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Mariana Bell, Esteban Puentes-Rosas, Mara Elena Medina-Mora, Rafael Lozano

Prevalencia y diagnstico de depresin en poblacin adulta en Mxico

Salud Pblica de Mxico, vol. 47, nm. 1, 2005, pp. S4-S11,

Instituto Nacional de Salud Pblica

Mxico

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Salud Pblica de Mxico,

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Instituto Nacional de Salud Pblica

Mxico

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ARTCULO ORIGINAL

S4 salud pblica de mxico / vol.47, suplemento 1 de 2005

Bell M y col.

Bell M, Puentes-Rosas E, Medina-Mora ME, Lozano R.Prevalence and diagnosis of depressionin Mexico.Salud Publica Mex 2005;47 suppl 1:S4-S11.

AbstractObjective. To present the prevalence of depressive epi-sodes, as well as the percentage of the population with me-dical diagnosis. Material and Methods. The definition ofdepression was based on a schedule with DSM IV diagnos-tic criteria. Using data from the 2002-2003 National Asses-sment Performance Survey, the prevalence of depressionwas estimated at the national level, by sex, age, educa-tion, size of residence community, and state. The percen-tage of individuals with medically diagnosed depressionand the percentage of those under treatment were alsoestimated. Results. The national prevalence of depressionwas 4.5%: 5.8% in women and 2.5% in men. The prevalenceof depression increased with age and decreased with hig-her education. Among males, the prevalence was higher inrural than urban communities. A large percentage of affec-ted individuals have no medical diagnosis. Conclusions. De-pression is a frequent disease in adults. A higher prevalenceis associated with social vulnerability. The low percentageof diagnosis represents a challenge for mental health ser-vice planning and provision.

Key words: depression; depression diagnosis; survey analy-sis; Mexico

Bell M, Puentes-Rosas E, Medina-Mora ME, Lozano R.Prevalencia y diagnstico de depresin

en poblacin adulta en Mxico.Salud Publica Mex 2005;47 supl 1:S4-S11.

ResumenObjetivo. Presentar las estimaciones de prevalencia dedepresin, as como el porcentaje de individuos que hansido mdicamente diagnosticados. Material y mtodos.La definicin de episodio de depresin se bas en una c-dula con criterios diagnsticos definidos en el manual Diag-nstico y Estadstico de las Enfermedades Mentales (DSMIV). A partir de datos de la Encuesta Nacional de Evaluacindel Desempeo 2002-2003, se calcularon las prevalenciasen el mbito nacional, segn sexo, edad, nivel de escolari-dad, tamao de la comunidad de residencia y entidad fede-rativa del individuo entrevistado, as como el porcentaje depersonas afectadas, con diagnstico y tratamiento. Resul-tados. La prevalencia nacional de depresin en el ao ante-rior a la aplicacin de la encuesta fue de 4.5%: 5.8% en lasmujeres y 2.5% en hombres. La prevalencia se incrementacon la edad y disminuye al aumentar la escolaridad. En loshombres la prevalencia es ms alta en reas rurales que enzonas urbanas. Un alto porcentaje de los afectados no re-fiere haber recibido atencin mdica. Conclusiones. Ladepresin es un padecimiento sumamente frecuente enpersonas adultas y se asocia a condiciones de vulnerabili-dad social. El bajo porcentaje de diagnstico es un reto parala planeacin y oferta de servicios de salud mental.

Palabras clave: depresin; diagnstico de episodios depresi-vos; anlisis de encuestas; Mxico

Prevalencia y diagnstico de depresinen poblacin adulta en Mxico

Mariana Bell, Lic en Psic,(1) Esteban Puentes-Rosas, M en C,(1)

Mara Elena Medina-Mora, Dra en Psic,(2)Rafael Lozano, MC, M en C.(3)

(1) Direccin General de Evaluacin del Desempeo, Secretara de Salud. Mxico, DF, Mxico.(2) Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz. Mxico, DF, Mxico.(3) Direccin General de Informacin en Salud, Secretara de Salud. Mxico, DF, Mxico.

