Presus Hemoroid

of 35 /35
Rudo utomo maju dr soemitro BAB I STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama ` : Bp. AR Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 52 thn Status : Menikah Agama : Islam Alamat : Sawangan, Magelang Masuk RS tanggal : 6 Desember 2013, pkl.20.45 B. ANAMNESIS Keluhan Utama : Terasa seperti ada benjolan yang keluar dari Anus Keluhan Tambahan : - Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan terasa seperti ada benjolan yang keluar dari anus sejak siang hari SMRS , sebesar 5 cm, sudah terasa menggaggu. Pasien merasa tidak bisa BAB selama 10 hari setiap ingin BAB, yang keluar hanya lendir dan benjolan saja, tetapi benjolan itu tidak bisa dimasukan sendiri dengan tangan. Terdapat darah di anus. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan yang berserat. Pasien mengaku tidak pernah berobat sebelum nya, karena belum merasakan gangguan. Riwayat Penyakit Dahulu : 1

description

sssss

Transcript of Presus Hemoroid

Page 1: Presus Hemoroid

Rudo utomo maju dr soemitro BAB I

STATUS PASIENA. IDENTITAS PASIEN

Nama ` : Bp. AR

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 52 thn

Status : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Sawangan, Magelang

Masuk RS tanggal : 6 Desember 2013, pkl.20.45

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Terasa seperti ada benjolan yang keluar dari Anus

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan terasa seperti ada benjolan yang keluar dari anus sejak siang

hari SMRS , sebesar 5 cm, sudah terasa menggaggu. Pasien merasa tidak bisa BAB selama

10 hari setiap ingin BAB, yang keluar hanya lendir dan benjolan saja, tetapi benjolan itu tidak

bisa dimasukan sendiri dengan tangan. Terdapat darah di anus.

Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan yang berserat. Pasien mengaku tidak pernah

berobat sebelum nya, karena belum merasakan gangguan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

pasien mengatakan baru lepas rawat inap post tetanus 3 hari yang lalu.

1

Page 2: Presus Hemoroid

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hemorrhoid disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Alergi Obat : di sangkal

Riwayat Kebiasaan :

Makanan : Pasien mengaku jarang mengkonsumi makanan bersehat, suka makanan pedas,

dan sedikit minum air putih (<8 Gelas per hari)

Aktivitas : Pasien menyangkal sering melakukan aktifitas yang berat, duduk atau berdiri

yang lama.

Pola defekasi : Rutin, 2 kali/hari (BAB posisi jongkok) namun BAB terasa keras sehingga

pasien harus mengedan untuk mengeluarkan feses.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88x/menit

RR : 24x/menit

Suhu : 36, 5 C

Kepala : Normocephal

Mata : conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

Telinga : Bentuk Normal, serumen -/-

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut : Bibir sianosis (-), Mukosa Basah

Gusi berdarah (-), Lidah Kotor (-)

Tonsil tidak membesar (T1-T2) tenang

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : Kelenjar tyroid tidak teraba membesar

Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

2

Page 3: Presus Hemoroid

Thorax : Simetris saat statis dan dinamis

Pulmo : I = normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebar

3

Page 4: Presus Hemoroid

P = fremitus taktil vokal hemithorak kanan = kiri

P = sonor padda seluruh lapanga paru

A = suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor : I = tidak tampak iktus cordis

P = iktus cordis teraba

P = Batas pinggang jantung ICS III linea

parasternalis sinistra

Batas kiri jantung ICS V linea midclavicula

Sinistra

Batas Kanan jantung ICS IV linea sternalis

Dextra

A = BJ I dan II reguler, gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen : I = Datar, Jaringan parut (-)

A = Bising Usus (+) normal

P = Timpani

P = supel, defans muskuler (-), Nyeri Tekan (-)

hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas : akral hangat, edem -/-

Status Lokalis

Pemeriksaan colok dubur :

Inspeksi : tampak benjolan keluar dari anus

Palpasi : teraba massa ukuran 5 cm dan pada sarung tangan didapatkan darah, lendir (+),

konsistensi kenyal.

D. DIAGNOSIS KERJA

Hemorrhoid grade IV

E. DIAGNOSIS BANDING

1. Prolaps recti

2. Ca anorecti

3. Fisura Ani

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4

Page 5: Presus Hemoroid

a. Pemeriksaan laboratorium darah : Hemoglobin, hematokrit, LED, angka

leukosit, hitung jenis leukosit, angka eritrosit, trombosit, ureum darah,

kreatinin darah, glukosa darah sewaktu, PT/APTT, elektrolit.

b. EKG

c. Rontgen thorax

G.TERAPI

a. Medikamentosa :

Injeksi Ketorolac

Injeksi kalnex

Injeksi Cefriakson

b. Operatif

Hemoroidektomi

Non farmakologi :

Perubahan Pola hidup :

Makan-makanan berserat setiap hari, minum air putih minum 8 Gelas sehari, banyak

bergerak, banyak berjalan.

