Prevención farmacológica: donde estamos y hacia donde vamos · 2017-05-04 · Prevención...
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Prevención farmacológica: donde estamos y hacia donde vamos
José Enrique Alés MartínezComplejo Asistencial de Ávila
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Estudios de Quimioprevención
XXIII CONGRESO NACIONAL
SESPM, Zaragoza, 2004
J.E. Alés Martínez
Unidad de Oncología Médica
Hospital Ruber Internacional
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Cáncer de mama en España 2003
• 15.855 casos nuevos anuales.– Aumenta 1,3-1,1% anual
• 5.328 fallecimientos.– Disminuye un 1,4% anual.
• 67.600 mujeres vivas con cáncer de mama (prevalencia de cinco años)
Ministerio de Sanidad y Consumo. 2005. Globocan 2002
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Cáncer de mama en España 2017
• 27.747 casos nuevos anuales ( 75%)– 71% > 50 años; 48% > 60 años
• 6.212 fallecimientos ( 16%)
• 104.210 mujeres vivas con cáncer de mama a cinco años ( 54%)
SEOM 2017
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La prevención evitaría…
• Costes psicológicos, sociales y laborales
• Cirugía, QT y RT
• Visitas médicas, tratamientos de soporte, hospitalizaciones
• Problemas a largo plazo en mujeres supervivientes
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FACTORES DE RIESGO
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Factores de riesgo para cáncer de mama
• Sexo femenino• Edad• Cáncer de mama anterior• Lesiones premalignas de
alto riesgo (hip atípica)• Historia familiar (p.e.
BRCA 1,2)• RT sobre tórax antes de
los 40 años
• Reproductivos y hormonales– Menarquia / Menopausia; THS– Nulíparas, primer hijo más de
35 años
• Obesidad, alcohol,…
• Densidad elevada en mamografía
• Otros no caracterizados
HIPÓTESISEl bloqueo estrogénico puede prevenir la aparición del
cáncer de mama en mujeres sanas
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0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
1 año 2 años 3 años
% R
educ
ción
Prevención cáncer de mama contralateral
años con tamoxifeno
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Estudios con:
• Tamoxifeno
• Raloxifeno, lasofoxifeno
• Exemestano
• Anastrozol
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0 1 2 3 4 5 60 1 2 3 4 5 6
Cum
ulat
ive
rate
/1,0
00C
umul
ativ
e ra
te/1
,000
YearYear
40
30
20
10
0
InvasiveInvasive
YearYear
Non-invasiveNon-invasive
Events Rate/1,000 Events Rate/1,000Placebo 175 43.4 69 15.9Tamoxifen 89 22.0 35 7.7
Events Rate/1,000 Events Rate/1,000Placebo 175 43.4 69 15.9Tamoxifen 89 22.0 35 7.7
PlaceboPlacebo
TamoxifenTamoxifen
TamoxifenTamoxifen
PlaceboPlacebo
P<0.002P<0.002P<0.00001P<0.00001
NSABP P1 (n=13,175 analyzed)
Fisher B et al: J Natl Cancer Inst 90:1371, 1998 CP1230355-8
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Cuzick et al. Lancet 2003; 361: 296–300
EPISODIOS TROMBOEMBÓLICOS
Efectos indeseables de tamoxifeno
Cuzick et al. Lancet 2003; 361: 296–300
CÁNCER DE ENDOMETRIO
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Vogel, et al. JAMA. 2006;295(23):2727-2741
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Vogel V G et al. Cancer Prev Res 2010;3:696-706
©2010 by American Association for Cancer Research
STAR 7 años de seguimiento
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Vogel V G et al. Cancer Prev Res 2010;3:696-706
©2010 by American Association for Cancer Research
STAR 7 años de seguimiento
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Los inhibidores de aromatasa
• Superiores a tamoxifeno en enfermedad avanzada y adyuvancia
• Mejor perfil general de efectos secundarios graves
• Superiores a tamoxifeno para tumores contralaterales
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Exemestano
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Cáncer de mama contralateral
• Intergroup Exemestane
Study
• Tamoxifeno vs
exemestano después de
2-3 años de tamoxifeno
• Seguimiento: 30,6
meses
• p = 0,04 HR: 0,44
• NEJM 2004;350:1081-92
20
9
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Tamoxifeno Exemestanon = 2380 n = 2362
0,8%
0,4%
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ENSAYO MAP3/ExCelNCIC- CTG & GEICAM
ALEATORZACIÓN
Exemestano25 mg VO
1/d x 5 años
Placebo5 años
n = 4560 (432 en España)
Criterios de inclusión:
• Postmenopáusicas
• Alto riesgo
– Gail>1,66
– ADH, LCIS
– DCIS (mastec.)