Fecha de recibido: 26 de enero de 2004 Fecha de aprobado: 18 de enero de 2005Solicitud de sobretiros: Dr. Esteban Puentes Rosas. Reforma 450, piso 12, colonia Jurez, 06600 Mxico, DF, Mxico.

Correo electrnico: epuentes@salud.gob.mx

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Depresin en poblacin adulta en Mxico ARTCULO ORIGINAL

L os trastornos mentales tienen un fuerte impactosobre la vida de los individuos, la familia y la so-ciedad en su conjunto. Se calcula que ms de 20% de lapoblacin mundial padecer algn trastorno afectivoque requiera tratamiento mdico en algn momentode su vida.1 El Informe Mundial sobre la Salud de 2001,refiere que la prevalencia puntual de depresin en elmundo en los hombres es de 1.9% y de 3.2% en lasmujeres; la prevalencia para un periodo de 12 meseses de 5.8% y 9.5%, respectivamente.2

Adems de la discapacidad directa producida porel conjunto de sntomas caractersticos de los padeci-mientos mentales, existe una importante estigmatiza-cin que lleva a la discriminacin de los enfermos ysus familias, provocando un sufrimiento adicional alque produce la enfermedad misma. En Mxico, Frenky colaboradores estimaron que los trastornos neu-ropsiquitricos ocupan el quinto lugar como carga deenfermedad, que considera indicadores de muerte pre-matura y das vividos con discapacidad. Segn estosautores, 4 de las 10 enfermedades ms discapacitantesson neuropsiquitricas: esquizofrenia, depresin, tras-torno obsesivo-compulsivo y alcoholismo.3

La depresin se integra en el conglomerado detrastornos mentales que cada da cobran mayor im-portancia y se estima que en 2020 ser la segunda cau-sa de aos de vida saludable perdidos a escala mundialy la primera en pases desarrollados.4 Bsicamente, ladepresin se caracteriza por un estado de tristeza pro-funda y una prdida de inters o placer que perdurandurante al menos dos semanas y que estn presentesla mayor parte del da.5

En Mxico se han llevado a cabo algunos estudiosepidemiolgicos para estimar la prevalencia de tras-tornos mentales, incluidos los trastornos y episodiosdepresivos, identificando, adems, el proceso de bs-queda de ayuda. Los hallazgos de estas investigacionesmuestran discrepancias notables debido a diferenciasen la definicin del trastorno, la clasificacin que se hautilizado y la poblacin en la cual se ha desarrolladoel estudio.6

Entre los trabajos previos cabe destacar un estu-dio llevado a cabo como parte de la Encuesta Nacionalde Adicciones en 1988, en el cual se incluy una sec-cin para investigar la prevalencia de trastornos men-tales en personas de entre 18 y 65 aos de edad. Unode los principales hallazgos fue que 34% de la pobla-cin estudiada present uno o ms sntomas de depre-sin durante el mes anterior al estudio. El 13% de lapoblacin present sintomatologa severa con impor-tantes variaciones de acuerdo con el sexo del entrevis-tado: 8.5% entre los hombres y 17% en las mujeres.7

En otro estudio efectuado en la Ciudad de Mxicose encontr una prevalencia de episodios depresivos

durante la vida (sin excluir al trastorno bipolar) de8.3%, con un claro predominio de las mujeres.8

La Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiqui-trica, llevada a cabo en 2002 entre poblacin urbana de18 a 65 aos de edad, concluy que los trastornos afec-tivos dentro de los que se incluyen los trastornos de-presivos, se ubican, respecto al resto de los trastornosinvestigados, en tercer lugar en frecuencia para preva-lencia alguna vez en la vida (9.1%), despus de los tras-tornos de ansiedad (14.3%) y los trastornos por uso desustancias (9.2%). Al limitar el anlisis de la encuesta alos 12 meses previos a su aplicacin, los trastornos mscomunes fueron los de ansiedad, seguidos por los afec-tivos. Al analizar los trastornos individualmente, el epi-sodio depresivo pasa a un quinto lugar (luego de lasfobias especficas, los trastornos de conducta, la depen-dencia al alcohol y la fobia social), con una prevalen-cia de 3.3% alguna vez en la vida. Entre las mujeres, ladepresin mayor ocupa el segundo lugar.9

