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Iltre. Colegio Oficial de Enfermería de Málaga

Vol. X, 2nd TRIMESTRE 2015 REVISTA CUIDÁNDOTE digital

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PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN EL SINDROME DE MUERTE SUBITA DEL LACTANTE. RECOMENDACIONES.

AUTOR:

Nazaret Romero Secades. Graduada en enfermería. Residente de enfermería pediátrica en Hospital Regional Universitario de Málaga.

E-‐mail de contacto autora: [email protected]

Resumen

El síndrome de muerte súbita del lactante constituye una de las principales causas de mortalidad post neonatal en los países desarrollados, suponiendo el 40-‐50% de dicha mortalidad. Objetivo: Prevenir actuaciones de riesgo en el cuidado del lactante. Para eso se han revisado los factores de riesgo y las últimas recomendaciones basadas en la evidencia.

Metodología: Búsqueda de la evidencia científica en diferentes metabuscadores como tripdatabase, Embase, Medline y Lilacs, bases de datos bibliográficas como PubMed, La biblioteca Cochrane, Scielo, guías de práctica clínica como Guiasalud, RNAO, NICE y google académico, Gerión y páginas pediátricas.

Resultados: Se han encontrado múltiples factores que aumentan el riesgo para desarrollar SMSL, referentes al periodo prenatal (factores

de riesgo de la madre), a la posición del lactante y al ambiente de la habitación. Conclusión: Es importante que las recomendaciones preventivas se comuniquen a los padres desde el periodo prenatal hasta el año de vida ya que desde la realización de las campañas de sueño seguro se ha demostrado una reducción de la mortalidad por SMSL.

Palabras claves según DeCS: Prevención y control, Muerte súbita del lactante, Factores de riesgo.

Abstract

The syndrome of sudden infant death is a major cause of post neonatal mortality in developed countries, accounting for 40-‐50% of this mortality.

Objective: To prevent risk activities in the care of the infant. For that you have reviewed the risk factors and the latest evidence-‐based recommendations.

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Methodology: Search the Scientific Evidence in Different metasearch As Tripdatabase, Embase, Medline and Lilacs, bibliographic data as PubMed, The Cochrane Library, SciELO, Clinical Practice Guidelines as GuíaSalud, RNAO, NICE. Google Academic, Gerión and pediatrics’s pages. Results: There were multiple factors that increase the risk for SIDS, concerning the prenatal period (risk factors of the mother), the position of the infant and the bedroom environment. Conclusion: It is important that preventive recommendations to parents to communicate from the prenatal period to the year of life because from the realization of safe sleep campaign has shown a reduction in mortality from SIDS.

Key words DeCS: prevention & control, Sudden Infant Death, Risk factors.

Introducción

La muerte súbita del lactante es la primera causa de muerte postnatal en países desarrollados (40%-‐50%) creando una alarma social, sin contar con el gran impacto psicológico que produce en las familias (Sánchez, J. 2013), (Brockmann PE et al, 2013).

En los últimos 25 años ha cambiado el conocimiento y la difusión del síndrome de muerte súbita del lactante, siendo tema de actualidad en libros, revistas y congresos de pediatría, esto se debe a que el síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) se ha convertido en un

problema universal y grave ya que a pesar de todas las investigaciones realizadas en los últimos años, permanece impredecible e imprevisible (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita

infantil, 2013).

En 1991, la Asociación Española de Pediatría (AEP) constituyó el Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita del Lactante (GEPMSL de la AEP). Este grupo formalizó el plan de estudio y prevención de la muerte súbita del lactante en España, teniendo como primer objetivo incentivar la investigación mediante la necropsia obligada de todas las MSL, y clasificar las MSL según los hallazgos anatomo-‐ patológicos para así esclarecer la etiopatogenia, conseguir cifras de incidencia reales y obtener el perfil epidemiológico de las víctimas (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013). En estos objetivos del GEPMSL juega un papel muy importante la enfermería, ya que nuestra labor principal es intervenir en la prevención, aplicando intervenciones evidenciadas para evitar los factores de riesgo y divulgando toda la información a la sociedad y en especial a los padres y/o cuidadores de lactantes sobre el SMSL (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte

súbita infantil, 2013).

