infertilidad

PREVALENCIA Y ABORDAJE DESDE ATENCIÓN PRIMARIA DE PACIENTES CON DESEO DE GESTACIÓN Y/O PROBLEMAS REPRODUCTIVOS

Dra. María Jesús Domingo Nieto

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

C.S. Los Almendrales ( Madrid)

Miembro del GdT de Atención a la Mujer de la SoMaMfyC

TERMINOS BASICOS

• Esterilidad: imposibilidad de la pareja de concebir un hijo– Primaria: nunca han tenido un hijo– Secundaria: tras la consecución del primer hijo no se consigue

una gestación en los dos años siguientes

• Infertilidad: parejas que consiguen concebir, pero que el embarazo no llega a término

• Muchas veces se utilizan ambos términos indistintamente.

DEFINICIÓN:

NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence): incapacidad de concebir un hijo después de 2 años de relaciones sexuales estables sin protección en ausencia de patología reproductiva conocida

OMS: incapacidad de concebir un hijo después de 12 meses de relaciones sexuales estables sin protección en ausencia de patología reproductiva conocida.

PREVALENCIA

Entre un 10-15% de parejas estériles en edad fértil. En España se calcula un 19%.

Cerca de 1 millón de parejas demandantes de servicios de reproducción

Un 40% de ellas realizarán tratamiento de reproducción asistida.

Gracia Maroto-Navarro G, García- CalventeMM Mateo.Rodríguez I. El reto de la maternidad en España: dificultades sociales y sanitarias. Gac Sanit v.18 supl.2Barcelona mayo 2004

FERTILIDAD HUMANA

La especie humana tiene un bajo poder de reproducción: Tiempo normal hasta lograr la concepción:

Durante el primer mes sólo conciben un 25% de parejas

3 meses: 57% 6 meses: 72% 12 meses: 80% 24meses: 90%

REPERCUSIÓN

• Según la OMS la esterilidad es una enfermedad, y es un derecho conseguir tratamiento para cualquier enfermedad.

• Afecta al ámbito emocional, relacional, social de la pareja y sobre éste también debemos prestar ayuda los profesionales implicados.

AUMENTO DE LA PREVALENCIA DE LA INFERTILIDAD:

La prevalencia de la infertilidad ha aumentado en los últimos años por múltiples motivos:

Retraso de la primera gestación: Incorporación de la mujer al mercado laboral

Aumento de la obesidad Aumento de la enfermedad inflamatoria

pélvica por Clamydia Disminución de la cantidad y calidad

de semen El estrés, el consumo de drogas,

medicamentos, contaminación, el abuso del tabaco y del alcohol también disminuyen la fertilidad.

FERTILIDAD

Con la edad de la mujer, la fertilidad disminuye. La tasa de embarazos al mes en mujeres

mayores de 40 años es de un 10%

En el hombre no está claro el efecto de la edad

PAPEL DEL MÉDICO DE FAMILIA

- Conocemos al paciente y muchas veces a la pareja

- Conocemos y disponemos de su historia clínica

- Conocemos los tratamientos médicos que toma o ha tomado

- El paciente nos conoce

-Confía en nosotros

RELACION DE CONFIANZA

POSICIÓN PRIVILEGIADA

PAPEL DEL MÉDICO DE FAMILIA

CAUSAS DE INFERTILIDAD

CAUSAS GENERALES:

INFERTILIDAD

EndometriosisMalformacionesInfeccionesVaricoceleCriptorquidiaVasectomía…

EstrésDepresiónAnsiedadAnorexia…

ContaminantesCalorTóxicos…

Anovulación Disfunción glandular…

CAUSAS FEMENINAS (I)

Alteraciones de la ovulación: 25% causa más frecuente

Alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario

Sd. del ovario poliquístico Insuficiencia ovárica prematura Patología endocrina y sistémica:

hiper/hipotiroisdismo, sd. Cushing, cáncer

Tóxicos: quimioterapia, espirinolactona, corticoterapia, drogas…

CAUSAS FEMENINAS

Factor tuboperitoneal (25%) Enfermedad inflamatoria pélvica Cir pélvica Endometriosis

Factor uterino: Miomas Sinequias uterinas

Factor cervical(5-10%) Cirugía cervical Alteraciones moco cervical (5-10%):

infección, Ac antiesperma

CAUSAS MASCULINAS Ateraciones que impiden depositar el semen en la vagina:

