Presus Small Bowel Obstruction

8/18/2019 Presus Small Bowel Obstruction

1/39

PRESENTASI KASUS

SMALL BOWEL OBSTRUCTION

Disusun oleh:

MONIKA TATYANA YUSUF

2000!00"#

Pe$%i$%in&: '() I*+ Ri$+ R+h$+,+*i- S.) R+'

RSUD S+l+*i&+

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLO/I

PRO/RAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEATAN

UNI1ERSITAS MUAMMADIYA YO/YAKARTA

20"


2/39

ALAMAN PEN/ESAAN

Tel+h 'ise*uui '+n 'is+h3+n .(esen*+si 3+sus 'en&+n u'ul

SMALL BOWEL OBSTRUCTION

Disusun oleh:

N+$+: Moni3+ T+*4+n+ Yusu5

No) M+h+sis,+: 2000!00"#

Tel+h 'i.(esen*+si3+n

+(i6T+n&&+l:

Dis+h3+n oleh:

Dosen Pe$%i$%in&-

'() I*+ Ri$+ R+h$+,+*i- S.) R+'


3/39

BAB I

STATUS PASIEN

+) I'en*i*+s P+sien Nama : An. AK

Umur : 4 bulanJenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kalisokolor, Tegalrejo, Tengaran.

%) An+$nes+

Keluh+n U*+$+

Pasien datang dibawa ibunya dengan keluan !A! lendir dan dara suda " ari

ini.

Ri,+4+* Pen4+3i* Se3+(+n&:

" ari sebelum masuk #$ ibu pasien mengelukan anaknya munta%munta terussetiap kali minum A$&. Kemudian ibu merasakan bawa anaknya tidak bisa buang angin

dan !A! nya anya keluar dara dan lendir saja. Aya pasien mengatakan sempat

meliat adanya benjolan yang berjalan pada perut anaknya. 'ama kelamaan anak terliat

lemas dan tidak seakti( biasanya dan disertai demam ) ari. Anak terliat mengejan terus.

&bu suda membawa anaknya ke dokter keluarga dan diberi obat namun tidak ada

perbaikan seingga dibawa ke ruma sakit. #iwayat penyakit lainnya adala radang

paru.

Ri,+4+* Keh+$il+n '+n Kel+hi(+n:

&bu pasien mengatakan dirinya saat amil melakukan AN* rutin + kali, tidak

perna ada kelainan atau sakit saat amil. &bu pasien mengatakan melairkan se-ara

mormal anaknya di !idan dengan berat normal ") gram, berjenis kelamin perempuan,

dan dalam anak kondisi (isik yang normal.

Ri,+4+* Pen4+3i* D+hulu:

&bu pasien mengatakan bawa sebelumnya tidak perna ada riwayat penyakit

apapun anya radang paru.

Ri,+4+* Pen4+3i* Kelu+(&+ :

&bu pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dan keluan yang sama dalam

keluarga.


4/39

Ri,+4+* Pe(son+l Sosi+l :

&bu pasien mengatakan seari%ari anaknya -ukup akti( dan masi minum A$&

sampai saat ini. &bu pasien mengatakan tidak perna memijatkan kusus perut pada

anaknya, namun mengaku perna membawa ke tukang pijat bayi untuk di /dada0.

Tin+u+n Sis*e$:

Kepala leer : tidak ada keluan

Kulit : tidak ada keluan

T1T : tidak ada keluan

#espirasi : tidak ada keluan

2astrointestinal : !A! lendir dara, munta.

Kardio3askular : tidak ada keluan

Perkemian : tidak ada keluan, nyeri %5

$istem #eproduksi : tidak ada keluan

6kstremitas : tidak ada keluan, edema %5

7) Ri,+4+* Pe(+l+n+n Pen4+3i* P+sien

• S 8Su%4e3*i59:

" ari sebelum masuk #$ ibu pasien mengelukan anaknya munta%munta terus

setiap makan. Kemudian ibu merasakan bawa anaknya tidak bisa buang angin

dan !A! nya anya keluar dara dan lendir saja. Aya pasien mengatakan sempat

meliat adanya benjolan yang berjalan pada perut anaknya. 'ama kelamaan anak

terliat lemas dan tidak seakti( biasanya. &bu suda membawa anaknya ke dokter

keluarga dan diberi obat namun tidak ada perbaikan seingga dibawa ke ruma

sakit. #iwayat penyakit lainnya adala radang paru. &bu pasien mengatakan

seari%ari anaknya -ukup akti( dan masi minum A$& sampai saat ini. &bu pasien

mengatakan tidak perna memijatkan kusus perut pada anaknya, namun

mengaku perna membawa ke tukang pijat bayi untuk di /dada0.

• O 8O%4e3*i59 :

o Keadaan Umum : *7, terliat lemas

Nadi : ) 89menit

## : " 89menit

$uu : ";,


5/39

!erat badan : ; kg

o Kepala dan 'eer :

*onjungti3a anemis :%9%

$klera &kterik: %9%

Pembesaran 'im(onodi: %

Peningkatan J=P : %

o *or

$uara $) dan $ terdengar regular dan tidak ditemukan bising atau suara

tambaan jantung

o Pulmo

!entuk paru simetris, tidak terdapat jejas dan kelainan bentuk.

Tidak ada ketinggalan gerak, 3o-al (remitus tidak ada peningkatan

maupun penurunan. Tidak ada nyeri tekan pada lapang paru.

Perkusi : sonor

$uara dasar 3esikuler : >9> positi( di lapang paru kanan dan kiri5

$uara roki basa alus : %9%

$uara wee?ing : %9%

o $tatus 'okalis : Abdomen

!entuk -embung, supel, teraba massa.

Peristaltik usus >5

Perkusi : ipertimpani

o 6kstremitas

Udem : %5 baik di ekstremitas atas maupun bawa

Akral dingin: %5 baik di ekstremitas atas maupun bawa

o Pemeriksaan penunjang

@ara #utin :

• 'eukosit :)",; N: 4.