Se hace necesario realizar estrategias en los diferentes niveles de atención, tanto en la atención hospitalaria como en atención primaria, a los padres y/o cuidadores desde el periodo prenatal, continuando en el periodo postnatal hasta el año de edad, con intervenciones del pediatra y de la enfermera pediátrica, que permitan controlar más efectivamente los factores de riesgo de muerte súbita del

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lactante con programas específicos de educación. Concepto

El Síndrome Infantil de Muerte Súbita (SIMS) es la primera causa de muerte en niños entre un mes y un año de vida, pero no todas las muertes de niños menores de un año se consideran muerte súbita del lactante. Este es un diagnóstico por exclusión cuando, después de un estudio completo y minucioso de cada caso, se concluye que se trató de un evento de SMSL clásico por comprometer un lactante sano sin ningún hallazgo patológico o accidental que explique la muerte (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita

infantil, 2013), (Brockmann PE et al, 2013), (Michael J et al ,

2015), (Latorre-‐Castro ML,2014), (Rossato N, 2013). EPIDEMIOLOGIA Los estudios revisados muestran una incidencia promedio de 1.5-‐2 por mil nacidos vivos, describiéndose tasas más bajas en el norte de Europa y países mediterráneos (0.1-‐0.5 por mil) y aumentando la incidencia conforme baja el nivel socioeconómico (incidencia hasta de un 8 por mil). En los últimos años, las tasas de prevalencia del SMSL se han estabilizado en la mayoría de los países, pero persiste un fondo de preocupación por encontrar nuevos factores de riesgo y afrontar de nuevo la lucha para disminuir su prevalencia (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita

infantil, 2013) (Latorre-‐Castro ML, 2014), (Rossato N,

2013).

El 90% ocurre entre el primer y sexto mes de vida, con un pico de incidencia entre segundo y tercer mes,

ocurriendo pocos casos después de los 6 meses de vida (5%). Los lactantes del sexo masculino tienen particularmente más de ser afectados que riesgo; tienen más probabilidad de ser afectados en comparación con lactantes de sexo femenino. (3:2). Según varias investigaciones el SMSL predomina en los meses fríos, en otoño e invierno es 2-‐4 veces más frecuente que en el verano y el 90% ocurre durante el sueño, entre las 12 de la noche y 6 de la mañana. (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013) (Latorre-‐Castro ML, 2014),

(Rossato N, 2013).

La raza es un factor de riesgo independiente para el SMSL. Investigaciones realizadas en Estados Unidos establecen un riesgo de dos a tres veces mayor para lactantes de raza negra, indios americanos y nativos de Alaska. En otros países se ha encontrado que las tasas de SMSL son de cinco a siete veces mayores especialmente en grupos indígenas. (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita

infantil, 2013) (Latorre-‐Castro ML, 2014), (Rossato N,

2013).

ETIOPATOGENIA

Los mecanismos fisiopatológicos que conducen a este cuadro continúan sin estar bien definidos. Puede ser que muchas etiologías converjan en el final común de la muerte súbita del lactante (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013),

(Brockmann PE et al, 2013), (Michael J et al, 2015),

(Latorre-‐Castro ML, 2014).

Se han propuesto varias teorías de los mecanismos subyacentes de muerte súbita del lactante (SMSL). La patogénesis del SMSL se ha entendido a través de una hipótesis del triple riesgo,

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según la cual el SMSL se produciría con la superposición de tres factores de riesgo: un niño vulnerable (con disfunción o inmadurez del mecanismo del despertar), un periodo crítico del desarrollo (el primer año de vida) y un factor externo de estrés desencadenante (posición para dormir, calor, tabaco, sofocación (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013),

(Goldwater, 2011), (Warland M, 2014), (Flemig PJ et al,

2015), (Rubens D et al,2013), (Wennergren G. 2014) .

Dentro de las teorías expuestas sobre el mecanismo fisiopatológico que produce la muerte de estos lactantes, se encuentra la hipótesis de la disfunción del sistema nervioso autónomo que origina falta de respuesta a la asfixia, con hipoxia progresiva a coma y muerte. Otra de las teorías es la de canalopatías cardiacas, actualmente el conocimiento científico permite establecer que aproximadamente un 10-‐15% de los casos de SMSL corresponden a canalopatías, en particular síndrome de QT largo y síndrome de Brugada, síndrome de QT corto y taquicardia ventricular catecolaminérgica polimórfica.

