la falta dedatos acerca de la frecuencia con la que se utiliza en el mediolaboral y por tanto de los resultados. Cabe pensar que porlo menos puede ser igual de eficaz que en población gene-ral. Teniendo en cuenta que el entorno laboral permite acce-der a grandes sectores de población adulta sana, el bene-ficio potencial de esta intervención puede ser muy elevadoy con un costo muy reducido.

• Programas de deshabituación. Pueden ser individua-les o grupales, siendo estos últimos los que mejor acepta-ción tienen. Pueden incluir exclusivamente técnicas con-ductuales (autocontrol, control de la ansiedad, conductasalternativas, etc.) o combinadas con terapia sustitutiva denicotina. Desde principios de los años noventa existen publi-caciones referentes a este tipo de intervenciones(23,27,33,53,59–61)

que han demostrado que son eficaces. Se pueden planteardentro del horario laboral y sin ningún coste para el empleado. En caso de utilizar sustitutivos de nicotina esrecomendable que una parte o todo el importe del mismo,vaya por cuenta del trabajador, puesto que puede mejorarel porcentaje de éxito al incrementar la motivación.

• Incentivos. Estas intervenciones se basan en el prin-cipio de reforzar positivamente determinadas conductas,con el objetivo de motivar a los empleados a consolidardicha conducta. Dado el enorme gasto que suponen losfumadores, a las compañías de seguros y de asistencia médi-ca, en Estados Unidos, ésta es una fórmula que se ha uti-lizado en distintas empresas americanas(25,31). Los “premios”varían desde incentivos económicos hasta días de descan-so extra para los trabajadores que consigan dejar de fumar.Es una intervención posible en función de los recursos deque disponga la empresa y de los posibles beneficios a obte-ner(23,25).

Los programas de deshabituación se pueden realizar enla propia empresa, dentro o fuera del horario de trabajo ypueden estar subvencionados por la propia empresa. Tam-bién pueden existir programas que combinen varias de lasintervenciones descritas e incluir manuales de autoayudacon grupos de deshabituación e incentivos; incluso se puedereforzar la información a través de otros medios de comu-nicación como radio o televisión, utilizados estos últimosen Estados Unidos(25).

Recientes estudios económicos han valorado la repercu-sión que puede tener el tabaquismo de los trabajadores sobrelos beneficios globales de la empresa y sugieren que los pro-gramas de deshabituación, ofertados a los empleados, pue-den mejorar sustancialmente los beneficios de la empresa(29).Por otra parte, constituyen un planteamiento más persuasi-vo para incrementar su desarrollo en el mundo laboral.

En España existe todavía una escasa sensibilización porel problema y las repercusiones que origina el tabaco en elmundo laboral y así se evidencia en la bibliografía revisa-da. Probablemente existan publicaciones propias del entor-no económico y laboral que no se difunden de una mane-ra habitual entre los profesionales médicos y que por tantoquedan fuera de nuestra accesibilidad. A pesar de que exis-te una diferencia importante respecto a los países anglo-sajones, en los últimos años en nuestro país, se han desa-rrollado distintas experiencias, sobre programas de ayudaal fumador en el medio laboral, tanto en instituciones (Ayun-tamientos, Consejerías de Comunidades Autónomas, Uni-versidad de Zaragoza) como en empresas públicas y pri-vadas, que han obtenido muy buenos resultados así comoun buen nivel de aceptación tanto por parte de los emplea-dos, como de los responsables de las propias empresas(62–72).

CONCLUSIONES

• Las intervenciones sobre tabaquismo en el mundo labo-ral han resultado eficaces para disminuir la prevalenciade fumadores. Deben de plantearse de acuerdo con las carac-terísticas de cada empresa, implicando a todos los esta-mentos, con un planteamiento de objetivos reales, priori-zando inicialmente lo realizable sobre lo deseable.

• Los beneficios de las intervenciones sobre tabaquis-mo en la empresa son múltiples, para el trabajador y parael empresario, entre los que cabe destacar: disminución enla prevalencia de fumadores; disminución del aire conta-minado por humo de tabaco; aumento de la seguridad en laempresa y disminución del absentismo laboral. Todo ellopuede contribuir a reducir gastos y por lo tanto los benefi-cios pueden repercutir sobre toda la empresa.

• En nuestro contexto socio-cultural es difícil que lasprohibiciones aisladas tengan buena acogida, por lo que esrecomendable ofertar además, la posibilidad de programasde deshabituación tabáquica para los trabajadores que lodeseen. Estos programas de deshabituación en el mediolaboral son eficaces, aunque un exceso de facilidades paraacceder a ellos, puede modificar la motivación y disminuirel porcentaje de éxito.


• El entorno laboral proporciona una gran oportunidadpara realizar intervenciones sobre tabaquismo, al accedera grandes sectores de población adulta, contribuyendo asía disminuir a medio-largo plazo la incidencia de las enfer-medades relacionadas con el tabaco y mejorar de manerasignificativa la salud de la población.

• En general, a la vista de la revisión de la literatura,existe todavía una diferencia notable en la implementacióny cumplimiento de los espacios sin humo en nuestro país,aunque hemos constatado un creciente interés por el temaen los últimos 4 años.

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Comentario: “UNA ESPERANZA EN LA LUCHAANTITABACO”

Las medidas legislativas son un componente funda-mental de los planes de lucha antitabáquica. Las únicasobjeciones serias contra las medidas legislativas procedende la industria del tabaco y de las empresas que hacen supublicidad, las cuales se han opuesto a la adopción de medi-das coercitivas contra el hábito de fumar. Basándose prin-cipalmente, en la afirmación de que estas medidas consti-tuyen restricciones innecesarias a la libertad y que su efi-cacia no está suficientemente probada. Ninguno de estosargumentos es aceptable dado que el tabaquismo, hoy endía, constituye en los países desarrollados un importanteproblema de salud pública y ocasiona un elevado coste sani-tario y social que debe de ser soportado por toda la socie-dad. Además, es preciso respetar el derecho de los fuma-dores y no fumadores que pueden sufrir molestias y verafectada su salud como consecuencia de la exposición alhumo del tabaco en los lugares cerrados1,2.

En lo referente a que la efectividad de la legislación noha sido probada en el abordaje del tabaquismo, el Comitéde Expertos en Lucha Antitabáquica de la OMS afirma quesi bien la efectividad a largo plazo de la medidas legislati-vas no está probada, si lo está a corto y medio plazo, por loque la necesidad de estas medidas es evidente1. Por otrolado hay que insistir en que el control del tabaco lleva tiem-po requiriendo una observación y evaluación continuas.Hecho que deben de aceptar los políticos y defensores dela salud para no tener expectativas poco realistas a corto

plazo, de tal modo que se comprometan a un programa delabor continuada3.

De todas formas, las medidas recomendadas constitu-yen sólo una parte de la estrategia general de la lucha anti-tabáquica, en la que la legislación si bien es indispensable,es sólo uno de los elementos que la componen. Destacan-do a nuestro entender que más importante es el educativo,mientras que las medidas legislativas son sólo soporte a estaacción.

Un gran paso adelante y esperanza al mismo tiempo,dentro de la legislación española en la lucha contra el taba-co, lo constituye el REAL DECRETO 1911/1999, de 17de diciembre de 1999, por el que se aprueba la estrategianacional sobre drogas para el período 2000-20083.

Este último Plan Nacional sobre Drogas3 se fundamen-ta prioritariamente en la prevención de los consumos y susconsecuencias, con especial atención al tabaco y al alcoholy los consumos emergentes de carácter recreativo. Esta pre-vención debe de estar basada en la educación y se debede dirigir especialmente a niños y jóvenes, orientada alfomento de su capacidad crítica, su autonomía como per-sonas y la clarificación y fortalecimiento de sus valores.

El Plan Nacional sobre Drogas 2000-20084 aborda elproblema desde una perspectiva global, lo que supone incor-porar plenamente todas las sustancias que pueden ser obje-to de uso y abuso, y prestando una especial atención al con-sumo de tabaco.

Desde el ámbito sanitario se deberá realizar prevención,enfocada a la educación para la salud, a través del personalsanitario, y a la detección precoz de problemas relaciona-dos con el consumo de tabaco, alcohol y drogas ilegales.Estas actuaciones deben de llevarse a cabo fundamen-talmente desde los equipos de Atención Primaria median-te la realización de programas y protocolos específicos.

