Presus Ikk

Click here to load reader

  • date post

    07-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    73
  • download

    0

Embed Size (px)

description

1

Transcript of Presus Ikk

PRESENTASI KASUS

DIABETES MELLITUS TIPE II, NEUROPATI DIABETIK, HIPERTENSI GRADE I PADA PEREMPUAN LANSIA DENGAN TINGKAT SOSIAL EKONOMI RENDAH SERTA TINGKAT PENGETAHUAN RENDAH TENTANG PENYAKITNYA DAN KEKHAWATIRAN AKAN KOMPLIKASI PENYAKITNYA DALAM RUMAH TANGGA YANG TIDAK BERPERILAKU HIDUP SEHAT

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan KlinikdiBagianIlmuKedokteranKeluargaPuskesmasKotagede I

Disusunoleh:YULIANTI S. AREY20090310141

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2014

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUSDIABETES MELLITUS TIPE II, NEUROPATI DIABETIK, HIPERTENSI GRADE I PADA PEREMPUAN LANSIA DENGAN TINGKAT SOSIAL EKONOMI RENDAH SERTA TINGKAT PENGETAHUAN RENDAH TENTANG PENYAKITNYA DAN KEKHAWATIRAN AKAN KOMPLIKASI PENYAKITNYA DALAM RUMAH TANGGA YANG TIDAK BERPERILAKU HIDUP SEHAT

Disusun oleh:Yulianti S. Arey20090310141

Hari/Tanggal: 19 Maret 2015Tempat: Puskesmas Kotagede II

Dokter Pembimbing FakultasDokter Pembimbing Puskesmas

dr. Denny Anggoro Prakoso, M.Kesdr. Liza Dwipantari A.

Mengetahui,KepalaPuskesmas Kotagede I

Drg. Arief Haritono, M.Kes

i

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telahmelimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan presentasikasus ini dengan judul Diabetes mellitus tipe ii, neuropati diabetik, hipertensi grade I pada perempuan lansia dengan tingkat sosial ekonomi rendah serta tingkat pengetahuan rendah tentang penyakitnya dan kekhawatiran akan komplikasi penyakitnya dalam rumah tangga yang tidak berperilaku hidup sehat.Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat untukmenyelesaikan kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kedokteran Keluarga di PuskesmasKotagede I.Penulismenyadariselesainyapenyusunanlaporaninitidaklepasdaribantuanberbagaipihak, untukitupenulismenyampaikanucapanterimakasihkepada:1. Drg. Arief Hartono, M. Kes, selakuKepalaPuskesmasKotagede I2. dr. Denny Anggoro Prakoso, M. Kes, selakudosenpembimbingprofesi3. dr. Liza, dr. Evadr. Ida Novirawati, dr. Chandra selakudokterpembimbingpuskesmas4. SeluruhstafdankaryawanPuskesmasKotagede I5. Semuapihak yang telahmendukungpenulisanlaporaniniDalampenulisanlaporaninipenulismasihmemilikibanyakkekurangan.Kritikdan saran sangatdiharapkanuntukmenyempurnakanlaporanini.

Yogyakarta, Maret 2015Penyusun,

Yulianti S. Arey

BAB ILAPORAN KASUS

1. IdentitasNama: Ny. WatijahUsia: 63 TahunJenis Kelamin: WanitaAlamat: Modalan RT1 RW46 Modalan Banguntapan BantulAgama: IslamSuku: JawaPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan: KawinPendidikan Terakhir: Tamatan SMAKunjungan Puskesmas: 12 Maret 2015Kunjungan Rumah: 15 Maret dan 16 Maret 2015Jaminan kessehatan: Umum