Una de las hipótesis más aceptadas es la de disfunción del tronco cerebral y del control cardiorrespiratorio; en esta teoría, se involucran cambios en la respiración y el control autonómico. La alteración de la respiración inicia con un evento estresor que causa asfixia e hipoperfusión cerebral y luego progresa a apnea y a muerte debido a la vulnerabilidad del lactante,7, 8, 9, 10, 11. También se postula que los errores innatos del metabolismo representan aproximadamente entre el 1% y el 2% de los casos de SMSL (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013), (Goldwater,

2011), (Warland M, 2014), (Flemig PJ et al, 2015), (Rubens

D et al,2013), (Wennergren G. 2014).

Objetivos

- Conocer la información actualizada sobre los factores de riesgo que inciden en un aumento de la prevalencia del síndrome de muerte súbita del lactante.

- Informar y recomendar prácticas preventivas basadas en la evidencia sobre el cuidado del lactante para evitar el síndrome de muerte súbita.

Método

Se ha realizado una búsqueda bilbiográfica en diferentes metabuscadores como tripdatabase, Embase, Medline y Lilacs, bases de datos bibliográficas como PubMed, La biblioteca Cochrane, Scielo, guías de práctica clínica como Guiasalud, RNAO, NICE y google académico, Gerión . También se consultaron páginas de referencia en pediatría como Evidencias en pediatría, Pediatría Basada en la evidencia, Child and Adolescent Health and Development, Academia America de Pediatría.

Los criterios de selección de las publicaciones fueron guías de práctica clínica, serie de casos, estudios controlados aleatorizados, meta-‐análisis y revisiones sistemáticas desde el año 2010 hasta la fecha, publicados tanto en inglés como en español y que la población correspondiese con la definición de muerte súbita del lactante, es decir, edad (>21 días hasta

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12 meses), inexplicada por las circunstancias e inexplicada por una autopsia completa.

Se encontraron un total de 36 artículos pero se excluyó un artículo porque no cumplía el criterio de edad de la definición de muerte súbita del lactante (>21 días hasta 12 meses), ya que la población era menor de 21 días y correspondía a una muerte súbita neonatal. Por lo tanto se encontró un total de 36 artículos utilizando los descriptores y limitadores comentados.

Términos y palabras clave (en español e inglés)

Operadores lógicos

Limitadores de búsqueda

Prevención y control, Muerte súbita del lactante, Factores de riesgo.

Prevention & control, Sudden Infant Death, Risk factors.

AND

Review, systematic review, meta-‐Analysis, Controlled clinical trial, Full text available, Publication dates 5 years.

Resultados

Los estudios revisados investigan los factores más comunes entre la práctica del cuidado de los padres, que puedan aumentar o disminuir el riesgo de SMSL.

Tras describir en qué consiste la muerte súbita del lactante, la gran incidencia que tiene actualmente y las diferentes hipótesis que pueden explicar esta patogénesis, hay que hablar de los distintos factores de riesgo que aumentan la probabilidad de muerte súbita del lactante. Estos factores se pueden distribuir en factores relacionados con la madre, relacionados con el niño y relacionados con el ambiente.

Factores relacionados con la madre

1. Cuidado prenatal inadecuado:

Hay estudios que demuestran una disminución del riesgo de SMSL en aquellos lactantes cuyas madres han seguido un adecuado control del embarazo.

Durante el embarazo pueden existir complicaciones que aumentan el riesgo de SMSL como desprendimiento de placenta, placenta previa (Grupo de trabajo de muerte

súbita infantil, 2013), (Galland et al, 2014).

2. Tabaquismo materno:

Varios meta-‐análisis refieren que el riesgo de muerte súbita asociado al hábito de fumar durante el embarazo es de 4,67 (95%: 4,04-‐5,35) (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013), (Zhang K, Wang X.

2013).

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Su efecto más fuerte se manifiesta cuando se fuma durante la gestación, pero la exposición pasiva del lactante al humo del tabaco ha resultado ser, también, un factor independiente adicional de riesgo. Trece estudios encontraron que el hábito de fumar del padre y la madre después del embarazo aumenta el riesgo 2,31 veces (IC 95%: 2,02-‐2,59). Otros 6 estudios encontraron riesgo cuando el padre fuma y la madre no lo hace con una OR de 1,4 (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013), (Zhang K, Wang X.