Perubahan pola defekasi :

Hindari mengedan yang berlebih dan lama.

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad fungsionam : Bonam

Quo ad sanactionam : Bonam

5

Page 6: Presus Hemoroid

BAB II

TINJAUAN PUSTAKAA. ANATOMI

Hemorrhoid adalah bantalan dari jaringan vascular yang sudah ada dari lahir yang dianggap

normal.

Hemorrhoid interna adalah pelebaran dari plexus vena hemorrhoidalis superior, “cephalad‟

dari garis ”dentate‟ dan tertutup oleh mukosa.

Hemorrhoid eksterrna adalah dilatasi dari plexus hemorrhoidalis inferior. Lokasi dibawah

garis dentate, tertutup dengan anoderm dan kulit perianal dan di tutupi oleh epitel gepeng.

Karena plexus-plexus nya berhubungan, dan kombinasi dari ekterna dan interna hemorrhoid

(hemorrhoid campuran).1

Sumber : http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/

Kedua pleksus hemorrhoid, interna dan eksterna saling berhubungan secara longgar dan

merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus.

Pleksus hemorrhoid interna mengalirkan darah ke v.hemorrhoidalis superior dan selanjutnya

ke v.porta. pleksus hemorrhoid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui

daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka 4,56

Page 7: Presus Hemoroid

http://www.ligasure.com/imageServer.aspx/doc190274.jpg

Terdapat 3 bantalan besar hemorrhoid yaitu posisi kiri lateral, kanan anterior dan kanan

posterior.

Vascularisasi terdiri dari arteri hemorrhoidalis superior yang merupakan cabang langsng a.

mesenterica inferior. Arteri hemorrhoidalis medialis merupakan percabangan anterior a. ilica

interna. Arteri hemorrhoidalis inferior adalah cabang dari a. pudenda interna. Perdarahan di

plexus hemorrhoidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan

dari hemorrhoid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan darh vena

warna kebiruan.

7

Page 8: Presus Hemoroid

aliran balik vena:

vena hemorrhoidalis superior → vena mesenterica inferior →vena lienalis →vena porta

vena hemorrhoidalis inferior→ vena pudenda interna →vena iliaca interna →vena cava

inferior.

B. FISIOLOGI

8

Page 9: Presus Hemoroid

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti cembungan

tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang

ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi

kanalis analis dan berakhir jadi anus. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian

yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum.

Bila ini terisi maka timbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah

lipatan proyeksi seperti sayap – sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi

yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni

lipatan kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut – serabut otot

sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal

lipatan tersebut saling menjauhi.

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,sedangkan

rektum berasal dari entoderm. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis

analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng pada kulit luar. Daerah

batas rektum dan kanalis analis ditandai oleh perubahan jenis epitel.

Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka

terhadap rangsang nyeri. Mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka

terhadap rangsang nyeri. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limf

sepanjang pembuluh hemorrhoidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui

kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limf yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah

kelenjar limf inguinal.

Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Batas atas kanalis analis adalah garis

anorektum/ garis mukokuatan/ linea pektinata/linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus

dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat teraba

saat melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas sfingter interna dan eksterna.

Hemorrhoid terlihat seperti bantalan jaringan dari varikosis vena yang merupakan insufisiensi

kronik vena yang terdapat di daerah anus. Bila terjadi infeksi hemorrhoid dapat menimbulkan

perasaan gatal, sakit dan berdarah terutama sesudah buang air besar yang mengeras.

Bantalan pembuluh darah berperan pada drainase vena saluran anus. Diperkirakan

keberadaan penting untuk pengedalian : berkontribusi sekitar 15% sampai 20% dalam

pengistirahatkan tekanan anus agar memperkuat dan sebagai bantalan ekstra. Pembuluh darah

mengucup saat manuver valsalva atau saat tekanan intrraabdominal meningkat, sehingga

9

Page 10: Presus Hemoroid

memungkinkan saluran anus tetap tertutup; melebarnya bantalan tercapai melalui penurunan

cepat tonus anus menyebabkan pengosongan cepat isi rektum.2

C. ETIOLOGI

Penyebab hemorrhoid bermacam-macam:

1. faktor genetik

2. obstipasi atau konstipasi yang menyebabkan peningkatan tekanan vena akibat mengedan

(diet rendah serat)

3. kehamilan menyebabkan stasis vena di daerah pelvis

4. keadaan yang membuat penderita sering mengejan, misalnya: pembesaran prostat jinak

ataupun kanker prostat, penyempitan saluran kemih, dan sering melahirkan anak.