Se deberá de ofrecer a la población información sufi-ciente sobre los riesgos del consumo de tabaco, alcohol y


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Real Decreto 1911/1999, de 17 de Diciembre de 1999 por el que seaprueba la Estrategia Nacional sobre Drogas para el período2000-2008. (Ministerio de la Presidencia)

Boletín Oficial del Estado (BOE) nº 313. Viernes 31 de diciembre de 1999. p 46506-25.

Corrrespondencia: Dr. Alfonso Pérez TrullénHospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". Servicio de Neumología.Avda. San Juna Bosco, 15. 50009 Zaragoza


122 Bibliografía comentada. A. Pérez Trullén y col.

las otras sustancias capaces de generar dependencia o cuyouso puede entrañar riesgos para la población que las con-sume.

Según se afirma, y esperemos que sea real, en el año2003, el porcentaje de consumidores jóvenes diarios detabaco se habrá reducido en un 5%, porcentaje que llega-rá al 10% en el 2008. Para lo cual se incidirá de modo muyespecial en frenar la tendencia expansiva de su consumoentre las adolescentes.

De igual forma se pondrán en marcha medidas de con-trol sobre la publicidad y promoción de tabaco y bebidasalcohólicas que protejan a los menores de edad.

En relación a la reducción de daños, se procurará quela mayor parte de la población drogodependiente puedaacceder a programas de reducción de daños, para lo cual enel año 2003, el 25% de las zonas de salud deberán de incluiren sus carteras de servicios el desarrollo de programas coor-dinados de reducción de daños. Este porcentaje llegará al50% de las zonas de salud en el 2008. Se priorizará su pues-ta en marcha en las ciudades de más de 50.000 habitantes.

En el 2003, la totalidad de los Planes Autonómicos sobreDrogas y la Delegación del Gobierno para el Plan Nacionalllevarán a cabo acciones de educación sanitaria tendente ala reducción del daño ocasionado por el consumo de taba-co, alcohol y otras drogas dirigidas a la población general.

La estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008 pro-pugna un sistema de asistencia que incorpore todos los dis-positivos terapéuticos que garanticen la equidad en las pres-taciones en todo el Estado Español , incluyendo programasdestinados al tratamiento de los problemas relacionadoscon la dependencia del tabaco y el alcohol.

La asistencia a los enfermos drogodependientes deberealizarse a través del Sistema Nacional de Salud y del Sis-tema de Acción Social y Servicios Sociales, complemen-tados con recursos privados debidamente autorizados y/oacreditados.

En el año 2003, el Sistema Nacional de Salud deberáde haber incorporado estrategias terapéuticas para abordarlos problemas relacionados con el tabaco, el alcohol, lasnuevas drogas y los nuevos patrones de consumo.

En el año 2003, el 100% de los municipios de más de20.000 habitantes contarán con Ordenanzas Municipalessobre venta y consumo de bebidas alcohólicas y tabaco, enel contexto de la legislación autonómica y estatal.

Aunque esta Estrategia Nacional sobre Drogas para elperíodo 2000-2008, resulta un tanto ambigua y abstracta enalgunos puntos, sin lugar a dudas constituye un gran pasoadelante en la lucha contra la epidemia del siglo XXI, eltabaquismo.

A. Pérez Trullén, L. Clemente*Servicio de Neumología del Hospital Universitario"Lozano Blesa" y Departamento de Medicina de la

Universidad de Zaragoza. * Médico de Familia y médicoresponsable de la Unidad de deshabituación tabáquica

de la Asociación para la Prevención del Tabaquismo enAragón.

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4. Boletín Oficial del Estado (BOE) nº 313. Viernes 31 de diciem-bre de 1999. p 46506-25.

ObjetivosEl objetivo del presente metaanálisis es determinar la

eficacia de las diferentes técnicas de la acupuntura en lacesación tabáquica.

MetodologíaTras una amplia búsqueda bibliográfica, los autores

encontraron 14 ensayos clínicos controlados, randomizados,que analizaban el papel de la acupuntura en la cesación tabá-quica frente a diferentes grupos control (falsa acupuntura,terapia sustitutiva de nicotina, terapia grupal y comporta-mental, hipnosis, etc.). Las técnicas de acupuntura emple-adas fueron diversas (auriculopuntura, punción facial, etc.)con diferentes variaciones según los ensayos. Valoraronla calidad metodológica de las publicaciones analizadas ylas clasificaron en orden de mayor a menor calidad. Losdatos analizados fueron las tasas de completa cesación entres momentos concretos: al finalizar la intervención, a los6 meses y a los 12 meses de seguimiento; los datos se obtu-vieron en base a lo referido por los pacientes. Se conside-ró como recaída a todo paciente que no acudió a los con-troles de seguimiento. Los datos fueron analizados median-te el programa Rev Man 2.la, desarrollado por la Cochra-ne Collaboration para ser utilizado en la realización de meta-análisis.

ResultadosEl valor de la odds ratio combinada del conjunto de estu-

dios para la completa abstinencia comparando la acupun-tura con los controles fue de 1,20 (intervalo de confianza

de 0,98 a 1,48 para 95%) al finalizar la intervención; a los6 meses fue de 1,29 (intervalo de confianza de 0,82 a 2,01para 95%) y a los 12 meses fue de 1,03 (intervalo de con-fianza 0,73 a 1,46 para el 95% ).

Ninguna técnica acupuntural demostró ser más eficazque la falsa acupuntura; frente a los otros grupos control, apesar del escaso número de trabajos existentes, los autoresaprecian que la acupuntura fué tan eficaz como la terapiacomportamental y significativamente mejor que no hacernada (lo que suguiere un considerable efecto placebo inhe-rente a la técnica, que tiende a desaparecer a lo largo deltiempo). La calidad de los estudios analizados fué decep-cionante, presentando la mayoría importantes errores meto-dológicos: ausencia de confirmación bioquímica de lo infor-mado por los pacientes, escasa descripción del método derandomización, no intentar minimizar la influencia del tera-peuta sobre el paciente, escaso seguimiento a lo largo deltiempo y errores en el tamaño de la muestra. Los autoresseñalan la influencia que éstas deficiencias metodológi-cas pueden tener en la correcta valoración de las conclu-siones a las que llegan y remarcan la necesidad de futurasinvestigaciones mejor diseñadas.

ComentarioLa estimulación mediante diversos procedimientos téc-

nicos (agujas, calor, impulsos eléctricos, etc.) de determi-nadas zonas cutáneas caracterizadas por una menor resis-tencia al paso de la corriente eléctrica, se viene utilizandoen la medicina tradicional china desde hace más de 2.500años en el tratamiento de las más diversas condiciones clí-nicas. Desde 1972 la acupuntura se aplica en nuestra socie-dad occidental, siendo reconocida por la OMS como méto-do terapéutico en 1979 (que publicó un listado de proble-mas clínicos subsidiarios de beneficiarse de ella, entre loscuales se incluyó la adicción al tabaco); posteriormente, en1997 los National Institutes of Health en una Conferencia



A meta-analysis of acupuncture techniques for smoking cessation

Adrian R White, Karl-Ludwig Resch, Edzard Erns

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Metanaálisis que valora la eficacia de la acupuntura para dejar de fumar

Corrrespondencia: Dr Fernando Mato MarcoCentro de Salud Santurce-Cabiezes. C/ José Miguel de Bariandarán, 21. 49980 Santurce. Vizcaya

Recibido: Marzo 2000. Aceptado: Abril 2000[Prev Tab 2000; 2(2): 123-124]

124 Bibliografía comentada. F. Mato Marco

de Consenso analizaron su empleo en función de la expe-riencia acumulada hasta ese momento1.

El interés por la utilización de la acupuntura en la cesa-ción tabáquica surgió tras experiencias que demostraban suutilidad en la mejoría del síndrome de abstinencia en adic-tos a opiáceos2 y sigue estando justificado, tanto por la dis-creta eficacia de las diferentes modalidades terapéuticasdisponibles en la actualidad (que consiguen cesaciones anua-les del 20 al 40% en el mejor de los casos), como a la prác-ticamente ausencia de efectos secundarios que presenta.Aunque su mecanismo de acción es desconocido, se sabeque estimula la liberación de opioides endógenos en el sis-tema nervioso (lo que explica su acción en dependientes aopiáceos); pero es confuso su papel en la liberación de dopa-mina a nivel de los circuitos cerebrales de recompensa impli-cados en la dependencia a la nicotina3

Los ensayos clínicos realizados hasta la fecha no mues-tran una eficacia clara de la acupuntura, cuando se empleade forma exclusiva, para ayudar a los fumadores a dejarel tabaco y se le atribuye además un fuerte efecto place-bo. Será preciso realizar ensayos clínicos bien diseñados

que evalúen su potencial uso en los diferentes problemasclínicos derivados de la cesación tabáquica (ansiedad, ganan-cia ponderal, ingesta compulsiva, depresión, estreñimien-to, etc), definiendo tanto las técnicas acupunturales másapropiadas para ello, como el perfil del paciente que máspueda beneficiarse de su empleo.

