Universidad Evangélica de El Salvador

Facultad de Medicina

Doctorado en Medicina

Medicina preventiva

“Prevención insuficiencia renal.”

Grupo 14.

Dra. Carmen Alicia Cruz.

San Salvador, El Salvador, 15 de Mayo del 2015

Universidad Evangélica de El Salvador

Facultad de Medicina

Medicina preventiva

“Prevención insuficiencia renal.”

Dra. Carmen Alicia Cruz

Presentado por:

ROSA CORDERO JOSE MIGUEL

SALAZAR REYES JOSELINE SAYURI

SALINAS RIOS CARLOS ROBERTO

SANCHEZ CASTRO ADRIANA ANDREA

SANTOS LEMUS ANDREA ROSARIO

VILLALTA ALFARO CARLOS RODRIGO

San Salvador, El Salvador, 15 de Mayo del 2015

Índice

INTRODUCCIÓN...............................................................................................................................5

JUSTIFICACIÓN................................................................................................................................6

OBJETIVO GENERAL.........................................................................................................................7

OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................................................................7

GENERALIDADES DE LA INSUFICIENCIA RENAL................................................................................8

Insuficiencia renal...........................................................................................................................8

Insuficiencia renal aguda (IRA)...........................................................................8

IRA pre-renal o funcional.........................................................................................................9

Tabla 1 Etiología de la IRA prerrenal o funcional...............................................9

IRA parenquimatosa o intrínseca............................................................................................9

Tabla 2 Etiología de la IRA renal, parenquimatosa o intrínseca.......................10

IRA pos-renal u obstructiva...................................................................................................10

Factores de riesgo y prevención.......................................................................10

Tabla 3. factores de riesgo generales de insuficiencia renal...........................11

Diagnostico.......................................................................................................12

Clínica y exploración..............................................................................................................12

Exploraciones complementarias............................................................................................13

Tratamiento y manejo del paciente...................................................................13

Manejo conservador del paciente con IRA prerrenal............................................................13

Manejo de la IRA posrenal u obstructiva...............................................................................14

Insuficiencia renal crónica (IRC).......................................................................14

Tabla 4 clasificación de la enfermedad renal crónica.......................................14

Factores de riesgo y prevención.......................................................................15

Tabla 5 situaciones de riesgo aumentado de enfermedad renal crónica.........15

Tabla 6 factores de riesgo de enfermedad renal crónica..................................16

Diagnostico.......................................................................................................17

Tres pruebas para el diagnóstico de la enfermedad renal.....................................................17

Tratamiento y manejo del paciente...................................................................18

Tratamiento conservador......................................................................................................18

Tratamiento sustitutivo de la función renal..........................................................................19

El manejo del paciente con IRC.............................................................................................19

i

Tabla 7 Manejo de las personas diabéticas y no diabéticas según etapas IRC..........................................................................................................................21

Implicaciones que la insuficiencia renal tiene en la salud.............................................................21

Vigilancia de Insuficiencia Renal Crónica. (12 de abril de 2012)...................................................25

Datos de Hospitalizaciones..............................................................................25

Datos de procedimientos..................................................................................27

Datos del nuevo sistema de Vigilancia Epidemiológica....................................28

CONCLUSIONES.............................................................................................................................30

RECOMENDACIONES.....................................................................................................................31

BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................32

Anexos.Flujograma 1.....................................................................................................................34

Flujograma 2.....................................................................................................35

ii

INTRODUCCIÓN

El tema a tratar en el trabajo es la insuficiencia renal crónica y se desglosara en

insuficiencia renal aguda y crónica en cada apartado se darán a conocer sus

generalidades ya que la IRA desde el punto de vista fisiopatológico se presentan

3 mecanismos que son: la IRA prenatal o funcional, IRA parenquimatosa y

posrenal mientras que la IRC se presentan 5 etapas de acuerdo a la velocidad

del filtrado glomerular.

Así mismo en cada categoría de la insuficiencia renal se tomaran en cuenta los

factores de riesgo y la prevención ya que no existe un tratamiento especifico y la

mejor medida sigue siendo la prevención, además se mencionara el diagnostico,

el tratamiento y como se deberá manejar el paciente en los diferentes niveles de

atención y por ultimo trataremos de forma general acerca de la epidemiologia en

el Salvador.

Recodemos que la insuficiencia renal es la pérdida parcial o total de la capacidad

para mantener la homeostasis esta puede ser aguda o crónica(1). En el salvador

los departamentos más afectados son San Miguel, Usulután, La Unión, San

Vicente y La Paz.(2)

La Organización Panamericana de la Salud apoya al Ministerio de Salud Pública

y Asistencia Social y a la Sociedad de Nefrología para analizar la salud renal

como problema de salud pública y tratar de determinar cuáles son las causas

que están provocando un aumento en la frecuencia de casos de insuficiencia

renal en elpaís como primer punto se opto por capacitar a los trabajadores de

salud. Cerca del 30% de las complicaciones en riñones pueden evitarse si son

detectadas a tiempo.(2)

Algo muy importante es comer de manera saludable, mantener un peso

adecuado, reducir el consumo de sal y hacer actividades físicas como caminar,

correr o andar en bicicleta, otra medida indispensable es la hidratación diaria con

suficiente agua ya que esto colabora con la función depuradora de los riñones,

Todos estos son factores que aceleran el deterioro natural de los riñones que se

da con el paso de los años. Recuerda “No existe un tratamiento específico, y

la mejor medida sigue siendo la prevención”.

JUSTIFICACIÓN

El presente trabajo tiene como finalidad el brindar conocimiento a las personas

sobre las consecuencias que conlleva esta enfermedad y fomentar al estudiante

de medicina las diversas formas de prevención de esta misma y de esa forma

otorgar conocimientos para ser utilizados como herramienta en la elaboración de

medidas preventivas de salud en un futuro y educar a la población ya que esta

es una herramienta para la prevención y así evitar el aumento de los casos de

enfermedad renal crónica y aguda.