6/39

CDTD PD'D$ A!@D76N posisi

Coto polos abdomen, AP dan ''@ 3iew, kondisi (oto -ukup dengan klinis

!A! lendir dara dalam " ari, mual >5, munta >5. Apaka ada tanda%

tanda obstruksi.1asil :

• Preperitoneal (at line de8tra et sinistra relati3e tegas

• Psoas line tampak samar

• Tampak dilatasi sistema usus alus membentuk gambaran -oil

spring appearan-e disertai penebalan dinding usus. Tak tampak

gambaran air (luid le3el.

• $istema tulang intak

Kesan :

• 2ambaran Small Bowel Obstruction $!D5 dengan tanda awal

peritonitis

• Tak tampak gambaran pneumoperitoneum

U$2 A!@D76N


7/39

Usg abdomen dengan klinis suspek in3aginasi, pseudokidney, dougnut

sign.

1asil :• Tampak gambaran usus alus yang masuk ke sistema usus yang

lain intususeptum ke dalam intususepien5 membentuk gambaran

sausage sign di region lumbalis de8tra

• Tak tampak lesi ane-oi- di -a3um peritoneum

Kesan :


8/39

• 7engara gambaran intususepsi9in3aginasi di region lumbalis

de8tra

• Tak tampak gambaran -airan bebas intraperitoneal

• A 8Assess$en*9 :

o &leus obstrukti(us e- &n3aginasi

• P 8Pl+nnin&9

'aparotomi release in3aginasi

O%+*6non O%+* 4+n&

'i&un+3+n

Dosis C+(+

Pe$%e(i+n

&n(us Kaen "! ) tetes9 menit &.=

&nj *e(tria8one 8 )


9/39

BAB II

TINAUAN PUSTAKA

A) An+*o$i Usus

Usus alus berbentuk tubuler, dengan panjang sekitar meter pada orang dewasa,

yang terbagi atas tiga segmen yaitu duodenum, jejunum, dan ileum. @uodenum, merupakan

segmen yang paling proksimal, terletak retroperitoneal berbatasan dengan kaput dan batas

in(erior dari korpus pankreas. @oudenum dipisakan dari gaster ole adanya pylorus dan

dari jejunum ole batas 'igamentum Treit?. Jejunum dan ileum terletak di intraperitoneal

dan bertambat ke retroperitoneal melalui mesenterium. Tak ada batas anatomi yang jelas

untuk membedakan antara Jejunum dan &leumE 4F panjang dari jejunoileal diyakini

sebagai Jejunum dan F sisanya sebagai &leum. &leum berbatasan dengan sekum di katup

ileosekal.

Usus alus terdiri atas lipatan mukosa yang disebut plika sirkularis atau valvula

conniventes yang dapat terliat dengan mata telanjang. 'ipatan ini juga terliat se-ara

radiogra(i dan membantu untuk membedakan antara usus alus dan kolon. 'ipatan ini akan

terliat lebi jelas pada bagian proksimal usus alus daripada bagian distal. 1al lain yang

juga dapat digunakan untuk membedakan bagian proksimal dan distal usus alus iala

sirkum(erensial yang lebi besar, dinding yang lebi tebal, lemak mesenterial yang lebisedikit dan 3asa rekta yang lebi panjang. Pemeriksaan makroskopis dari usus alus juga

didapatkan adanya (olikel lim(oid. Colikel tersebut, berlokasi di ileum, juga disebut sebagai

Peyer Patches.


10/39

2ambar : 2ambaran Usus 1alus

Usus besar terdapat diantara anus dan ujung terminal ileum. Usus besar terdiri atas

segmen awal sekum5, dan kolom asendens, trans3ersum, desendens, sigmoid, re-tum dan

anus. $isa makanan dan yang tidak ter-erna dan tidak diabsorpsi di dalam usus alus

didorong ke dalam usus besar ole gerak peristaltik kuat otot muskularis eksterna usus

alus. #esidu yang memasuki usus besar itu berbentuk semi -airE saat men-apai bagian

akir usus besar, residu ini tela menjadi semi solid sebagaimana (eses umumnya.

7eskipun terdapat di usus alus, sel%sel goblet pada epitel usus besar jau lebi banyak

dibandingkan dengan yang di usus alus. $el goblet ini juga bertamba dari bagian sekum

ke kolon sigmoid. Usus besar tidak memiliki plika sirkularis maupun 3ili intestinales, dan

kelenjar usus9intestinal terletak lebi dalam daripada usus alus.

2ambar: $istem $aluran Pen-ernaan 7anusia

Su.l+i 1+s3ule(

Pada usus alus, A. 7esenterika $uperior merupakan -abang dari Aorta tepat

dibawa A. $oeliaka. Arteri ini mendarai seluru usus alus ke-uali @uodenum yang

sebagian atasnya diperdarai ole A. Pankreotikoduodenalis $uperior, suatu -abang dari


11/39

A. 2astroduodenalis. $edangkan separu bawa @uodenum diperdarai ole A.

Pankreotikoduodenalis &n(erior, suatu -abang A. 7esenterika $uperior. Pembulu %

pembulu dara yang memperdarai Jejunum dan &leum ini beranastomosis satu sama

lain untuk membentuk serangkaian arkade. !agian &leum yang terbawa juga diperdarai

ole A. &leo-oli-a. @ara dikembalikan lewat =. 7essenteri-us $uperior yang menyatu

dengan =. lienalis membentuk 3ena porta.

Pada usus besar, A. 7esenterika $uperior memperdarai belaan bagian kanan

sekum, kolon as-endens, dan dua pertiga proksimal kolon trans3ersum5 : )5 ileokolika,

5 kolika dekstra, "5 kolika media, dan arteria mesenterika in(erior memperdarai

bagian kiri sepertiga distal kolon trans3ersum, kolon des-endens dan sigmoid, dan

bagian proksimal rektum5 : )5 kolika sinistra, 5 sigmoidalis, "5 rektalis superior.

Pe$%uluh li$5e

Pembulu lim(e duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan -airan lim(eE ). Ke

atas melalui nodi lympati-i pan-reoti-oduodenalis ke nodi lympati-i gastroduodenalis

dan kemudian ke nodi lympati-i -oelia-us dan . ke bawa, melalui nodi lympati-i

pan-reoti-oduodenalis ke nodi lympati-i mesenteri-us superior sekitar pangkal arteri

mesenteri-a superior.