F. Mato MarcoEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Santurce-Cabiezes. Vizcaya

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ResumenConscientes del grave problema que el tabaquismo,

tanto el activo como el pasivo, representa para la saludde los niños españoles, el Grupo de Trabajo sobre Taba-quismo en la Infancia y Adolescencia de la Sociedad Espa-ñola de Neumología Pediátrica ha preparado éste infor-me con el objetivo de dar a conocer la magnitud del pro-blema, revisar sus consecuencias y promover conductaspor parte de los pediatras que contribuyan a su reducción.Se realiza un análisis del papel del pediatra como ele-mento fundamental en la prevención y control del taba-quismo y se dan recomendaciones para ayudarle a desem-peñar éste papel. El pediatra es el cuidador de la saludactual de los niños, que son los futuros miembros activosde la comunidad, su papel es fundamental para disminuirla incidencia de patologías asociadas al tabaquismo pasi-vo en el niño y para prevenir el desarrollo de patologíasasociadas al tabaquismo activo en la adolescencia y laadicción al tabaco.

El pediatra debe ser el educador sanitario de la fami-lia, y muy especialmente en cuanto al tabaquismo: suacción educadora debe comenzar desde el inicio de la vidadel niño. Debe transmitirle mensajes educativos que leayuden a tomar una postura activa frente a las presionessociales y ambientales que le incitan a adoptar el hábito,teniendo en cuenta su estilo de vida, utilizando un len-guaje apropiado que pueda ser entendido por el niño cual-quiera que sea su edad. Es también necesario que el pedia-tra practique consejo antitabaco dirigido a los adolescen-

tes y a los padres de los niños a los cuales atiende, muyespecialmente a las embarazadas, a las cuales muchasveces también tiene acceso. El consejo antitabaco en éstegrupo es fundamental. El pediatra puede contribuir a des-truir el tópico de que es peor para el feto la ansiedad e irri-tabilidad de la madre ocasionada por el cese brusco enel fumar que el efecto nocivo ocasionado por el tabaco.Finalmente, también puede desempeñar un papel impor-tante dentro de las estrategias generales diseñadas por lasautoridades sanitarias.

ComentarioEspaña es uno de los principales países consumidores

de tabaco en el mundo occidental y en especial dentro dela Unión Europea. La situación es inquietante puesto quelos datos existentes demuestran que la tendencia es míni-mamente decreciente: 38% en 1987 y 35% en 1997 en lapoblación general. Datos en Cataluña muestran un incre-mento del consumo entre los hombres (1994: 38,5%; 43,4%en 1998), superior en las mujeres (33,7% en 1994 y 45,1%en 1998) que llegan a ser más fumadoras que los hombresen éste grupo de edad por lo que podría afirmarse que lapolítica sanitaria es insuficiente para conseguir una reduc-ción importante del tabaquismo por lo que debemos impli-carnos todos los estamentos sanitarios.

Se ha dado una importancia primordial al papel ejem-plar de los padres, a los programas educativos en las escue-las y a otras estrategias comunitarias, y evidentemente quela tienen. Pero hasta ahora ¿qué hemos hecho los pedia-tras como responsables de la salud de los niños y ado-lescentes?. En éste asunto nos hemos quedado relegados,como si lo del tabaquismo no fuera con nosotros. Debe-mos ser conscientes de que los pediatras estamos en unasituación excepcional para poder efectuar consejo antita-baco a los padres de los niños a los cuales atendemos. El



Tabaquismo en la infancia y adolescencia. Papel del pediatra ensu prevención y control

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Corrrespondencia: Dra. Mª Nieves Altet GómezDispensario Enfermedades del Tórax “Dr. Ll. Sayé”. Barcelona.

Recibido: Junio 2000. Aceptado: Junio 2000[Prev Tab 2000; 2(2): 125-126]

126 Bibliografía comentada. Mª N. Altet Gómez

contacto constante, sobre todo durante los primeros añosde la vida del niño y la mayor sensibilidad que muestran,en general, para modificar actitudes y comportamientosen beneficio de la salud de sus hijos, hacen que el pedia-tra sea una herramienta fundamental para conseguir sen-sibilizar a los padres sobre los riesgos que comporta eltabaquismo y los beneficios derivados de su abandono. Esevidente que queda mucho camino por recorrer. Cualquieraque sea el ámbito de actuación de cada pediatra, indivi-dual y colectivamente, los pediatras podemos ayudar a losniños a crecer sin tabaco. Debemos ser activos frente altabaquismo pasivo. Es un desafío y es necesario un granesfuerzo.

Mª N. Altet GómezPediatra-Neumológo. Dispensario Enfermedades del

Tórax “Dr. Ll. Sayé”. Barcelona.

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INTRODUCCIÓN

El consumo de cigarrillos produce varios tipos de depen-dencia: social, gestual, psíquica, sensorial y física1.

El fumador está acostumbrado a consumir tabaco enmultitud de circunstancias de la vida diaria: cuando tomaun aperitivo, cuando habla por teléfono, cuando charla consus amigos a la hora del café, etc. Estas circunstancias pue-den actuar como desencadenantes de recaída cuando estáintentando dejar de fumar.

Pero debemos tener en cuenta que un fumador de 20cigarrillos diarios durante 20 años, el gesto de sacar un ciga-rrillo de su pitillera, lo ha realizado casi 300.000 de veces,pero el de dar una pipada lo ha hecho casi un millón deveces. Qué duda cabe que esta circunstancia produce unadependencia gestual que habrá que tener en cuenta a la horade tratar a ese fumador.

Por otra parte el fumador es una persona que está acos-tumbrada a enfrentarse a múltiples circunstancias de su vidadiaria que son estresantes para él, fumando un cigarrillo, yque cuando no hace esto, él tiene la sensación de ser inca-paz de resolver esa situación sino es con la ayuda de uncigarrillo entre sus dedos. Es decir, el fumador tiene unadependencia psicológica por el consumo del tabaco.

Existen además una serie de factores sensoriales quecontribuyen a la creación de dependencia. Rose y Levinehan descrito unos receptores linguales que al ser estimu-lados por sustancias de la fase de partículas del humo deltabaco contribuyen a la creación de dependencia2.

Pero, sin duda, una de las dependencias más fuertes quepadece el fumador es la que siente por la nicotina. Es éstala que le lleva a sufrir recaída con más frecuencia, cuando

está intentando dejar de fumar y la que al ser tratada, másfacilita el definitivo abandono del consumo del tabaco porel fumador3. A continuación expondremos cuáles son lasbases neurobiológicas de la adicción a la nicotina en elfumador y cuál es el tratamiento farmacológico más recien-te para esta adicción.

BASES NEUROBIOLÓGICAS DE LA ADICCIÓNA LA NICOTINA

La nicotina es una sustancia tóxica presente en el humodel tabaco, que al ser inhalada por el fumador, atraviesa sumembrana alveolo-capilar, pasa a la sangre y desde ahí sedistribuye por todo el organismo. Tiene diferentes accionesen distintos órganos, pero las más significativas son las queejerce sobre el Sistema Nervioso Central. Ciertas neuro-nas tienen unos receptores específicos para recibir a la nico-tina. La ultraestructura de estos receptores, todavía no seconoce del todo. No obstante, se sabe que están formadospor una serie de cadenas polipeptídicas que se diferencianentre sí por la distinta secuencia aminoácida que tienen entreellas. Cuando la nicotina actúa sobre uno de estos receptoresse altera la carga eléctrica de la cadena y se facilita la entra-da de iones al interior de la neurona y en consecuencia, cam-bia la osmolaridad intraneuronal, con lo cual ciertos neuro-transmisores son liberados4. Se han descrito este tipo de recep-tores nicotínicos en las siguientes zonas del Sistema Ner-vioso Central: neuronas del córtex cerebral, de los núcleos dela base y del sistema dopaminérgico-mesolímbico. Depen-diendo de los lugares de actuación, la liberación de neuro-transmisores es diferente. Así, cuando se activan los recep-tores del córtex, se libera dopamina y noradrenalina, lo cualconduce a la disminución del estrés y aumento de la capa-cidad de concentración. Cuando actúa sobre los núcleosde la base, lo hace a dos niveles: núcleo cerúleo y núcleoaccumbens. La estimulación del primero produce liberaciónde noradrenalina y ello conlleva que no aparezcan los sín-


TEMA DE ACTUALIDAD

Nuevo tratamiento para la adicción a la nicotina

C. A. Jiménez Ruiz

Servicio de Neumología. Hospital de La Princesa. Madrid

Corrrespondencia: Dr. Carlos Jiménez. Unidad de tabaquismo. Hospital de La Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid

Recibido: Mayo 2000 Aceptado: Junio 2000[Prev Tab 2000; 2(2): 127-128]

tomas del síndrome de abstinencia (Efectos negativos). Laestimulación del núcleo accumbens produce liberación dedopamina y ello lleva a un incremento de las sensacionesplacenteras en el fumador (Efectos positivos).