2013).

Boldo y cols., en Europa, estiman que entre el 24% y 32% de los casos podrían ser atribuibles a la exposición ambiental al humo de tabaco, proviniendo la mayor fuente de exposición del domicilio por parte de los padres. Este factor multiplica hasta por cuatro el riesgo de SMSL según el NICHD y también según estudio europeo más reciente (Grupo de trabajo de muerte súbita

infantil, 2013).

El tabaquismo materno es un importante factor de riesgo modificable para los SMSL, y tasas de SMSL aumenta con la cantidad fumada. El efecto más fuerte es de fumar durante el embarazo, pero la exposición de un niño al humo es un factor de riesgo independiente adicional (Zhang K, Wang X. 2013).

3. Edad de la madre:

Los niños nacidos de madres de menos de 15 años de edad tienen de 3 a 4 veces más riesgo de morir que aquellos provenientes de

madres de mayor edad (entre 23 y 29 años). Las madres entre 20 y 22 años representan un riesgo de 1,5 veces más (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013).

El tabaquismo materno y la edad de la madre menor de 20 años aumentan el riesgo de SMSL de dos a cuatro veces según estudio del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil,

2013).

4. Exposición prenatal y postnatal a alcohol o drogas:

Un estudio sobre el consumo periconcepcional de alcohol tiene una OR 6,2 [ IC 95 % : 1,6 -‐23,3 ] ) de padecer riesgo de SMSL y en el primer trimestre el consumo excesivo de alcohol tiene una OR 8,2 [ IC del 95 % : 1,9 -‐35,3]. Un metaanálisis que investigó la asociación entre la exposición de cocaína en el útero y SMSL encontró un aumento riesgo de SMSL (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013), O`Leary CM et al,

2013).

Factores relacionados con el niño

1. Antecedente de hermano fallecido

El riesgo de recurrencia en hijos posteriores se ha estimado que es 5 veces mayor que la incidencia de la población general y en los gemelos existe un riesgo de hasta el 4% en las primeras 24 horas después del fallecimiento del hermano SMSL (Sánchez,

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J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013),

(Brockmann PE et al, 2015).

1. Tener hermanos gemelos

El riesgo de SMSL entre los gemelos es aproximadamente el doble que el de hijos únicos (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013), (Brockmann PE et al, 2015).

2. Prematuridad y bajo peso al nacer

Se confirma en los estudios una asociación inversa significativa entre el SMSL y el peso al nacer, sobre todo por debajo de 2500 g (Grupo de trabajo de muerte

súbita infantil, 2013).

Factores de riesgo ambientales

1. Compartir la cama (colecho)

Muchos estudios han implicado el colecho como un factor de riesgo para SMSL. Actualmente se recomienda la práctica de co-‐habitación de los padres y el lactante, en camas separadas, como método para promover la lactancia materna y la vigilancia del niño (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte

súbita infantil, 2013), (Brockmann PE et al, 2015),

(Vennemann MM et al, 2012), (Nice, 2014). (Torjesen, I.

2014), (Landa Rivera, L et al, 2012), (Issler MR et al, 2014),

(Comité de lactancia materna de la aep, 2014), Carpenter R

et al, 2013).

La guía Nice aconseja a los profesionales de la salud hablar a los padres sobre los riesgos potenciales del colecho, para que ellos puedan ponderar los riesgos o beneficios de esta práctica (Nice, 2014) .

No existe evidencia científica firme que desaconseje la práctica de colecho en los bebés amamantados, en ausencia de factores de riesgo conocidos; en cambio, si existe evidencia de que la madre o padre fuman el riesgo es de OR 21,8 (IC 95%: 11,2 42,6), el riesgo se eleva más de 150 veces cuando la madre consume alcohol, OR 151 ( IC 95%: 50,6-‐450,7) y aumenta 250 veces para los progenitores que fuman y beben alcohol OR 243 (IC 95%: 76,1-‐781,3) (Torjesen, I. 2014), (Landa Rivera, L et al, 2012), (Issler MR et al, 2014). Una revisión concluye que el colecho tiene un riesgo promedio durante los primeros 3 meses elevado, OR ajustada de 5,1 (IC 95%: 2,3-‐11,4) en bebés alimentados con leche materna colocados en decúbito supino para dormir en la cama de padres no fumadores y que no tienen otros factores de riesgo (Torjesen, I. 2014), (Landa Rivera, L et al, 2012), (Issler MR et al, 2014), (Comité de

lactancia materna de la aep, 2014), Carpenter R et al,

2013).