El objetivo del presente trabajo es presentar lasestimaciones de prevalencia de depresin, as como elporcentaje de personas deprimidas que han sido diag-nosticadas mdicamente, a partir de los datos genera-dos por una encuesta nacional cuyo trabajo de campose llev a cabo entre noviembre de 2002 y marzo de2003.

Material y mtodosLa fuente de informacin para la realizacin de estetrabajo fue la Encuesta Nacional de Evaluacin delDesempeo (ENED) 2002-2003. El diseo muestral dela encuesta fue de carcter probabilstico, polietpicoy por conglomerados. El nmero total de hogares en-cuestados fue de 38 700 y en cada uno de los hogaresse seleccion un informante mayor de 18 aos de edadmediante un procedimiento aleatorio. El trabajo decampo de la ENED fue realizado entre noviembre de2002 y marzo de 2003. De acuerdo con la metodologade la encuesta, se calificaron como comunidades ru-rales las que cuentan con menos de 2 500 habitantes,como urbanas las que tienen entre 2 500 y 100 000, ycomo reas metropolitanas las que son habitadas porms de 100 000 personas. La aplicacin de la encuestatena una duracin de aproximadamente 90 minutos ylos reactivos utilizados para las estimaciones aqu pre-sentadas eran aplicados frente a frente por un encues-tador capacitado. La definicin de depresin se basen una cdula con criterios diagnsticos definidos porel Manual Diagnstico y Estadstico de las Enfer-medades Mentales (DSM IV, por sus siglas en ingls),5

considerando que exista depresin mayor cuando elindividuo entrevistado refera tener todos los snto-mas siguientes: haberse sentido triste o vaco la mayor

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parte del da (A1); haber perdido inters por casi to-das las cosas, incluyendo las que normalmente soladisfrutar (A2); sentirse con falta de energa o cansadoconstantemente (A6); que estos sntomas se presenta-ran durante la mayor parte del da, casi todos los dasy que persistieran por un periodo mnimo de dos se-manas, adems de presentar alteraciones del apetito(A4), y dificultad cognitiva (A8). Con esta definicinde caso se calcularon las prevalencias correspondien-tes al mbito nacional, segn sexo, edad, nivel de es-colaridad, tamao de la comunidad de residencia yentidad federativa del individuo entrevistado. En to-dos los casos se tom en cuenta el procedimiento demuestreo para ponderar las observaciones y para esti-mar la varianza compuesta de las estimaciones.10 Sellevaron a cabo regresiones logsticas para determinarel efecto conjunto de las variables estudiadas sobre lavariable dependiente. La ENED tambin incluy pre-guntas relacionadas con el diagnstico y tratamientopara diferentes patologas, entre ellas la depresin.Considerando la informacin contenida en esta seccinde la encuesta, se relacion la presencia de sintomato-loga asociada a depresin con antecedentes de diag-nstico mdico.

ResultadosPrevalencia de depresin en el mbitonacional

La prevalencia de depresin en adultos en Mxico enel ao anterior a la aplicacin de la encuesta fue de4.5% (IC 95%=4.1, 4.9), con importantes diferencias en-tre sexos, grupos de edad y, en el caso de los hombres,lugar de residencia. En el pas, el porcentaje de mu-jeres que refieren una sintomatologa compatible condepresin es de 5.8% (IC 95%=5.2, 6.5). La cifra corres-pondiente en los hombres es de 2.5% (IC 95%=2.2, 3.0).