Por otra parte, recientes investigaciones han encontra-do que los niveles de MAO B intracerebrales en los fuma-dores están más reducidos que en los no fumadores: MAOB es una enzima que destruye la dopamina y que no estáinfluenciada por la nicotina6. Se piensa que existen unassustancias en el humo del cigarrillo distintas a la nicotinaque inhibiendo a la MAO B contribuyen a aumentar la dopa-mina en el cerebro de los fumadores y a actuar sinérgica-mente con la nicotina en la producción de la adicción7.

NUEVOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOSPARA LA ADICCIÓN A LA NICOTINA

Bupropión (Zyntabac®, Glaxo Wellcome) ha sido el pri-mer medicamento no nicotínico aprobado por la FDA comotratamiento eficaz para combatir la dependencia nicotínicaen el fumador.

Bupropión es una fenil-etilamina, que en estudios reali-zados en ratas, se ha mostrado como un potente inhibidor dela recaptación neuronal de dopamina a nivel de núcleo accum-bens. Este hecho contribuye al aumento de este neurotrans-misor en esta localización y esto explica que Bupropión reduz-ca el craving de los fumadores que están intentando dejar deserlo8. En estos mismos estudios, se ha encontrado que estasustancia inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina enel núcleo cerúleo y así contribuir a la desaparición de los sín-tomas del síndrome de abstinencia en los fumadores9.

Hasta el momento se han realizado tres grandes ensayosclínicos para demostrar la eficacia de Bupropión como tra-tamiento de la dependencia a la nicotina en la deshabitua-ción tabáquica. Sin duda dos han sido los más importan-tes. En el primero de ellos, participaron un total de 613 fuma-dores que fueron randomizados para recibir cuatro tipos dis-tintos de tratamiento: un grupo recibió Bupropión 300 mg/díaen dos dosis de 150 mg/12 horas durante 7 semanas, otro adosis de 100 mg/día en dos tomas de 50 mg/12 horas duran-te 7 semanas y otro placebo10. Hubo un segundo estudioen el que participaron un total de 893 fumadores que fueronrandomizados en cuatro grupos: un grupo que recibió Bupro-pión a dosis de 150 mg/12 horas durante 7 semanas, otroque recibió parches de nicotina durante siete semanas y dossemanas más de 14 mg/ día, otro que recibió una mezcla deambos tratamientos, y otro que recibió placebo11. Las prin-cipales conclusiones de estos estudios han sido:

1. Bupropión a dosis de 150 mg/12 horas durante 7

semanas es más eficaz que placebo como tratamientopara dejar de fumar (25% de éxito a las 12 semanasde seguimiento).

2. Bupropión se mostró más eficaz que el parche denicotina en el estudio que comparaba ambos trata-mientos.

3. Bupropión más parche de nicotina incrementa el por-centaje de éxito en la abstinencia a los tres y seismeses de seguimiento, aunque no de forma signifi-cativa con respecto a Bupropión solo.

4. Bupropión es bien tolerado y sólo produce escasosy leves efectos secundarios. Los más frecuentes son:sequedad de mucosas, cefalea, temblor e insomnio.

En resumen, en los últimos tiempos, la dependencia ala nicotina ha sido oficialmente clasificada como enferme-dad por la OMS. Además se han especificado cuáles sonlas bases neurobiológicas de este tipo de dependencia, y haaparecido un nuevo tipo de tratamiento farmacológico nonicotínico que es eficaz para tratar la dependencia nicotí-nica de los fumadores.

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128 Nuevo tratamiento para la adicción a la nicotina. C.A. Jiménez Ruiz

INTERVENCIÓN ENTABAQUISMO DESDE LAATENCIÓN PRIMARIA

Sr. Director:En Atención Primaria se reciben en

una año el 70% de los fumadores de unazona de salud. Por este motivo se reco-mienda preguntar en cada visita por elconsumo de tabaco a las personas adul-tas y registrar el consumo en la historiaclínica. La periodicidad mínima de estadetección debe ser de una vez cada dosaños. No es necesario continuar pre-guntando a las personas adultas quenunca han fumado ni a las personas quellevan muchos años sin fumar y de lasque hay constancia de esta informaciónen las historias clínicas1. Se estima queel 90% de los fumadores comienzan aconsumir tabaco antes de los 20 años, sise deja un período de 10 años adicio-nal para recoger los comienzos tardíos,no sería necesario reinterrogar a los nofumadores estables mayores de 30 años.

Según la definición de la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) unfumador es una persona que ha fumadodiariamente durante el último mes cual-quier cantidad de cigarrillos, inclusouno2. La definición en la que se hanbasado muchos de los estudios nortea-mericanos sobre intervención de profe-sionales sanitarios de Atención Prima-ria cataloga como fumador a toda per-sona que ha consumido tabaco, aunquesea una calada, en la última semana.

En la práctica habitual, y en el con-texto de la mayoría de protocolos clí-nicos fumador es la persona que res-ponde afirmativamente a la pregunta“¿usted fuma?”. El concepto de “paque-

tes/año” (número de paquetes que sefuma actualmente durante un día mul-tiplicado por el número de años que selleva fumando) tiene interés en los estu-dios epidemiológicos, pero no es rele-vante para la práctica clínica.

Un concepto amplio de lo que es eldiagnóstico del fumador incluiría la valo-ración de en qué fase del proceso decambio está en el momento de la con-sulta. Esto permitiría hacer la interven-ción más adecuada a cada estadio yaumentar con ello la efectividad logra-da. Para valorar esto, así como para podertener en cuenta las dificultades que unfumador concreto puede tener para dejarde fumar, es necesario evaluar la moti-vación para dejar definitivamente el con-sumo, así como la dependencia quepuede dificultar el éxito de su intento.

Cuestionarios para valorar lamotivación

Para valorar la motivación para dejarde fumar es importante tener en cuentael número de intentos previos para dejar-lo y el interés que se manifiesta en dejarde fumar. Richmond ha desarrollado unpequeño cuestionario con un rango posi-ble de 0 a 10 obtenido por la suma delas respuestas a 4 preguntas sobre elinterés en dejar de fumar de inmediatoy en los próximos 6 meses3.

Cuestionarios para valorar ladependencia

Para valorar la dependencia se hanusado diversos cuestionarios, como sonel de Horn-Russell y Fagerström. Elcuestionario de tolerancia de Fagerströmfue diseñado en 1978 y desde entoncesha sido utilizado en numerosos estudiosy situaciones clínicas. Se han eviden-ciado algunos problemas como la falta

de consistencia interna y el hecho deque algunos de los 8 ítems incluidospodían ser suprimidos sin que dismi-nuyera su validez. Para mejorar la vali-dez del cuestionario de Fagerström, éstey sus colaboradores lo modificaron en1991 ampliando las categorías de res-puestas en 2 de las preguntas inicialesy eliminando 2 ítems; este instrumento,que se denomina Test de Fagerströmpara la Dependencia a la Nicotina, pre-senta un mayor grado de consistenciainterna y es recomendado en la actuali-dad por algunos autores como Tang oLee 4,5. La puntuación máxima de estanueva versión es 10; los fumadores queobtienen 8 o más puntos son los másdependientes, y los de 4 a 7 tendrían unadependencia menor4.

Definición de ex-fumadorLa mayoría de los fumadores que

dejan el consumo recaen en los prime-ros 3 meses. Un porcentaje muy peque-ño de los que están 6 meses sin fumarrecaen, por lo que algunos protocolosclínicos y algunos estudios definencomo ex-fumador a las personas que,habiendo sido fumadores previamente,no han consumido tabaco en los últi-mos 6 meses.