2. Postura del lactante en la cama

El decúbito prono durante el sueño se ha asociado fuertemente con el SMSL en múltiples estudios. La posición prona aumenta el riesgo de reinhalación de los gases expirados, aumenta el riesgo de sobrecalentamiento y produce un aumento de la temperatura corporal en comparación con niños que duermen en posición supina. Por lo tanto la posición prona aumenta el riesgo de SMSL según estudios de casos y controles, de análisis pre y post intervención y en estudios prospectivos, tanto en Europa como en

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Australia, Nueva Zelanda y Estados Unidos con una OR entre 2.3-‐13.1 (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita

infantil, 2013), (Fowler AJ et al, 2013), (Shapiro-‐Mendoza

CK et al, 2015 ). El decúbito lateral también presenta mayor riesgo (6,57 veces) que el decúbito supino, por lo cual no se considera seguro y no se recomienda (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013), (Moon

RY, 2011). La postura recomendada es el decúbito supino, pero hay que saber que aumenta la frecuencia de plagiocefalia postural con una OR 2,51; IC 95%: 1,23-‐5,16). El uso de asientos de seguridad o dispositivos de otro tipo (cochecitos, columpios o portabebés) para el sueño se ha asociado en alguna ocasión con el SMSL (Moon RY, 2011), (Shapiro-‐Mendoza CK et al,

2015).

El uso de posicionadores de dormir infantiles también se ha asociado con varios casos de muertes infantiles, como se informa en una alerta de seguridad por la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA). Entre 1997 y 2011, la muerte de 13 bebés en los Estados Unidos estaban vinculados con el uso de posicionadores de dormir infantiles. (Bamber AR et al, 2014), (Rossato N, 2013).

3. Ambiente del dormitorio

La superficie de descanso blanda constituye un factor de riesgo consistente para el SMSL. Hay estudios que muestran un aumento de 5 veces el riesgo de SMSL en superficies blandas llegando hasta 21 veces (IC 95%: 7,8-‐56,2) si se combina con posición prono (Sánchez,

J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil,

2013), (Moon RY, 2011). Otros accesorios sueltos: mantas, edredones , almohadas, juguetes, cojines, objetos blandos y colgantes al cuello también aumentan hasta 5 veces el riesgo de SMSL independientemente de la postura para dormir (McDonnell E et al 2014).

3.2 Evitar el sobrecalentamiento y cabeza cubierta en bebés

La cabeza cubierta es un factor de riesgo potencialmente modificable que está asociado al SMSL. Evitar la cobertura de la cabeza podría disminuir una cuarta parte de los casos, por lo que se debe educar a padres y/o cuidadores al respecto. En una revisión sistemática que incluye 10 estudios, la prevalencia es del 24,6% (3,2% en controles) la OR univariante de 9,6 (significativa en todos los estudios) y el riesgo atribuible del 27,1% sugiere que, evitando la “cabeza cubierta”, se podría reducir una cuarta parte de SMSL (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013), (McDonnell E et al 2014),

(Chalco Orrego JP et al, 2009), (Hauck FR et al, 2011). Factores protectores de Síndrome de muerte súbita del lactante.

1. Lactancia materna Se ha demostrado en numerosos estudios de casos y controles y metaanálisis, la asociación de la lactancia materna como factor protector de SMSL. La lactancia materna debe prolongarse al menos hasta los seis meses de edad, ya que la gran mayoría de muertes súbitas ocurren en este periodo (Sánchez, J. 2013),

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(Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013), (Buñuel

Álvarez JC et al, 2011), (Nelson AM, 2012). Según un reciente metaanálisis, la lactancia materna protege frente al SMSL con una OR 0,55; [IC 95%, 0,44-‐0, 69] (Buñuel Álvarez JC et al, 2011).

2. Uso del chupete al dormir

Varios estudios han encontrado un efecto protector del chupete sobre la incidencia del SMSL , particularmente cuando se utiliza en el momento de dormir. Dos meta -‐análisis revelaron que el chupete uso disminuyó el riesgo de SMSL de un 50 % a 60 %. periodo (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita

infantil, 2013), (Rocca, M et al, 2014).