Las enfermedades renales presentan una prevalencia mayor en la zona rural de

nuestro país y al ser una de las morbilidades más frecuentes en nuestra

población, es muy importante conocer la profundidad de dicho problema y en

base a estos poder establecer la pertinentes medidas preventivas.

Son muchos los mecanismos que conducen al deterioro progresivo del

funcionamiento renal; no obstante llama la atención que las alteraciones

funcionales de la IRA y IRC son siempre las mismas, cualquiera que sean los

procesos patológicos o mecanismos que la originen. Las manifestaciones

clínicas son múltiples y suelen afectar a diversos aparatos y órganos. Es

frecuente que algún síntoma domine la clínica durante mucho tiempo,

añadiéndose posteriormente toda la diversidad sintomatológica, casi siempre en

relación con el deterioro progresivo de la función renal o los momentos de

descompensación. 

Los síntomas de un deterioro de la función renal son inespecíficos y pueden

incluir una sensación de malestar general y una reducción del apetito. A menudo,

la enfermedad renal crónica se diagnostica como resultado del estudio en

personas en las que se sabe que están en riesgo de problemas renales, tales

como aquellos con presión arterial alta o diabetes y aquellos con parientes con

enfermedad renal crónica. La insuficiencia renal crónica también puede ser

identificada cuando conduce a una de sus reconocidas complicaciones, como las

enfermedades cardiovasculares, anemia o pericarditis.

OBJETIVO GENERAL

Conocer la etiología de la insuficiencia renal y las medidas preventivas implementadas tanto en etapa aguda como crónica así como el manejo del paciente en los diferentes niveles de atención.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conocer las generalidades de la insuficiencia renal.

Describir la vigilancia de la insuficiencia renal crónica en El Salvador

Explicar las determinantes de la salud, las medidas preventivas y las

implicaciones que la insuficiencia renal tiene en la salud pública.

GENERALIDADES DE LA INSUFICIENCIA RENAL.

Insuficiencia renal.

Los riñones son órganos vitales que realizan la función de limpieza y equilibrio

químico de la sangre. A diario purifican unos 200 litros de sangre para filtrar unos

2 litros desechos y exceso de agua estos se convierten en orina (Fig1.1).

Luego de que el organismo toma lo necesario de los alimentos, se envían los

desechos a la sangre. Si los riñones no retiraran los desechos, se acumularían

en la sangre y serian perjudiciales para el cuerpo. (3)

La insuficiencia renal se produce cuando los riñones son incapaces de eliminar

los productos finales del metabolismo presentes en la sangre y de regular el

equilibrio hidroelectrolíticoy el estado acido-base de los líquidos extracelulares.

La causa subyacente puede ser una nefropatía, una enfermedad sistémica. La

insuficiencia renal puede ser aguda o crónica.(1) (Fig. 1.2)

Nefropatía: Se refiere al daño, enfermedad u otras anomalías del riñón(4).

Enfermedad sistémica: son aquellas que involucran varios órganos o todo el

cuerpo(5).

Fig.1.2tipos de insuficiencia renal.Fig. 1.1insuficiencia renal, riñón normal (izq)

y riño con enfermedad renal (derecho).(25)

Insuficiencia renal aguda (IRA).

La IRA es la reducción brusca, en horas o días de la función renal, se produce

una disminución del filtrado glomerular y un acumulo de productos nitrogenados

séricos (aumento de urea y creatinina en sangre) con incapacidad para regular la

homeostasia (equilibrio acido-base e hidroelectrolitico), aunque suele asociarse

con disminución de la diuresis (oliguria), hasta un 40% de los casos o cursan con

oliguria e incluso puede existir poliuria. Se suelen presentar como

complicaciones graves previas.

Desde el punto de vista fisiopatologico existe 3 mecanismos por los que puede

producirse un fracaso renal agudo:

IRA pre-renal o funcional.Existe una inadecuada perfusión renal que compromete el filtrado glomerular

siendo una respuesta fisiológica a la hipo perfusión renal pero el parénquima

renal esta integro, siendo la causa más frecuente suponiendo el 60-70% de los

casos (las causas más frecuentes se presentan en la tabla 1)

Tabla 1 Etiología de la IRA prerrenal o funcionalHemorragias (gastrointestinales, quirúrgicas, postparto); digestivas

(vómitos, diarreas); pérdidas renales (diuréticos, cetoacidosis diabética, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal); secuestro de líquidos en el espacio extravascular (pancreatitis, peritonitis, quemaduras, hipoalbuminemia)

DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO

Insuficiencia cardíaca agudo (infarto, taponamiento, arritmias); embolia pulmonar masiva; hipertensión pulmonar.

VASODILATACIÓN PERIFÉRICA

Sepsis, anafilaxia, antihipertensivos, anestesia

VASOCONSTRICCIÓN RENAL

hipercalcemia, norepinefrina, Ciclosporina, anfotericina B, cirrosis con ascitis (síndrome hepatorrenal)

ALTERACIÓN DE LAS RESPUESTAS AUTORREGULADORAS RENALES

Inhibidores de las prostaglandinas, como loa antinflamatorios no esteroides (AINES); inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS)

IRA parenquimatosa o intrínseca.

La causa del deterioro de la función renal es un daño en las estructuras

anatómicas; se clasifican según la estructura primariamente dañada: glomérulos,

tubulos, intersticio o vasos renales esta causa supone el 25% de los casos. (En

la tabla 2 se divide las causas de IRA intrínsecas). La necrosis tubular aguda es

la causa mas frecuente de IRA intrínseca, representando el 70%.

