PREVENCIÓN MALA PRAXIS TRATAMIENTOS …
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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS
ODONTOPEDIÁTRICOS.
T E S I N A
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE
C I R U J A N O D E N T I S T A
P R E S E N T A:
MOISÉS EDUARDO HELGUERA ADAME
TUTORA: Mtra. PATRICIA DÍAZ COPPE
MÉXICO, D.F. 2013
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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AGRADECIMIENTOS
A Dios primero que nada por la salud que me ha brindado y la
hermosa familia que me ha permitido tener, que hoy se conjugan para
el logro de ésta meta.
A mis padres: Cutberto Helguera Cantoran y Petra Adame Cayetano,
gracias por su amor y apoyo incondicional, por sus consejos a lo largo
de mi vida y de la carrera que hoy concluyo.
Gracias por guiar mi camino y mostrarme que nada es imposible
cuando se lucha por conseguirlo.
A mi hermana Liliana Helguera Adame por apoyarme en todos los
sentidos para que hoy pueda ver culminado éste sueño.
A mi hermano Marco A. Helguera Adame, gracias hermanito por
estar siempre conmigo y darme esa fuerza y ánimo para seguir
adelante.
A mi abuelita, tíos, primos y amigos por apoyarme, y acompañarme
en los momentos buenos y malos, por sus consejos que me han
permitido día a día ser mejor persona.
Agradecimiento especial a mí Maestra la Dra. Patricia Díaz Coppe,
por sus consejos, enseñanzas y colaboración para la realización de éste
Trabajo.
INDICE
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………..6
1. ANTECEDENTES……………………………………………………………8
1.1 Mala Praxis……………………………………………………………….8
1.2 Materiales de Restauración……………………………………………12
2. MALA PRAXIS………………………………………………………..….….14
2.1Definición de Mala Praxis………..……………………………….……..14
2.1.1 Responsabilidad Médica…………………………………....….....15
2.1.2 Negligencia…………………………………………………….……16
2.1.3 Imprudencia………………………………………………………....17
2.1.4 Impericia…………………………………………..…………….......19
2.1.5 Inobservancia……………………………………………..………...20
3. MALA PRAXIS EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
ODONTOPEDIÁTRICA………………………………………………………....22
3.1 Elementos necesarios previos al tratamiento restaurador…………...23
3.1.1 Historia Clínica……………….…………………………...…………24
3.1.2 Diagnóstico……………………………………………….………….26
3.1.3 Planificación del Tratamiento………………………………………28
3.1.4 Consentimiento Informado…………………………………..…….29
3.1.5 Aislamiento del campo operatorio…….………………….……….31
3.2 Conformación de cavidades para el tratamiento restaurador............33
3.2.1 Extensión y contorno cavitario………………………………........33
3.2.2 Resistencia Cavitaria…………..…………………………………..35
3.3 Clasificación de cavidades………………...……………………………36
3.3.1 Clase I…………………………….…………………………….........37
3.3.2 Clase II……………………………….……………………………....38
3.3.3 Clase III…………………………………………….………………...39
3.3.4 Clase IV……………………………………………………………...40
3.3.5 Clase V………………………………….…………………………...41
3.4 Materiales de restauración técnica y procedimiento………………...42
3.4.1 Amalgama…………….…………………………………………….44
3.4.1.1 Ejemplo de tratamientos idóneos…………………………...46
3.4.1.2 Ejemplo de tratamientos incorrectos………………………..46
3.4.2 Resinas………………………….…………………………..............48
3.4.2.1 Ejemplo de tratamientos idóneos……………………………51
3.4.2.2Ejemplo de tratamientos incorrectos………………………...51
3.4.3 Coronas metálicas……………………………………….................53
3.4.3.1 Ejemplo de tratamientos idóneos…………………………....56
3.4.3.2 Ejemplo de tratamientos incorrectos………………………...57
3.4.4 Coronas de celuloide……………………….……………………...60
3.4.4.1 Ejemplo de tratamientos idóneos……………………………62
3.4.5 Tratamiento de Restauración Atraumática……………..……......63
4. CONCLUSIONES……………………………………………………….........65
5. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………….........67
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
6
INTRODUCCIÓN
Desde los inicios de la medicina y a lo largo del tiempo,se habla de mala
práctica y de errores cometidos por prestadores del servicio de salud.
En medicina y odontología, se llama iatrogenia a cualquier tipo de
alteración del estado del paciente producida por el médico, los tratamientos o
medicamentos.
Cuando se provoca un daño en el cuerpo o en la salud de la persona,
sea éste parcial o total, limitado o permanente; como consecuencia de una
acción profesional realizada con imprudencia, negligencia e impericia en su
profesión o arte de curar; se denomina Mala Praxis.
La práctica de la medicina, por ser una actividad humana, está
expuesta a resultados adversos. La principal dificultad que se presenta a
partir de los efectos del ejercicio de esta profesión deriva en que se
encuentran en juego los valores humanos más preciados por la sociedad: la
vida, la integridad física y emocional del ser humano.
Al mismo tiempo que la medicina se transformaba, también
evolucionaba la percepción de la sociedad y la relación médico-paciente
adoptaba un aspecto muy diferente.
La odontología, siendo una rama de la medicina, donde el contacto
directo con el paciente es constante, siendo el objetivo: fomentar, conservar
y restaurar la salud del individuo, por lo tanto se deben seguir protocolos
para la promoción y mantenimiento bucodental e integral del individuo.
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
7
El C.D. puede y debe prescribir, indicar, aplicar cualquier
procedimiento directo o indirecto destinado al diagnóstico, pronóstico y/o
tratamiento de las enfermedades bucodentales. Sin embargo, como todo ser
humano, el profesional durante el proceso de enseñanza aprendizaje, e
incluso en algunas ocasiones en el ejercicio profesional, no está exento de
cometer ciertos errores.
Todos los materiales empleados presentan ventajas y limitaciones, si
el clínico utiliza, tanto materiales como técnicas indebidas, llevará al fracaso
del tratamiento y conllevará a una mala praxis
La forma correcta de llevar a cabo con éxito los tratamientos
restauradores es que el Cirujano Dentista, tenga conocimiento de las
técnicas y esté en constante lectura, para mantener la buena praxis, la
conducta debida y saber cuándo está frente a una conducta indebida.
El objetivo de este trabajo es presentar los tratamientos restauradores
idóneos con materiales como amalgamas, resinas y coronas de acero cromo,
siguiendo los procedimientos adecuados para los pacientes
odontopediátricos y adolescente ya que es cada vez más frecuente observar
mala praxis.
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1. ANTECEDENTES
En diferentes épocas y culturas del mundo, la odontología ha ido variando
en cuanto a su enfoque, tratamientos, métodos y materiales de restauración;
por lo tanto también a su apreciación. La responsabilidad de los odontólogos
por sus errores debido a la falta de preparación en unos casos y al ejercicio
doloso en otros, ha dado paso para que actualmente se juzgue de manera
muy diferente la forma en que lo hacían las civilizaciones del pasado.
A tal efecto, cabe señalar que en el ámbito médico así como en la
práctica misma de la odontología, la responsabilidad del odontólogo ha
sido aceptada en un sentido extremadamente relevante respecto de los
resultados finales de su práctica.1
1.1 Mala Praxis
Civilizaciones antiguas
Uno de los códigos más antiguos que reguló la práctica médica es el de
Imhotep, médico del rey Zozer de Egipto en el año 2975 a.C. (Fig.1)
mencionaba reglas para la atención médico-paciente, los resultados de sus
actos, el pago de honorarios y las infracciones por una mala práctica que
fuera realizada por negligencia o incapacidad.2
Fig.1 Imhotep, médico del rey Zoser, III dinastía3
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
9
Hammurabi, 2080 años a.C. (Fig.2), mandatario sabio y justo escribió
las leyes del país sobre tablas de piedra, dando la primera legislación médica
conocida al establecer los honorarios de los médicos y fijando las
penalidades para los médicos inhábiles. De ello se deduce que la actividad
médica era considerada como el ejercicio de una profesión.