Pembulu lim(e jejunum dan ileum berjalan melalui banyak nodi lympati-i

mesenteri-us dan akirnya men-apai nodi lympati-i mesenteri-us suprior, yang terletak

sekitar pangkal arteri mesenteri-us superior. Pembulu lim(e sekum berjalan melewati

banyak nodi lympati-i mesenteri-us dan akirnya men-apai nodi lympati-i

msenteri-us superior. Pembulu lim(e untuk kolon mengalirkan -airan lim(e ke kelenjar

lim(e yang terletak di sepanjang perjalanan arteri 3ena kolika. Untuk kolon as-endens

dan dua pertiga dari kolon trans3ersum -airan lim(enya akan masuk ke nodi limpati-i

mesenteri-us superior, sedangkan yang berasal dari sepertiga distal kolon trans3ersum

dan kolon des-endens akan masuk ke nodi limpati-i mesenteri-us in(erior.

Pe(s+(+5+n


12/39

$ara( % sara( duodenum berasal dari sara( simpatis dan parasimpatis 3agus5 dari

pleksus mesenteri-us superior dan pleksus -oelia-us. $ara( untuk jejunum dan ileum

berasal dari sara( simpatis dan parasimpatis ner3us 3agus5 dari pleksus mesenteri-us

superior. #angsangan parasimpatis merangasang akti3itas sekresi dan pergerakan,

sedangkan rangsangan simpatis mengambat pergerakan usus. $erabut % serabut sensorik

sistem simpatis mengantarkan nyeri, sedangkan serabut % serabut parasimpatis mengatur

re(leks usus. $uplai sara( intrinsik, yang menimbulkan (ungsi motorik, berjalan melalui

pleksus Auerba- yang terletak dalam lapisan muskularis, dan pleksus 7eissner di

lapisan submukosa.

Persara(an usus besar dilakukan ole sistem sara( otonom dengan penge-ualian

pada s(ingter eksterna yang berada dibawa kontrol 3oluntar. $ekum, appendiks dan

kolon as-endens dipersara(i ole serabut sara( simpatis dan parasimpatis ner3us 3agus

dari pleksus sara( mesenteri-us superior. Pada kolon trans3ersum dipersara(i ole sara(

simpatis ner3us 3agus dan sara( parasimpatis ner3us pel3ikus. $erabut simpatis berjalan

dari pleksus mesenteri-us superior dan in(erior. $erabut % serabut ner3us 3agus anya

mempersara(i dua pertiga proksimal kolon trans3ersumE sepertiga distal dipersara(i ole

sara( parasimpatis ner3us pel3ikus. $edangkan pada kolon des-endens dipersara(i serabut

% serabut simpatis dari pleksus sara( mesenteri-us in(erior dan sara( parasimpatis ner3us

pel3ikus. Perangsangan simpatis menyebabkan pengambatan sekresi dan kontraksi, serta

perangsangan s(ingter rektum, sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai e(ek

berlawanan.

B) Fisiolo&i Usus

Usus alus mempunyai dua (ungsi utama yaitu pen-ernaan dan absorbsi baanG

baan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pen-ernaan dimulai dalam mulut dan

lambung ole kerja ptialin, asam klorida dan pepsin teradap makanan yang masuk.

Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama ole kerja en?im G en?im pankreas yang

mengidrolisis karboidrat, lemak, dan protein menjadi ?at G ?at yang lebi sederana.

Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan

p1 optimal untuk kerja en?im G en?im. $ekresi empedu dari ati membantu proses


13/39

pen-ernaan dengan mengemulsikan lemak seingga memberikan permukaan yang lebi

luas bagi kerja lipase pankreas.Proses pen-ernaan disempurnakan ole sejumla en?im dalam geta usus sukus

enterikus5. !anyak di antara en?im G en?im ini terdapat pada brus border 3ili dan

men-ernakan ?at G ?at makanan sambil diabsorbsi. Pergerakan segmental usus alus akan

men-ampur ?at G?at yang dimakan dengan sekret pankreas, epatobiliar dan sekresi usus

dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari sala satu ujung ke ujung lainnya dengan

ke-epatan yang sesuai untuk absorbsi optimal dan suplai kontinu isi lambung. Absorbsi

adala pemindaan asil akir pen-ernaan karboidrat, lemak dan protein melalui

dinding usus ke sirkulasi dara dan lim(e untuk digunakan ole sel G sel tubu. $elain itu,

air, elektrolit dan 3itamin juga diabsorbsi.Pergerakan usus alus ber(ungsi agar proses digesti dan absorbsi baan G baan

makanan dapat berlangsung se-ara maksimal. Pergerakan usus alus terdiri dari :

Pergerakan men-ampur mi8ing5 atau pergerakan segmentasi yang men-ampur makanan

dengan en?im G en?im pen-ernaan agar muda untuk di-erna dan diabsorbsi.

Pergerakan propulsi( atau gerakan peristaltik yang mendorong makanan ke ara usus

besar.

Kontraksi usus alus disebabkan ole akti(itas otot polos usus alus yang terdiri

dari lapis yaitu lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler. Dtot yang terutama

berperan pada kontraksi segmentasi untuk men-ampur makanan adala otot longitudinal.

!ila bagian mengalami distensi ole makanan, dinding usus alus akan berkontraksi

se-ara lokal. Tiap kontraksi ini melibatkan segmen usus alus sekitar ) G 4 -m. Pada saat

satu segmen usus alus yang berkontraksi mengalami relaksasi, segmen lainnya segera

akan memulai kontraksi, demikian seterusnya. !ila usus alus berelaksasi, makanan akan

kembali ke posisinya semula. 2erakan ini berulang terus seingga makanan akan

ber-ampur dengan en?im pen-ernaan dan mengadakan ubungan dengan mukosa usus

alus dan selanjutnya terjadi absorbsi.