Tabla 2 Etiología de la IRA renal, parenquimatosa o intrínsecaNECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA)

Lesión de los túbulos renales por mecanismos isquémicos o tóxicos

LESION GLOMERULAR Glomerulonefritis agudas y rápidamente progresivas, hipertensión maligna, vasculitis, síndrome hemolítico-urémico, púrpura trombótica trombocitopénica, toxemia del embarazo, esclerodermia.

LESIÓN TUBULOINTERSTICIAL Reacciones alérgicas a fármacos (antibióticos, AINES, diuréticos), infecciones (legionella, leptospira, citomegalovirus, cándidas)

LESIÓN DE GRANDES VASOS Obstrucción de arterias renales (placa aterosclerótica, trombosis, embolia), obstrucción de venas renales (trombosis, compresión)

IRA pos-renal u obstructiva

Las causas son lesiones que produzcan un obstáculo en la via urinaria que

impida la salida de la orina formada, provocando u aumento de presión que se

transmite retrógradamente, comprometiendo el filtrado glomerular, supone el 5%

de las causas de IRA, pueden ser lesiones extra renales e intrarenales , para que

estas causas produzcan una IRA es necesario que la obstrucción sea grave,

prolongada y que afecte a tracto urinario distal o unilateral en paciente con un

único riñón funcional(6)

Factores de riesgo y prevención.

Existen numerosos factores de riesgo de desarrollar IRA (Tabla3), entre algunos

tenemos la edad, la presencia de enfermedad renal crónica (ERC) previa y la

diabetes son los más señalados. Entre los factores clínicos, la depleción de

volumen, hipotensión arterial, la sepsis y la administración de nefrotoxicos se

asocian frecuentemente a IRA. Desde un punto de vista general, el mantener un

estado de hidratación y un estado hemodinámica correcto, y el evitar

nefrotóxicos constituyen piedras angulares en la prevención de la IRA.(7)

Tabla 3. factores de riesgo generales de insuficiencia renalBasales. Clínicos agudos. Nefrotoxicos.

Edad avanzada Sepsis Contrastes iodados

Diabetes Hipotensión/shock Anti- infecciosos

Insuficiencia renal crónica Depleción de volumen Quimioterapicos

Insuficiencia cardiaca Trasplante solido no renal AINE

Insuficiencia hepática

Sexo masculino

Raza y variación genética

Hipoalbuminemia

Enfermedad vascular

Los especialistas subrayan que cerca del 30% de las complicaciones en riñones

pueden evitarse si son detectadas a tiempo, también reiteran la necesidad de

adoptar recaudos para cuidar su funcionamiento. “No existe un tratamiento

específico, y la mejor medida sigue siendo la prevención”.

Algo muy importante es comer de manera saludable, mantener un peso

adecuado, reducir el consumo de sal y hacer actividades físicas como caminar,

correr o andar en bicicleta, todo esto ayuda a mantener controlada la tensión

arterial y otras condiciones relacionadas con la salud de los riñones. Además,

hay que incorporar el hábito de medir la presión de manera apropiada y

frecuente, ya que la hipertensión es el principal factor de riesgo para la

enfermedad renal crónica. También hay que mantener los niveles de glucosa en

sangre.

Otra aliada indispensable es la hidratación diaria con suficiente agua (en

términos generales se calcula que entre un litro y medio y dos litros es una

cantidad apropiada), ya que esto colabora con la función depuradora de los

riñones, los cuales eliminan los excesos de sales, urea y toxinas.

Del mismo modo, es importante no fumar o pedir ayuda para abandonar la

adicción, ya que el tabaquismo disminuye el flujo de sangre hacia los riñones

dificultando su función, e incrementa en un 50% el riesgo de cáncer renal.

Los expertos también instan a las personas a no auto medicarse y estar atentas

ante la sobre medicación, ya que muchos antiinflamatorios no esteroides (como

el ibuprofeno, el diclofenac o la aspirina) pueden afectar a los riñones cuando se

consumen asiduamente. Quienes sufren de dolores crónicos deben consultar a

un médico para que pueda brindarle alternativas de tratamiento. Sin duda, es

indispensable que controlen periódicamente sus valores de creatinina y

proteinuria (marcadores clínicos de la función renal) quienes pertenezcan a

grupos de riesgo: mayores de 65 años, hipertensos, diabéticos, obesos, quienes

tengan antecedentes familiares de la patología o enfermedad cardiovascular.

Todos estos son factores que aceleran el deterioro natural de los riñones que se

da con el paso de los años.(8)

Diagnostico.

Clínica y exploración.

La clínica de las diferentes formas de IRA dependerá de las causas

desencadenantes. En la forma prerrenal destacaran las manifestaciones de

reducción verdadera de volumen (sed, hipotensión, taquicardia, disminución de

presión venosa yugular, disminución de peso, sequedad de piel y mucosa) o de

reducción efectiva (signos de hepatopatía crónica, insuficiencia cardiaca

avanzada, sepsis) es estos casos la IRA se restablece la perfusión renal. En el

caso de la forma intrínseca hay que investigar la presencia de isquemia renal

prolongada (shock hipovolémico, shock séptico, cirugía mayor). En estos casos

existe oliguria o incluso anuria (diuresis diaria menor de 100 ml) la probabilidad

de que estemos ante un cuadro de NTA aumenta aun mas si la IRA persiste a

pesar del restablecimiento de la perfusión renal. En la forma posrenal la causa

mas frecuente en el varón es la obstrucción del cuello de la vejiga por una

enfermedad prostática (hiperplasia o carcinoma). La diuresis fluctuante es

característica de la uropatia obstructiva.(6)

Exploraciones complementarias.

