Prevención de accidentes NKY (2010)

www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010

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NOMBRE EXPOSITOR:NOMBRE EXPOSITOR: DR. RICARDO HIRATA OKAMOTODR. RICARDO HIRATA OKAMOTOTITULO:TITULO: PREVENCION DE ACCIDENTES CON NKYPREVENCION DE ACCIDENTES CON NKYFECHA:FECHA: NOVIEMBRE 5, 2010.NOVIEMBRE 5, 2010.

PREVENCION DEACCIDENTES CON EL

MODELO NKY Y LA TEORIADEL CEREBRO.

Dr. Ricardo Hirata Okamoto.

2010.11.04



REDUCCION DEACCIDENTES, INCIDENTES

y ERRORES

INDICADORES E IMPACTOS

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¿Cuál es el impacto o efecto de un accidente,incidente y errores?

• No. de accidentes (por nivel).

• No. de incidentes

• No. de días de incapacidad por accidentes.

• Tiempo muerto.

• ¿Otros?

• Productividad.

• Paros de máquina.

• No. de mejoras por persona.

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PRINCIPIOS BÁSICOS

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Principios básicos (1).

• Los errores NO se cometen, se INDUCEN.

• Los errores no son la causa de, sino unaconsecuencia de otras causas.

ERROR

INCIDENTE

DEFECTO / ACCIDENTE

CAUSAS /FACTORES EFECTO /

DAÑO /IMPACTO /

KPI /RESULTADO

/DESVIACIÓN

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El error humano...

• NO es una causa de los problemas.

• ES una consecuencia de otras causas.

Hay que enfocarse en los factores queHay que enfocarse en los factores quecausan o inducen los errores.causan o inducen los errores.


Pirámide deriesgos


30,000PELIGROS, RIESGOS

Acto inseguro / Condición Insegura

1FATAL

30 MAYORES(Acc. Incapacitante)

300ACCIDENTES

REGISTRADOS

3,000ENCUENTRO CERCANO /

PRIMEROS AUXILIOS

ENCUENTRO CERCANO,CUASI ACCIDENTE,

INCIDENCIAS

FATAL

DAÑO MAYOR

DAÑOSMENORES

CORTES, GOLPES,RASGUÑOS




Ejemplo de un incidente.• La persona A, DESACTIVA un interruptor al realizar una operación

ya que dicho interruptor estorba.

• Al terminar la operación, OLVIDA reactivarlo.

• La persona B que entra a la línea, se da cuenta y la Activa. Luegollena un reporte.

• Diálogo:

– El Jefe “C”: “¿Cómo pudo olvidarse de activar la alarma al termino de suoperación? Tenga más cuidado.”

– La persona D: “¡Debió estar muy distraída! Debe usted estar másatento.”

– El colega E: Si la persona A es muy despistada. Le falta seriedad.”

– La persona A contesta: “Lo siento mucho. Voy a estar más atento paraque esto no se vuelva a repetir.”


Luego las medidas más populares:

1. Distribuir un comunicado o hablar en una reunión paraque el personal “Tenga más cuidado”.

2. Colocar carteles que digan “Seguridad es Primero”.

3. Organizar seminarios sobre el tema de Seguridad y suimportancia.

Es mejor que nada.......

Pero no esperen resultados espectaculares !.




¡El error es inducido!

• En una circunstancia dada, aumenta la posibilidad deque cualquier persona cometa un error.

– Ejemplo: Equipos que tienden a inducir el error humano

• Palanca de cambios de un automóvil automático

– Ejemplo: Manual de instrucciones difícil de entender

• Programación de la hora de video –instrucciones sobre la programación de lahora

– Ejemplo: Turno de noche

• La mente no está despejada en la madrugada.

– Ejemplo: Equipo

• Cree en algo porque así lo dicen todos.

Principios básicos (2)

Accidente / Daño

Factor Físico:Maq., Equip.,

Instalac. Entorno

Factor Humano/ Psicológico

Factor Sistémico,Estructural /

Administrativo




Análisis de Causas de un Accidente


CausasFísicas y

ambientales

Directas• Equipos.• Instalaciones.• Herramientas.• Entorno.