Variables asociadas a depresin

Las diferencias entre hombres y mujeres respecto a laprevalencia de depresin se mantiene de manera con-sistente independientemente del grupo de edad estu-diado; el porcentaje de individuos afectados, por otrolado, se incrementa con la edad en ambos sexos. En elcaso de las mujeres el porcentaje de las afectadas fuede 4% en las menores de 40 aos de edad y alcanzuna cifra de 9.5% entre las mayores de 60 aos. La pre-valencia en mujeres menores de 40 aos de edad essignificativamente menor que la de los otros dos gru-pos analizados (p

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Depresin en poblacin adulta en Mxico ARTCULO ORIGINAL

ms alta en comunidades rurales (IC 95%=2.7, 4.6) queen zonas urbanas (IC 95%=1.5, 2.4).

Prevalencia de depresin, segn entidadfederativa

La prevalencia de depresin vari ampliamente entrelas 32 entidades federativas del pas. En el caso de loshombres, las cifras ms elevadas corresponden a Ja-lisco, Veracruz y Tabasco, con 5, 4.6 y 4.5%, respectiva-mente; las entidades con porcentajes ms bajos sonNayarit y Nuevo Len, con cifras menores a 1. En lasmujeres las prevalencias ms altas corresponden aHidalgo, con 9.9%, Jalisco, con 8.2% y el Estado deMxico, con 8.1%, mientras que las ms bajas son lasobservadas en Sonora con 2.8% y Campeche, con2.9%. Las cifras correspondientes a las 32 entidades,tanto en hombres como en mujeres, se presentan en lafigura 3.

Cuadro IPREVALENCIA DE EPISODIOS DEPRESIVOS EN MXICOEN MAYORES DE 18 AOS DE EDAD, SEGN TAMAO

DE LA LOCALIDAD DE RESIDENCIA

Mujeres Hombres

Rural* 5% 3.5%

(5.0, 7.0) (2.7, 4.6)

Urbano 6% 2.9%

(4.8, 7.5) (2.2, 3.8)

Area metropolitana 5.7% 1.9%

(4.9, 6.8) (1.5, 2.4)

* Rural: menores de 2 500 habitantes Urbano: 2 500-100 000 habitantes Metropolitano: ms de 100 000 habitantes

FIGURA 3. PREVALENCIA DE EPISODIOS DEPRESIVOS EN EL LTIMO AO, SEGN ENTIDAD DE RESIDENCIA. MXICO, 2002

Mujeres Hombres

Nayarit

Nuevo Len

Distrito Federal

Quintana Roo

Estado de Mxico

Tamaulipas

Puebla

Sonora

Tlaxcala

Chihuahua

Baja California

Campeche

Quertaro

San Luis Potos

Yucatn

Estados Unidos Mexicanos

Chiapas

Guerrero

Oaxaca

Coahuila

Guanajuato

Baja California

Zacatecas

Aguascalientes

Durango

Michoacn

Morelos

Hidalgo

Sinaloa

Colima

Tabasco

Veracruz

Jalisco

0 1 2 3 4 5 6Sonora

Campeche

Quintana Roo

Nayarit

Puebla

Veracruz

Tlaxcala

Chihuahua

Oaxaca

Coahuila

Morelos

Guerrero

Tamaulipas

Yucatn

Colima

Nuevo Len

San Luis Potos

Tabasco

Baja California

Quertaro

Estados Unidos Mexicanos

Guanajuato

Chiapas

Distrito Federal

Michoacn

Baja California Sur

Aguascalientes

Durango

Zacatecas

Sinaloa

Estado de Mxico

Jalisco

Hidalgo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Bell M y col.