Para identificar una insuficiencia renal de tipo agudo se tienen en cuanta los

siguientes parámetros:

Aumento de la creatinina plasmática 0.5mg/dL sobre el nivel basal

Aumento de la creatinina plasmática de 50% del valor basal

Reducción de la creatinina en al menos 50%

También puede tomarse en cuenta la oligoanuria. La oliguria (<400 ml/24 horas)

o anuria siempre será una clara señal de una insuficiencia renal aguda. El

examen físico se observa la volemia del paciente, se revisa el fondo del ojo del

paciente,determinación de insuficiencia cardiaca, hallazgos compatibles con

daño hepático crónico.(9)

Tratamiento y manejo del paciente.

Una vez que se encuentra la causa lo que se debe hacer es restaurar el

funcionamiento de los riñones y evitar que los líquidos y residuos se acumulen

en el cuerpo de la persona. La cantidad de liquido que la persona pueda ingerir

se limitara a la cantidad de orina que la misma persona pueda producir, se le

dejara dieta baja en sales y proteínas y una dieta rica en carbohidratos. Si es

causada por microorganismos se necesitara recetar antibióticos para tratar o

prevenir la infección, los diuréticos se pueden emplear para ayudar a eliminar el

exceso de agua del organismo. Se administrarán medicamentos por vía

intravenosa para ayudar a controlar los niveles de potasio en la sangre.(10)

Manejo conservador del paciente con IRA prerrenal.

Dieta rica en hidratos de carbono y con soporte de proteína de alto valor

biológico entre 0,6-0,8gr/Kg/dia.

Monitorear tensión arterial, frecuencia cardiaca y medición de la ingesta y

pérdida de agua y sal. El mecanismo de control más simple es el peso diario.

El sondaje vesical si se precisa la medición de diuresis horaria.

Canalizar vía periférica, central y monitorizar presión venosa central.

Reposición de volumen. Si no existe contraindicaciones, se puede realizar

una rehidratación rápida con 500-1000ml de suero salino fisiológico,

controlando la presión arterial y central.

Una vez corregida la volemia, el volumen urinario aumenta y se debe

continuar con reposición de líquidos a ritmo de diuresis.

Si no existe otra complicación, la restauración de la perfusión real mejora

rápidamente la IRA prerrenal.

Manejo de la IRA posrenal u obstructiva.

El tratamiento definitivo es desobstruir. La mayoría de las causa que la producen

son quirúrgicas, por lo que será necesaria la consulta con el especialista

(urólogo). De manera transitoria se procederá al sondaje vesical en caso de

patología prostática, en caso de obstrucción ureteral con hidronefrosis será

necesario realizar nefrostomia percutánea.

Las indicaciones de diálisis en la IRA son: hiperpotasemia, acidosis metabbolica

con bicarbonato plasmático menor de 10mEq/l, sobrecarga de liquido con edema

pulmonar o insuficiencia cardiaca, pericarditis urémica, encefalopatía urémica, y

diátesis hemorrágica urémica.(6)

Insuficiencia renal crónica (IRC).

Es la presencia de daño renal con una duración igual o mayor a 3 meses,

caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con o sin descenso

de la tasa de filtración glomerular(11). La insuficiencia renal crónica (IRC) se

define como la pérdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa de

filtración glomerular a lo largo de un tiempo variable debido a una reducción del

aclaramiento de creatinina estimado menor de 60ml/min/1.73m2. También se

puede definir como la presencia de daño renal persistente durante al menos 3

meses, secundario a la reducción lenta, progresiva e irreversible del número de

nefronas.(12)

La IRC se dividen en 5 etapas de acuerdo a la velocidad de filtración glomerular

(Tabla 4)(13)

Tabla 4 clasificación de la enfermedad renal crónicaEtapa

RIC

VFG (ml/min/1.73 m

2)

Descripción Prevalencia

(2003)

>60 (sin daño renal) Factores de riesgo IRC

1 >90 VFG normal con daño renal

2 60-89 VFG levemente reducida con daño

renal

3 30-59 VFG moderadamente reducida 5,7%

4 15-29 VFG severamente reducida 0,2%

5 Menor de 15 o

diálisis

Falla renal termina 0,1%

ERC: Enfermedad Renal Crónica, VFG: Velocidad de Filtración Glomerular ENS: Encuesta Nacional Salud

Factores de riesgo y prevención

Los factores de riesgo modificables más potentes de la IRC son la diabetes y la

hipertensión arterial. Las principales situaciones de riesgo para IRC se sintetizan

en las Tablas 5 y 6.(11)(13)

Tabla 5 situaciones de riesgo aumentado de enfermedad renal crónicaEdad 60 años Antecedentes familiares de enfermedad

renal crónica

Infecciones sistémicas FG o CCr estimados levemente

disminuidos, entre 60 y 89

ml/min/1.73m2

Infecciones urinarias Enfermedades autoinmunes

Litiasis urinaria Hipertensión arterial

Enfermedad obsructiva del tracto

urinario

Diabetes

Toxicidad por fármacos, sobre todo Enfermedad cardiovascular

antiinflamatorio no esteroideo

Nivel socio económico bajo Trasplante renal

Minorías raciales Masa renal reducida

Otros factores de riesgo cardiovascular

como obesidad, dislipidemia y

tabaquismo

Bajo peso al nacer

CCr: aclaramiento de creatinina; FG: filtrado glomerular.