Regla de 5Wy 1H:

• QUE.• QUIEN.

• CUANDO.• DONDE.

• POR QUE.• COMO.

• CUANTO.

Para ladefinición delproblema y

para laestrategia de

solución.

Indirectas

CausasPsicológicas y

Humanas.

Directas

• Error humano.• Descuido.• Concentración.• Consciencia.• Habilidad y competencia.

Indirectas

Causasestructuraleso sistémicas

de laempresa

Directas• Organigrama y estructura.• Administración y modelos de gestión.• Modelos de inspección, verificación yretroalimentación.• Modelo de mejoramiento continuo.• Estilos de dirección e instrucción.• Disciplina organizacional.

Indirectas




Accidente del tren.


Causas Físicas(Equipo,

instalación,herramental,

entorno)

Directas

• Recta y luego curva.• Gobernador de velocidad.• Bomba de frenos.

Indirectas

•

CausasPsicológicas

Directas

• Experiencia en el manejo.• Stress por el retraso.• Incumplimiento de metas.• “No pasará nada”

Indirectas

• Otro compañero ya había tenido retrasos.• Miedo de afectar al equipo de compañeros.

Causasestructurales osistémicas de

la empresa

Directas

• Método de concientización (elaboración de reporte).• No se encuentran las causas raíz.

Indirectas

• Ganarle al sistema privado de trenes (reducción de tiempos,aumento de viajes.• Política de bonos.

Accidente de transito


Causas Físicas(Equipo,

instalación,herramental,

entorno)

Directas

• Ligera curva hacia la izquierda (no se veía que estaban parados 2autos).• Las 19:00 hrs. Y ligeramente oscuro.

Indirectas

• Muchachas guapas, saliendo de un restaurante.

CausasPsicológicas

Directas

• Hablando por el celular.• “No pasa nada”.• Urge llegar a la casa (un compromiso) y acelera.

Indirectas

• La persona que rebaso, también estaba hablando por teléfono.•

Causasestructurales osistémicas de

la empresa

Directas

• (propiamente no hay).• No hay programa de seguridad vial que recomiende a su personalsobre el uso del celular durante el manejo.

Indirectas

•




El error humano...

• NO es una causa de los problemas.

• ES una consecuencia de otras causas.



Origen de las acciones

• AFFORDANCE (posibilidades de acción).

– El entorno nos envía estímulos que sonpercibidos por la persona.

– El entorno nos envía el origen de lasemociones.




El Entorno nos envía el origen de las emociones.





Affordance

• El psicólogo James J. Gibson introduce el término en 1977 en suartículo: “La teoría de Affordance”(1) y explicado a detalle en su libro“The Ecological Approach to Visual Perception” (2)

• El define “Affordance” como todas las “acciones posibles” latentesen el entorno, medibles objetivamente e independientes de lashabilidades individuales para reconocerlas, pero siempre en larelación con el actor y dependiente de sus capacidades.

• (1) James J. Gibson (1977), The Theory of Affordances. In Perceiving,Acting, and Knowing, Eds. Robert Shaw and John Bransford, ISBN 0-470-99014-7.

• (2) Gibson, J.J. (1979). The Ecological Approach to Visual Perception,Houghton Mifflin, Boston. (Actualmente publicado por Lawrence Eribaum,Hillsdale, NJ.)





Affordance (2)

• En 1988, Donald Norman ubica el término en el contexto de laInteracción Humano – Maquina (HCI) refiriéndose únicamente a lasposibles acciones que son percibidas por el actor o sujeto.

• En su libro The Design of Everyday Things (3) esta interpretaciónes la más popular en el medio del diseño interactivo y HCI. Elconcepto de Affordance, es dependiente de las capacidades físicasdel actor, pero también de sus metas, planes, valores, creencias yexperiencia pasada.

– Ejemplo: Silla y pelota de Softball.

(3) Donald Norman, The Design of Everyday Things, ISBN 0-465-06710-7.Originally published under the title The Psychology of Everyday Things,often abbreviated to POET (1988)


Affordance (3)

• La definición de Affordance (percibidos por el usuario) sugierencomo se puede interactuar con el objeto.