Fig.2 Rey Hammurabi4
Figs.3 y 4 Código de Hammurabi5
Se dictan las penas para los errores médicos; las que llegaban hasta
cortar la mano derecha del médico inhábil, pero sin llegar nunca a la pena de
muerte. Este código fue el punto de partida de toda la jurisprudencia médica
legal estableciendo las obligaciones y derechos de los cirujanos del año 2080
a.C. (Figs.3 y 4).
Respecto a las afecciones dentales establece: “Si uno rompe un
diente a un hombre, su propio diente deberá ser roto; cuando él es un
hombre libre, él deberá pagar una a tres minas de plata”. Los ricos debían
pagar 10 monedas de plata.6
Así mismo, en Egipto y Grecia es posible encontrar que existían
colegios secretos en donde se fijaban las reglas sobre el arte de curar, para
lo cual se estructuraron una amplia gama de disposiciones reglamentarias
caracterizadas siempre por la severidad de sus sanciones, llegando a
estipularse incluso la pena de muerte.7
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
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Época moderna (1492-1789)
Cabe indicar que las sanciones para los profesionales de la medicina que
incurrían en actividades dolosas o culposas derivadas del ejercicio médico,
guardaban una proporción mucho más notable frente a los resultados de los
errores cometidos y se procuraba además resarcir el daño causado a la
víctima, lo cual, consecuentemente deja la venganza de la justicia en un
segundo plano.
En Francia 1825, es preciso destacar el caso del doctor Hélie, quien
fue llamado a atender un parto distócico, encontrándose el brazo derecho del
infante fuera de vulva, lo amputó sin intentar ninguna maniobra para corregir
la posición del niño por nacer, al presentarse de inmediato el otro brazo en
igual forma también procedió a amputarlo.8(fig.5).
Fig.5El caso del Dr. Hélie9
Una vez concluido el parto, el padre del recién nacido denunció al
médico ante el Tribunal de Donfront, el mismo que previo dictamen de la
Academia de Medicina, resolvió que el médico había actuado
imprudentemente y con una precipitación increíble no habiendo intentado
ninguna maniobra obstétrica ni llamado a consulta” y lo condenó a pagar una
pensión vitalicia al menor.
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
11
Época contemporánea (1789-actualidad)
El avance de la responsabilidad médica se la puede ver aplicada en distintos
procesos judiciales que se han seguido contra el médico. Así, en el Segundo
Congreso Internacional sobre Ética médica que se realizó en mayo de 1966
en París, se indicó que entre 1945 y 1965, que los médicos demandados
han ido aumentando, así, en 1945 se demandaba a 5 de 1000, y en 1965 se
aumentó a 20 de 1000.10
El gremio odontológico no se encuentra excluido de conductas
erróneas en su ejercicio, en el siglo XIX, cuando se comenzaban a dar casos
de reimplante dental, se realizaba una práctica habitual que denigraba la
dignidad y el respeto de los niños y jóvenes de clase económica muy baja,
consistía en extraerle dientes sanos para reimplantarlos a personas de
mayor nivel socioeconómico.11
En Odontopediatría,en el año 2008 durante su XXX reunión anual, la
Sociedad Española de Odontología Pediátrica (SEOP) manifiesta su
preocupación por el uso desmedido de la extracción de dientes primarios,
teniendo la Odontopediatría recursos clínicos suficientes para no anteponer
este procedimiento a los de conservación, lo que significa una mala práctica,
como lo refiere el doctor Miguel Hernández, presidente de la SEOP.12
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
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1.2 Materiales de Restauración
Los materiales utilizados para la restauración y conservación de los órganos
dentarios primarios, han sido variados; encontrándose en el mercado
diferentes compuestos
Se inicia el uso de la amalgama de plata desde 1826 en Francia;
pasando a EUA, donde se denominó pasta de plata. (Fig.6).
En 1896; G.V. Black, estudió y demostró que una aleación con un
68% de Plata y proporciones menores de Estaño,Cobre,y Zinc, confería a la
amalgama resultante unas mejores propiedades a las utilizadas hasta
entonces.13
Fig.6 Restauración con Amalgama de Plata14
Es importante conocer que desde 1976,la ADA (Asociación Dental
Americana) es patrocinadora (y dueña de la patente) de la amalgama con
alto contenido de cobre, la cual avala el uso de la misma en tratamientos
tanto en pacientes adultos como en niños. Es por eso que el uso de este
material restaurador en México se sigue llevando a cabo en tratamientos
restaurativos en pacientes infantiles cuando lo requieren.13
La historia asociada al desarrollo de las resinas compuestas tuvo sus
inicios durante la primera mitad del siglo XX. En ese entonces, los únicos
materiales que tenían color del diente y que podían ser empleados como
material de restauración estética eran los silicatos.
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
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A finales de los años 40, las resinas acrílicas de polimetilmetacrilato
(PMMA) reemplazaron a los silicatos. Estas resinas tenían un color parecido
al de los dientes, eran insolubles a los fluidos orales, fáciles de manipular y
tenían bajo costo.
La era de las resinas modernas empieza en 1962 cuando el Dr. Ray
Bowen desarrolló un nuevo tipo de resina compuesta. La principal
innovación fue la matriz de resina de Bisfenol-A-Glicidil Metacrilato (Bis-
GMA) y un agente de acoplamiento o silano entre la matriz de resina y las
partículas de relleno.15 (Fig.7).
Fig.7 Restauración con Resina14
Las coronas metálicas preformadas para dientes primarios fueron
descritas en 1950 por Engel (Fig.8), seguido por Humphrey, desde entonces,
se han utilizado en la odontología infantil en diferentes tratamientos donde
se les requiera; las modificaciones de los diseños han sido simplificadas
adecuándose a procedimientos y mejorando la morfología de las coronas
para que puedan duplicar acertadamente la anatomía de los dientes
primarios.16
Fig.8 Corona acero cromo. Archivo personal Dra. Díaz Coppe
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
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2. MALA PRAXIS
2.1Definición de Mala Praxis
Término que se utiliza para referirse a la responsabilidad profesional por los
actos realizados con negligencia, impericia, imprudencia e inobservancia.
En odontopediatría la promoción de la salud debe de ser
comprendiendo el binomio crecimiento y desarrollo con la relación individuo-
medio ambiente, estos factores exigen para el profesional, los conocimientos
básicos de psicología infantil, pediatría médica, manteniendo una secuencia
lógica y disciplinada desde el examen físico-clínico para poder interpretar los
signos y síntomas y así llevar a cabo con éxito los tratamientos para cada
paciente.
Existirá mala praxis en el área de la salud, cuando se provoque un
daño en el cuerpo o en la salud de la persona humana, sea este daño parcial
o total, limitado en el tiempo o permanente, como consecuencias de un
accionar profesional realizado con imprudencia o negligencia, impericia en su
profesión o arte de curar o por inobservancia de los reglamentos o deberes a
su cargo con apartamiento de la normativa legal aplicable.17
Para que exista mala praxis, en primer lugar debe presentarse un
daño constatable en el cuerpo, entendido como organismo, o en la salud,
extendiéndose el concepto tanto a la salud física como a la mental, siendo
ésta comprensiva de todas las afecciones y trastornos de orden psiquiátrico,
psicológico, laborales, individuales y de relación, con incidencia en las demás
personas.
En segundo lugar, el daño causado debe necesariamente originarse
en un acto imprudente o negligente o fruto de la impericia o por el
apartamiento de las normas y deberes a cargo del causante del daño o
apartamiento de la normativa vigente aplicable.17
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
15
2.1.1 Responsabilidad Médica.
Es la obligación que tiene el prestador de servicios de salud, de dar cuenta
ante la sociedad por los actos realizados en la práctica profesional, cuya
naturaleza y resultados sean contrarios a sus deberes, por incumplimiento de
los medios y/o cuidados adecuados en la asistencia del paciente; pudiendo
adquirir a veces, relevancia jurídica.
Significa la obligación que tiene el C.D. de reparar y satisfacer las
consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios o involuntarios,
dentro de ciertos límites y cometidos en el ejercicio de su profesión.