Tabla 6 factores de riesgo de enfermedad renal crónicaTipo Definición Ejemplos

Factores de

susceptibilidad

Aumentan

Susceptibilidad a daño

renal

Mayor edad, Historia familiar de

enfermedad renal, Bajo peso de

nacimiento, Reducción de masa

renal, Raza

Factores de

Iniciación

Inician directamente el

daño

Diabetes. Hipertensión arterial,

Enfermedades autoinmunes,

Infecciones sistémicas. Infección del

tracto urinario, Cálculos urinarios,

Obstrucción del tracto urinario,

Toxicidad a drogas

Factores de

Progresión

Causan empeoramiento

del daño renal y

declinación más rápida

de la función renal

Proteinuria. Hipertensión arterial,

Control pobre de glicemia en

diabetes Tabaquismo

Las personas más propensas a padecer la enfermedad renal son aquellas que

presentan hipertensión y diabetes, por lo que resulta muy importante la

realización de controles para un diagnóstico precoz. El diagnóstico temprano y el

tratamiento a tiempo previenen el avance de la enfermedad y las complicaciones

cardiovasculares asociadas. Es necesario que el paciente asuma un papel activo

en el control y el seguimiento de la enfermedad.

Además es muy importante promover entre los jóvenes los hábitos saludables,

como bajar el consumo de sal, tener una dieta que incluya frutas y verduras

variadas, no fumar y practicar deportes o realizar actividad física

Los cuatro primeros estadios del mal funcionamiento de los riñones no presentan

síntomas, por lo que representan un desafío por parte de los profesionales de la

salud para el diagnóstico temprano para evitar la Enfermedad Renal Crónica

Terminal, que requiere tratamientos de diálisis o trasplante. Esta última fase de

la enfermedad acarrea un importante deterioro de la calidad de vida del paciente

y además tiene un alto costo para el sistema sanitario.(14)

Diagnostico

El diagnostico se realiza a través de las manifestaciones clínicas que presenta el

paciente (arterosclerosis, enfermedades cardio vasculares, presión arterial alta,

edema y acidosis) que presenta el paciente y por medio de los análisis de

sangre, en dicho análisis el paciente presenta urea mayor a 40mg/dL, creatinina

arriba de 1.2mg/dL disminución de el porcentaje de hematocrito, hemoglobina,

sodio y calcio además un incremento del fosforo, potasio y magnesio. También

puede diagnosticarse mediante ecografía el riñón se ve disminuido de tamaño.

(15). El Diagnostico además se establece basado en la presencia de daño renal

y la velocidad de filtración glomerular (VFG) independiente de la etiología.

Tres pruebas para el diagnóstico de la enfermedad renal

Presión arterial. La presión arterial alta una de las causas principales de la enfermedad renal crónica. La única manera de saber si su presión arterial es demasiado alta es medírsela Obtenga más información sobre la presión arterial alta (hipertensión) y su vinculación con la enfermedad renal crónica.

Análisis de sangre. Los análisis de sangre miden los niveles de sustancias en la sangre y pueden indicar cómo están funcionando sus riñones. Estos son algunos de los análisis de sangre utilizados para el examen de detección de la enfermedad renal.

Tasa de filtración glomerular (TFG). Este análisis representa una medida del nivel en el cual los riñones están eliminando los desechos y el exceso de líquido de la sangre. Puede calcularse a partir del nivel de creatinina sérica

utilizando su edad, peso, género y tamaño corporal. La TFG normal puede variar de acuerdo a la edad (a medida que envejece puede disminuir). El valor normal de la TFG es de 90 o más. Una TFG por debajo de 60 es una señal de que los riñones no están funcionando correctamente. Una TFG por debajo de 15 indica que se necesitará un tratamiento para la insuficiencia renal, como la diálisis o un trasplante de riñón.

Creatinina sérica. La creatinina es un producto de desecho que proviene del

uso y desgaste normal de los músculos del cuerpo. Los niveles de creatinina

en la sangre pueden variar dependiendo de la edad, la raza y el tamaño del

cuerpo. Un nivel de creatinina mayor de 1,2 para mujeres y mayor de 1,4 para

hombres puede ser una señal temprana de que los riñones no están

funcionando correctamente. El nivel de creatinina en la sangre se eleva, si la

enfermedad renal avanza.

Nitrógeno ureico en sangre (BUN).  El nitrógeno ureico en sangre proviene

de la descomposición de las proteínas en los alimentos que consume. Un

nivel de BUN normal es de entre 7 y 20. A medida que la función renal

disminuye, el nivel de BUN se eleva.(16)

Tratamiento y manejo del paciente

Tratamiento conservador.

Es importante iniciar el tratamiento de la insuficiencia renal precozmente con el

fin de evitar complicaciones, prever secuelas a largo plazo y ralentizar en la

medida de lo posible la progresión de la enfermedad (protegiendo la función

renal residual).

Control dietético: Restricción del consumo de sal, proteínas, alimentos ricos en

fósforo y en potasio.

Fármacos: Protectores de la función renal: inhibidores de la enzima de

conversión de la angiotensina.

Correctores electrolíticos: Quelantes del fósforo, Quelantes del potasio que se

emplean en fases muy terminales de la insuficiencia renal crónica.

Correctores hormonales: Vitamina D: ayuda a controlar el aumento en la

hormona paratiroidea y favorece la absorción de calcio y la mineralización ósea.

Eritropoyetina: estimula la producción de células de la serie roja(17)

Tratamiento sustitutivo de la función renal.

Hemodiálisis: Es una técnica de depuración extracorpórea que consiste en

poner en contacto, a través de una membrana semipermeable, la sangre con un

líquido que contribuye a que se depure y se desprenda del agua excedente y de

los solutos urémicos (toxinas que se acumulan como consecuencia de la

disminución del filtrado glomerular). Suele practicarse tres veces por semana

durante 3-5 horas por sesión, dependiendo del paciente y su situación individual.