El criterio más utilizado actual-mente, y el standard en los estudios deinvestigación, es el que considera ex-fumador a la persona que, habiendosido fumador, lleva un año sin fumar;se estima que, en estos casos, menos deun 10% volverá a fumar.

Marcadores del consumo de tabacoEn el contexto de la investigación clí-

nica, es importante validar la declaraciónde una persona que afirma haber dejadode fumar: Para ello se dispone de diver-


CARTAS AL DIRECTOR

sos marcadores, entre los que destacanel monóxido de carbono en aire espira-do y la cotinina en orina o en saliva.

El punto de corte para el monóxidode carbono en aire espirado es de 8 par-tes por millón; con este punto de cortetiene una sensibilidad del 90% y unaespecificidad del 89%. El punto de corteóptimo para la cotinina en saliva es 14,2ng/ml y en orina de 49,7 ng/ml. Conellos se obtiene una sensibilidad mayoral 96% y una especificidad del 99% .Este marcador no puede utilizarse si elex-fumador está utilizando sustitutos dela nicotina6. La medición de monóxidode carbono en aire espirado ha sido uti-lizado como medio de refuerzo positi-vo a la hora de dejar de fumar, ya queya en los primeros días se produce unanormalización de los valores obtenidosy esto ayuda a las personas que estánintentando dejar de fumar.

Intervención Desde hace ya más de 10 años, las

recomendaciones para ayudar a lospacientes a dejar de fumar desde laAtención Primaria son constantes: Elaspecto central de todas ellas es pro-porcionar una intervención efectiva atodos los consumidores de tabaco encada visita7.

Los puntos claves de la interven-ción sobre el consumo de tabaco desdela Atención Primaria son: • Anamnesis sobre el consumo de

tabaco, incluyendo la valoración delconsumo, el grado de dependenciaa la nicotina y la motivación paradejar de fumar en todas las personasque acuden a los centros de salud.

• Consejo claro, personalizado, enfa-tizando los aspectos positivos, sis-temático y repetido a lo largo deltiempo a todos los pacientes paraque dejen de fumar.

• Uso de sistemas registro específicoso de recordatorios en las historiasclínicas. Esto parece aumentar laprobabilidad de intervención sobre

el consumo de tabaco en los pacien-tes que acuden a las consultas.

• Programación de actividades deseguimiento (visitas o llamadas tele-fónicas) en las primeras 2 semanasdespués de dejar de fumar, que esel período de mayor riesgo para lasrecaídas.

• Utilización de guías y otros mate-riales de autoayuda.

• Uso de sustitutos de la nicotina comoapoyo al consejo y al seguimiento,especialmente en fumadores conmoderado o importante componen-te de dependencia física (los quefuman 15 cigarrillos o más cada díao los que fuman su primer cigarrilloen los primeros 30 minutos despuésde levantarse). Mejoran, aunque noanulan completamente, los síntomasde abstinencia a la nicotina. Antesde comenzar su uso, debe dejarsecompletamente de fumar. Estáncomercializados los chicles y los par-ches de nicotina. El parche debe uti-lizarse sobre piel lampiña pre-ferentemente sobre el tórax, empe-zando el día en que se deja de fumar.Hay que cambiar la localización delparche cada día y no repetirla en unasemana. Debe usarse 2 meses yluego discontinuar su uso. El chi-cle debe masticarse lenta e inter-mitentemente, permitiendo que lanicotina se absorba desde la muco-sa bucal. Deben utilizarse un pro-medio de 8-12 chicles cada día, evi-tando sobrepasar los 30 chicles dia-rios, pero consumiendo un númerosuficiente de piezas. Se pueden uti-lizar pautas de dosificación fijas: 1chicle cada hora mientras se está des-pierto. Se recomienda mantener eluso de chicle durante 3 meses y des-pués reducir lentamente. Tambiénhay posibilidad de utilizar otros sus-titutivos de la nicotina. Entre ellostenemos el espray nasal de nicotina(comercializado en España) y elinhalador bucal (no comercializado)

pero con ninguno de estos dos se hanpublicado ensayos clínicos ampliosen Atención Primaria. Los sustitutosde la nicotina están contraindicadosen el embarazo o lactancia, infartoagudo de miocardio reciente, arrit-mia severa o que está empeorando yarritmias graves. Sin embargo hayque tener en cuenta que a partir de10 cigarrillos/día el riesgo de los fár-macos que contienen nicotina esmenor que el de seguir fumando.

• Existen nuevos tratamientos de tipono nicotínico que presentan resulta-dos muy prometedores. Entre ellospodemos destacar Bupropión, el pri-mer fármaco no nicotínico indicadopara el tratamiento de la deshabi-tuación tabáquica. Actualmentecomercializado en EE.UU., Holan-da, Suiza, Inglaterra, Austria, Norue-ga, Alemania, Hungría, etc., dondeya ha probado su eficacia. Bupro-pión es un inhibidor selectivo, rela-tivamente débil, de la recaptación deserotonina, dopamina y norepinefri-na; que no inhibe la recaptación demonoaminooxidasas. Se presuponeque, gracias a esta acción sobre lasvías noradrenérgicas y dopaminér-gicas, Bupropión consigue aumen-tar la capacidad de los pacientes paraque se abstengan de fumar. Estehecho supone que Bupropión es elprimer fármaco que actúa sobre lasalteraciones del SNC que inducen ala adicción a la nicotina. También sehan publicado estudios con otrosantidepresivos como la Nortriptili-na, cuya efectividad está pendientede evaluar en Atención Primaria.

R. Córdoba GarcíaVicepresidente del Comité Nacional

de Prevención del Tabaquismo.Médico de Familia. Profesor

asociado de la Facultad de Medicina. Centro de Salud Delicias Sur.

Zaragoza[Prev Tab 2000;2(2): 129-131]

130 Cartas al Director

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PAPEL DEL FARMACÉUTICODE LA OFICINA DE FARMACIAEN EL TABAQUISMO

Sr. Director:Habida cuenta de la incidencia que

el tabaquismo tiene en la salud públi-ca1-3, el farmacéutico como agente desalud, no puede permanecer impasi-ble ante este hecho.

En la oficina de farmacia se tiene laoportunidad y el farmacéutico la capa-cidad, de intervenir en temas relacio-nados con el tabaquismo.

En primer lugar, se tiene el deberde promocionar áreas libres de tabacoa través de la imagen de la propia ofi-cina, y publicitar los apoyos y medioscon que puede contar el fumador dis-puesto a abandonar el tabaco.

Al tratar con pacientes aquejadosde distintas patologías (hipertensos,asmáticos, diabéticos, etc.) se tiene laoportunidad de obtener una muy valio-sa información sobre la incidencia quetiene el tabaco en su dolencia (tanto enfumadores activos como pasivos), per-mitiéndonos la apertura de una vía decomunicación por la que se puede pro-poner el abandono del tabaco en arasde su salud.

Probablemente con esta interven-ción mínima de consejo, se obtendríanresultados aproximados a los descritosen numerosos estudios publicados sobrela intervención del médico de AtenciónPrimaria3,4. Intervención de corto espa-cio de tiempo y altamente eficaz.

Otra forma de intervención míni-ma, sería la que representa el transmi-tir la máxima información ante lademanda de Terapia Sustitutiva conNicotina (TSN), explicando modos deusos, efectos adversos, etc., útil paraaquellos pacientes que ya están sensi-bilizados al abandono, y que si le damosuna información amplia es probable queconsigan el objetivo5.

Desde nuestra propia experiencia,creemos que si se incidiera de formaamplia y constante desde nuestromedio, se llegaría a provocar la deman-da de ayuda por parte de fumadores quehabiendo sido motivados son incapa-ces del abandono del tabaco.

En nuestro caso concreto, comen-zamos esta línea de actuación en el año95. Al principio mediante anunciosestratégicamente dispuestos provoca-mos el interés por el tema de la des-habituación tabáquica.

Por otra parte, al tener incorpora-do el servicio de atención farmacéuti-ca en nuestra oficina, disponemos de

una ficha de paciente para el segui-miento del cumplimiento farmacoló-gico y detección de Problemas Rela-cionados con los Medicamentos(PRM´s). Para mayor rendimiento dela ficha recogemos también los hábi-tos de vida, y por tanto la condición defumador o no, pues sabemos que elmodificar hábitos erróneos mejora porsí mismo cualquier patología y la efi-cacia de los tratamientos farmacoló-gicos.