Anlisis multivariado

Se llev a cabo un anlisis multivariado por regresinlogstica usando como variable dependiente el diag-nstico de episodio de depresin en el ltimo ao. Lasvariables que resultaron asociadas significativamentefueron el sexo usando a las mujeres como referencia,con una razn de momios (RM) de 0.43 (IC 95%=0.36,0.51); la edad, evaluada como variable continua, cuyaRM fue de 1.02 (IC 95%=1.01, 1.03), y la escolaridad,con una RM de 0.73 (IC 95%=0.66, 0.81). Al repetirlos modelos de manera diferenciada para cada uno delos sexos se encontr que, nicamente en el caso de loshombres, la condicin de desempleo result significa-tivamente asociada a la presencia de depresin. La RMpara esta variable fue de 1.7 (IC 95%=1.23, 2.35), man-tenindose los coeficientes correspondientes a la edady a la escolaridad prcticamente iguales que en el mo-delo general (cuadro II).

Cobertura mdica de los eventosdepresivos

De acuerdo con los datos de la encuesta, la cifra demujeres mayores de 18 aos de edad con eventos de-presivos en el ltimo ao fue superior a 2 500 000. Deestas mujeres, slo 27.2% haba sido alguna vez diag-nosticada como depresiva por un mdico y 7.9% habatomado medicamentos antidepresivos en las ltimasdos semanas. En el caso de los hombres, poco ms de800 000 mayores de 18 aos de edad en el pas habanpadecido depresin en el ltimo ao. En este caso, elporcentaje de afectados que contaban con diagnsticomdico fue de 19 y el de individuos con tratamientode 6.1.

En el mbito estatal hay importantes diferenciasen el porcentaje de diagnstico. Las cifras ms altas

corresponden a Nuevo Len, Distrito Federal y Jalisco,cuyos porcentajes, respectivamente, son 50.3, 44.3 y43.3%. Las cifras ms bajas, por su parte, se observanen Guerrero, Hidalgo y Oaxaca, con cifras de 2.4, 7.3 y7.5%, respectivamente.

El antecedente de diagnstico es ms frecuenteentre los sujetos que gozan de algn tipo de asegura-miento mdico. El 37.4% de las mujeres aseguradas consintomatologa de depresin han sido diagnosticadas,contra slo 21% en las no aseguradas. En el caso de loshombres con depresin, 28.9% de quienes tienen se-guro mdico han sido diagnosticados, contra slo 14%en los no asegurados. El porcentaje de sujetos con sin-tomatologa de depresin que tienen antecedente dediagnstico mdico tambin vara dependiendo deltamao de la localidad donde se habita. En las reasrurales, el porcentaje correspondiente es de 17%, sinnotables diferencias entre mujeres y hombres (17.4% y16.1%, respectivamente). En las zonas metropolitanas,por su parte, la proporcin de individuos con antece-dente de diagnstico es de 31.7% con diferencias ma-yores aunque no estadsticamente significativas entremujeres (32.7%) y hombres (27.4%). Otra variable quetiene asociacin con el antecedente diagnstico es elnivel de escolaridad. Entre los individuos sin estudiosformales el porcentaje de individuos con diagnsticoes de slo 14.6% contra 49.1% en los que tienen educa-cin superior.

El cuadro III muestra los resultados de un modelomultivariado logstico en el cual se utiliz como varia-ble dependiente el antecedente de diagnstico mdicode depresin condicionado a un diagnstico positivocon el algoritmo utilizado en este estudio. Puede no-tarse que las variables que se asocian significativamen-te con la probabilidad de ser diagnosticado son el hechode ser mujer, contar con algn tipo de seguro mdicoy tener un mayor nivel de escolaridad.

Cuadro IIIVARIABLES ASOCIADAS AL DIAGNSTICO MDICO

EN INDIVIDUOS CON EPISODIOS DEPRESIVOS,SEGN ANLISIS POR REGRESIN LOGSTICA*

Razn de momios Intervalo de confianza 95%

Sexo 0.63 0.41, 0.95

Escolaridad 1.39 1.14, 1.69

Aseguramiento# 2.18 1.48, 3.23

* Variable dependiente: diagnstico mdico Categora de referencia: mujer Variable ordinal: ninguna, bsica, media, superior# Variable dicotmica