• Es una definición relacionada con el entorno, más que subjetiva ointrínseca y es más pertinente para el diseño desde el enfoque defactores humanos.

• Para Gibson, las Affordances son relaciones y existen naturalmente,no necesariamente son visibles, conocidas o deseadas.

• Para Norman, desde un enfoque de diseño, los Affordances son enrealidad “Affordances percibidos” como acciones que el usuariopercibe como posibles más allá de las acciones realmente posibles.





Características de un Affordance (Hazard)

1. Affordance está escondido en el entorno.

2. Affordance que emerge en una situación mentalemocional (flojera, aburrido, atareado, pensativo).

3. A las personas que no están interesadas en el entornoles serán desapercibidos los Affordance (piso mojado,tubería colgante, vibraciones).

4. El entorno en sí es un riesgo y peligro para aquellaspersonas que no están conscientes de las posiblesacciones (Affordance).

5. Los cambios en las condiciones de trabajo se conviertenen fuentes de Affordance (reducción de velocidad,reducción de ritmo de trabajo).




NAGAMACHI KIKEN YOCHIMODELO NKY

Cerebro “ROJO” y Cerebro “BLANCO”.


Neo Cortex

SHIROMISO

SHIRO = Blanco

MISO = Cerebro

Old CortexAKAMISOAKA = RojoMISO = Cerebro

Cerebro Humano

Principios básicos (3)


© Mitsuo Nagamachi



SHIROMISO-AKAMISO Definition

SHIROMISO• Utiliza la tecnología para la seguridad.• Conoce y respeta las reglas de seguridad.• Reconoce los “affordance” implícitos.• Es consciente de las acciones seguras.

AKAMISO• Grande y fuerte “Cerebro Rojo”.• Se motiva y desmotiva fácilmente.• Generalmente es “flojo”.• No reconoce los “affordance” implícitos.• Realiza acciones sin cuidado (con “affordance”).


ShiroShiro

misomiso

SafetySafety AttitudeAttitude //Actitud SeguraActitud Segura

AkamisoAkamiso

ActitudActitud SeguraSeguraActitudActitud InseguraInsegura

SHIROMISO-AKAMISO Theory

Influencia deAKAMISO

Influencia deSHIROMISO

Comportamiento SeguroReconocimiento de

la Seguridad

Reacciones porEmociones

© Mitsuo Nagamachi




Relaciones entre SHIROMISO y AKAMISO

ShiroShiro

misomiso

SafetySafetyAttitudeAttitude //

ActitudActitudSeguraSegura

AkamisoAkamiso


ShiroShiro

misomiso



AkamisoAkamiso

FotoFotoIlustraciónIlustración

ComicComicVideoVideo

① Encontrar elementos relacionados a riesgos

② Descubrir el AKAMISOpropio (Affordance)

③ Construirel valor de laSeguridad

④ Plande acción

NKY

Triángulo S－A




Pasos.

1. Definir un área de oportunidad (foto, imagen, gemba).

2. Determinar los factores de peligro y el las reacciones AKAMISO.

• Llevar al nivel consciente los factores y condiciones (Affordance).

• Llevar al nivel consciente las reacciones consecuencia del AKAMISO.

• ¿Qué puede pasar?

3. Discusión en Grupo: Experiencias personales.

• Incidentes o accidentes.

• Propias o ajenas.

• Con apertura y sin pena.

• Socializar y concientizar.

4. Discusión en Grupo: Análisis y búsqueda de soluciones.

• ¿Qué y cómo hacer en forma correcta y segura?

5. Discusión en Grupo: Estandarización de la operación.

• Proceso con la descripción de los pasos seguros.

• Incluir la estandarización (detallada).

6. Discusión en Grupo: Determinación de metas de comportamiento.

• Metas del Grupo.

• Metas personales.


NKY formato.

<Paso 1> Encontrar los Affordance

¿Qué puede pasar en el siguiente

momento?

¿Qué AKAMISO se relaciona?

Describa.

Incidencias o accidentes posibles.

Min. 10 por grupo

Respuestas Emocionales

AKAMISO.

Mínimo un AKAMISO por cada

incidencia.