Esta circunstancia se aprovechapara explicar las relaciones entre taba-co y patología, promoviendo el aban-dono del tabaco al tiempo que se ofre-ce ayuda para conseguirlo.

Mediante estas vías de actuación sevienen formando grupos de deshabi-tuación, que se incrementan con el pasodel tiempo, mediante la comunicaciónverbal de los que tuvieron éxito.

Teniendo conocimiento desde elCentro de Salud del trabajo que venía-mos realizando, entre otras cosas por larelación que mantenemos con el centrodebido a la proximidad, algunos médi-cos que ya trabajaban en este tema sepusieron en contacto con nosotros. Rea-lizamos reuniones de trabajo conjuntasdonde se unificaron criterios de valo-ración y el método de medida de lasconstantes a evaluar.

Para la captación de pacientes ela-boramos carteles divulgativos que situa-mos en el Centro de Salud con la con-vocatoria de reunión. Iniciamos el pro-grama con una charla de sensibiliza-ción dirigida a toda la población, pre-sentamos la Unidad de DeshabituaciónTabáquica e hicimos una invitación alos interesados en participar.

A todos aquellos pacientes intere-sados y que reunían las característicasde inclusión prefijadas, desde las con-sultas médicas son remitidos a la uni-dad para hacer el seguimiento de des-habituación tabáquica. Este seguimientose realiza durante un año, mediante reu-niones preestablecidas en programa.



Desde esta tribuna, animo a los pro-fesionales sanitarios para que inter-vengan en la erradicación del taba-quismo, e invito a la colaboración entrelos distintos agentes que componen lacomunidad sanitaria a tal fin.

A.M Quintas Rodríguez, J.E. Camacho Díez-Madroñero,

A. Molina Siguero, P. Cecilia Cermeño

Farmacia Ana M. Quintas Rodríguez. Centro de Salud

Presentación Sabio[Prev Tab 2000;2(2): 131-132]

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PREVENCIÓN DELTABAQUISMO ENADOLESCENTES: ¿SÓLODEBEMOS ACTUAR EN ELCOLEGIO?

Sr. Director: Actualmente, como es sabido, la

publicidad del tabaco está destinada aadolescentes, jóvenes, mujeres y países

en vías de desarrollo1,2. Sabemos que losadolescentes consolidan su hábito a par-tir de los 15 años3,4, comenzando a fumarel 90% antes de los 20 años1. Es deso-lador cuando se pregunta a los jóvenessi han recibido previamente algún tipode intervención sobre el tabaco. En tra-bajos previos hemos comprobado quesólo entre el 35 y el 45% lo han recibi-do en forma de charla en el colegio, ycuando se les pregunta sobre a que edadpensaban ellos que se podía comenzarla intervención contestaban que sobrelos 10 años5,6. El esfuerzo a realizar enlos colegios es grande, pero ¿es lo únicoque se puede hacer?, ¿es suficiente?.

Existe acuerdo acerca del inicio pre-coz de la prevención, seguramente enla educación primaria, y que por sí solalogra disminuir la prevalencia de fuma-dores entre los jóvenes, aunque conresultados que son muy dispares y nodemasiado alentadores7,8,9. Para poderactuar es imprescindible conocer, en pri-mer lugar, las características del hábi-to, los motivos por los que se inicia elmismo y, los valores que preocupan alos adolescentes. Los programas de pro-moción de la salud para adolescentesson poco eficientes ya que la escuela oel colegio no son el único campo deinfluencia sobre los adolescentes10.

Por lo tanto, la efectividad serámayor combinando intervenciones queactúen sobre las diferentes influenciasque reciben los niños y adolescentes,involucrando a la familia, la sociedad,y generando una forma de vida con acti-vidades saludables que eviten la tenta-ción de fumar11. La prevención y lasestrategias de control para los adoles-centes han sido evaluadas en un recien-te estudio8 dónde concluyen que lasbasadas en las influencias sociales y laenseñanza de técnicas y habilidades paravencer el hábito pueden tener un modes-to pero significativo efecto en reducirla prevalencia del tabaquismo entre losadolescentes. De todas maneras con-viene reforzar la primera intervención

que se realice, pues su efecto disminu-ye con los años, pero cuándo debehacerse y su contenido son aspectos quetodavía deben ser estudiados7,8,10. Si atodo lo anterior se añade un programasimultáneo de intervención comunita-ria (programa escolar, educación de lospadres, política de salud y organización,impacto en los medios de comunicaciónsocial) el resultado es mejor y persisteen el tiempo, ya que se influye sobre lacultura social; el conocimiento, las acti-tudes, y por ello sobre el comporta-miento individual y social, por lo quequizá podríamos cambiar la mentalidad.Si además se añade un incremento delas tasas restricciones a la venta, publi-cidad en contra del consumo de tabaco,todavía disminuirá más la prevalencia.A los programas actuales se van incor-porando nuevas estrategias como las queutilizan los programas de ordenador conjuegos que educan a los adolescentes enlo pernicioso del tabaco, campañaspublicitarias en contra del hábito, mul-tas por posesión y uso, restricciones ala venta y al consumo en público quepueden ser añadidas a las ya conocidasuna vez evaluadas8. Evitar que secomience a fumar será el avance másimportante en la lucha contra el tabaco.La combinación de estrategias ya cono-cidas, que abarquen no sólo el colegiosino que además actúen sobre lasinfluencias que rodean a los adolescen-tes, así como la evaluación de nuevasintervenciones para su posterior incor-poración a las ya existentes, permitiráen un futuro disminuir poco a poco laprevalencia tabáquica en los jóvenes ypor ende en los adultos.

J. M. Martínez Albiach,T.Gutiérrez Jiménez, J. I. de Granda Orive

Servicio de Neumología. Unidad de Tabaquismo.

Hospital Militar Universitario“Gómez Ulla”. Madrid

[Prev Tab 2000;2(2): 132-133]

Bibliografía1. Marín Tuyá D. Tabaco y adolescentes:

más vale prevenir. Med Clin (Barc) 1993;100: 497 -500

2. Jiménez Ruiz CA. Publicidad y tabaco.Arch Bronconeumol 1996; 32: 497- 499.

3. Castro Beiras A, Muñiz J, Juane R, Suá-rez Barros J, Santamaría García JL,Velasco Horta B et al. Estudio Brigan-tium. Factores de riesgo cardiovascularen la niñez y adolescencia en un árearural gallega. Med Clin (Barc) 1993; 100:481-487.

4. Granda Orive JI, Peña Miguel T, Gonzá-lez Quijada S, Escobar Sacristán J, Gutié-rrez Jiménez T, Herrera de la Rosa A.Hábito tabáquico en jóvenes en edad mili-tar; actitudes y características. Arch Bron-coneumol 1998; 34: 525-30.

5. Granda JI, Peña T, Reinares C, EscobarJ, Gutiérrez T, Albiach JMM, et al. Opi-nión sobre diferentes aspectos del taba-quismo en un grupo de asmáticos. RevPatol Respir 2000; 3 (sup 1): 62.

6. Granda JI, Gutiérrez T, Escobar J, AlbiachJMM, Gallego V, Rodero A, et al. Opi-nión sobre algunos aspectos del taba-quismo en un grupo de jóvenes militares.Rev Patol Respir 2000; 3 (sup 1): 64.

7. Barrueco M, Vicente M, Garavís JL, Gar-cía J, Blanco A, Rodríguez MC. Preven-ción del tabaquismo en la escuela: resul-tados de un programa realizado durante 3años. Arch Bronconeumol 1998; 34: 323-8.

8. Lantz PH, Jacobson PD. Warner KE,Wasserman J, Pollack HA, Berson J,Ahlström A. Investing in youth tobaccocontrol: a review of smoking preventionand control strategies. Tobacco Control2000; 9: 47-63.

9. Harrel JS, Faan RN, Bangdiwala SI,Deng S, Webb JP, Bradley C. Smokinginitation in youth. The roles of gender,race, socioeconomics, and developmen-tal status. Journal of Adolescent Health1998; 23: 271-279.

10. Rooney BL, Murray DM. A meta-analy-sis of smoking prevention programs afteradjustment for errors in the unit of analy-sis. Health Educ Q 1996; 23: 48-64.

11. Biglan A, Ary DU, Smolkowski K, Dun-can T, Black C. A randomized controlledtrial of a community intervention to pre-vent adolescent tobacco use. TobaccoControl 2000; 9: 24-32.