Cuadro IIVARIABLES ASOCIADAS A LA PRESENCIA DE EPISODIOS

DEPRESIVOS, SEGN ANLISIS POR REGRESIN LOGSTICA*

Razn de momios Intervalo de confianza 95%

Sexo 0.43 0.35, 0.51

Escolaridad 0.73 0.66, 0.81

Edad# 1.02 1.01, 1.03

Desempleo& 1.70 1.23, 2.34

* Variable dependiente: episodio depresivo Categora de referencia: mujer Variable ordinal: ninguna, bsica, media, superior# Variable continua& Slo es significativa en el caso de los hombres

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Depresin en poblacin adulta en Mxico ARTCULO ORIGINAL

DiscusinLa medicin de la prevalencia de depresin mediantela utilizacin de encuestas poblacionales es una estra-tegia til, ya que la estimacin de la misma usandocifras generadas en los servicios de salud suele estarsubestimada debido a que slo reflejan la proporcinde individuos que, despus de un proceso complejo,han accedido efectivamente a los servicios de salud.Rosenstock plantea que en el proceso de bsqueda dela atencin intervienen la percepcin de susceptibili-dad y gravedad que las personas tienen de la enferme-dad, la percepcin de los beneficios de la utilizacin ylos obstculos que se oponen a ello, as como ciertasseales o detonantes para la accin.11 Bajo estas consi-deraciones, y en el contexto de este trabajo, para quese concrete el proceso de utilizacin es de gran impor-tancia el reconocimiento de que los trastornos menta-les son enfermedades que pueden ser tratadas de formaefectiva por parte de un profesional especializado queresulta accesible al individuo afectado.

Con las evidencias disponibles se puede afirmarque una escasa proporcin de personas recurre a losservicios de salud por problemas de depresin, solici-tando ayuda principalmente a familiares y amigos.1,7

Las razones de la no bsqueda tienen que ver con eldesconocimiento del tratamiento especializado, conprejuicios, con el desconocimiento del lugar en dondesolicitar la ayuda y con el estigma social relacionadocon los trastornos mentales. Los resultados de nuestrotrabajo son consistentes con lo mostrado por Caraveoy colaboradores en relacin con el hecho de que la afi-liacin a un seguro mdico facilita el diagnstico dedepresin.8 A pesar de que los resultados presentadosmuestran que el diagnstico de trastornos depresi-vos es ms frecuente entre las mujeres, estudios pre-vios han documentado que stas enfrentan problemasparticulares para decidirse a solicitar atencin mdica,entre los que destaca su preocupacin por no tenerapoyo para cuidar a sus hijos mientras ellas son aten-didas.12

Un elemento adicional debe tomarse en cuenta: escomn que las personas con trastornos afectivos consul-ten con mdicos generales de manera temprana y queesta demanda no sea atendida de forma eficaz por ca-rencia de capacitacin de estos mdicos para el diag-nstico y tratamiento de los padecimientos mentales.13-15

Al no depender de la utilizacin de servicios, lamedicin de la prevalencia a travs de encuestas conrepresentatividad poblacional supera algunos de losproblemas mencionados anteriormente. Adicionalmen-te, el carcter aleatorio del procedimiento muestralpermite que diversas estimaciones sean representati-