Diálisis peritoneal: Se le llama a esta técnica cuando el peritoneo funciona

como membrana semipermeable, se practica en el propio domicilio lo que

permite adaptar el tratamiento a su estilo de vida y actividades diarias. Se usa

principalmente en pacientes con alteraciones cardiacas, niños, diabéticos,

ancianos o pacientes con contraindicación para la hemodiálisis; sin embargo,

este método no puede emplearse en personas que tengan el peritoneo dañado

Trasplante de riñón: El trasplante renal es el tratamiento de elección de la

insuficiencia renal crónica, aunque para ello es necesario que haya un órgano

disponible. El donante no debe haber presentado infecciones, cáncer,

alteraciones renales, hipertensión arterial grave, ni sea portador del VIH.(18)

El manejo del paciente con IRC

La IRC es progresiva independiente de su etiología. Los principales factores de

progresión son: hipertensión arterial, hiperglicemia en los diabéticos,

hiperuricemia, exposición a tóxicos renales y dislipidemia

El factor más importante para evitar la progresión, es el control adecuado de la

presión arterial. En estos pacientes se recomienda mantener cifras de PA bajo

130/80 mmHg. Más importante que el tipo de fármaco que se utilice, es lograr la

meta de PA señalada. La conducta a seguir y las metas de tratamiento son

distintas en las personas con IRC con o sin diabetes (Tabla 7).En las personas

con diabetes, el adecuado control de las cifras de presión arterial es el aspecto

más importante en la prevención de la progresión de la enfermedad renal.

Los niveles elevados de colesterol LDL, además de ser un factor de riesgo

cardiovascular, constituye un factor de riesgo independiente de progresión de la

IRC, el objetivo terapéutico en estos pacientes es lograr al menos un colesterol

LDL menor de 100 mg/dl e idealmente menor de 70 mg/dl. La microalbuminemia

es un indicador precoz de nefropatía atribuible a la diabetes esta se relaciona

fuertemente con una aparición posterior de proteinuria y por tanto más adelante

con enfermedad renal terminal.

El objetivo terapéutico en el paciente con diabetes es lograr detener la

progresión de la IRC.

En los pacientes no diabéticos (ej. Hipertensos, glomerulopatias) con IRC el

control de la presión arterial y los lípidos es igualmente valido que en aquellos

que son diabéticos. En estos sujetos, el diagnostico de daño renal se basa en el

nivel de proteinuria y no se recomienda investigar micro albuminuria ya que está

demostrado que sea un indicador de progresión de IRC.

A nivel de la atención primaria, se deben maximizar los esfuerzos para lograr los

objetivos terapéuticos en los pacientes diabéticos con IRC. Si estos no se logran

en un plazo de 3 a 6 meses, el paciente debe ser referido al especialista.

Pacientes diabéticos con proteinuria y aquellos no diabéticos deben ser referidos

para evaluación por especialistas. El nefrólogo podrá hacer una contra-referencia

del paciente con indicaciones de seguimiento a nivel de la atención primaria y co-

manejo posterior.(19)

Tabla 7 Manejo de las personas diabéticas y no diabéticas según

etapas IRC

Implicaciones que la insuficiencia renal tiene en la salud.

Muchas otras enfermedades y afecciones pueden dañar los riñones, entre ellas:

Trastornos autoinmunitarios (Como lupus eritematoso sistémico y

esclerodermia.)

Anomalías congénitas de los riñones (como la poliquistosis renal)

Ciertos químicos tóxicos

Lesión al riñón

Cálculos renales e infección

Problemas con las arterias que irrigan los riñones

Algunos medicamentos como analgésicos y fármacos para el cáncer

 Flujo retrógrado de orina hacia los riñones (nefropatía por reflujo)

Otras enfermedades del riñón(23)

La enfermedad renal crónica lleva a una acumulación de líquido y productos de

desecho en el cuerpo. Este padecimiento afecta a la mayoría de las funciones y

de los sistemas corporales, como:

Hipertensión arterial

Hemogramas bajos

La vitamina D y la salud de los huesos

Síntomas:

Los primeros síntomas de la enfermedad renal crónica también son los mismos

que para muchas otras enfermedades. Estos síntomas pueden ser el único signo

de un problema en las etapas iníciales.(23)

Los síntomas pueden ser:

Inapetencia

Sensación de malestar general y fatiga

Dolores de cabeza

Picazón generalizada (prurito) y resequedad de la piel

Náuseas

Pérdida de peso sin proponérselo(23)

Los síntomas que se pueden presentar cuando la función renal ha empeorado

incluyen:

Piel anormalmente oscura o clara

Dolor óseo

Somnolencia o problemas para concentrarse o pensar

Entumecimiento o hinchazón en las manos y los pies

Fasciculaciones musculares o calambres

Mal aliento

Susceptibilidad a hematomas o sangre en las heces

Sed excesiva

Hipos frecuentes

Problemas con la actividad sexual

Cesación de los períodos menstruales (amenorrea)

Dificultad para respirar

Problemas de sueño

Vómitos, con frecuencia en la mañana(24)

Los trastornos que pueden ser causa de una insuficiencia renal aguda o crónica

incluyen lo siguiente:(24)

La insuficiencia renal aguda La insuficiencia renal crónica

Disminución del flujo de sangre a los

riñones por un tiempo. Esto puede

ocurrir por la pérdida de sangre o por

shock.

Una obstrucción u oclusión prolongada

del tracto urinario.

Una obstrucción u oclusión a lo largo del

trayecto del tracto urinario.

Síndrome de Alport - trastorno

hereditario que causa sordera, daño

progresivo en el riñón y defectos en los

ojos.

Síndrome urémico hemolítico -

generalmente causado por una infección

por E. coli; la insuficiencia renal se

desarrolla como resultado de la

obstrucción de las estructuras

funcionales y vasos pequeños dentro del

riñón.