CAMPAÑA DESENSIBILIZACIÓN DE LAADMINISTRACIÓN

Sr. Director:En el artículo publicado por Gil

López et al.1 se exponen los datos deprevalencia de tabaquismo de los pro-fesionales sanitarios del Insalud. Estosdatos se han recogido de un Programade prevención del tabaquismo dirigidopor el Ministerio de Sanidad y Consu-mo desde el año 1998, cuyo lema es“corta por lo sano” y que tiene comoobjetivo general, según se expone en elmismo, la “sensibilización y concien-ciación de estos profesionales en suimportante papel modélico, educadorsocial y asistencial en el control deltabaquismo”.

Los objetivos del programa me pare-cen digno de encomio y creo deben sermotivo de apoyo y aplauso por parte detodos los profesionales de la salud, ymás aún, por los que dedicamos partede nuestro esfuerzo y tiempo a la luchacontra este problema de salud pública.Sin embargo, aún siendo así, es nece-sario no perder de vista lo fundamentaldel problema: las consecuencias deltabaquismo son sanitarias pero las cau-sas del mantenimiento de esta droga-dicción son sociales y económicas. Des-graciadamente, y parafraseando el slo-gan de la campaña, en muchos casos lossanitarios sólo podemos “cortar por loenfermo”. Así pues, las consecuenciasdel tabaquismo son la “punta del ice-berg” del verdadero problema y el con-trol de la base del mismo es responsa-bilidad, sino exclusiva, sí predominan-te de la propia administración. No debecaerse en trasladar la mayor parte dela responsabilidad a los sanitarios que,como muestran los resultados del estu-dio, sí parecen estar “sensibilizados”con el problema. Nosotros mismos, exi-gimos desde nuestra especialidad (sobretodo a profesionales de Atención Pri-

maria) mayor atención al tabaquismo.Pero ¿no es verdad (al menos en nues-tro medio) que en Atención Primariacada vez hay mayor sobrecarga asis-tencial y menos tiempo para la reali-zación de actividades y programas deprevención?. El consejo médico, se indi-ca, debe ser breve2 (2-3 minutos), peroen muchos casos éste es el tiempo totaldel que disponen estos profesionalespara atender en su globalidad al pacien-te y, estarán de acuerdo, que también esimportante el consejo para prevenir elalcoholismo (problema acuciante enmuchos sectores de nuestra sociedad),la información sobre una dieta sana, lasformas de prevención del SIDA, etc. Eneste sentido, llama la atención el por-centaje de médicos de Atención Prima-ria que en este estudio aseguran reali-zar (y registrar en la historia clínica)el consejo antitabaco, muy superior alos trabajos publicados. En cualquiercaso más que exigir a los profesionalesque hagan tal o cual actividad, ¿nohabría que exigir que se lleven a cabo(con personal y tiempo adecuados) polí-ticas sanitarias de prevención, actual-mente olvidadas y, salvo honrosasexcepciones, inexistentes?. Nosotrosrealizamos durante los años 1998-1999una campaña de prevención en lasescuelas de Sevilla, cuyos resultadoshemos publicado recientemente3,4. Ade-más de los preocupantes datos globalesde prevalencia de tabaquismo en la ado-lescencia que obtuvimos (19% global-mente, que asciende a más del 50% apartir de los 16 años de edad, con mayorproporción en chicas), nos sirvió paraconstatar algunos hechos: no existenprogramas de educación para la saludefectivos en escuelas e institutos; den-tro de estos centros siguen fumando losalumnos y los propios profesores; eltabaco se vende a niños en las puertasde los colegios. Por otro lado el apoyopor parte de la administración a nuestrainiciativa fue mínimo. Además, se siguepermitiendo propaganda de esta droga



dirigida de forma descarada a niños(véase el “camellito” de la famosamarca) y adolescentes, utilizando aveces con total impunidad y despreciovalores tan elevados y propios de lajuventud como la solidaridad (véase lacampaña del 0,7%), sin que quien pre-tende “sensibilizarnos” haga lo másmínimo para su total prohibición. Inclu-so, en nuestro medio, empresas perte-necientes a la propia administraciónadmiten y se benefician de esta publi-cidad, por no indicar todas aquellas acti-vidades que se dirigen a los jóvenes(desde los diversos Institutos oficialesde la Juventud y Deporte), que tienencomo principales patrocinadores mar-cas conocidas de alcohol y tabaco. Y nonos dejemos engañar, aunque la nor-mativa europea prohiba todas las for-mas de publicidad directa dentro deunos años, cada vez son mayores las for-mas de publicidad indirecta que esta-blecen asociaciones entre marcas cono-cidas y artículos, prendas ó colores. Pre-cisamente parece aconsejable y nece-

sario para las compañías tabaqueras este“margen de maniobra” de unos añospara que la asociación sea más clara,tangible y perjudicial, sobre todo ennuestros jóvenes. En este marco ¿nocreen aconsejable proponer una “cam-paña de sensibilización de los políticosy la propia administración” sobre éstey otros problemas de salud pública?.Hoy por hoy sólo es posible “cortar porlo sano” en las escuelas y en la socie-dad, no en los hospitales.

F.J. Alvarez GutiérrezUnidad de EPOC e Infecciones

Respiratorias CE FlemingUnidad Médico-Quirúrgica de

Enfermedades RespiratoriasHospital Universitario “Virgen del

Rocío”. Sevilla.[Prev Tab 2000;2(2): 133-134]

Bibliografía1. Gil López E, Robledo de Dios T, Rubio

Colavida JM, Bris Coello MR, EspigaLópez I, Sáiz Martínez-Acitores I. Pre-

valencia del consumo de tabaco en losprofesionales sanitarios del Insalud 1998,España. Prev Tab 2000; 2(1): 22-31.

2. Granda Orive JI, Peña Miguel T, ReinaresTen C, Escobar Sacristán J, Manuel Mar-tínez Albiach J, Sáez Valls R, Herrera DeLa Rosa A. ¿Reciben consejo médicoantitabáquico los asmáticos jóvenes?.Prev Tab 2000; 2(1): 17-21.

3. Alvarez Gutiérrez FJ, Soto Campos G,Vellisco García A, Pérez Petit M, DelCastillo D, Calderón Osuna E, SánchezGómez J, Castillo P, Castillo Gómez J.Tabaquismo escolar en la provincia deSevilla: resultados de la primera fase deuna campaña de prevención del taba-quismo. Arch Bronconeumol 1999; 35:317-323.

4. Alvarez Gutiérrez FJ, Vellisco García A,Calderón Osuna E, Sánchez Gómez J,Del Castillo Otero D, Vargas GonzálezR, Hurtado Ayuso JE, Soto Campos G,Castillo Domínguez Adame P, Arana E,Castillo Gómez J. Tabaquismo escolar enla provincia de Sevilla. Epidemiologíae influencia del entorno personal y social(campaña de prevención del tabaquismo1998-1999). Arch Bronconeumol 2000;36: 118-123.


CAMPAÑA "HOSPITAL LIBRE DE HUMO Y DEAYUDA AL FUMADOR"

El 17 de Mayo del 2000 se ha inaugurado en el Hos-pital del Sagrat Cor de Barcelona la Campaña “Hospitallliure de fum i d’ajuda al fumador”.

En la Sesión inaugural tuvo lugar la presentaciónde la Campaña que corrió a cargo de la Dra. Irene Her-nández del Rey, responsable de la Unidad de Tabaquis-mo y miembro del Servicio de Neumología de dicho Hos-pital.

El Dr. Hèlios Pardell, President del Consell Assesorsobre Tabaquisme del Departament de Sanitat, habló de“La lucha contra el Tabaco en Catalunya”, ofreciendo elapoyo oficial a la Campaña y a la Unidad de Tabaquis-mo.

Nuestro Director, el Dr. Carlos Jiménez, expuso eltema del “Tratamiento de deshabituación del tabaquis-

mo en las diferentes fases”, que fue seguido con graninterés por los asistentes. Se hizo entrega del premio ala ganadora del Concurso que se había convocado pararealizar el diseño del logo de la Campaña. Finalmente,clausuró el acto el Dr. Carlos Fontcuberta, gerente delHospital Sagrat Cor de Barcelona.

Los objetivos de la Campaña son: cumplir la legis-lación vigente convirtiendo el Hospital en un Centro sintabaco, exceptuando las pequeñas zonas reservadas parafumadores, que estarán debidamente señalizadas; crearpuestos de trabajo seguros y saludables; conseguir unclima de sensibilización respecto a los riesgos que com-porta el tabaco tanto para los fumadores activos comolos pasivos y reforzar el papel de los profesionales de lasalud del Hospital como modelos y educadores.