Es decir, el odontólogo que en el curso del tratamiento ocasiona por
culpa un perjuicio al paciente, debe repararlo y tal responsabilidad tiene su
presupuesto en los principios generales de la responsabilidad; según los
cuales todo hecho o acto realizado con discernimiento (capacidad), intención
(voluntad) y libertad genera obligaciones para su autor en la medida en que
se provoque un daño a otra persona.18
Ejemplos:
Incompleto examen general del paciente.
Errores de diagnóstico y tratamiento.
Daños causados por uso indebido (o en mal estado) de objetos
(aparatos e instrumental) y medicamentos.
Omisión de pautas esenciales para el diagnóstico de una enfermedad.
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
16
2.1.2 Negligencia
De latín Negligo: descuido y nec–lego: dejar pasar. Es el descuido, omisión o
falta de aplicación o diligencia, en la ejecución de un acto médico.17
La negligencia es debida a: falta de cuidado, abandono de partes de
tratamiento, falta de asepsia y del seguimiento del paciente, todo esto debe
de formar parte de los estudios de los profesionales de la salud.
Es decir, es la carencia de atención durante el ejercicio médico. Puede
configurar un defecto o una omisión, dejar de hacer o hacer lo que no se
debe. Es no guardar la precaución necesaria o tener indiferencia por el acto
que se realiza.
La negligencia es sinónimo de descuido. Es la forma pasiva de la
imprudencia y comprenden el olvido de las precauciones impuestas por la
prudencia, cuya observación hubiera prevenido el daño.18
Ejemplos:
No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o sillón dental.
Examen médico insuficiente, en ingesta de sustancias tóxicas.
Falta de protección en la aplicación de radioterapia.
No controlar al paciente en el post-operatorio.
No advertir efectos colaterales de un determinado tratamiento.
No informar al paciente o familiares sobre su enfermedad o pronóstico.
En trasplantes, no informar al donante y receptor sobre los riesgos,
secuelas, evolución previsible y limitaciones resultantes.
Abandonar al enfermo.
No controlar con regularidad y a cortos intervalos, la terapia con rayo
láser.
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
17
Dar de alta a un paciente con fractura, sin ordenar una radiografía de
control.
No ordenar la biopsia ante una sospecha de neoplasia.
Negarse a atender a un paciente en caso de emergencia.
Olvidar el retiro de gasas o instrumental en intervenciones quirúrgicas.
No indicar las pruebas de sensibilidad.
Omisiones, defectos y falta de evoluciones cronológicas completas.
No dejar constancia escrita sobre autorizaciones, alergias,
interconsultas, exámenes auxiliares solicitados, tratamiento instituido.
No esperar en casos graves, el relevo por otro médico.
Falta de aplicación de sueros o vacunas, posterior a heridas
infectadas.18
2.1.3 Imprudencia
De latín In: privativo, sin y Prudentia: prudencia. Se presenta por la falta de:
tacto, mesura, cautela, precaución, discernimiento y buen juicio por parte del
profesional de salud.17
Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es
decir, es la carencia de templanza o moderación. O también, la conducta
contraria a la que el buen sentido aconseja, emprender actos inusitados
fuera de lo corriente, hacer más de lo debido; es o implica una conducta
peligrosa. Es la violación activa de las normas de cuidado o cautela que
establece la prudencia, actuando sin cordura, moderación, discernimiento,
sensatez o buen juicio.18
En el sentido estricto se identifica con el conocimiento práctico y por lo
tanto idóneo y apto para la realización del acto médico (experiencia,
comprensión del caso y claridad).
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
18
Ejemplos:
Dejar gasa o instrumental en una cirugía.
Realizar un acto innecesario (tratamientos cuando no están
indicados).
Transmitir enfermedades infecto-contagiosas, por el médico o el
instrumental.
Hacer operaciones o amputaciones con diagnóstico de neoplasia con
sólo el examen clínico.
Usar el mismo material con diferentes pacientes.
Realizar cirugías con infección presente sin recetar tratamiento
profiláctico.
Realizar tratamientos destinados a especialistas sin tener la habilidad
y experiencia necesaria para hacerlo.
Aplicar dosis anestésicas más de lo debido al paciente.18
El fundamento de la incriminación en Imprudencia y Negligencia es la
Imprevisión por parte del médico de un resultado previsible. "La
responsabilidad llega hasta donde alcanza la previsibilidad".
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
19
2.1.4 Impericia
Del latín In: privativo, sin; y Peritia: Pericia. Es la falta total o parcial, de
conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la
medicina. Es decir, es la carencia de conocimientos mínimos o básicos
necesarios para el correcto desempeño de la profesión médica.18
Se puede definir también como la falta de pericia, sabiduría, práctica,
experiencia y habilidad en una ciencia o arte, es decir es una conducta
realizada por un especialista de la salud (médico, enfermera y/o técnico),
quien llevando a cabo un proceso o intervención médica, actúa de manera
contraria al estándar aceptado de la medicina.17
La impericia se presenta cuando los conocimientos para la atención
del caso son insuficientes, presumiéndose que éstos son adquiridos con la
obtención del título profesional y la aplicación de los mismos.
Ejemplos:
El uso de terapéuticas peligrosas en algunas afecciones que requiera
la adecuada preparación del profesional.
Ignorar el riesgo operatorio y la oportunidad de realización.
Mal diagnóstico pre-operatorio.
Técnica usada, sin perjuicio del carácter personal de acuerdo con la
experiencia propia del cirujano.
No tomar en cuenta los requisitos previos a la operación:
hospitalización, exámenes pre-operatorios, existencia de otras
afecciones, posibilidad de anomalías anatómicas, alergias, antisepsia,
etc.
No ordenar los cuidados post-operatorios.
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
20
Impericia en anestesiología. Puede ocasionar desde parálisis o
paresias hasta la muerte del paciente. La mayoría de problemas se
presentan con las anestesias raquídeas (intra o peridúrales).
No tener un conocimiento anatómico correcto del órgano o zona a
tratar.
Falta de conocimiento del modo de acción de los anestésicos y lugar
en que bloqueará los impulsos sensitivos.18
2.1.5 Inobservancia
Inobservancia de los Reglamentos y de la Normativa Legal Aplicable: el
ejercicio de la medicina, la odontología y las actividades de colaboración
profesional de la salud, dictan leyes y reglamentos con respecto al
desempeño de las profesiones destinadas al servicio de la salud, que
usualmente revisten tanto el carácter de imperativas como orientativas para
el eficaz cumplimiento y prestación de dichos servicios.
Su conocimiento y permanente lectura, permiten a los profesionales,
mantener presente la buena praxis, a la par que les orienta sobre las
conductas debidas e indebidas.17
Se puede decir que la inobservancia de las normas y procedimientos
es una forma de acción culposa que se configura cuando, existiendo una
exigencia u orden verbal o escrita, dispuesta con fines de prevención de un
daño y ordenado por un superior responsable, el subalterno no le da
cumplimiento, generando un daño al paciente. Puede circunscribirse a la
esfera administrativa si no ocasiona daño al paciente.18
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
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Ejemplos:
Omisión o defecto en la elaboración de la Historia Clínica.
Realizar actos no autorizados o sin la debida supervisión.
Recetar productos milagrosos o no autorizados.
Abandonar el centro laboral sin autorización.
Abandono de guardia.
No obtener la autorización del paciente o familiares en casos
quirúrgicos.
No fiscalizar las tareas del personal auxiliar, que debe cumplir con las
indicaciones dadas por el odontólogo.18
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
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3. MALA PRAXIS EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
ODONTOPEDIÁTRICA
Para lograr realizar una buena praxis dentro de los tratamientos
odontopediátricos es preciso conocer a fondo la manera correcta en que se
realizan cada uno de éstos, así como en qué casos están indicados y sobre
todo que cubra las necesidades del paciente infantil.
Para conseguirlo, es necesario saber que le propósito del tratamiento
restaurador es reparar y limitar el daño producido por la caries dental,
proteger y preservar la estructura dental, reestablecer una adecuada función,
restaurar la estética.