Kontraksi segmentasi berlangsung ole karena adanya gelombang lambat yang

merupakan basi- ele-tri- rytm !6#5 dari otot polos saluran -erna. Proses kontraksi

segmentasi berlangsung B sampai ) kali9menit pada duodenum dan sekitar ; kali9menit

pada ileum. 2erakan peristaltik pada usus alus mendorong makanan menuju ke ara

kolon dengan ke-epatan ,< sampai -m9detik, dimana pada bagian proksimal lebi


14/39

-epat daripada bagian distal. 2erakan peristaltik ini sangat lema dan biasanya

mengilang setela berlangsung sekitar " sampai < -m.Pengaturan (rekuensi dan kekuatan gerakan segmentasi terutama diatur ole

adanya gelombang lambat yang mengasilkan potensial aksi yang disebabkan ole

adanya sel G sel pa-e maker yang terdapat pada dinding usus alus, dimana akti(itas dari

sel G sel ini dipengarui ole sistem sara( dan ormonal.

Akti(itas gerakan peristaltik akan meningkat setela makan. 1al ini sebagian

besar disebabkan ole masuknya makanan ke duodenum seingga menimbulkan re(leks

peristaltik yang akan menyebar ke dinding usus alus. $elain itu, ormon gastrin, **K,

serotonin, dan insulin juga meningkatkan pergerakan usus alus. $ebaliknya sekretin dan

glukagon mengambat pergerakan usus alus.

$etela men-apai katup ileo-ae-al, makanan kadang G kadang terambat selama

beberapa jam sampai seseorang makan lagi. Pada saat tersebut, re(leks gastrileal

meningkatkan akti(itas peristaltik dan mendorong makanan melewati katup ileo-ae-al

menuju ke kolon. 7akanan yang menetap untuk beberapa lama pada daera ileum ole

adanya s(ingter ileo-ae-al ber(ungsi agar makanan dapat diabsorbsi pada daera ini.

Katup ileo-ae-al ber(ungsi untuk men-ega makanan kembali dari -ae-um masuk ke

ileum.

Cungsi s(ingter ileo-ae-al diatur ole mekanisme umpan balik. !ila tekanan di

dalam -ae-um meningkat seingga terjadi dilatasi, maka kontraksi s(ingter ileo-ae-al

akan meningkat dan gerakan peristaltik ileum akan berkurang seingga memperlambat

pengosongan ileum. !ila terjadi peradangan pada -ae-um atau pada appendiks maka

s(ingter ileo-ae-al akan mengalami spasme, dan ileum akan mengalami paralisis

seingga pengosongan ileum sangat terambat.

C) Ileus O%s*(u3*i5

&leus obstrukti( merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena

adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengarui dinding usus seingga

menyebabkan penyempitan9penyumbatan lumen usus. 1al tersebut menyebabkan pasase

lumen usus terganggu

Dbstruksi intestinal se-ara umum dide(inisikan sebagai kegagalan isi intestinal

untuk melanjutkan perjalanannya menuju ke anus. Dbstruksi &ntestinal ini merujuk pada


15/39

adanya sumbatan mekanik atau nonmekanik parsial atau total dari usus besar dan usus

alus.

D) E*iolo&i Ileus O%s*(u3*i5

&leus obstrukti( sering dijumpai dan merupakan penyebab terbesar pembedaan

pada akut abdomen. 1al ini terjadi ketika udara dan asil sekresi tak dapat melewati lumen

intestinal karena adanya sumbatan yang mengalangi. Dbstruksi mekanik dari lumen

intestinal biasanya disebabkan ole tiga mekanisme E ). blokade intralumen obturasi5, .

intramural atau lesi intrinsik dari dinding usus, dan ". kompresi lumen atau konstriksi

akibat lesi ekstrinsik dari intestinal. !erbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya

obstruksi intestinal biasanya terjadi melalui satu mekanisme utama. $atu pertiga dari

seluru pasien yang mengalami ileus obstrukti(, ternyata dijumpai lebi dari satu (aktor

etiologi yang ditemukan saat dilakukan operasi.


16/39

2ambar : Penyebab ileus obstrukti(

Penyebab terjadinya ileus obstrukti( beragam jumlanya berdasarkan umur dan

tempat terjadinya obstruksi. Adesi post operati( merupakan penyebab utama dari


17/39

terjadinya obstruksi usus alus. Pada pasien yang tidak perna dilakukan operasi

laparotomi sebelumnya, adesi karena in(lamasi dan berbagai al yang berkaitan dengan

kasus ginekologi arus dipikirkan. Adesi, ernia, dan malignansi merupakan B F

penyebab dari kasus ileus obstrukti(. Pada anak%anak, anya ) F obstruksi yang

disebabkan ole adesiE intususepsi merupakan penyebab tersering dari ileus obstrukti(

yang terjadi pada anak%anak. =ol3ulus dan intususepsi merupakan " F kasus komplikasi

dari keamilan dan kelairan. Kanker arus dipikirkan bila ileus obstrukti( ini terjadi pada

orang tua. 7etastasis dari genitourinaria, kolon, pankreas, dan karsinoma gaster

menyebabkan obstruksi lebi sering daripada tumor primer di intestinal. 7alignansi,

di3ertikel, dan 3ol3ulus merupakan penyebab tersering terjadinya obstruksi kolon, dengan

karsinoma kolorektal.


18/39

E) P+*o5isiolo&i

Res.on Usus +lus Te(h+'+. O%s*(u3si

Normalnya, sekitar ' asupan -airan dan B ' sekresi dari gaster, intestinal dan

pankreati-obilier ditans(er ke intestinal setiap arinya. 7eskipun aliran -airan menuju ke

intestinal bagian proksimal, sebagian besar -airan ini akan diabsorbsi di intestinal bagian

distal dan kolon. &leus obstrukti( terjadi akibat akumulasi -airan intestinal di proksimal

daera obstruksi disebabkan karena adanya gangguan mekanisme absorbsi normal

proksimal daera obstruksi serta kegagalan isi lumen untuk men-apai daera distal dari

obstruksi.