Alteraciones del meato: hipospadias, epispadias Alteraciones de la curvatura muy pronunciada del pene Alteraciones del tamaño del pene Obesidad Alteraciones en la eyaculación: eyaculación precoz, eyaculación retrógrada ( diabetes) Disfunción erétil

Alteración en la cantidad/calidad del semen (azoospermia/oligozoospermia…):

Alteraciones genéticas/cromosómicas Alteración en el transporte: cirugía, radioterapia, quimioterapia, traumatismos, Alteraciones del movimiento: por infecciones… Alteraciones en el testículo: criptorquidia, varicocele, tumores…. Enfermedades sistémicas: diabetes. Fármacos: citostáticos, tratamientos hormonales…

HISTORIA CLÍNICA:

De ambos componentes de la pareja: Por separado: a.v. información que desconoce la

pareja, como un embarazo/aborto previo, ETS…

A LOS DOS JUNTOS

Una buena anamnesis puede orientar al

diagnóstico desde el principio

HISTORIA CLÍNICA A LA MUJER (I)

Historia y síntomas que indiquen problemas en la ovulación: Duración de los ciclos: amenorrea… Signos de ovulación : dolor ovulatorio,

dismenorrea Galactorrea o hirsutismo Enfermedades sistémicas: diabetes, pat. tiroidea Exceso de ejercicio, pérdida de peso o ansiedad Uso de anticonceptivos previos ( sobre todo

Depo-progevera)

HISTORIA CLÍNICA DE LA MUJER (II)

Historia y síntomas indicando factores tubáricos, uterinos o cervicales: Síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis

( dispareunia, dismenorrea) Historia de enfermedades de transmisión sexual Historia de cribado cervical, tratamientos Cirugías previas: apendicitis, ovarios poliquísticos Sangrado intermenstrual o postcoital

HISTORIA CLÍNICA DEL HOMBRE

Síntomas o historia que sugiera fallo en la espermatogénesis o azoospermia: Historia de ETS, problemas / tratamientos urogenitales

previos: orquidopexia; traumatismos testiculares, cirugía

por hernia inguinal

Disfunción eréctil o eyaculatoria

Clínica de alteración urogenital: Disuria, micciones frecuentes, secrección, síntomas irritativos u obstructivos urinarios, dolor testicular, dolor con la eyaculación, hematospermia

HISTORIA CLINICA A AMBOS (I): HISTORIA FAMILIAR DE INFERTILIDAD

ESTILOS DE VIDA Tabaco, alcohol, pérdida o ganancia de peso excesiva Ocupación laboral: sobre todo en el hombre, p.euso de

pesticidas en el trabajo, cadmio, o trabajos que conlleven exposición a elevadas temperaturas

Uso de medicamentos y/o drogas: Sulfasalazina: disminuye espermatogénesis), antipsicóticos ( aumenta la prolactina)

Tratamientos anteriores de infertilidad Infecciones virales VIH, VHB, VHC Tratamiento de cáncer

HISTORIA CLINICA A AMBOS(II)

EDAD

HISTORIA SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Hijos con parejas anteriores En la mujer: embarazos, abortos. Tiempo intentando tener niños, frecuencia de las relaciones sexuales, problemas con ellas

ENFERMEDADES SISTÉMICAS: problemas

cardíacos, renales, diabetes, cirrosis, IRC

EXPLORACIÓN FÍSICA MUJER:

Peso, talla ( IMC:19-29) Factores que sugieran alteraciones

de la ovulación: Hirsutismo Acné Galactorrea

Exploración pélvica para descartar infecciones vaginales, endocervicales, dolor u otras anomalías.

Exploración abdominal, palpación bimanual y rectovaginal: fibrosis, endometriosis, quistes ováricos

EXPLORACIÓN FÍSICA HOMBRE:

Obesidad: peso, talla Caracteres sexuales: distribución del vello, ginecomastia,

hipospadias Exploración genital: sólo se recomienda hacer una exploración física

detallada si existe alguna alteración física, anomalía en el esperma y el médico

tiene experiencia. Escroto, testículos:

Tamaño, dolor, Masas ( varicocele, hernia, quiste) Comprobar que hayan descendido los testículos