Síndrome nefrótico - trastorno que

posee diversas causas. El síndrome

nefrótico se caracteriza por la

presencia de proteína en la orina,

niveles bajos de proteína en la sangre,

niveles altos de colesterol y

tumefacción de los tejidos.

Ingestión de ciertos medicamentos que Enfermedad poliquística del riñón -

pueden causar toxicidad en los riñones. trastorno genético caracterizado por el

crecimiento de numerosos quistes

llenos de líquido en los riñones.

Glomerulonefritis - tipo de enfermedad

renal que afecta a los glomérulos.

Durante la glomerulonefritis, los

glomérulos se inflaman y reducen la

capacidad del riñón de filtrar la orina.

Cistinosis - trastorno hereditario en el

que el aminoácido cistina (un

compuesto común para producir

proteínas) se acumula dentro de

cuerpos celulares específicos del

riñón, denominados lisosomas.

Cualquier trastorno que pueda

perjudicar el flujo de oxígeno y sangre a

los riñones, como el paro cardíaco.

Desde hace décadas se ha infundido en nuestra población las bebidas

saborizadas y carbonatadas, su gran influencia anglosajona por parte de la

televisión y cinemática, ha influido directamente en la dieta de consumo de

líquidos en las personas. Se sabe que en la dieta salvadoreña, se evita el agua

pura o potable, debido a su escasez o alto costo, siendo esta sustituida por las

bebidas carbonatas, químicamente estas bebidas contienen aditivos o sustancias

que causan adicción, colorantes y sales, al ser ingeridas todas esas sustancias,

son posteriormente captados por varias secciones de nuestro tracto digestivo,

llegando la mayor cantidad a la circulación portal, se metaboliza posteriormente

en el hígado u otros órganos del cuerpo y después todos los residuos o excesos

de una sustancias son excretados o secretados por el riñón a través de un ultra

filtrado glomerular.

Un exceso en sales y una cantidad mínima de agua, conlleva a situación

peligrosa en la cual el riñón no es capaz de secretar la suficiente orina para

mantener una homeostasis en nuestro cuerpo. Esta incapacidad del riñón al ser

aumentada por mucho tiempo lleva a la insuficiencia renal crónica.(24)

Vigilancia de Insuficiencia Renal Crónica. (12 de abril de 2012)

“… la vigilancia puede y debe proporcionar información relevante para la acción

en salud a partir de la recolección de datos de distintas fuentes. Ello tiene un

doble propósito: hacer más eficiente el proceso de recolección de datos y

controlar la calidad de los datos.” (20)

En El Salvador:

Se recolectan datos diarios de hospitalización por Insuficiencia Renal

Crónica desde 2005 (SIMMOW)

Se recolectan datos agrupados de procedimientos como diálisis y

hemodiálisis mensualmente (SEPS)

La IRC pasa como evento de notificación individual a partir de enero de

2011 (VIGEPES)

Datos de Hospitalizaciones.

Durante el período 2006-2011, se atendieron 28,540 hospitalizaciones por

Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en los hospitales del Ministerio de Salud. De

ellos, 25,987 egresaron vivos y 3,553 fallecidos (12.4%).

Diagnósticos que se incluyeron como Insuficiencia Renal Crónica:

N18.0-Insuficiencia renal terminal

N18.8-Otras insuficiencias renales crónicas

N18.9-Insuficiencia renal crónica, no especificada

N19-Insuficiencia renal no especificada (21)

Tabla 8 Hospitalizaciones por IRC distribuidos según condición de salida y

tasas de letalidad por año (El Salvador, 2006-2011)(21)

Condició

n de

salida

2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTAL

Muerto 512

(12.3%)

484

(12.0%)

607

(13.6%)

603

(12.4%)

651

(11.8%)

696

(12.6%)

3,553

(12.4%)

Vivo 3,636 3,538 3,870 4,269 4,849 4,825 24,987

Total 4,148 4,022 4,477 4,872 5,500 5,521 28,540

Tabla 9 Hospitalizaciones por IRC distribuidas según departamento, El

Salvador, 2006-2011

Departame

nto

Frecuenc

ia

Porcenta

je

San

Salvador 5,125 18.00%

San Miguel 3,306 11.60%

Usulután 3,062 10.70%

La Paz 2,611 9.10%

Santa Ana 2,469 8.70%

La Libertad 2,001 7.00%

Sonsonate 1,981 6.90%

La Unión 1,928 6.80%

San Vicente 1,801 6.30%

Ahuachapá

n 1,287 4.50%

Cuscatlán 884 3.10%

Chalatenan

go 687 2.40%

Cabañas 656 2.30%

Morazán 568 2.00%

Guatemala 135 0.50%

Honduras 34 0.10%

Otros

Países 3 0.00%

Nicaragua 2 0.00%

Total 28,540 100.00%

Los departamentos con mayor número de hospitalizaciones por IRC son San

Salvador, San Miguel, Usulután y La Paz

Del total de hospitalizaciones, un 70.20% (20,030 casos) son del sexo masculino

En cuanto al área de procedencia de los pacientes, un 53.20% (15,182

hospitalizaciones) son del área urbana

El promedio de edad de los pacientes es 54 años

Se realizaron 28,540 hospitalizaciones por IRC en la red de hospitales públicos

de El Salvador durante el período de 2006 a 2011.

El 12,4% de las altas fueron decesos.

El riesgo de morir por IRC en pacientes de edad 60 ó más años fue mayor que

en los menores de 60 años.

El riesgo de morir también fue mayor en pacientes que proceden del área

urbana. No se observó diferencia en el riesgo de morir según sexo.(20)

Datos de procedimientos.