Durante la Campaña que se desarrollará a lo largo deun año, se ofrecerá ayuda a los trabajadores del centroque quieran dejar de fumar.

NOTICIAS

I SEMANA SIN HUMO

Desde el 29 de mayo al 2 de junio, coincidiendo con laconmemoración el 31 de mayo del día Mundial sin Taba-co, y bajo el lema “Vive sin humo, vive2” la Sociedad Espa-ñola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) hapromovido el desarrollo, en todo el país, de la I SEMANASIN HUMO. Durante esta semana, 600 centros de Salud detoda España participaron activamente ofreciendo informa-ción y material divulgativo sobre el tema, así como, la posi-bilidad de acceder a terapias a quienes deseen dejar de fumar.

Con el desarrollo de las actividades programadas en losdistintos Centros de Salud: Mesas-consultas de interven-ción, Consejos Antitabáquico en Centros de Salud, Premio:“Da ejemplo y gana”, Premio sin Humo, entre otras acti-vidades; se pretendía 1) sensibilizar a la población general

sobre los riesgos del tabaco para la salud, 2) informar acer-ca de las posibilidades de tratamiento para aquellos fuma-dores que deseen abandonar el hábito tabáquico, y 3) refor-zar este tipo de mensajes entre el colectivo profesional deAtención Primaria, para potenciar el consejo sanitario anti-tabáquico, que de manera habitual ya imparten los médi-cos de familia.

El grupo de Abordaje del tabaquismo (GAT) de lasemFYC y el Programa de Actividades preventivas y dePromoción de la Salud (PAPPS) de esta sociedad cien-tífica, colaboraron conjuntamente y con éxito en la orga-nización de esta actividad, que se llevo a cabo con la cola-boración de Glaxo Wellcome y que ha sido reconocidade interés sanitario por el Ministerio de Sanidad y Con-sumo de diversas Consejerías de las diferentes Comuni-dades Autónomas.

136 Noticias

"IMPACTOS" GENERADOS POR EL ÁREA DETABAQUISMO DE SEPAR

El Gabinete de Prensa de la Sociedad Española de Neu-mología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha editado un volu-men con el resultado de la repercusión generada por laSociedad durante el último año en los medios de comuni-cación gráficos (prensa escrita), clasificado por Áreas deTrabajo.

La audiencia total en estos medios alcanzada por nues-tra Sociedad entre los meses de Mayo de 1999 y abril de2.000 es de 120.946.299 “impactos”. Es decir, que a cada

español le ha llegado una media de tres mensajes directa-mente generados por nuestro Gabinete de Prensa.

En lo que se refiere al Área de Tabaquismo hay queseñalar que en la distribución de impactos por Áreas ha par-ticipado directamente en 29.653.600 “impactos”, lo quesupone el 40% del total de impactos generados por la Socie-dad.

Desde estas líneas queremos felicitar a los miembrosdel Área que con su esfuerzo y empeño persiguen poten-ciar la proyección social del Neumólogo y del CirujanoTorácico, lo que sin duda va a influir positivamente en elprestigio de la SEPAR ante la población general.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará parasu publicación aquellos trabajos relacionados directamen-te con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico expe-rimental. Fundamentalmente la revista consta de las siguien-tes secciones:

Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un tra-

bajo original que se publica en el mismo número de la revis-ta o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre untema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginasDIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en unmáximo de 7 citas bibliográficas.

OriginalesTrabajos preferentemente prospectivos, con una exten-

sión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 figu-ras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantesno sea superior a seis.

Bibliografía comentadaEl Comité de Redacción encargará la revisión crítica de

uno o más artículos de reciente aparición. La extensiónmáxima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecano-grafiados a doble espacio.

En primer lugar aparecerá el Título original del trabajocon los autores y la revista en que se publica, en segundolugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes delartículo original, que no tiene porqué coincidir con el abs-tract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario per-sonal del encargado de la revisión crítica, que puede estarapoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuartolugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidady Centro de Trabajo. Por último en quinto lugar, la Biblio-grafía en las que se apoya el comentario (máximo 5 citas).

Cartas al DirectorLa revista tiene especial interés en estimular el comen-

tario u objeciones relativas a artículos publicados reciente-mente en ella y en las observaciones o experiencias con-cretas que permitan resumirse en forma de carta. La exten-

sión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un máxi-mo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. Elnúmero de firmantes no podrá ser superior a tres.

Otras seccionesLos comentarios editoriales, revisiones, temas de actua-

lidad, números monográficos u otros, son encargos expre-sos del Comité de Redacción. Los autores que deseen cola-borar espontáneamente en algunas de estas secciones debe-rán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOSSe escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a doble

espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numera-das consecutivamente en el ángulo superior derecho. Lostrabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acom-pañadas del disquete que contenga el documento) al Direc-tor de la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguien-te dirección: Unidad de Tabaquismo. Hospital Universita-rio La Princesa. c/Diego de León, 62, 28006 Madrid. Debenir acompañados de una carta de presentación en la quese solicite el examen de los mismos, indicando en qué sec-ción deben incluirse, y haciendo constar expresamente quese trata de un trabajo original, no remitido simultáneamentea otra publicación. Así mismo se incluirá cesión del Copy-right a la revista firmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los traba-jos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para su publi-cación, así como de proponer las modificaciones de los mis-mos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su correc-ción, debiendo devolverlas al Director de la Revista a ladirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a larecepción.

EstructuraComo norma se adoptará el esquema convencional de

un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nuevapágina en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en quese citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los auto-


INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

138 Información para los autores

res, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre ydirección para correspondencia, y otras especificacionesconsideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de apro-ximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales deltrabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artícu-lo. Y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo conlas incluidas en el Medical Subject Headings, del IndexMedicus. El Comité Editorial. recomienda la presenta-ción estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguien-te: 1) objetivos; 2) pacientes y método 3) resultados, y 4)conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los dife-rentes apartados del trabajo científico: introducción, pacien-tes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y biblio-grafía. La introducción será breve y proporcionará única-mente la explicación necesaria para la comprensión del textoque sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de mane-ra clara y específica. En él se describirá el diseño y el lugardonde se realizó el estudio. Además se detallará el procedi-miento seguido, con los datos necesarios para permitir lareproducción por otros investigadores. Los métodos esta-dísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resul-tados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, des-cribiéndolas en el texto y complementándolas mediantetablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los auto-res sobre sus observaciones y el significado de las mismas,las situará en el contexto de conocimientos relacionados ydebatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos deotros autores. El texto terminará con una breve descrip-ción de las conclusiones del trabajo.

AgradecimientoSi se considera oportuno se citará a las personas o enti-

dades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado seubicará al final de la discusión del artículo.

Tablas y figurasLas tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán:

a) numeración de la tabla con números arábigos: b) enun-ciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cadahoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectifi-caciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siem-pre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, nume-radas por orden correlativo de su aparición, que se seña-lará en el texto, Se procurará utilizar papel fotográfico enblanco y negro, de buena calidad para permitir una correc-ta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múlti-plo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante unaetiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor yel título del trabajo, además de una señal para mostrar laorientación de la figura. Las ilustraciones se presentaránpor triplicado y los pies de las mismas se presentarán enhoja aparte, Los gráficos realizados por ordenador deberántambién fotografiarse para facilitar su reproducción.

BibliografíaLa bibliografía deberá contener únicamente las citas

más pertinentes, presentadas por orden de aparición en eltexto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencio-nan autores en el texto se incluirán los nombres si son unoo dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, segui-do de la expresión et al y en ambos casos, el número de lacita correspondiente. Los originales aceptados pero aún nopublicados pueden incluirse entre las citas, con el nombrede la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Lascitas bibliográficas deberán estar correctamente redactadasy se comprobarán siempre con su publicación original. Losnombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo conel estilo utilizado en el Index Medicus y para la confeccióndetallada de las citas se seguirán estrictamente las normasde Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clí-nica (Med Clin (Barc) 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALESEl Comité de Redacción acusará recibo de los traba-

jos enviados a la revista, que serán valorados por revisoresanónimos y por el mismo Comité de Redacción, que infor-mará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las ade-cuadas autorizaciones para la reproducción de material yapublicado, en especial en las secciones por encargo. Se reco-mienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el mate-rial y citar el número de referencia de cada trabajo en lacorrespondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo parasu corrección antes de la publicación, debiendo devolver-las a la Editorial en el plazo de 48 horas.

Prevención del Tabaquismo. v2, n2, Septiembre 2000.

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