Akumulasi -airan intralumen proksimal daera obstruksi terjadi dalam beberapa

jam dan akibat beberapa (aktor. Asupan -airan dan sekresi lumen yang terus bertamba

terkumpul dalam intestinal. Aliran dara meningkat ke daera intestinal segera setela

terjadinya obstruksi, terutama di daera proksimal lesi, yang akirnya akan meningkatkan

sekresi intestinal. 1al ini bertujuan untuk menurunkan kepekaan 3asa splanknik pada

daera obstruksi teradap mediator 3asoakti(. Pengguyuran -airan intra3ena juga

meningkatkan 3olume -airan intralumen. $ekresi -airan ke dalam lumen terjadi karena

kerusakan mekanisme absorpsi dan sekresi normal. @istensi lumen menyebabkan

terjadinya kongesti( 3ena, edema intralumen, dan iskemia.

2as intestinal juga mengalami akumulasi saat terjadinya ileus obstrukti(. $ebagian

ke-il diasilkan melalui netralisasi bikarbonat atau dari metabolisme bakteri. 2as di

&ntestinal terdiri atas Nitrogen ;F5, Dksigen )F5, dan Karbon @ioksida BF5, yang

komposisinya mirip dengan udara bebas. 1anya karbon dioksida yang memiliki -ukup

tekanan parsial untuk berdi(usi dari lumen.


19/39

&ntestinal, normalnya, berusaa untuk membebaskan obstruksi mekanik dengan -ara

meningkatkan peristaltik. Periode yang terjadi iala berturut%turut: terjadinya

iperperistaltik, intermittent quiescent interval , dan pada tingkat akir terjadi ileus. !agian

distal obstruksi segera menjadi kurang akti(. Dbstruksi mekanik yang berkepanjangan

menyebabkan penurunan dari (rekuensi gelombang % lambat dan kerusakan akti3itas

gelombang spike, namun intestinal masi memberikan respon teradap rangsangan. &leus

dapat terus menetap bakan setela obstruksi mekanik terbebaskan.

Tekanan intralumen meningkat sekitar -m1D, seingga menyebabkan aliran

-airan dari lumen ke pembulu dara berkurang dan sebaliknya aliran dari pembulu dara

ke lumen meningkat. Perubaan yang serupa juga terjadi pada absorbsi dan sekresi dari

Natrium dan Klorida. Namun, peningkatan tekanan intralumen tidak selalu terjadi dan

mungkin terdapat mekanisme lain yang menyebabkan perubaan pada mekanisme sekresi.

Peningkatan sekresi juga dipengarui ole ormon gastrointestinal, seperti peningkatan

sirkulasi 3asoakti( intestinal polipeptida, prostaglandin, atau endotoksin.

Peningkatan 3olume intralumen menyebabkan terjadinya distensi intestinal di

bagian proksimal obstruksi, yang bermani(estasi pada mual dan munta. Proses obstruksi

yang berlanjut, kerusakan progresi( dari proses absorbsi dan sekresi semakin ke proksimal.

$elanjutnya, obstruksi mekanik ini mengara pada peningkatan de(isit -airan intra3askular

yang disebabkan ole terjadinya munta, akumulasi -airan intralumen, edema intramural,

dan transudasi -airan intraperitoneal. 1ipokalemia, ipokloremia, alkalosis metabolik

merupakan komplikasi yang sering dari obstruksi letak tinggi. 1ipo3olemia yang tak

dikoreksi dapat mengakibatkan terjadinya insu(isiensi renal, syok, dan kematian.

$tagnasi isi intestinal dapat mem(asilitasi terjadinya proli(erasi bakteri. !akteri

Aerob dan Anaerob berkembang pada daera obstruksi. Koloni berlebian dari bakteri

dapat merangsang absorbti( dan (ungsi motorik dari intestinal dan menyebabkan terjadinyatranslokasi bakteri dan komplikasi sepsis.

F) Kl+si5i3+si Ileus O%s*(u3*i5

!erdasarkan penyebabnya ileus obstrukti( dibedakan menjadi tiga kelompok

a. 'esi%lesi intraluminal, misalnya (ekalit, benda asing, be?oar, batu empedu.


20/39

b. 'esi%lesi intramural, misalnya malignansi atau in(lamasi.

-. 'esi%lesi ekstramural, misalnya adesi, ernia, 3ol3ulus atau intususepsi.

!erdasarkan 'okasi Dbstruksi :

a.'etak Tinggi : @uodenum%Jejunum

b. 'etak Tenga : &leum Terminal-.'etak #enda : *olon%$igmoid%re-tum

&leus obstrukti( dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar $jamsuidajat H Jong,


21/39

2ejala utama dari obstruksi iala nyeri kolik, mual dan munta dan obstipasi.

Adanya (latus atau (eses selama %) jam setela gejala merupakan -iri kas dari obstruksi

parsial. Nyeri kram abdomen bisa merupakan gejala penyerta yang berubungan dengan

ipermotilitas intestinal proksimal daera obstruksi. Nyerinya menyebar dan jarang

terlokalisir, namun sering dikelukan nyeri pada bagian tenga abdomen. $aat peristaltik

menjadi intermiten, nyeri kolik juga menyertai. $aat nyeri menetap dan terus menerus kita

arus men-urigai tela terjadi strangulasi dan in(ark.

Tanda%tanda obstruksi usus alus juga termasuk distensi abdomen yang akan sangat

terliat pada obstruksi usus alus bagian distal ileum, atau distensi bisa tak terjadi bila

obstruksi terjadi di bagian proksimal usus alus, dan peningkatan bising usus. 1asil

laboratorium terliat penurunan 3olume intra3askuler, adanya emokonsentrasi dan

abnormalitas elektrolit. 7ungkin didapatkan leukositosis ringan.

7unta terjadi setela terjadi obstruksi lumen intestinal dan menjadi lebi sering

saat tela terjadi akumulasi -airan di lumen intestinal. @erajat munta linear dengan tingkat

obstruksi, menjadi tanda yang lebi sering ditemukan pada obstruksi letak tinggi. Dbstruksi

letak tinggi juga ditandai dengan bilios 3omiting dan letak renda munta lebi bersi(at

malodorus.

Kegagalan untuk de(ekasi dan (latus merupakan tanda yang penting untuk

membedakan terjadinya obstruksi komplit atau parsial. @e(ekasi masi terjadi pada

obstruksi letak tinggi karena perjalan isi lumen di bawa daera obstruksi. @iare yang terus

menerus dapat juga menjadi tanda adanya obstruksi partial.