NKY formato.

<Paso 2> Discuta su historia AKAMISO (personal)

<Paso 3> Discuta lo que se puede hacer

¿Qué se podría hacer? Describa las acciones correctas.

Los COMOS

Ideas sobré QUE se puede hacer SHIROMISO

Acciones, procedimientos

(específicos).


NKY formato.

<Paso 4> Plan de acciones.




AKAAKA

misomiso


SHIROmisoSHIROmiso

Reforzamientoe Innovación

Administración exitosa de la Seguridad

Cerebro Original Cerebro Seguro

ShiroShiro

misomiso



AkamisoAkamiso


HERRAMIENTAS Y MEDIOSUTILES





10 tipos de errores humanos.

1. Olvido.2. Mal entendimiento.3. Identificación (visual).4. Amateurs, novatos o principiantes.5. Violación de reglas, procedimientos, normas (o

ignorarlas).6. Descuido (inadvertido, desapercibido).7. Lentitud (en toma de decisiones).8. Falta de estándares.9. Eventos inesperados (sorpresa).10. Intencionales (crimen y sabotaje).


(1) POKA YOKE

• Introducido por Shigeo Shingo en 1961 como ingenieroen Toyota Motor Corp.

• Son mecanismos utilizados para eliminar errores en losprocesos.

• Idealmente, los Poka Yoke garantizan condicionesprevias a la ejecución de un proceso (previenen lascausas de los defectos).

• En la realidad, también detectan defectos en losprocesos una vez que se generan (formas económicaspara inspeccionar).

• Busca la eliminación del defecto o accidente.• En general, previene los errores o los hace sumamente

evidentes.



Conectores



(2) TBM (Tool Box Meeting)

• Reunión corta (entre 5 y 15minutos) en el lugar detrabajo, antes de iniciar laoperación para tratarprincipalmente sobre el temade la “seguridad”

• Se requiere la participaciónde todos los miembros comoactividades del grupopequeño.



(3) Análisis de los Factores que inducen al error y alaccidente.

• Causas estructurales o del sistema.

• Causas Físicas (equipo, instalaciones, materiales, entorno).

• Causas psicológicas.

• Directas.

• Indirectas.


Accidente / Daño

Factor Físico:Maq., Equip.,

Instalac.Entorno

FactorHumano /Psicológico

FactorSistémico,

Estructural /Administrativ

o


(4) 5S

• SEIRI, SEITON, SEISO, SEIKETSU Y SHITSUKE• CLASIFICAR, ORGANIZAR, LIMPIAR PARA

INSPECCIONAR, MANTENER Y DISCIPLINA.

• Medios para reducir las “Affordance” o posibilidades deacción.

• Medios para promover el “RESPETO POR LOESTABLECIDO”.

• Medios para desarrollar el SHIROMISO.



Ejemplos.


OJO - TIPS

1. Más que poner cuidado, mejor encontrar las causas del peligro (riesgo,incidente, suceso).

2. Concentración y atención: Intensiva o panorámico.

3. Importancia de “señalar con el dedo”.

4. Trabajo de los ojos.

5. El efecto de la edad vs. los sentidos.

6. Akamiso – Shiromiso (separar y balancear).

7. Affordance: posibilidades de acción.

8. Vencer la ignorancia.

9. Modelo de mejora continua.

10. Respeto por lo establecido.




Administración de laSeguridadCentrada

en elHumano

Sensibilidad yConciencia

Individual yTrabajo en

Equipo

Accionesde Mejora

Calidad,Costo,

Seguridad,Satisfaccionen trabajo


Conclusiones

• Las personas por mas racionales que tratemos de ser, usualmente tenemoscomportamientos irracionales.

• El error humano no es una causa, sino un efecto de otros factoresinductores que debemos eliminar (controlar).

• Hay que dedicar tiempo para construir entornos que promuevan laseguridad y eliminen los factores inductores.

• Es importante reducir los “Affordance” (posibles acciones que un individuopuede tomar).

• Siempre estar consciente que los accidentes le suceden a cualquiera.

• El reto es modificar los valores y creencias que guían los comportamientos.


Prevención de accidentes NKY (2010)

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