– 60 años
febrero 2004 – marzo 2010
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Exemestane for breast cancer prevention in postmenopausal women
Paul E. Goss
Massachusetts General Hospital Cancer Center
J.N. Ingle, J. Alés-Martínez, A.M. Cheung, R. T. Chlebowski, J. Wactawski-Wende, A. McTiernan, J. Robbins, K. Johnson, L. Martin, E. Winquist, G. Sarto, J. Garber, C. Fabian,
P. Pujol, E. Maunsell, P. Farmer, K. Gelmon, D. Tu, H. Richardson, for the NCIC CTG MAP.3 Study Investigators
Results of NCIC CTG MAP.3 (ExCel)
A double blind placebo-controlled Phase III Trial
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Tasa incidencia anual (95% CI)
Exemestano 0.19 % (0.08-0.30%)
Placebo 0.55 % (0.36-0.73%)
Cociente de riesgos 0,35 (IC 95% = 0,18–0,70) Stratified log rank p = 0,002
Curva de incidencia acumulada de cáncer de mama infiltrante
Placebo Exemestano
Cum
ulat
ive
inci
denc
e ra
te (
%)
0
1
2
3
4
5
Tiempo (años)nº en riesgo (Placebo)
nº en riesgo (Exemestano)
0.022752285
1.019051902
2.014681468
3.0986980
4.0477464
5.08277
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Toxicidades graves Exemestano n (%) Placebo n (%) p
Cardiovasculares 106 (4.7%) 111 (4.9 %) 0.39
Fracturas clínicas 149 (6.7%) 143 (6.4%) 0.72
Osteoporosis 37 (1.7%) 30 (1.3%) 0.39
Otros tumores 43 (1.9%) 38 (1.7%) 0.58
Efectos secundarios por gravedad y rama de tratamiento
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0
0.5
1 2 3 4
% mujeres con empeoramiento de alguna dimensión del MENQOL al menos una vez durante el tratamiento
Exe Placebo Exe Placebo Exe PlaceboExe Placebo
* Vasomotor (p<0.001)
* Sexual (p<0.01)
Psicosocial (p=0.73)
´Físicamente (p=0.12)
43%
33%
39% 38%42% 40%
30%
25%
10% más (EXE) 1% más(EXE) 2% más(EXE) 5% más(EXE)
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EXCEL EN MUJERES ESPAÑOLAS
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Anastrozol
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IBIS II
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The Lancet, Volume 383, Issue 9922, Pages 1041 - 1048, 22 March 2014
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PREVENCIÓN DE OTROS SUBTIPOS DE CÁNCER DE MAMA
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Schematic model of the human breast epithelial hier archy and potential relationships with breast tumor subtypes.
Jane E. Visvader, and John Stingl Genes Dev. 2014;28:1143-1158
© 2014 Visvader and Stingl; Published by Cold Spring Harbor Laboratory Press
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Carcinoma in situ y HER2
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Trastuzumab
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CONCLUSIONES
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Áreas de mejora
• Debemos avanzar mucho en el conocimiento de la ontogenia de la mama normal y de la carcinogénesis del cáncer de mama y de sus diferentes subtipos
• Identificación de mujeres en riesgo más allá de los algoritmos actuales
– Factores genómicos, mutacionales,…
– Diseminación de deteminación de mutaciones conocidas de predisposición hereditaria
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Áreas de actuación
• Factores ambientales y hormonales
– Conciliación laboral, estilo de vida
• Mejorar conocimiento y percepción de la utilidad de la prevención farmacológica
• Mayor aplicación de herramientas disponibles
– Inhibidores de aromatasa
– Tamoxifeno
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
8
22 25 25 27
6771
5-Year Number Needed to Treat vs Placebo
1Moore A. et al, Bandolier, 5, 19982Ridker P.M. et al, Circulation, 616, 20093Fisher B. et al, JNCI, 97, 20054Martino S. et al, JNCI, 96, 2004
NNT 5 años similar a estatinas
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Enseñanza desde la cardiologíaEl beneficio de la prevención para muerte cardiovascular
From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.
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Enseñanza desde la cardiologíaEl beneficio de la prevención para muerte cardiovascular
From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.
Prevención
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¡Muchas gracias!