Tanda%tanda pada pemeriksaan (isik dapat saja normal pada awalnya, namun distensi

akan segera terjadi, terutama pada obstruksi letak renda. Tanda awal yang mun-ul iala

penderita segera mengalami deidrasi. 7assa yang teraba dapat di diagnosis banding

dengan keganasan, abses, ataupun strangulasi. Auskultasi digunakan untuk membedakan

pasien menjadi tiga kategori : loud, ig pit- dengan burst ataupun ruses yang merupakan

tanda awal terjadinya obstruksi mekanik. $aat bising usus tak terdengar dapat diartikan

bawa obstruksi tela berlangsung lama, ileus paralitik atau terjadinya in(ark. $eiring

waktu, deidrasi menjadi lebi berat dan tanda%tanda strangulasi mulai tampak. Pemeriksaan


22/39

lipat paa untuk mengetaui adanya ernia serta re-tal tou-er untuk mengetaui adanya

dara atau massa di re-tum arus selalu dilakukan.

Tanda%tanda terjadinya strangulasi seperi nyeri terus menerus, demam, takikardia,

dan nyeri tekan bisa tak terdeteksi pada )%)


23/39

mendapat serangan kolik yang disertai mual dan munta dan juga pada ileus obstruksi

yang berat. Penderita tampak gelisa dan menggeliat sewaktu serangan kolik.

2ambar : 2erakan Peristaltik Usus

b. Palpasi dan perkusi

Pada palpasi didapatkan distensi abdomen dan perkusi 1ipertympani yang

menandakan adanya obstruksi. Palpasi bertujuan men-ari adanya tanda iritasi

peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang men-akup Ide(an-e mus-ular in3olunter

atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal

-. Auskultasi

Pada ileus obstrukti( pada auskultasi terdengar keadiran episodik

gemerin-ing logam bernada tinggi dan gelora rus5 diantara masa tenang. Tetapi

setela beberapa ari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas tela berdilatasi,

maka akti3itas peristaltik seingga juga bising usus5 bisa tidak ada atau menurun

para. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus

obstrukti( strangulata.

!agian akir yang diaruskan dari pemeriksaan adala pemeriksaan

re-tum dan pel3is. Pada pemeriksaan -olok dubur akan didapatkan tonus s(ingter ani

biasanya -ukup namun ampula re-ti sering ditemukan kolaps terutama apabila tela

terjadi per(orasi akibat obstruksi. 7ukosa re-tum dapat ditemukan li-in dan apabila


24/39

penyebab obstruksi merupakan massa atau tumor pada bagian anore-tum maka akan

teraba benjolan yang arus kita nilai ukuran, jumla, permukaan, konsistensi, serta

jaraknya dari anus dan perkiraan diameter lumen yang dapat dilewati ole jari. Nyeri

tekan dapat ditemukan pada lokal maupun general misalnya pada keadaan peritonitis.

Kita juga menilai ada tidaknya (eses di dalam kuba rektum. Pada ileus obstrukti(

usus (eses tidak teraba pada -olok dubur dan tidak dapat ditemukan pada sarung

tangan. Pada sarung tangan dapat ditemukan dara apabila penyebab ileus obstrukti(

adala lesi intrinsik di dalam usus.

@iagnosis arus ter(okus pada membedakan antara obtruksi mekanik

dengan ileusE menentukan etiologi dari obstruksiE membedakan antara obstruksi

parsial atau komplit dan membedakan obstruksi sederana dengan strangulasi. 1al

penting yang arus diketaui saat anamnesis adala riwayat operasi abdomen -uriga

akan adanya adesi5 dan adanya kelainan abdomen lainnya karsinoma intraabdomen

atau sindroma iritasi usus5 yang dapat membantu kita menentukan etiologi terjadinya

obstruksi. Pemeriksaan yang teliti untuk ernia arus dilakukan. Ceses juga arus

diperiksa untuk meliat adanya dara atau tidak, keadiran dara menuntun kita ke

ara strangulasi.

". Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada pasien yang diduga mengalami obstruksi

intestinal terutama iala dara lengkap dan elektrolit, !lood Urea Nitrogen, kreatinin dan

serum amylase. Dbstruksi intestinal yang sederana tidak akan menyebabkan perubaan

pada asil laboratorium jadi pemeriksaan ini tak akan banyak membantu untuk diagnosis

obsruksi intestinal yang sederana. Pemeriksaan elektrolit dan tes (ungsi ginjal dapat

mendeteksi adanya ipokalemia, ipokloremia dan a?otemia pada


25/39

obstruksi usus alus men-apai ;%BF namun spesi(isitasnya renda. Pada (oto

abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain:

1) Posisi supine : @istensi usus bagian proksimal obstruksi dilatasi usus alus

diameter ,


26/39

2ambar : @ilatasi usus

2ambar : 'ultiel air fluid level dan (string of earls sign


27/39

2ambar : #erring bone aearance

2ambar : %offee bean aearance


28/39

2ambar : Ste ledder sign

b. 6ntero-lysis

6ntero-lysis ber(ungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi dan juga untuk

membedakan obstruksi parsial dan total. *ara ini berguna jika pada (oto polos

abdomen memperliatkan gambaran normal namun dengan klinis menunjukkan

adanya obstruksi atau jika penemuan (oto polos abdomen tidak spesi(ik. Pada

pemeriksaan ini juga dapat membedakan adesi ole karena metastase, tumor rekuren

dan kerusakan akibat radiasi. 6ntero-lysis memberikan nilai prediksi negati3e yang

tinggi dan dapat dilakukan dengan dua kontras. !arium merupakan kontras yang

sering digunakan. !arium sangat berguna dan aman untuk mendiagnosa obstruksi

dimana tidak terjadi iskemia usus maupun per(orasi. Namun, penggunaan barium

berubungan dengan terjadinya peritonitis dan penggunaannya arus diindari bila

di-urigai terjadi per(orasi.


29/39

2ambar : &ntususepsi coiled&sring aearance5.