3. Cohabitación Compartir habitación sin compartir cama disminuye el riesgo de SMSL hasta un 50%.La cuna del bebé debe situarse en la habitación de los padres, cerca de la cama de éstos. En un estudio de casos y controles de Nueva Zelanda en el que 393 bebés murieron de SMSL fueron comparados con 1.592 controles, el riesgo relativo asociado a dormir en decúbito prono se redujo en aproximadamente un 80 por ciento si el bebé dormía en la habitación con un adulto. Una reducción similar en el riesgo de muerte súbita no se observó si el bebé comparte una habitación con otro niño (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita

infantil, 2013).

4. Inmunización y calendario

vacunal

En el metaanálisis realizado por Vennemann, las vacunas estuvieron asociadas con una disminución del 50% del riesgo de SMSL. Pero en general , la evidencia sigue sin mostrar relación causal entre las vacunas y la disminución del SMSL. Con respecto a la inmunización, la evidencia sugiere que la inmunización puede tener un efecto protector contra el SMSL(Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte

súbita infantil, 2013). Guía práctica de recomendaciones enfermeras preventivas en el síndrome de muerte súbita del lactante. Las recomendaciones según el grupo Previnfad y la asociación americana de pediatría son (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013) , (Rossato N, 2011).

1. Recomendación de Grado A:

Ø Evitar tabaquismo materno: Desaconsejar fuertemente el tabaquismo, muy especialmente a la madre desde el comienzo de la gestación. se debe insistir también en el consejo antitabáquico a ambos padres desde la primera visita del recién nacido. la minimización de la exposición supone desaconsejar cualquier exposición al humo del tabaco. Especialmente debe desaconsejarse a los padres fumadores que compartan la cama con el bebé. Aunque no se conoce el beneficio neto del consejo antitabáquico, sí hay estudios que demuestran que el consejo sirvió para reducir el tabaquismo pasivo en el recién nacido.

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Ø Promoción de lactancia materna:

Recomendar la lactancia materna al menos los seis primeros meses es un factor protector claro frente al SMSL.

Ø Evitar la posición prono: Durante el sueño desde el periodo neonatal hasta el año de vida, pero especialmente hasta los 6 meses de edad. cuando el lactante está despierto puede permanecer en decúbito prono con vigilancia, aunque el tiempo exacto no está establecido.

2. Recomendación de Grado B:

Ø Cuidados prenatales y control de la gestación:

Aconsejar seguimiento adecuado de la gestación y del periodo perinatal: las mujeres embarazadas deben recibir cuidados periódicos y controles prenatales, ya que se asocian a una reducción del riesgo de SMSL. Las madres deben evitar el consumo de alcohol y drogas durante el periodo periconcepcional y durante la gestación. Ø Cohabitación: Insistir en que la cuna debe estar en la habitación de los padres, pues constituye el lugar más seguro.

Ø No realizar colecho: No realizar colecho si cualquiera de los padres son fumadores, han consumido alcohol, medicamentos ansiolíticos, antidepresivos o hipnóticos y en situaciones de cansancio extremo.

Ø Usar el chupete al dormir: - Ofrecer al niño el chupete para

dormir en posición supina. - No reintroducirlo en la boca una

vez que el niño se haya dormido. si el niño no quiere el chupete, no forzarlo.

- No mojar el chupete en ninguna sustancia dulce.

- Limpiar el chupete y sustituirlo por otro nuevo con frecuencia.

- Lactantes alimentados al pecho, se debe retrasar la introducción del chupete al mes de vida.

Ø Vacunación de los niños de

acuerdo a las recomendaciones de los calendarios vacunales vigentes, recomendaciones de AAP y CDC.

Ø La postura despierto en prono, supervisada, se recomienda para facilitar el desarrollo muscular y reducir al mínimo la plagiocefalia postural.

3. Recomendaciones de Grado I

Ø Se puede recomendar dar el

pecho en colecho y luego devolver el niño a la cuna. si los padres eligen hacer colecho se les recordará las situaciones de riesgo que se han mencionado

Ø Evitar sobrecalentamiento y que la cabeza quede cubierta.; la recomendación para evitar la cabeza cubierta es poner al lactante a los pies de la cama y la manta hasta el pecho, bien remetida.