Es importante realizar a un buen diagnóstico del proceso carioso y así
efectuar un buen plan de tratamiento, para ello se debe determinar dos
objetivos fundamentales:
1.Terapéutico.- para contrarrestar los efectos ocasionados por la
enfermedad.
2. Tratar los agentes etiológicos.- de acuerdo al grado de deterioro, se
determinará la terapia a realizar que pueden ser en el orden de gravedad, no
restauradora o restauradora.
La exploración debe ser sistemática y garantizar una evaluación
completa sin omisiones. La planificación adecuada constituye el fundamento
de la odontopediatría profesional.
El primordial objetivo del tratamiento, es planificarlo y continuarlo de
forma que el paciente se beneficie a corto y largo plazo.11
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
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3.1 Elementos necesarios previos al tratamiento restaurador
Al igual que en cualquier rama de la odontología, la práctica de la
odontopediatría debe regirse por una filosofía sencilla, pero fundamental:
tratar al paciente no al diente.
Implícita en esta forma de pensamiento está, la obligación de
considerar los sentimientos del niño ganar su confianza y cooperación,
efectuar el tratamiento de manera amable y no solo preocuparse de
proporcionar la atención requerida en ese momento sino; además, promover
la futura salud dental del niño, mediante la estimulación de actitudes y
conductas positivas sobre el tratamiento dental.11
Por ello debemos realizar una Historia Clínica completa, que nos
permita conocer al paciente en sus aspectos social, médico y dental. La base
común previa a cualquier actuación en el área bucal será la siguiente:
Historia clínica:
- Antecedentes sociales.
- Antecedentes médicos.
- Antecedentes dentales.
Exploración clínica:
- Examen clínico extraoral.
- Examen clínico intraoral.
Diagnóstico.
Plan de tratamiento.
La información referente a la historia clínica, plan de tratamiento, así
como al consentimiento bajo información, deben ser firmados por el paciente
y en el caso de pacientes menores de edad o personas discapacitadas, por
algún familiar, tutor o representante legal y se debe incluir en el expediente
clínico del paciente.19 NOM-013-SSA2-2006.
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
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3.1.1 Historia clínica
La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto
entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información
necesaria para la correcta atención de los pacientes.
Es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que
recoge información de tipo asistencial, preventivo y social,debe ser viva,
integrada, no un interrogatorio: hay que escuchar y observar. Vale no solo lo
que se dice, sino cómo se dice.20
La historia precede a la exploración bucodental y en niños pequeños
generalmente la relata un intermediario (los padres). La entrevista con el
padre y el niño permite al odontólogo valorar la relación padre-niño y la
respuesta de éste al ambiente dental.11 (Fig.9).
Además la historia clínica y el examen clínico son a menudo el
contacto inicial muy importante de un niño y sus padres con el equipo dental
y el escenario clínico.
Fig.9 Exploración bucodental
Mtra. Díaz Coppe
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
25
Un examen clínico minucioso y una historia clínica no solo son
obligatorios en la primera visita del niño al odontólogo sino que también son
importantes al principio de cada nuevo periodo de tratamiento.21
Por lo tanto la historia clínica deberá tener integrada la información de
los antecedentes sociales, médicos, familiares: hereditarios y maternos,
antecedentes personales: tratamientos actuales, alergias, estado general del
niño, hábitos alimenticios, higiene y cuidado bucodentarios.22 NOM-004-SSA3-
2012.
La exploración clínica deberá ser sistemática y garantizar una
evaluación completa sin omisiones. Cualquiera que sea el enfoque, cada
estructura anatómica deberá ser examinada en su integridad, función, nivel
de desarrollo y patología.11 (Fig.10).
Fig. 10 Examen dental perteneciente a la Historia Clínica. Archivo personal Mtra. Díaz Coppe
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
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3.1.2 Diagnóstico
El diagnóstico de una enfermedad es un proceso complicado que se basa en
el resultado del análisis de la información registrada (historia clínica, examen
clínico y exploraciones complementarias, como pruebas radiográficas o
pruebas de laboratorio.
El examen clínico inicial sirve como fundamento para decidir sobre la
necesidad de considerar otras pruebas diagnósticas adicionales.
Generalmente, con la información obtenida del examen clínico y radiográfico
es suficiente para establecer un diagnóstico.11
El odontólogo debe informar al paciente sobre el diagnóstico y
posibles alternativas de tratamiento con un lenguaje claro y sencillo, así
como sus obligaciones respecto a las indicaciones, fechas de citas, durante y
después del tratamiento.19NOM-013-SSA2-2006.
Examen radiográfico
Es esencial para el diagnóstico, plan de tratamiento y supervisión de un
número de cambios y patologías relacionadas con los dientes y los
maxilares.
Sin embargo, como ninguna exposición a las radiografías se puede
considerar totalmente libre de riesgo, el examen radiográfico debe ser
realizado solo cuando beneficie al paciente. Por ejemplo, para mejorar el
diagnóstico y/o en consecuencia dar un tratamiento más apropiado.21
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
27
Dado que los niños son mucho más sensibles que los adultos a los
daños causados por la radiación, cobran especial importancia una serie de
medidas prácticas para disminuir la cantidad de radiación recibida por el
paciente:
Usar películas ultrarrápidas, disminuyendo el tiempo de
exposición.(Fig.11).
Proteger al paciente con delantal y collar de plomo.(Fig.12).
Evitar en la medida posible la repetición de radiografías21
Fig.11 Examen Radiográfico23
Fig.12 Chaleco de Plomo24
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
28
3.1.3 Planificación del tratamiento
El punto de partida para planificar un tratamiento es realizar un diagnóstico
correcto, la planificación adecuada constituye el fundamento de la
odontopediatría profesional; implica una organización y racionalización de los
procedimientos, siendo la base para reestablecer la salud oral y su
mantenimiento.11
Para obtener una planificación adecuada es importante tener el firme
compromiso de beneficiar al niño desde el punto de vista integral, no solo a
su dentición y conseguir mejorar sus actitudes hacia la odontología, además
de efectuar el tratamiento necesario.
Para iniciar el tratamiento, debemos tener en cuenta una serie de
consideraciones importantes:
Siempre debe localizarse y tratarse la molestia principal.
Debe eliminarse la enfermedad existente y prevenir una nueva
enfermedad.
Debe considerarse el efecto de un tratamiento anterior.
Siempre debemos tener en cuenta los antecedentes sociales del
paciente.
El plan de tratamiento debe realizarse por escrito, de modo que en todo
momento esté al alcance del odontólogo. La elaboración del plan de
tratamiento tiene varias ventajas:
Establecer y obedecer una cierta secuencia, evitando improvisaciones,
aportando, por tanto, al odontólogo una guía de los actos operatorios
a realizar en cada cita.
Hace posible una previsión del tiempo requerido para la realización
completa del tratamiento, así como el número probable de citas.11
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
29
Es aconsejable presentar a los padres por lo menos dos planes de
tratamiento, uno que sea el ideal y el segundo como alternativa.11
3.1.4 Consentimiento Informado
El consentimiento informado es, ante todo, una necesidad ética, ya que los
pacientes y sus familiares se les debe facilitar información, verbalmente y por
escrito, pero siempre en términos comprensibles, sobre su proceso,
incluyendo diagnóstico, pronóstico y posibles alternativas de tratamiento,
teniendo derecho el paciente a la libre elección entre las opciones que le
presenta el responsable facultativo.11
El contenido del consentimiento informado deberá ser de forma breve
y en lenguaje comprensible, de manera que los conceptos médicos puedan
entenderse por la generalidad de los pacientes. Esta información debe darla
el odontólogo (quien firma el documento).22 NOM-004-SSA3-2012.
El consentimiento debe darlo el paciente que va a recibir la
intervención. Como norma general, solo cuando el paciente no esté
capacitado para tomar decisiones deberán realizarlo sus familiares o
allegados. Por tanto en odontopediatría, el consentimiento informado lo
deben firmar siempre los padres, tutores o representantes legales del
paciente.11
Requisitos formales del consentimiento informado:
Datos del paciente.