vas del fenmeno en diferentes niveles de desagrega-cin. Sin embargo, la medicin mediante encuestastiene sus problemas particulares. La seleccin de losreactivos destinados a evaluar un fenmeno en par-ticular est influida por razones de costo-beneficio.Es decir, un determinado conjunto de reactivos puedeser ms especfico si incluye un mayor nmero detems, pero la inclusin de todos los reactivos con-siderados como necesarios generalmente implica unaumento en la longitud del instrumento que puede im-pactar en los costos y la validez del cuestionario final.De este modo, la medicin llevada a cabo con la ENED2002, la cual se bas en siete reactivos, puede tener cier-tos problemas relacionados con la especificidad del ins-trumento. Para poder evaluar la magnitud del erroren la especificidad sera necesario comparar los resul-tados de la encuesta con los de un instrumento consi-derado como estndar de oro. No es sencillo llevar acabo este procedimiento, pero, a favor de nuestras es-timaciones, debe tomarse en cuenta que la seleccinde los reactivos incluidos en la encuesta se bas en loscriterios diagnsticos del DSM IV, el cual, de acuerdocon su comit elaborador, est basado en slidas evi-dencias empricas. De acuerdo con el DSM IV, lo quedefine al episodio de depresin mayor son los crite-rios A1 (sensacin de tristeza profunda) y A2 (prdidade inters en las cosas que normalmente causan pla-cer), los cuales deben acompaarse de al menos otroscuatro de los criterios mencionados por el manual.5 Elalgoritmo construido para la definicin de caso en estetrabajo cumple cabalmente con esta disposicin. Noobstante, la encuesta no permiti utilizar algunos crite-rios de exclusin como son los relacionados con que lasintomatologa depresiva est asociada a un duelo re-ciente o a un deterioro fisiolgico. Esta ltima consi-deracin indudablemente puede estar afectando laespecificidad del instrumento. Adicionalmente, el ins-trumento utilizado tampoco tiene capacidad para dis-tinguir el nivel de severidad del trastorno depresivo.

En algunos rubros nuestros resultados son con-sistentes con los hallazgos de encuestas previas. El pre-dominio de las mujeres en la prevalencia de depresin,por ejemplo, es un hecho ampliamente documentado.En la mayor parte de las entidades, e independiente-mente de la variable evaluada, la prevalencia en lasmujeres es ms o menos el doble de la observada enlos hombres. La mayor parte de los antecedentes, na-cionales e internacionales, coinciden en esta dife-rencia.1,2,9,16-18

La relacin de la edad con la depresin, que mues-tra una clara asociacin positiva en nuestros resulta-dos, no ha mostrado un comportamiento consistenteen otros estudios. En Canad, por ejemplo, la preva-

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lencia ms alta, evaluada a travs de tres diferentesencuestas, se ubic en sujetos menores de 45 aos deedad.19 Sin embargo, los resultados de la EncuestaNacional de Epidemiologa Psiquitrica en Mxico co-inciden con los nuestros al identificar mayor preva-lencia conforme se incrementa la edad.8 Tampoco hayconsenso en relacin con el efecto que tiene la edadsobre la probabilidad de ser diagnosticado. Patten ycolaboradores han argumentado que los individuosmayores suelen ser diagnosticados ms frecuente-mente, sin embargo, nuestros resultados no muestrandiferencia entre los grupos de edad estudiados.19 Porel contrario, un primer anlisis mostraba que la relacinera negativa, ya que al incrementarse la edad dismi-nua la probabilidad de ser diagnosticado; sin embargo,al incorporar la variable a un modelo multivariado lasignificancia de la asociacin desapareci. Diversos tra-bajos se han enfocado en la dificultad que implica eldiagnstico de depresin en individuos mayores de-bido a la presencia de mltiples patologas asociadasy al tipo de profesional que normalmente se encargade la atencin a adultos mayores.20,21 Dada la alta pre-valencia encontrada en los datos de la ENED, la aten-cin a los desrdenes afectivos en mayores de 60 aosde edad debe considerarse un reto en la definicin deprioridades del sistema de salud, ya que el porcentajede la poblacin que se ubica en este estrato se in-crementa cada da ms, lo que permite prever un au-mento en la necesidad de atencin especializada en estegrupo poblacional.