-. *T%$-an

*T%$-an ber(ungsi untuk menentukan diagnosa dini atau obstruksi strangulate

dan menyingkirkan penyebab akut abdomen lain terutama jika klinis dan temuan

radiologis lain tidak jelas. *T%s-an juga dapat membedakan penyebab obstruksi

intestinal, seperti adesi, ernia karena penyebab ekstrinsik dari neoplasma dan

penyakit *ron karena penyebab intrinsik. Dbstruksi ditandai dengan diametes usus

alus sekitar ,< -m pada bagian proksimal menjadi bagian yang kolaps dengan

diameter sekitar ) -m.

Tingkat sensiti(itas *T s-an sekitar B%F sedangkan tingkat spesi(isitasnya

sekitar ;%F untuk mendeteksi adanya obstruksi intestinal. Temuan berupa ?ona

transisi dengan dilatasi usus proksimal, dekompresi usus bagian distal, kontras

intralumen yang tak dapat melewati bagian obstruksi dan kolon yang mengandung

sedikit -airan dan gas. *T s-an juga dapat memberikan gambaran adanya strangulasi

dan obstruksi gelung tertutup. Dbstruksi 2elung tertutup diketaui melalui gambaran

dilatasi bentuk U atau bentuk * akibat distribusi radial 3asa mesenteri- yang berpusat

pada tempat puntiran. $trangulasi ditandai dengan penebalan dinding usus, intestinal

pneumatosis udara didinding usus5, gas pada 3ena portal dan kurangnya uptake


30/39

kontras intra3ena ke dalam dinding dari bowel yang a((e-ted. *T s-an juga digunakan

untuk e3aluasi menyeluru dari abdomen dan pada akirnya mengetaui etiologi dari

obstruksi.

Keterbatasan *T s-an ini terletak pada tingkat sensiti3itasnya yang renda

L


31/39

I) Di+&nosis B+n'in&

@iagnosis banding dari ileus obstrukti(, yaitu1! &leus paralitik

2! Appensi-itis akut

3! Kolesistitis, koleliatiasis, dan kolik bilier 4! Konstipasi

"! @ysmenoroe, endometriosis dan torsio o3arium

$! 2astroenteritis akut dan inflammatory bowel disease

*! Pan-reatitis akut

) Pen+*+l+3s+n++n

Pasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami deidrasi dan kekurangan

Natrium, Klorida dan Kalium yang membutukan penggantian -airan intra3ena dengan

-airan salin isotoni- seperti #inger 'aktat. Urin arus di monitor dengan pemasangan Coley

Kateter. $etela urin adekuat, K*l arus ditambakan pada -airan intra3ena bila

diperlukan. Pemeriksaan elektrolit serial, seperti alnya ematokrit dan leukosit, dilakukan

untuk menilai kekurangan -airan. Antibiotik spektrum luas diberikan untuk pro(ilaksis atas

dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal.

De3o$.(esi


32/39

Pada pemberian resusitasi -airan intra3ena, al lain yang juga penting untuk

dilakukan iala pemasangan nasogastri- tube. Pemasangan tube ini bertujuan untuk

mengosongkan lambung, mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karena munta

dan meminimalkan terjadinya distensi abdomen. Pasien dengan obstruksi parsial dapat

diterapi se-ara konser3ati( dengan resusitasi dan dekompresi saja. Penyembuan gejala

tanpa terapi operati( dilaporkan sebesar G B


33/39

tersebut arus dilepaskan dan ditempatkan pada kondisi angat, salin moistened songe

selama )


34/39

asam basa dara dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pas-a bedanya. Pada obstruksi

yang lanjut, apalagi bila tela terjadi strangulasi, monitoring pas-a beda yang teliti

diperlukan sampai selama % ; ari pas-a beda. !aaya lain pada masa pas-a beda adala

toksinemia dan sepsis. 2ambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada ari ke 4%< pas-a

beda. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan asil kultur

kuman sangatla penting.

K) Ko$.li3+si

Komplikasi pada pasien ileus obstrukti( dapat meliputi gangguan keseimbangan

elektrolit dan -airan, serta iskemia dan per(orasi usus yang dapat menyebabkan peritonitis,

sepsis, dan kematian.

L) P(o&nosis

7ortalitas obstruksi tanpa strangulata adala


35/39

BAB III

PEMBAASAN

!erdasarkan keluan dari ibu pasien yang mengatakan bawa anaknya mengalami

!A! lendir dara dan munta%munta setiap kali minum A$& dan tidak kunjung membaik

maka al pertama yang dipikirkan adala kemungkinan adanya peningkatan tekanan

intralumen dalam usus karena adanya dilatasi pada usus akan menyebabkan rangsangan

munta. $ementara penyebab !A! yang anya lendir dara disebabkan karena adanya

sumbatan atau obstruksi pada lumen usus seingga ketika ada obstruksi, aliran dara

meningkat ke daera intestinal segera setela terjadinya obstruksi, terutama di daera

proksimal lesi, yang akirnya akan meningkatkan sekresi intestinal. Usus berusaa untuk

melepaskan obstruksi tersebut dengan mengeluarkan lebi banyak sekret dari mukosa usus

tersebut dan gerakan peristaltik yang semakin kuat dari sebelumnya seingga memberikan

gejala berupa mual, munta, dan !A! lendir dara. @ari anamnesis juga aya pasien

mengatakan pada perut anaknya sempat meliat benjolan yang berjalan lalu mengilang,

mungkin yang dimaksud aya pasien adala darm contour dan darm steifung yaitu adanya

penonjolan gambaran usus dan adanya gerakan peristaltik yang tampak dari perut tersebut.

@ari pemeriksaan (isik didapatkan bawa keadaan umum anak tampak lemas dan

didapatkan demam ) ari. Keadaan lemas dapat disebabkan karena pada saat terjadi

obstruksi tersebut, anak tidak mendapatkan nutrisi yang adekuat dari penyerapan makanan

pada mukosa usus tersebut. Pada saat obstruksi, tekanan intralumen meningkat, seingga

menyebabkan aliran -airan dari lumen ke pembulu dara berkurang dan sebaliknya aliran

dari pembulu dara ke lumen meningkat. Perubaan yang serupa juga terjadi pada

absorbsi dan sekresi dari Natrium dan Klorida. Namun, peningkatan tekanan intralumen

tidak selalu terjadi dan mungkin terdapat mekanisme lain yang menyebabkan perubaan

pada mekanisme sekresi. Peningkatan sekresi juga dipengarui ole ormon gastrointestinal,

seperti peningkatan sirkulasi 3asoakti( intestinal polipeptida, prostaglandin, atau

endotoksin.