Ø Evitar objetos sueltos en la cuna como juguetes, almohadas.

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Un estudio evalúo la adherencia a estas recomendaciones para disminuir el riesgo de SMSL, buscando los factores que no permiten el cumplimiento de dichas recomendaciones. En este estudio la adherencia a las recomendaciones obstétricas fue mayor (75,4%) que a las recomendaciones pediátricas (53,3%). A su vez en las recomendaciones pediátricas se evidenció una caída del cumplimiento de las recomendaciones a los 4 meses. Al seguimiento se observó reducción de lactancia (84,9% vs 48,6%; p < 0,001) y de posición supina (61,2% vs 21,2%; p < 0,001). Como conclusión del estudio la disminución de la adherencia a las recomendaciones para la prevención del SMSL se observó principalmente en las mujeres de menor edad y menor nivel educativo, no estar en pareja, mala calidad habitacional y presencia de numerosos convivientes (Cincinnati

children's hospital medical center: Best evidence

statement, 2012). Discusión Aunque exista una falta de información sobre la magnitud del SMSL en España, se conoce la gran magnitud del SMSL en otros países, por lo que la prevención es un reto para los profesionales de la salud. Es conveniente abordar este tema para buscar alternativas que contribuya a disminuir su impacto. Las estrategias preventivas deben de centrarse sobre los factores modificables. La implementación de estas recomendaciones a nivel poblacional reduce significativamente la tasa de

prevalencia de SMSL (Sánchez, J. 2013), (Grupo de trabajo de muerte súbita infantil, 2013), (Brockmann PE

et al, 2013), (Michael J et al , 2015), (Latorre-‐Castro

ML,2014).

Como ejemplo, un estudio longitudinal prospectivo con una muestra de 209 lactantes publicado en la revista Biomedcentral pediatrics investigó el desarrollo de un instrumento de evaluación de los factores de riesgo de la muerte súbita del lactante. Las características de la muestra fueron recogidas en un cuestionario durante el 3º mes de embarazo y mensual desde la tercera semana hasta la semana 23 de edad infantil. Los resultados muestran una alta prevalencia de prácticas seguras para prevenir SMSL: posición supina para dormir (86-‐89% durante 3–19 semanas), madre no fumadora (90-‐92% durante 3–19 semanas), y no realizar colecho (87% en las 3 primeras semanas). También se encontraron 5 predictores de alto riesgo para padecer SMSL como multiparidad (P =0.028), madre joven (P =0.030), sin trabajo o cuidando a otro niño antes del parto (P = 0.031), una depresión mayor antes del parto (P = 0.036) y una baja educación (P = 0,042).

Tras estos resultados este estudio identifica como grupo prioritario para la educación de buenas prácticas durante el sueño a madres jóvenes, multíparas, con bajos niveles educativos y que hayan tenido depresión prenatal, por ser un grupo de alto riesgo de que sus hijos sufran SMSL. (Brockmann PE et al, 2013) , ( Galland et al, 2014).

Estos tipos de estudios permiten la identificación de situaciones en las que se requiere una adaptación de las estrategias de difusión de las medidas

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de prevención, prestando atención al tipo de población a la que va dirigida.

Conclusiones Para concluir hay que recordar que el factor de riesgo más importante es dormir en decúbito prono o decúbito lateral ya que tiene más asociación con el desarrollo de SMSL. Además, la exposición al humo del tabaco, colecho, sobrecalentamiento y dormir sobre superficies blandas son factores de riesgo potencialmente prevenibles y directamente relacionados con este síndrome. El personal de enfermería tiene que recomendar la lactancia materna y el uso del chupete durante el sueño porque son factores protectores para evitar el SMSL. A través de los estudios analizados podemos ver que la prevención interviene directamente en disminuir la incidencia del síndrome de muerte súbita del lactante. Con este artículo se quiere enfatizar la importancia que tienen los profesionales de la salud en la difusión de las recomendaciones actuales, en los distintos niveles de la atención sanitaria. Es muy importante incluir a toda la familia, sobre todo a los abuelos, ya que se han convertido en los cuidadores habituales, para evitar tradiciones en el cuidado del lactante.

Bibliografía

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