Epidídimo: tamaño, presencia de espermatocele,

quistes Próstata: tamaño, forma, dolor

Conductos deferentes: tamaño, ausencia por malformación

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A AMBOS

Analítica general. TSH: si síntomas

SEROLOGÍA: VHB,VHC,VIH Serologías específicas: si

sospecha de ETS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A LA MUJER

Exudado: si se sospecha infección vaginal Prolactina: si sospecha de hiperprolactinemia, alteración

ovulación, sospecha de patología hipofisaria Investigar si hay ovulación cuando: ciclos irregulares o ciclos

regulares con más de un año de infertilidad: Progesterona: 21-28 del ciclo ( más de 3 ng/ml) LH/FSH; FSH: 2-5 del (menos de10UI/ml)

Testosterona: si sospecha de SOP

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HOMBRE

Seminograma o espermiograma Exudado uretral: si sospecha de infección Hormonas sexuales:

Hipogonadismo primario: LH, FSH elevadas, testosterona baja

Hipogonadismo secundario: LH, FSH, testosterona bajas

MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA:

TRANQUILIZAR A LA PAREJA:

El estrés como resultado de los problemas de fertilidad puede afectar la relación de pareja, reducir la libido y frecuencia de las relaciones sexuales, que pueden contribuir a los problemas de fertilidad.

Recordar el porcentaje de mujeres que se quedan embarazadas durante el primer año y al final del segundo año

Tratamientos posibles si no se consigue el embarazo de forma natural mediante técnicas de reproducción asistida

Recordar la posibilidad de la adopción

MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA:

CAMBIO DEL ESTILO DE VIDA: Disminución de peso: IMC:19-29: dar consejo

dieta y ejercicio Consejo antitabaco y ofrecer tratamiento y

seguimiento Disminución del consumo de

alcohol Desaconsejar consumo de

otras drogas

MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

RECOMENDAR RELACIONES SEXUALES CADA 2 Ó 3 DÍAS: hacer coincidir las relaciones sexuales con la ovulación aumenta la ansiedad

DISMINUIR LA ANSIEDAD: Que la pareja intente seguir con su vida habitual, evitando centrase en conseguir

el embarazo Realizar actividades conjuntas que sean relajantes y les permita sentirse más

unidos

OTROS TRATAMIENTOS: PAUTAR ACIDO FÓLICO REVISAR VACUNACIÓN RUBEOLA CRIBADO CERVICAL: cuando corresponda

DAR CONSEJO ESCRITO: La fertilidad y sus causas Recomendaciones/ consejos antes de un embarazo

RECOMENDAR RELACIONES SEXUALES CADA 2 Ó 3 DÍAS: hacer coincidir las relaciones sexuales con la ovulación aumenta la ansiedad

DISMINUIR LA ANSIEDAD:Que la pareja intente seguir con su vida habitual, evitando centrase en conseguir el embarazoRealizar actividades conjuntas que sean relajantes y les permita sentirse más unidos

OTROS TRATAMIENTOS:PAUTAR ACIDO FÓLICOREVISAR VACUNACIÓN RUBEOLACRIBADO CERVICAL: cuando corresponda

DAR CONSEJO ESCRITO: La fertilidad y sus causasRecomendaciones/ consejos antes de un embarazo

MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

CUÁNDO DERIVAR A ESPECIALIZADA:

CONSULTA DE INFERTILIDAD: Si no existe sospecha de patología susceptible de tratamiento:

Menores de 35 años: tras 1 año de relaciones sexuales estables Mayores de 35 años: a los 6 meses

Si existe historia de factores predisponentes: Mujer: Amenorrea, oligomenorrea, enfermedad inflamatoria

pélvica, cirugía abdominal o pélvica Hombre: Cirugía urogenital, patología genital, criptorquidia,

varicocele sintomático. Enfermedad sistémica significativa, exploración genital anormal

Ambos: Tratamiento previo de algún cáncer

CUANDO DERIVAR A ESPECIALIZADA:

SALUD MENTAL:

Si detectamos ansiedad patológica y/o depresión en la pareja como resultado de la infertilidad o el tratamiento de la misma.

Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. NICE. Clinical guideliness 11, February 2004

Infertility: Map of Medicine. http://mapofmedicine.com/evidence/map/infertility

Iglesias Piñeiro MJ, Rico Delgado R, Domingo Nieto MJ. Infertilidad y esterilidad. Formación Acreditada On-line. Revista E, Médico.2007;1046:29-40

BIBLIOGRAFÍA:

GRACIAS