Tabla 10 Diálisis y hemodiálisis realizadas en el MINSAL, El Salvador,2009-

2011(22)

Año

Diálisis

Peritoneales Hemodiálisis

2009 17,882 19,704

2010 25,634 24,749

2011 23,458 26,231

Datos del nuevo sistema de Vigilancia Epidemiológica

Definición de caso de I.R.C

Caso sospechoso:

Toda persona con palidez cutánea o mucosa acompañada de uno o más de los

siguientes signos:

Nicturia

Orina espumosa, clara o abundante

Edemas

Desbalance hidroelectrolítico

Proteinuria, albuminuria o hematuria(20)

Caso confirmado:

Caso sospechoso más evidencia de disminución de la función renal

documentada por un filtrado glomerular menor de 60 ml/min./1.73 mts.

Cuadrados de SC, determinado por

Aclaramiento de Orina en 24 horas.

Notificación de caso de I.R.C

¿Cómo se reporta?

Notificación individual

¿En qué momento se reporta?

Cuando se confirme por laboratorio

Determinación de creatinina sérica y el examen general de orina (o

prueba de tira reactiva) se realizan en los servicios de salud con

capacidad instalada

La estimación del filtrado glomerular mediante fórmula o el aclaramiento

de creatinina en orina de 24 horas (requiere apoyo de laboratorio clínico

de una unidad especializada o de un hospital)(21)

¿Cuál es el procedimiento?

Llenar el formulario para Eventos de Notificación Obligatoria

Digitar el formulario en el VIGEPES(21)

Primer año de notificación individual de I.R.C. en El Salvador

En el año 2011 se notificaron 311 casos nuevos de IRC en el Sistema de

Vigilancia Epidemiológica (VIGEPES).

La mayoría de casos se concentraron en tres departamentos: 42% (132 casos)

en Usulután, 22% (69) en San Miguel y 19% (59) en Sonsonate. Dentro de estos

departamentos, los casos son mayores en los municipios de: Jiquilisco (108

casos), San Miguel (23 casos) y Acajutla (17 casos).

Del total de casos notificados un 78% (243) son del sexo masculino, y un 65%

(202) son mayores de 50 años.(20)

CONCLUSIONES

La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo e irreversible de la función renal, la cual afecta a gran parte de la población en la que vivimos, actualmente es una gran problema de salud y económico que ha aumentado el índice de personas portadoras de esta enfermedad sobre todo en las edades de los 45-55, y lleva consigo un tratamiento costoso. A si mismo sabemos que la insuficiencia renal se divide en aguda y crónica; la crónica se desarrolla de manera más lenta y es mucho más prejudicial en cambio la aguda se desarrolla de manera más rápida entre dos a tres días

La población requiere de educación en cuanto al tratamiento, prevención y la importancia de los mismos ya que al no tomar en cuenta estos aspectos pueden ocasionar al paciente en un desequilibrio homeostático.

La presencia de factores de riesgo favorece el desarrollo posterior de la enfermedad. Existen factores de riesgo como la edad, el historial familiar que escapa a nuestro control. Pero, existen otros factores de riesgo controlables y que pueden frenar o incluso prevenir ciertas enfermedades. Por ejemplo, mediante un buen control de la tensión arterial o del azúcar en sangre se puede prolongar el buen funcionamiento de los riñones.

Por otra parte una de las principales causas de la insuficiencia renal es la diabetes y la hipertensión ya que esta puede causar un profundo daño del riñón. La diabetes, en estadios avanzados, es causa frecuente de la enfermedad renal. El consumo excesivo de algunos medicamentos también puede ser causante de una disminución gradual de la función renal. Existen asimismo causas de origen congénito o hereditario de enfermedad renal, tales como la enfermedad poliquística del riñón y anormalidades de las vías urinarias.

En muchos caso es posible detectar y tratar a tiempo una insuficiencia renal. Se logra con campañas de educación y divulgación sanitaria, así como mediante revisiones médicas periódicas. También es importante el control y seguimiento de ciertos procesos, como la diabetes, la tensión arterial alta, el embarazo, etc., así como que la medicación y las pautas dietéticas las determinen médicos especialistas.

Recuerda “No existe un tratamiento específico, y la mejor medida sigue siendo la

prevención¨

RECOMENDACIONES

Dietas bajas en sodio y consumir variedad de frutas y verduras

Limitar a cinco porciones por semana el consumo de carnes rojas y

blancas

Hacer 30 minutos de ejercicio a diario

Controlar la hipertensión arterial

Evitar el tabaco

La dieta debe ser baja en proteínas, por lo que es conveniente reducir el

consumo de carnes y pescados a 100 gramos diarios

Los grupos de pacientes en riesgo de desarrollar IRC y a los que se debe

efectuar cribado son: hipertensos, o diabéticos, o con enfermedad

cardiovascular establecida, o familiares de pacientes con IRC.

El cribado de IRC consiste en evaluar el filtrado glomerular (FG) mediante

ecuaciones basadas en la Creatinina sérica estandarizada y el cociente

albúmina/creatinina (ACR) en muestra simple de orina (valor normal < 30

mg/g), al menos una vez al año.

El diagnóstico de IRC no debe basarse en una única determinación de FG

. Siempre debe confirmarse.

La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina

de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la

estimación del FG obtenido a partir de las ecuaciones.

En los informes del laboratorio clínico la determinación de creatinina

sérica debe acompañarse de una estimación del filtrado glomerular

obtenido a partir de una fórmula de estimación basada en la creatinina

estandarizada. También deben de establecerse los medios para disminuir

la imprecisión y variabilidad de la determinación de albuminuria.

En varones mayores de 60 años con IRC de reciente diagnóstico debe

descartarse mediante ecografía la presencia de patología obstructiva de la

vía urinaria.

En el tratamiento del paciente con IRC debe intensificarse el control de los

factores de riesgo vascular

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Anexos. Flujograma 1. (14)

Flujograma 2. (7)