En relacin con el tipo de comunidad, la primeraacotacin que debe hacerse es en relacin con la defi-nicin de rural. En Mxico esta definicin se basaexclusivamente en el tamao poblacional de la comu-nidad, por lo que no necesariamente tiene el mismosignificado que en otros pases y, por lo tanto, son dif-ciles las comparaciones en ese sentido. Por otro lado,la mayor parte de los estudios previos se han limitadoa zonas urbanas por lo que nuestras estimaciones seconvierten prcticamente en las primeras que evalanla prevalencia de depresin en mbitos rurales. El ni-co antecedente en nuestro pas se llev a cabo en Ja-lisco y los responsables del estudio reportaron unaprevalencia de por vida de depresin de 6.2%.22 Deacuerdo con nuestros resultados la prevalencia en lasreas rurales es de la misma magnitud que en las zo-nas urbanas en el caso de las mujeres e incluso msalta en el caso de los hombres. Salgado determin quelas mujeres menos afectadas eran las ms jvenes y lasde mayor escolaridad o las que eran estudiantes almomento de la entrevista.22 Evidentemente, hay unaimportante asociacin entre las condiciones de margi-nacin que son frecuentes en las zonas rurales y la alta

prevalencia de depresin. Otro hecho destacable es elbajo porcentaje de individuos diagnosticados en estetipo de comunidades. En un anlisis bivariado se pue-de ver que los habitantes de comunidades no rurales(reas urbanas y metropolitanas) tienen una probabi-lidad dos veces mayor de ser diagnosticados cuandopadecen depresin que los habitantes de comunidadesde menos de 2 500 habitantes. Sin embargo, al incor-porar al anlisis variables potencialmente confusoras,como el hecho de estar asegurado y el nivel de escola-ridad, la significancia estadstica del lugar de residen-cia cae drsticamente (p>0.10). No obstante, el accesoa servicios de salud, particularmente a atencin espe-cializada en salud mental, seguramente es menor en-tre los individuos que residen en comunidades rurales,por lo que esta variable y la alta prevalencia de depre-sin deben ser consideradas para la planeacin de ac-ciones de prevencin, diagnstico y tratamiento de estapatologa. Salgado y colaboradores han documentadoque la bsqueda de atencin en comunidades ruralesse concentra en su red de apoyo social y, en segundainstancia, se dirige a los miembros de lo que estos au-tores definen como el sistema etnomdico local.23 En-tre los principales argumentos de estos autores debedestacarse el relevante papel que atribuyen al desen-cuentro en la visin que del trastorno depresivo tie-nen los habitantes de las reas rurales y los mdicosresponsables de su atencin.23,24 Este ltimo hecho nodebe ser subestimado y sera deseable que fuera con-siderado para disear los servicios de salud en formatal que se incremente la aceptabilidad de stos por losusuarios potenciales.

Algunas de las variables asociadas encontradas ennuestro trabajo como relacionadas con la presenciade depresin son indicadores de vulnerabilidad omarginacin social. La alta prevalencia asociada a losniveles ms bajos de escolaridad, a las edades msavanzadas, al sexo femenino y al hecho de vivir enzonas rurales puede interpretarse como la manifes-tacin de una mayor vulnerabilidad de estos gru-pos a los diversos factores que pueden condicionarel desarrollo de un episodio depresivo.24 En Australia,Wilhelm y colaboradores realizaron un estudio en elcual concluyeron que muchas de las variables asocia-das eran indicadores de marginacin social.17 Unavariable adicional que ha sido referida como dispara-dor de este tipo de episodios, y que en nuestro estudiomostr asociacin slo en el caso de los hombres, es eldesempleo.

De cualquier modo, es notable que algunas va-riables que determinan una mayor probabilidad dedesarrollar depresin tambin se asocian con una pro-babilidad menor de ser diagnosticados en mbitos cl-

S11salud pblica de mxico / vol.47, suplemento 1 de 2005

Depresin en poblacin adulta en Mxico ARTCULO ORIGINAL

nicos. Esta combinacin cierra as un crculo perversodonde los ms vulnerables son asimismo los que msdificultad tienen para acceder al tratamiento de supadecimiento. Este hecho multiplica las consecuen-cias negativas de la enfermedad, disminuyendo lacalidad de vida de los individuos afectados, en particu-lar, y de la poblacin, en lo general, ya que las perso-nas deprimidas disminuyen su productividad, afectanla dinmica familiar y, si no son atendidas, tienen ma-yor probabilidad de sufrir un desenlace fatal.

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