PRESENTASI KASUSMigrain Tanpa Aura pada Laki-Laki Usia 35 Tahun sebagai Pencari Nafkah Utama Keluarga dengan Kekhawatiran terhadap Penyakitnya disertai Tingginya Tingkat Stress Kerja dan Kurangnya Interaksi Sosial pada Keluarga Fungsional Tinggi dan Kondisi Ekonomi Sedang

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga

Diajukan kepada :dr. Achmad Amirudin Al HusainDisusun oleh :Mirza Sanjaya, S.Ked.

SMF BAGIAN ILMU kedokteran keluarga puskesmas tegalrejoPROGRAM PENDIDIKAN PROFESIfakultas kedokteran dan ilmu kesehatanuniversitas muhammadiyah yogyakarta2014LEMBAR PENGESAHANPRESENTASI KASUSMigrain Tanpa Aura pada Laki-Laki Usia 35 Tahun sebagai Pencari Nafkah Utama Keluarga dengan Kekhawatiran terhadap Penyakitnya disertai Tingginya Tingkat Stress Kerja dan Kurangnya Interaksi Sosial pada Keluarga Fungsional Tinggi dan Kondisi Ekonomi Sedang

Disusun oleh:Mirza Sanjaya, S.Ked.20080310057

Telah dipresentasikan dan disetujui pada:12 Februari 2014

Mengetahui,Dosen Pembimbing & Penguji Klinik

Dosen Pembimbing Fakultas

dr. M. KhotibudinDosen Pembimbing Puskesmas

dr. Achmad Amirudin Al Husain

SMF BAGIAN ILMU kedokteran keluargapuskesmas tegalrejoPROGRAM PENDIDIKAN PROFESIfakultas kedokteran dan ilmu kesehatanuniversitas muhammadiyah yogyakarta2014

BAB IPRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Bp. Yodie Artha Namara Umur: 35 tahunJenis kelamin: Laki-LakiPekerjaan: WiraswastaStatus: KawinAgama: KristenSuku bangsa: Jawa/IndonesiaAlamat: Perum Jatimulyo Baru No. C6, Kricak Kidul, Kecamatan Tegalrejo, Kabupaten Kota Yogyakarta.No. Rekam Medis: 01.5596Tanggal kunjungan ke Puskesmas terakhir: 04 Februari 2014

II. ANAMNESIS HOLISTIK (Autoanamnesis)ASPEK KLINIS1. Keluhan utama: Nyeri kepala sebelah kiri.2. Keluhan tambahan: Mual (+).3. Riwayat penyakit sekarangSeorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke Puskesmas Tegalrejo dengan keluhan utama nyeri kepala berdenyut di sebelah kiri kambuh-kambuhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Dalam 1 tahun terakhir nyeri kepala tersebut sering sekali muncul namun yang paling berat dirasakan sebanyak 2 kali yaitu pada saat ini dan 10 bulan yang lalu (April 2013). Nyeri kepala sebelah yang dirasakan sangat berat sehingga pasien tidak bisa beraktivitas. Nyeri bertambah ketika kena cahaya silau dan mendengar suara berisik, namun nyeri berkurang ketika beristirahat karena nyeri kepala bisa dirasakan sehari penuh jika tidak beristirahat. Mual (+), muntah (-), dan demam (-). Pasien tidak mengeluh seperti melihat titik atau garis hitam. Pasien sangat khawatir dengan sakitnya karena takut penyakitnya ini ada hubungan dengan penyakit yang diderita ayahnya sampai meninggal yaitu hipertensi dan stroke.

4. Riwayat penyakit dahulua. Riwayat keluhan yang sama: (+), Diagnosa dokter sebelumnya yaitu Migrain tahun 1995.b. Riwayat trauma kepala: Kecelakaan lalu lintas tahun 1993, kepala membentur aspal.c. Riwayat penyakit asma: disangkal.d. Riwayat penyakit hipertensi: disangkal.e. Riwayat penyakit DM: disangkal.f. Riwayat penyakit jantung: disangkal.g. Riwayat alergi: disangkal.h. Riwayat operasi sebelumnya: disangkal.