Datos del facultativo.
Nombre del procedimiento terapéutico.
Descripción de riesgos.
Descripción de consecuencias de la intervención.
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
30
Descripción de molestias probables.
Alternativas al procedimiento.
Declaración del paciente o familiar de haber recibido la información.
Declaración del paciente o familiar de estar satisfecho con ellas y de
haber aclarado sus dudas.
Fecha y firma de facultativo y paciente. (Fig.13).
Fig.13Consentimiento informado utilizado en la FO UNAM
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
31
3.1.5 Aislamiento del campo operatorio
El aislamiento del campo operatorio es un requisito indispensable para
permitir un buen acceso a la zona a tratar y para conservar las propiedades
del material a utilizar. El aislamiento puede ser absoluto o relativo y el uso de
ellos dependerá del grado de cooperación del paciente, la habilidad del
operador y del material a utilizar.11
Aislamiento relativo
Se utiliza en pacientes de corta edad.
Pacientes con problemas de enfermedad gingival severa.
Obstrucción nasal.
Movimientos neurológicos involuntarios.
Aislamiento absoluto
Mejora la visión del campo operatorio.
Las exposiciones pulpares accidentales pueden tratarse en ese
momento.
Evita accidentes.
Mantiene las propiedades de los materiales.
Controla la invasión de la saliva al campo operatorio.(Fig.14).
Fig.14 Aislamiento Absoluto
Mtra. Díaz Coppe
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
32
El mantenimiento de un campo operatorio limpio durante la
preparación de la cavidad y la colocación del material de restauración,
asegura la eficacia de la intervención, y permite realizar una restauración
correcta que permita mantener el diente y la integridad de la oclusión en
desarrollo.
El dique de goma es útil para mantener un campo operatorio limpio y
en general sus ventajas son, ahorra tiempo, facilita la intervención, controla
la saliva, proporciona protección.25
El éxito de la mayoría de los procedimientos restaurativos depende
muchas veces del control de la humedad en el campo operatorio. Con ello se
consigue mejor visión del operador y, lo que es fundamental, se evita
contaminación de la cavidad y se logra que los materiales, durante su
manipulación, conserven sus propiedades inalteradas. (Fig.15).
Sin duda alguna, el dique de goma es el método más efectivo en el
control de la humedad en el campo operatorio y su aceptación por el niño
está en relación directa con la habilidad del operador para introducirlo como
un elemento más de todos los que utilizará durante el tratamiento.26
Fig.15Aislamiento absoluto de la arcada superior derecha
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
33
3.2 Conformación de cavidades para el tratamiento restaurador
La restauración del daño sufrido por un diente tiene por objeto la
reconstitución de la corona, devolviendo su forma anatómica, logrando una
correcta función, con resistencia a lo largo del tiempo y en lo posible en
forma estética.
Principios de tallado cavitario:
Resistencia a la fractura tanto del diente como la restauración
(restauración con espesor mínimo).
Ubicación de los márgenes en zonas accesibles (limpieza mecánica o
autolimpieza).
Retención del material restaurador.
Protección de la vitalidad de la pulpa (turbina con refrigeración para
evitar generar calor).
Armonía en la función del diente (oclusión, masticación).27
3.2.1 Extensión y contorno cavitario
Se refiere a la delimitación de los contornos de la cavidad y va a depender
de:
a) Zonas de mayor susceptibilidad a caries
Principalmente surcos más profundos.
Extensión preventiva, caries en fosas pueden tener surcos a los
costados y por esto extenderse para evitar una nueva caries.
Zonas de no autolisis (zonas donde no se logra autolimpieza).
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
34
b) Estética
Mantención y devolución de armonía dentaria, curvas suaves,
ángulos redondeados.
Indicación frente a requisitos altamente estéticos.
Conservación máxima de los tejidos.
c) Anatomía dentaria
Preparación cavitaria conservadora (no se hace una cavidad más
grande de lo necesario).
Devolver anatomía dentaria.
Proteger la pulpa.
Preservar la resistencia del diente.
d) Fuerzas masticatorias
Adecuado diseño para resistir fuerzas de oclusión.
Contactos sólo en diente o restauración, nunca en la unión de
ambos.
Preservar espesor de tejido uniforme.
e) Relación con los tejidos blandos
Preparación lejos de la encía marginal. Si se encuentra cerca de
los tejidos se recomienda bajar la encía.27
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
35
3.2.2 Resistencia Cavitaria
I. Cavidad con forma de caja
Paredes planas (rectas)se asegura la adhesión.
Piso recto, sin inclinación para que las fuerzas sean en dirección
al eje del diente.
II. Ángulos redondeados
Ángulos agudos generan acúmulo tensión.
Ángulo redondeado para distribuir las fuerzas.
III. Profundidad cavitaria da espesor al material obturador
Cajón 1.5 mm de profundidad
Al llegar a la dentina profundizar 0.2 mm. más, ya que al llegar a la
dentina la carie se abanica.
Al nivel cervical el piso gingival debe tener profundidad de 1 mm.
IV. Respetar espesor de rebordes marginales
V. Convergencia a oclusal de paredes de la cara proximal27
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
36
3.3 Clasificación de cavidades
1. De acuerdo a las caras del diente que abarca la cavidad
Cavidad simple: 1 cara.
Cavidad compuesta: 2 caras.
Cavidad compleja: 3 o más caras
2. Según su orientación
Cavidad oclusal
Mesio-oclusal (m-o)
Mesio-ocluso-distal (m-o-d)
3. Clasificación de Black
Cavidad clase I.-fosas y fisuras.
Cavidad clase II.-caras proximales de molares y premolares.
Cavidad clase III.-caras proximales de caninos e incisivos. No
compromete borde incisal.
Cavidad clase IV.-caras proximales de caninos e incisivos.
Compromete borde incisal.
Cavidad clase V.- en cervical de caras vestibular, palatinas y
linguales.27
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
37
3.3.1 Clase I
Se presenta en fosas y fisuras de molares y premolares.
En caras oclusales de molares y premolares. (Fig.16).
En caras palatinas de incisivos y caninos.
En superficie vestíbulo-oclusales de molares inferiores y palato-
oclusales de molares superiores.
Piso pulpar debe ser plano, paralelo a superficie oclusal y las paredes
de la cavidad se ubican en la dentina.
Ángulos redondeados y definidos.
Paredes vestibulares y linguales con ligera convergencia hacia oclusal
(5 grados aproximadamente) por los prismas ya que ellos en oclusal
están perpendiculares a la superficie oclusal.
Paredes mesial y distal, ligera divergencia hacia oclusal (también por
los prismas e inclinación de 5 grados).27
Fig.16 Clase I, cara vestibular y oclusal en molar28
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
38
3.3.2 Clase II
Hay cajón oclusal (acceso por oclusal igual a clase I) y cajón proximal
(acceso por proximal). (Fig.17).
En superficies proximales de molares y premolares.
Si abarca 2 caras se llama clase II compuesta.
Si abarca más de 2 caras es clase II compleja.
La cara oclusal con iguales características que la clase I.
Clase II estricta cuando no hay dientes continuos por proximal, se
accede directamente sin cajón oclusal.
Caja proximal:
El piso queda por fuera y por debajo del punto de contacto.
Piso gingival o cervical es plano, perpendicular a fuerzas de oclusión.
Pared axial es curva y sigue contorno proximal.
Vista por mesial,convergencia de las paredes hacia oclusal.
Vista por oclusal, divergencia de las paredes proximales hacia
proximal.
Ángulo axio-pulpar biselado,istmo desplazado a proximal.
Ángulos internos redondeados.27
Fig.17 Case II, cara oclusal y mesial en molar28
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
39
3.3.3 Clase III
En superficie proximal de incisivos y caninos. (Fig.18).
No comprometen borde incisal.
Debe extenderse más allá del punto de contacto (igual a clase II).
Pared cervical está entre borde de la encía y punto de contacto.
Pared incisal ligeramente por sobre el punto de contacto.
Pared axial es convexa, grosor o profundidad de la cavidad es de
1.5mm.