Peningkatan 3olume intralumen menyebabkan terjadinya distensi intestinal di

bagian proksimal obstruksi, yang bermani(estasi pada mual dan munta. Proses obstruksi

yang berlanjut, kerusakan progresi( dari proses absorbsi dan sekresi semakin ke proksimal.

$elanjutnya, obstruksi mekanik ini mengara pada peningkatan de(isit -airan intra3askular


36/39

yang disebabkan ole terjadinya munta, akumulasi -airan intralumen, edema intramural,

dan transudasi -airan intraperitoneal.$edangkan demam yang dirasakan ole anak tersebut ole karena -airan yang

berakumulasi di intralumen usus menjadi tempat yang baik untuk perkembangbiakan

bakteri. 1al ini lama%kelamaan dapat membawa pada keadaan sepsis dan menyebabkan

demam. Pemeriksaan (isik pada status lokalis abdomen menunjukkan bawa abdomen

berbentuk -embung, ipertimpani, dan meningkatnya peristaltik usus menandakan adanya

tekanan intraluminal dan dilatasi usus.

Untuk mendiagnosis ileus obstrukti( selain dengan anamnesis dan pemeriksaan (isik,

maka juga dapat dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan

pada pasien ini adala pemeriksaan (oto polos abdomen posisi. Pada (oto polos abdomen

posisi ini didapatkan adanya gambaran coil sring aearance sebagai gambaran dari adanya

dilatasi usus, namun disini tidak didapatkan gambaran air (luid le3el dan pneumoperitoneum

sebagai gambaran adanya udara bebas di area peritoneum dan tanda peritonitis. Kemudian

pemeriksaan ini ditunjang dengan pemeriksaan U$2 abdomen. Pada saat dilakukan U$2

abdomen ditemukan gambaran target sign atau sausage sign. 2ambaran target sign ini

menunjukkan adanya intususepsi pada usus pasien. @imana suatu bagian usus masuk ke

bagian usus lainnya. $ebenarnya terdapat bagan untuk menentukan apaka dengan diagnosis

(oto polos abdomen saja -ukup atau belum atau arus ka ada pemeriksaan radiologi lainnya

untuk menentukan langka terapi bagi pasien. !erikut ini adala bagan tersebutE

Pada kasus ini saat ditemukan ke-urigaan $!D pada pasien kemudian dilakukan

pemeriksaan (oto polos abdomen dan asilnya adala ditemukan adanya $!D dengan tanda

awal peritonitis yang merupakan komplikasi dari $!D. $eingga berdasarkan algoritma


37/39

tersebut jika ditemukan gambaran $!D dengan ke-urigaan komplikasi, maka langsung

dilakukan tindakan beda. Pada beberapa kasus diperlukan pemeriksaan penunjang lain yaitu

dengan *T s-an abdomen ketika ditemukan gambaran $!D tanpa komplikasi atau tidak

ditemukan gambaran $!D pada (oto polos abdomen namun se-ara klinis ditemukan

ke-urigaan yang tinggi teradap $!D. Pada pemeriksaan ini jika terdapat asil ileus obtrukti(

maka akan ditemukan usus alus berdilatasi ,< -m atau lebi dan -olon tidak berdilatasi L

-m5. Terdapat titik transisi dari usus alus yang berdilatasi ke yang tidak berdilatasi,

ditemukan air (luis le3els dan usus besar yang terdekompresi.

Pada penatalaksanaan bagi pasien dengan intususepsi adala release intususepsi

dengan laparotomi. Namun sebelum itu sebaiknya dilakukan dekompresi dengan nasogastri-

tube untuk mengurangi tekanan intraluminal supaya tidak terjadi aspirasi munta. $elain itu

dilakukan koreksi elektrolit terlebi daulu karena pasien dengan ileus obstrukti( mengalamigangguan elektrolit karena penyerapan yang tidak adekuat akibat obstruksi tersebut.


38/39

BAB I1

KESIMPULAN

Kesimpulan yang dapat diambil dari presentasi kasus ini adalaE

). &leus obstrukti( merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya

daya mekanik yang bekerja atau mempengarui dinding usus seingga menyebabkan

penyempitan9penyumbatan lumen usus. 1al tersebut menyebabkan pasase lumen usus

terganggu. 7ani(estasi klinik yang dapat dialami pasien adala nyeri perut, munta,

distensi dan kegagalan untuk buang air besar. &leus obstrukti(us paling banyak akibat

erniasi atau adesi akan tetapi pada anak%anak yang paling banyak adala in3aginasi.

. Penegakan diagnosis dari ileus obstrukti(us ini selain dari anamnesis dan pemeriksaan (isik

dapat dilakukan pemeriksaan penunjang dengan (oto polos abdomen. Jika dari (oto polos

abdomen tersebut ditemukan adanya tanda%tanda small bowel obstru-tion dan suda

terdapat tanda komplikasi maka arus segera diambil tindakan beda. Namun apabila dari

(oto polos abdomen belum ditemukan tanda%tanda $!D maka dapat dilakukan pemeriksaan

yang lain yaitu *T s-an abdomen, U$2 abdomen, atau entero-lysis.


39/39

DAFTAR PUSTAKA

!runi-ardi C.*arles. )45. $-wart? Prin-iples o( $urgery Tent 6dition. 7-2raw1ill.

!lan-o, Celi8 *. )5. &ntussus-eption. 7eds-ape #e(eren-e diakses dari

www.emedi-ine.meds-ape.-om9arti-le9";B%o3er3iewOa) pada tanggal < 7aret )

7aglinte, @ean @.T. ;5. *T 6ntero-lysis. /adiology0 =olume 4

Presus Small Bowel Obstruction

Documents

Transcript of Presus Small Bowel Obstruction