APEK RESIKO INTERNAL5. Riwayat penyakit keluargaa. Riwayat penyakit asma: disangkal.b. Riwayat penyakit hipertensi: (+) ayah pasien.c. Riwayat penyakit stroke: (+) ayah pasien (meninggal karena stroke tahun 2009).d. Riwayat penyakit jantung: disangkal.e. Riwayat penyakit DM: (+) nenek pasien.f. Riwayat alergi: disangkal.g. Riwayat migrain: (+) kakak laki-laki pasien.

ASPEK RESIKO EKSTERNAL6. Riwayat Kebiasaana. Riwayat merokok: pernah selama 8 tahun (usia 15 tahun- 23 tahun), sekarang sudah berhenti total.b. Riwayat minum alkohol: pernah selama 5 tahun (usia 18 tahun- 23 tahun), sekarang sudah berhenti total.c. Riwayat minum obat bebas (NAPZA): disangkal.

7. Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan suami dari seorang istri dengan 2 orang anak laki-laki. Mereka tinggal di rumah kontrakan bersama dengan seorang kakak laki-lakinya. Pasien memiliki usaha akrilik (pengrajin membuat gantungan kunci, papan nama, dan lain-lain) yang dirintis berdua bersama kakaknya. Untuk menopang kehidupan keluarganya pasien hanya mengandalkan hasil dari pembuatan akrilik. Dengan penghasilan yang tidak bisa dipastikan setiap bulannya, pasien merasakan masih kurang mencukupi dalam hal materi ditambah dengan pekerjaan tersebut sering dikejar target. Interaksi pasien dengan tetangga sekitar sangat kurang karena keadaan lingkungan perumahan yang cenderung individualis. Kediaman pasien dekat dengan fasilitas pelayanan kesehatan. Pasien belum memiliki asuransi kesehatan.

ASPEK PERSONALa. Alasan kedatanganPasien memeriksakan diri ke Puskesmas Tegalrejo dikarenakan nyeri kepala sebelah kiri yang tak tertahankan. Pasien merasa khawatir karena takut nyeri kepala sebelah kirinya tersebut ada hubungan dengan penyakit yang diderita oleh ayahnya sampai meninggal yaitu hipertensi dan stroke.b. Persepsi pasien tentang penyakitnyaMigrain adalah nyeri kepala sebelah. Pasien hanya mengetahui salah satu dari sekian banyak faktor pencetus migrain yaitu stress. Pasien belum paham sepenuhnya tentang penyakit migrain.c. Harapan pasien Pasien berharap keluhan nyeri kepala sebelah kiri yang dirasakannya dapat segera hilang dan tidak ada hubungannya dengan kematian ayahnya.

8. Review anamnesis sistema. Keluhan utama : nyeri kepala sebelah kiri.b. Penglihatan: baik, melihat bintik atau garis hitam (-).c. Pendengaran: telinga berdenging (-), sekret berbau (-).d. Pencernaan: mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), BAB cair (-), BAB darah (-).e. Pernafasan: sesak nafas (-), batuk (-).f. Cardiovaskuler: berdebar-debar (-), nyeri dada (-).g. Endokrin: tangan gemetar (-), berat badan sulit naik (-), banyak minum (-), banyak makan (-), banyak BAK (-).h. Perkemihan: BAK darah (-), nyeri saat BAK (-), nyeri pinggang (-).i. Reproduksi: disfungsi ereksi (-), kelainan organ reproduksi (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum: cukup, tampak sakit sedang.2. Kesadaran: compos mentis.3. Tanda vital: Tekanan darah: 120/80 mmHg.Nadi: 88 x/menit.Respirasi: 20 x/menit.Suhu: 36,5 C.Derajat Nyeri: 7.4. Status GiziBerat badan: 56 kg.Tinggi badan: 172 cm.BMI = BB (kg) / TB (m)2 = 18,92 (normal).BMI 25= obesitas.