Ángulos internos redondeados.
Borde cavo superficial biselado para aumentar la capacidad adhesiva
del material.27
Fig.18 Clase III cara mesial en incisivo28
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
40
3.3.4 Clase IV
Se hace producto de una caries más grande.
La cavidad compromete al ángulo incisal. (Fig.19).
Acceso desde palatino en forma perpendicular.
Pared vestibular abarca más allá del punto de contacto.
Pared cervical más allá del punto de contacto. Sin comprometer borde
libre de la encía.
Pared axial convexa. Grosor cavidad 1.5 mm.
Ángulos internos redondeados.
Borde cavo superficial biselado.27
Fig.19 Clase IV, cara mesial y ángulo incisal28
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
41
3.3.5 Clase V
Ubicadas en tercio cervical de caras vestibulares y linguales. (Fig.20).
Forma arriñonada en premolares y caninos.
Forma más alargada en molares.
Pared axial convexa, para mantener profundidad.
Paredes cervical y oclusal paralelas entre sí.
Se aumenta retención con pequeños surcos en axio-incisales y axio-
cervicales.
Hay que devolver el punto de contacto, para proteger a la encía del
golpe masticatorio, ya que ésta es muy poco queratinizada en esa
zona.27
Fig.20 Clase V, tercio cervical28
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
42
3.4 Materiales de restauración técnica y procedimiento
Los objetivos del tratamiento restaurador en la dentición primaria son:
Recuperar las principales funciones de la cavidad bucal: masticación,
estética y fonética.
Erradicar la enfermedad y restituir la salud dental.
Tratar las lesiones cariosas en etapas tempranas.
Control de placa bacteriana.
Disminuir niveles bacteriológicos de la cavidad bucal.
Conservar el espacio para la erupción de los dientes permanentes.16
Elección del material restaurador en la dentición primaria
Debemos tomar en cuenta diversos factores para la colocación de las
restauraciones y no basarnos solamente en la técnica ni el material:
Edad.- la capacidad de cooperación de un niño es influyente en el
desarrollo de un procedimiento operatorio, además debemos
preguntarnos cuanto tiempo va a permanecer en el diente a tratar en
la boca del niño.
Riesgo estomatológico.- mientras no controlemos los factores
desencadenantes del riesgo del paciente, debemos seleccionar el
material alternativo hasta que se controlen estos factores y
observemos la disminución del riesgo, tenemos materiales como el
ionómero de vidrio que liberan flúor proporcionando ventajas
preventivas y remineralizadoras para el diente.
Cooperación.- el comportamiento de los niños es importante para
seleccionar el material, por ejemplo si estamos frente a un niño de
difícil comportamiento no debemos elegir una técnica muy sensible
como las resinas compuestas ya que podríamos fracasar si no
podemos cumplir con todos los pasos exigidos porla técnica.29
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
43
Consideraciones del material restaurador
En la actualidad se dispone de una gran variedad de materiales
restauradores, que resultan apropiados para rehabilitar los órganos dentarios
con lesiones cariosas, tanto en dentición temporal, como permanente.
(Fig.21).
Al reemplazar cualquier tejido dental, cualquiera que sea el
procedimiento elegido, los especialistas deben conocer a la perfección la
naturaleza del sistema que van a utilizar y entender que todos ellos
dependen del operador y de la técnica.29
Fig.21Materiales de Restauración30
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
44
3.4.1 Amalgama
La amalgama de plata ha sido utilizada para restaurar dientes por más de
150 años y aún se utiliza en odontología pediátrica; sin embargo la aparición
de nuevos materiales estéticos junto con la preocupación continua sobre la
toxicidad de la amalgama dental en niños ha cuestionado su uso.
Actualmente la amalgama tiene el mejor éxito clínico para restauraciones
clase II que se extienden más allá dela línea proximal de los ángulos de
molares.16
La amalgama tiene consideraciones especiales por ser de fácil
manipulación, son muy durables, actualmente de costo bajo, y una técnica de
reducida sensibilidad en comparación con resinas, lo que la hace muy
popular, su desventaja es que no es adhesiva ni estética y estas
consideraciones reducen el uso.
Las ventajas de la amalgama es que es un buen material el cual
permite un sellado marginal que mejora con el transcurrir del tiempo, esto se
debe por el medio ácido y la disminución del oxígeno entre el espacio del
diente y la restauración, la desventaja de colocación de la amalgama es que
se requiere de la remoción de una cantidad considerable de estructura
dentaria sana para que así pueda tener una adecuada resistencia y retención
es por eso que no se recomienda el uso de este material en lesiones de
caries dental de pequeño tamaño.
A pesar de que la amalgama es cuestionada acerca de las
desventajas que esta podría dar en tanto a la toxicidad sigue siendo un
material válido para la restauración de dientes primarios que deberán
permanecer en la boca un corto periodo de tiempo y cumplirán bien con su
cometido, la amalgama conserva su eficacia como material restaurador para
dientes primarios.16
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
45
Técnica restauradora con amalgama.
1. Anestesiar localmente al paciente.
2. Aislamiento absoluto o relativo.
3. Limpiar la zona a tratar con cepillo y agua.
4. Retiro de lesión de caries.
5. Si se compromete la superficie proximal debemos proteger el diente
adyacente con una matriz de metal.
6. Realizar la conformación cavitaria y retenciones en la cavidad.
7. Colocar una base de ionómero si la cavidad es profunda.
8. Si la cavidad no es profunda y hemos realizado el procedimiento con
aislamiento absoluto colocaremos acido grabador, luego lavamos el
ácido gel, aplicamos adhesivo dentinario, fotocuramos y finalmente
procederemos a colocar la amalgama.
9. Colocar y atacar en forma incremental la amalgama.
10. Condensar la amalgama hasta rellenar la cavidad, cuando se trate de
una restauración ocluso proximal, se deberá tener mucho cuidado en
la colocación de una porta matriz con cuña y se comenzara a colocar
la amalgama siempre en la caja distal y luego en la caja oclusal.
11. Bruñir la amalgama siempre desde el centro hacia los extremos.
12. Tallar la amalgama, dando la anatomía correspondiente.
13. Después de 48 horas pulir la amalgama con fresas laminadas de baja
velocidad tipo flama y luego con puntas abrasivas, al final debe quedar
una superficie lisa y brillante.
14. Verificar la oclusión.16
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
46
3.4.1.1 Ejemplo de tratamientos idóneos
Restauraciones con amalgama en 1er molar permanente
3.4.1.2Ejemplo de tratamientos incorrectos
Restauración incorrecta con Amalgama en una Clase II y vista radiográfica
Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe Mtra. Díaz Coppe
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
47
Rehabilitación incorrecta en molares temporales y permanentes
Restauraciones en centrales antiestéticas y amalgamas unidas interproximalmente
Amalgama ajustada en periodonto con presencia de caries en surco y amalgama sin
terminar de condensar
Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe Mtra. Díaz Coppe
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
48
3.4.2 Resinas
Las resinas compuestas se vienen utilizando con una principal característica,
la imitación del color del diente en comparación con otros materiales
tradicionales. En odontopediatría es un material restaurativo contemporáneo,
pero es un material muy sensible y de una técnica que exige muchos pasos,
motivo por el cual debe ser utilizado en odontopediatría en pacientes muy
cooperadores donde se pueda cumplir con un aislamiento absoluto.
Puede ser utilizada tanto en dientes primarios anteriores como
posteriores, existen en el mercado una variedad de resinas y cada una tiene
diferentes propiedades físicas de acuerdo a la composición de fabricación,
que cada profesional debe conocer para dar un adecuado uso de acuerdo a
las recomendaciones del fabricante.
Las resinas compuestas fueron concebidas inicialmente como material
estético para los dientes anteriores, actualmente es considerada material
restaurador universal, ya que está indicada para todo tipo de restauraciones
debido a que han mejorado sus propiedades mecánicas, químicas y ópticas.
La resina compuesta es un material sintético rígido e indeformable,
que está conformado por:
Una matriz o fase orgánica (fase continua) que es precisamente
una resina.