Anamnesis1. Keluhan utama: Kesemutan pada ujung jari tangan dan kaki. 2. Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke poliklinik lansia Puskesmas Kotagede Idiantar keluarga, pasien mengeluh ujung jari kaki tanan terasa kesemutan sejak 1 bulan yang lalu, keluhan kesemutan disertai dengan rasa dingin pada tangan dan kaki. Awalnya keluhan terasa kumatan-kumatan dan berlangsung selama 2 minggu, keluhan irasa makin lama semakin memburuk 1 minggu terakhir.Pasien merasa terganggu dengan keluhan tersebut namun pasien masih dapat melakukan aktivitas.Pasien juga mengeluh badan sering pegal, lemas dan gampang lelah, mudah lapar, sering kencing, dan berat badan turun drastic dalam 1 bulan terkahir. Selain itu pasien juga mengeluh pusing,disertai dengan mual. Pasien mengatakan akhir- akhir ini mengalami sulit tidur, dan sering terbangun saat malam untuk kencing, Pasien mengaku keluhan tersebut belum pernah diobati.3. Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit gula pertama kali saat 1 minggu terkahit periksa ke puskesmas, riwayat asma (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit ginjal (-), riwayat alergi (-), riwayat stroke (-).4. Riwayat Penyakti KeluargaRiwayat hipertensi: (+) sejak 1 minggu saat control ke-2, pada ayah dan kakak.Riwayat penyakit jantung: (+) ayah, kakak laki dan kakak perempuanRiwayat Diabetes mellitus: (+) dua orang kakakRiwayat asma dan alergi: disangkal5. Riwayat Personal Sosial Lingkungan Pendidikan Pasien merupakan tamatan SMA, tidak pernah tinggal kelas dan tidak pernah bermasalah selama menempuh pendidikan sekolahnya, namun tidak melanjutkan ke jenjang selanjutnyakarena ingin bekerja. PekerjaanPasien dulu bekerja sebagai seorang penjahit baju, namun berhenti saat ibu pasien sakit, kemudian pasien bekerja di pasar membantu ayah dan ibu berjualan sayuran.Saat ini pasien hanya sebagai seorang ibu rumah tangga terkadang pasien membantu anak dan menantunya usaha ikan hias yang baru dirintis.Penghasilan 150.000-500.000 per bulan dan dirasa sangat kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari Perkawinan dan KeluargaPasien menikah tahun 1986di usia34 tahun dan dikaruniai 1 orang anak. Hubungan/komunikasi pasien dengan seluruh anggota baik dan harmonis. SosialisasiPasien menjalin hubungan baik dengan masyarakat sekitar, bergaul dantidak menutup diri dari aktivitas masyarakat. Gaya HidupPasien memiliki kebiasaan makan manis dan minum teh manis 3-5 gelas setiap hari, pasien juga memiliki kebiasaan ngemil gula jawa hampir setiap hari. Namun, pasien sudah berhenti dengan kebiasaaan tersebut sejak mengetahui tentang penyakitnya.Pasien bangun jam 5 pagi, sholat shubuh, ke pasar, memasak, sarapan, bermain dengan cucu, terkadang pasien tidur siang, makan siang kemudian sholat dhuhur. Pasien tidak pernah mengsmsi alcohol dan merokok.Pasien tidak pernah berolahraga, hanya berjalan disekitar rumah dan ke pasar.Sejak pasien mengetahui penyebab dari penyakitnya, pasien mulai berhenti mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis dan rutin makan nasi jagung. Pasien tidur malam jam 22.00 atau jam 23.00 malam. PengobatanPasien rutin minum obat diabetes satu minggu terakhir.

1. Review Anamnesis Sistem: Sistem indera : tidak ada keluhan Sistem pernapasan: tidak ada keluhan. Sistem peredaran darah dan jantung: kesemutan (+). Sistem pencernaan: tidak ada keluhan. Sistem saluran kencing dan kelamin: sering BAK (+) Sistem tulang dan otot :badan lemas dan pegal-pegal Sistem persarafan: terasa pusing, kesemutan .

Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: Baik2. Kesadaran: Compos Mentis3. Vital Signs Tekanan Darah: 150/90 mmHg Nadi: 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. Suhu badan: 36,7C Pernapasan: 22x/menit

4. Antropometri Tinggi Badan: 150 cm Berat Badan: 65 kg Indeks Massa Tubuh: 28,885. Status Gizi: Gemuk6. Kepala Bentuk kepala: Mesosefal Rambut: Lurus, warna putih, distribusitidak merata7. Mata Palpebra: Edema (-/-) Konjungtiva: Anemis (-/-) Sklera: Ikterik (-/-) Kornea: Arcus senilis (+/+) Pupil: Reflek cahaya (+/+), isokor Lensa: Jernih (+/+) Visus:OD = 5/60, OS =5/60 Pemeriksaan oftalmoskopi: Tidak dilakukan8. Telinga: Otore (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-)Pemeriksaan otoskopi: tidak dilakukanTes fungsi pendengaran: tidak dilakukan9. Hidung: Sekret (-/-), epistaksis (-/-)10. Mulut: Faring hiperemis (-), caries gigi (-), gigi berlubang (-) Stomatitis (-)11. Leher Kelenjar tiroid: Tidak membesar, nyeri (-) Kelenjar lnn: Tidak membesar, nyeri (-) Retraksi suprasternal : (-) JVP: Tidak meningkat12. Pulmo: Anterior Inspeksi: simetris, ketertinggalan gerak (-), deformitas (-), retraksi (-) Palpasi: simetris, ketertinggalan gerak (-), vokal fremitus ka=ki Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Posterior Inspeksi: simetris, ketertinggalan gerak (-), deformitas (-), retraksi (-) Palpasi: simetris, ketertinggalan gerak (-), vokal fremitus ka=ki Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing (-/-)13. Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak. Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra,tidak kuat angkat. Perkusi: Batas jantung Kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra. Kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra. Kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dextra. Kiri bawah: SIC V linea midclavicula sinistra. Auskultasi: S1-S2 reguler, bising jantung (-)10 Pemeriksaan Abdomen: Inspeksi: bentuk datar Auskultasi: bising usus (+) normal Palpasi: supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba, massa (-), ascites (-) Perkusi: timpani pada seluruh lapang perut

Tabel 1Pemeriksaan ekstrimitasTungkaiLengan

KananKiriKananKiri

GerakanTonusTrofiEdemaAkralNyeriPembengkakan sendiKekuatanTremor Luka TofusPalePulsatilNadiBebas NormalEutrofi-Dingin --+5----NormalRegulerBebasNormalEutrofi-dingin--+5----NormalRegulerBebasNormalEutrofi-Dingin --+5----NormalReguler BebasNormalEutrofi-Dingin --+5----NormalReguler

Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium 12 Maret 2015 Kolesterol total: 110 mg/dl HDL: 31 mg/dl LDL: 127 mg/dl TG: 160 Asam urat: 3,1 mg/dl 13Maret 2015 Gula darah puasa: 280 mg/dl Gula darah post prandial: 300 mg/dl Kolesterol total: 75 mg/dl TG: 131 mg/dl Asam urat: 3,8 mg/dl2. Usulan pemeriksaan penunjang: laborat lengkap, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), Pemeriksaan profil lipid, EKG (rekam jantung), konsultasi gizi.

Diagnosis Banding

9

Diabetes mellitus Neuropati diabetic Hipertensi grade I

Diagnosis KerjaDiabetes tipe 2, neuropati diabetikum denggan hipertensi grade I.Penatalaksanaan1. FarmakologisR/ Amlodipin tablet 5mg No XS/ 1 dd tab 1 R/ glimiperid tablet 2 mg No XS/ 1-0-0R/ metformin500 mg No XS/ 1-0-0

2. Non farmakologisEdukasi pasien tentang : Pengertian, faktor resiko, tanda dan gejala, komplikasi serta pengelolaan DM, hipertensiyang diderita pasien. Pentingnya modifikasi gaya hidup dalam pengelolaan penyakit pasien Pentingnya penurunan berat badan

BAB IIANALISIS KASUS

Di