Status gizi berdasarkan rumus Broca :BB ideal: (TB cm 100) = 172-100 = 72 kg.BB aktual: 56 kg.Status gizi: (BB aktual / BB ideal) x 100%: (56/72) x 100% = 77,8%.Jenis Kelamin: laki-laki (35 tahun)Aktivitas: ringan-sedang

5. Status generalis a. Pemeriksaan kepala Mata: alis tampak simetris, palpebra tak tampak kelainan, sekret (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), injeksi silier (-), kornea tampak bening (+), lensa mata tampak putih keruh (-/-). Hidung: krepitasi (-), deformitas (-), massa (-), discharge (-/-). Telinga: deformitas (-), massa (-), tanda inflamasi (-), discharge (-/-). Mulut: bibir kering (-), lidah kotor (-), gigi lengkap namun gigi seri no. 2 kanan patah setengah.b. Pemeriksaan leherLimfonodi tidak teraba, JVP tidak meningkat.c. Pemeriksaan thorax Cor: ictus cordis teraba di SIC V linea mid clavicula sinistra, tidak ada pergeseran dari batas-batas jantung, bunyi jantung S1 dan S2 reguler, bising (-), gallop (-). Pulmo: Paru-paru kananParu-paru kiri

-inspeksi: dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (-).-palpasi: vocal fremitus kanan = kiri normal.-perkusi : sonor (+).-auskultasi: suara dasar vesikuler(+), ronchi basah kasar (-), wheezing (-), ronchi basar basal (-).-inspeksi: dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (-).-palpasi: vocal fremitus kiri = kanan normal.-perkusi : sonor (+). -auskultasi: suara dasar vesikuler(+), ronchi basah kasar (-), wheezing (-),ronchi basar basal (-).

d. Pemeriksaan AbdomenInspeksi: dinding perut sejajar dengan dinding dada, benjolan (-), venektasi (-), spidernevi (-).Auskultasi: peristaltik (+) normal.Perkusi: timpani (+), pekak beralih (-), undulasi (-).Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba.e. Pemeriksaan ekstremitasAkral hangat, edema (-/-), waktu pengisian kapiler baik kurang dari 2 detik.

IV. DIAGNOSIS SEMENTARAMigrain tanpa aura.V. PEMERIKSAAN PENUNJANGDi Puskesmas Tegalrejo : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.VI. FAMILY ASSESSMENT TOOL1. Genogram keluarga Keluarga Bapak Yodie . Tipe keluarga : Families with schoolchildren.

72 th, DM, Stroke60 th63 th (1991), Ca. Otak53 th (2009), HT, Stroke

GGHTMM

o

o

35 th C39 th42 th44 th46 th33 th

38 th39 th

35 th B/D

6 th10 th

Keterangan::Laki-laki:Meninggal:Pasien:PerempuanB :Breadwinner (Pencari nafkah) C: Care giver (Perawat)D :Decision Maker (Pengambil Keputusan) HT: HipertensiM: Migrain GG: Gagal GinjalDM: Diabetes Mellitus :Tinggal 1 rumah Struktur Keluarga: Extended Family (Keluarga besar: Suami, istri, anak-anak kandung dan sanak saudara horizontal).

2. Family Map

Istri, 35 th thKeterangan :Fungsional :Disfungsional: Terdapat batasan :

Bp. Yodie, 35 thAnak II, 6 thAnak I, 10 th

Kakak I, 39 th

3. Nilai APGAR KeluargaKomponenIndikatorHampir tidak pernah (0)Kadang-kadang

(1)Hampir selalu

(2)

Adaptation (Adaptasi)Saya puas dengan anggota keluarga saya karena masing-masing anggota keluarga sudah menjalankan kewajiban sesuai dengan seharusnyaV

Partnership (Kemitraan)Saya puas dengan keluarga saya karena dapat membantu memberikan solusi terhadap permasalahan yang saya hadapi.V

Growth (Pertumbuhan)Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk mengembangkan kemampuan yang saya miliki.V

Affection (Kasih sayang)Saya puas dengan kehangatan/kasih say