Un relleno inorgánico (fase dispersa) que da la resistencia.
Un agente de enlace (interface) que es aplicado sobre la superficie
de las partículas de relleno para integrarlas a la matriz organica.16
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
49
Clasificación de las Resinas
Las resinas tienen varias clasificaciones, vamos a nombrar la clasificación
relacionada de acuerdo a la densidad. El porcentaje de la carga inorgánica o
densidad es el que condiciona en gran medida las propiedades físico-
mecánicas como son índice de desgaste, capacidad de pulido, módulo de
elasticidad, contracción de polimerización y radiopacidad.16
Según su densidad las resinas compuestas se clasifican en tres
categorías:
Fluidas o de baja densidad.
Hibridas y Microhíbridas o de mediana densidad.
Condensables o de alta densidad.16
La literatura dental recomienda que, para todas las restauraciones con
resina, el diente debe estar con aislamiento absoluto para prevenir la
contaminación con la saliva y para poder cumplir con todos los pasos
exigidos y permite el uso de resina con las siguientes indicaciones y
contraindicaciones:
Indicaciones
Pequeñas lesiones de caries en fosas y fisuras.
Caries en superficies oclusales extendiéndose hacia la dentina.
Restauraciones ocluso-proximales en dientes primarios que no se
extiendan hacia las zonas proximales.
Restauraciones de superficies libres en dientes primarios y permanentes.
Restauraciones proximales en dientes primarios y permanentes.
Restauraciones en dientes posteriores que no comprometan el ángulo
proximal.16
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
50
Contraindicaciones
Cuando un diente no puede ser aislado para la obtención del control de la
humedad.
Niños que necesiten en dientes molares primarios múltiples
restauraciones de superficies amplias.
Pacientes de riesgo alto que tienen múltiples caries y/o desmineralización
dental, que presentan pobre higiene oral y donde la preservación de la
restauración es considerada poco probable.16
Técnica restauradora con Resina
1. Anestesiar localmente al paciente.
2. Aislamiento absoluto (paso fundamental).
3. Retiro de la lesión de caries y conformación dentaria.
4. Observar la profundidad de la cavidad, aquí se debe tomar la decisión
de realizar una protección indirecta pulpar y/o colocar una base de
ionómero.
5. Grabar la cavidad por 20 segundos.
6. Lavar y secar la cavidad por 10 segundos.
7. Colocación de adhesivo por 30 segundos a la cavidad y fotocurar por
15 segundos.
8. Colocar la resina en forma incremental, reconstruyendo la anatomía.
9. Fotocurar por 30 segundos cada incremento y sellar fisuras
adyacentes.
10. Retirar el aislamiento.
11. Verificar la oclusión.
12. Pulido de la restauración.16
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
51
3.4.2.1Ejemplo de tratamientos idóneos
Restauración con resina compuesta de una Clase II en molar
Canino restaurado interproximalmente
3.4.2.2 Ejemplo de tratamientos incorrectos
Restauración con resina en central permanente y vista palatina
Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
52
Resina fusionada entre canino y primer molar temporales
Presencia de fistula por un incorrecto tratamiento con resina
Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
53
2.4.3 Coronas metálicas preformadas
La morfología de un diente primario difiere significativamente de su sucesor
permanente, en parte por tener su máxima convexidad en el tercio cervical
de la corona. El delgado metal del margen de la corona preformada es
suficientemente flexible para ser introducido y ser retenido por su zona
inferior.
Indicaciones
Después de un tratamiento pulpar y donde las paredes remanentes
quedan débiles.
Para la restauración de caries en múltiples superficies y pacientes
con alto riesgo de caries.
Donde una restauración extensa de amalgama tiene la
probabilidad de fracasar, por ejemplo, caja proximal extendida
fuera de los ángulos de las líneas anatómicas.
Dientes fracturados.
Dientes que no pueden ser restaurados adecuadamente con
amalgama o resina.
Dientes con amelogénesis, dentinogénesis imperfecta o grandes
defectos hipoplásicos.
Como restauración provisional de dientes permanentes jóvenes
con amplia destrucción coronaria.
Dientes involucrados en tratamientos de ortodoncia preventiva e
interceptiva.16
Contraindicaciones
Dientes con reabsorción radicular de 2/3 o más.
Dientes con cuadros de pulpitis y necrosis pulpar no resueltos.
Dientes con movilidad patológica.
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
54
Indicaciones para uso en molares permanentes
Restauración de un diente traumatizado hasta la confección de una
restauración definitiva.
Por razones económicas como una restauración transitoria.
Dientes con defectos de desarrollo, las coronas son beneficiosas para
restaurar la oclusión y reducir la sensibilidad causada por displasias
del esmalte o dentina en pacientes jóvenes.
Restauración de un molar permanente que requiere un cubrimiento
completo pero solo esta erupcionado parcialmente.16
Una corona correctamente adaptada al margen gingival. Facilita la
higiene oral y la salud gingival, pero puede ocurrir gingivitis si los márgenes
de la corona son de un contorno inadecuado o si los residuos del cemento
permanecen en contacto con el surco gingival.
Un régimen preventivo incluyendo instrucción de higiene oral debe ser
incluido rutinariamente en el planeamiento para el tratamiento de estos
pacientes.
Ventajas
Permite mantener perímetro de arco.
Permite devolver la función masticatoria.
Permite una buena retención y duración.
Desventajas
Requieren de instrumental adicional.
Si no se ha adquirido la destreza necesaria, aumentan el tiempo
operatorio.
No son estéticas.16
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
55
Técnica para la colocación de coronas de acero
Seleccionar la corona de acero: medir el ancho mesio-distal del diente a
preparar y seleccionar del kit de coronas una del mismo tamaño.
Anestesiar localmente al paciente.
Preparación dentaria: si el diente ha recibido tratamiento pulpar o presenta
destrucción coronaria debe ser reconstruido con cemento de ionómero de
vidrio.
Preparación de la cara oclusal: reducir la cara oclusal con fresa
troncocónica de 1 a 1.5 mm; siguiendo la anatomía dental.
Preparación de las caras proximales: colocar una cinta matriz metálica
en la cara proximal del diente adyacente, para protegerlo. Luego
retirar el punto de contacto con la fresa de fisura de grano fino.
Reducir con la fresa de fisura todo el contorno sin formar hombro.
Redondear los bordes y ángulos de la preparación y verificar con el
explorador a lo largo del margen gingival que no se haya formado
hombro y que el desgaste haya sido homogéneo.
Preparación de la corona preformada:
Probar la corona seleccionada y si esta fuera muy larga, recortar con
tijera y luego pulir con una punta de goma, repetir hasta conseguir una
adecuada adaptación.
Verificar que no existan zonas de isquemia en la encía al asentar la
corona, si persiste recortar y pulir la corona.
Después de que esté bien adaptada la corona contornearla
suavemente con pinzas para contornear.
Colocar la corona y verificar la oclusión.
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
56
Cementación de la corona de acero:
Lavar y secar el diente y realizar aislamiento relativo con rollos de
algodón.
Preparar el cemento de ionómero de vidrio autocurado de consistencia
cremosa y revestir las paredes internas de la corona.
Colocar la corona sobre la pieza dentaria desde lingual hacia
vestibular y presionar digitalmente.
Presionar suavemente con el asentador de coronas o digitalmente y
pedir al paciente que ocluya con cuidado.
Retirar el exceso de cemento utilizando un explorador e hilo dental.
Verificar oclusión.16
2.4.3.1Ejemplo de tratamientos idóneos
Restauración con coronas de acero cromo y realización de frente estético
Mtra. Díaz Coppe Mtra. Díaz Coppe
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
57
2.4.3.2 Ejemplo de tratamientos incorrectos
Coronas en anteriores, recortadas sin adaptar en palatino y corona posterior recortada en
vestibular
Cortes y número incorrecto de corona de acero cromo en lateral superior izquierdo y vista
radiográfica
Radiografía de coronas en anteriores, número y cortes incorrectos
Mtra. Díaz Coppe Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
58
Restauraciones con coronas vaciadas en laboratorio, vista radiográfica y resultado de una
malapraxis
Restauración de un primer molar inferior izquierdo con corona de primer molar superior
Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
59
Corona acero cromo para dentición primaria colocada en un primer molar permanente
Mtra. Díaz Coppe Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
60
2.4.4 Coronas de celuloide
Las coronas de celuloide con resina son probablemente la manera más
estética disponible para la restauración como un tratamiento para incisivos
primarios severamente cariados.
Es muy importante para el tratamiento, obtener una buena higiene oral
previa ya que los padres deben estar instruidos y convencidos sobre la gran
responsabilidad para el éxito del tratamiento preparando la encía del niño
para el procedimiento. Una encía inflamada puede interferir en el
procedimiento de fotocurado de la resina, resultando en coronas decoloradas
dado a un excesivo sangrado durante el proceso de curado.16
2.4.4.1Técnica para la colocación de coronas de celuloide
Anestesiar al paciente localmente.
Preparación de la corona clínica.
Remoción de caries dental con fresas de alta o baja velocidad.
Si el remanente de estructura dentaria fuera escaso hay que
reconstruirlo con ionómero de vidrio.
Durante el proceso de la remoción de caries hay que tener mucho
cuidado en no dañar la encía. Puede utilizarse una fresa de acero
inoxidable redonda mediana de baja velocidad.
Luego debe realizarse la reducción dental con fresas de alta velocidad
de las superficies vestibular, palatina y proximal de aproximadamente
1 a 1.5 mm, verificando no hacer hombros.
Selección de corona de celuloide.
Seleccionar una corona con las medidas mesio-distales y el largo del
diente a tratar.
La corona seleccionada debe ser recortada en su contorno cervical y
perforada con un explorador por mesio-incisal, disto-incisal o palatino
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61
para crear una vía de escape de cualquier burbuja atrapada dentro de
la resina en la corona al momento del fotocurado.
Probar la corona y ajustarla al tamaño requerido.
Colocación de corona celuloide.
Grabar con ácido el remanente dentario.
Lavar y secar suavemente.
Colocar el adhesivo dentinario y fotocurar.
Colocar con cuidado la resina del color seleccionado previamente
dentro de la corona verificando que no queden burbujas.
Se lleva la corona hacia el diente a reconstruir, presionando
digitalmente esperando la salida de todo exceso de resina.
Verificar que quede bien adaptada.
Retirar el exceso de resina y luego se va fotocurando en todas las
superficies dentarias.
Retiro de la corona de celuloide:
Para retirar la corona de celuloide hay que cortarla por un extremo y
se desprenderá con cuidado a fin de evitar dañar la resina.
Pulir con discos de grano fino cualquier exceso dando la anatomía
final.
Controlar la oclusión.16
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
62
3.4.4.1Ejemplo de tratamientos idóneos
Colocación de resinas con funda de celuloide en interproximal
Restauración de centrales permanentes con resina y fundas de celuloide
Son pocos los Cirujanos Dentistas que trabajan con coronas de
celuloide, para órganos dentarios temporales; por lo que no es frecuente que
se presenten casos de mala praxis a nuestra consulta o en la Facultad.
Mtra. Díaz Coppe
Mtra. Díaz Coppe
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
63
2.4.5 Tratamiento de Restauración Atraumática
El tratamiento de restauración atraumática es una técnica terapéutica
mínimamente invasiva para restaurar dientes mediante instrumentos
manuales con objeto de eliminar caries y materiales adhesivos que liberan
fluoruro (ionómero de vidrio) para relleno. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) ha fomentado este tipo de tratamiento como un medio de
brindar atención a la salud en países en vías de desarrollo que no tienen
acceso a equipo dental avanzado.31
La Academia Americana de Odontología Pediátrica AAPD reconoce a
esta técnica y menciona que debe ser utilizada en ciertas circunstancias
específicas en infantes, niños, adolescentes y personas con necesidades
especiales, cuando las circunstancias no permitan una tradicional
preparación dentaria con instrumentos rotatorios, esta técnica puede ser
beneficiosa, la define como “un tratamiento de la caries dental con la
remoción del tejido dentinario desmineralizado utilizando instrumentos
manuales y luego colocar un material restaurativo adhesivo como el
ionómero de vidrio”.16
El éxito de este procedimiento depende del material utilizado
convenientemente, del entrenamiento del operador y que la cavidad quede
libre de caries. El cemento de ionómero de vidrio es el material ideal a utilizar
en esta técnica por su adhesividad tanto al esmalte como a la dentina, su
liberación de flúor y su fácil uso.
Indicaciones:
Pacientes de corta edad de fácil manejo.
Pacientes no colaboradores que requieran un tratamiento restaurativo
inmediato.
En lugares donde no haya electricidad y no se encuentren
instalaciones de equipos dentales.
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
64
En tratamientos masivos de poblaciones escolares.
En pacientes de alto riesgo, hasta controlar los factores de riesgo,
adecuación del medio bucal.
Procedimiento:
1. Seleccione el diente a tratar y que no presente antecedente de dolor,
absceso, compromiso pulpar.
2. Limpie el diente, retirando restos alimenticios de la cavidad.
3. Con una cureta dentinaria retirar con cuidado toda la lesión de caries.
4. Verificar que la cavidad se encuentre libre de caries infectada y que no
exista compromiso pulpar.
5. Lavar la cavidad con agua estéril o agua hervida tibia (puede ser con
una jeringa de 10 ml o con torundas de algodón embebidas en agua.
6. Secar con torundas de algodón o papel absorbente.
7. Colocar aislamiento relativo (rollos de algodón).
8. Si la cavidad es muy profunda colocar un recubrimiento pulpar
indirecto.
9. Preparar y colocar el material restaurador de acuerdo a indicaciones
del fabricante, de preferencia utilizar una jeringa tipo Centrix para
evitar la formación de burbujas o si la cavidad es pequeña puede
aplicarse con un instrumento pequeño con cuidado tratando siempre
de evitar la formación de burbujas.
10. Presionar el material digitalmente sobre la cavidad verificando que se
sellen las fosas y fisuras adyacentes, previamente untar el dedo índice
del guante con vaselina.
11. Colocar un aislante sobre el material restaurador.
12. Verificar la oclusión y retirar los excesos del material.
13. Dara indicaciones al paciente y padres sobre el cuidado de las
restauraciones y de la higiene bucal.16
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65
4. CONCLUSIONES
Es importante que la historia clínica que llevan los Cirujanos Dentistas, esté
realizada de una manera correcta ya que ésta respaldara su desempeño y
dejara a un lado la sospecha de que existió una mala práctica médica. La
evidencia documental (expediente médico) será imprescindible y la ciencia
de la misma será atribuida al personal o establecimiento médico, o en su
caso ambos.
La inobservancia de los señalamientos,la deontología médica o de las
normas o leyes para el ejercicio profesional, conduce necesariamente a la
mala práctica.
La obligación del Cirujano Dentista o del profesional de la salud no es
de resultados, sino de medios, o sea que el prestador de la atención médica
está obligado a ofrecer a su paciente los conocimientos de su ciencia y
pericia, actuando con prudencia, para realizar los tratamientos adecuados en
cada paciente.
Las bases científicas para el diagnóstico de caries, la evaluación de
riesgo y el tratamiento restaurador para los órganos dentarios afectados;
requiere de una constante validación y desarrollo. Las técnicas
restauradoras, deben iniciarse cuando se tenga la seguridad de haber
controlado los factores de riesgo causantes.
El tratamiento restaurador es reparar y limitar el daño, producido por el
proceso carioso, proteger y preservar la estructura dental, reestablecer una
adecuada función, restaurar la estética y proveer una fácil mantenimiento de
la salud bucodental.
La vigilancia de la aplicación de la norma oficial mexicana,
corresponde a la Secretaria de Salud y a los Gobiernos de las Entidades
Federativas en los ámbitos de competencia.
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Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional
para los establecimientos de salud y prestadores de servicios de los sectores
público, social y privado que realicen acciones para la promoción de la salud
bucal, prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades bucales.
PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS
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