5. hipertensi, obesitas dan gaya hidup malas atau tidak aktif juga merupakan faktor pencetus

6. penekanan aliran balik vena seperti pada hipertensi porta akibat sirosis hepatis

7. diare menahun.

Hemorrhoid memiliki faktor resiko yang cukup banyak antara lain:

a) Kurangnya mobilisasi

b) Konstipasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesulitan BAB sehingga

terkadang harus mengejan dikarenkan feses yang mengeras, berbau lebih busuk dan berwarna

lebih gelap dari biasanya dan frekuensi BAB lebih dari 3 hari sekali. Pada obstipasi atau

kontipasi kronis diperlukan waktu mengejan yang lebih lama. Hal ini mengakibatkan

peregangan muskulus spchinter ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita

mengejan maka akan membuat peregangannya bertambah buruk.

c) Cara buang air besar yang tidak benar

BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama. Hal ini akan meningkatkan tekanan vena

yang akhirinya mengakibatkan pelebaran vena.

d) Kurang minum, kurang memakan makanan berserat (sayur dan buah)

10

Pada kasus, etiologi disebabkan akibat obstipasi (diet rendah serat).

Page 11: Presus Hemoroid

e) Faktor genetika

f) Faktor pekerjaan

Orang yang harus berdiri, duduk lama atau harus mengangkat barang berat mempunyai

predisposisi untuk terkena hemorrhoid.

g) Kehamilan

Varises rektum, atau hemorrhoid, memburuk selama masa hamil akibat:.

1) Peningkatan tekanan vena pada vena panggul disebabkan tekanan uterus yang membesar.

2) Efek relaksasi progesteron pada dinding dan katup vena, disekitar jaringan otot dan usus

besar.

3) Trauma akibat mengejan selama persalinan kala dua dan tekanan dari bayi serta distensi

saat kelahiran.

h) Riwayat Keluarga

Pigot et al., menyatakan bahwa seseorang yang memilki riwayat keluarga pernah menderita

hemorrhoid memiliki resiko 5, 17 kali menderita hemorrhoid.

Penyakit yang menyebabkan tekanan intraabdomen (tumor abdomen, tumor usus), dan sirosis

hati.9

Prevalensi hemorrhoid pada wanita hamil menurut data dari klinik di negara Eropa sekitar

38-85%. Pada 80% kasus terjadi pada kehamilan pertama trimester ke - 2 atau ke - 3

D. FAKTOR RESIKO

Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemorrhoidalis

kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter

menjadi tipis dan atonis.

Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis

Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat

mempunyai predisposisi untuk hemorrhoid.

11

Page 12: Presus Hemoroid

Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen,

misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu

defekasi.

Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada

sekresi hormone relaksin.

Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis

hepatis.5

E. MANIFESTASI KLINIS

Pasien sering mengeluh menderita hemorrhoid atau “wasir” tanpa ada hubungannya dengan

gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya

dengan hemorrhoid interna dan hanya timbul pada hemorrhoid eksterna yang mengalami

trombosis.

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemorrhoid interna akibat trauma oleh

faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan

faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan

yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemorrhoid yang membesar

secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap

awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah

defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemorrhoid interna ini perlu didorong kembali

setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.

Pada akhirnya hemorrhoid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap

dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian

dalam merupakn ciri hemorrhoid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal

dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh

kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat

trombosis yang luas dengan udem dan radang.4

F. KLASIFIKASI

Secara umum hemorrhoid dibagi dua, yaitu hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksternal.

a. Hemorrhoid interna, dimana terjadi varises pada fleksus hemorodialis mid & superior,

dibawah linea dentate dan tertutup oleh kulit. Hemorrhoid interna, pembengkakan terjadi di

12

Page 13: Presus Hemoroid

dalam rektum sehingga tidak bisa dilihat atau diraba. Pembengkakan jenis ini tidak

menimbulkan rasa sakit karena hanya ada sedikit saraf di daerah rektum. Tanda yang dapat

diketahui adalah perdarahan saat buang air besar. Masalahnya jadi tidak sederhana lagi, bila

hemorrhoid internal ini membesar dan ke luar ke bibir anus yang menyebabkan kesakitan.

Hemorrhoid yang terlihat berwarna merah muda setelah sembuh dapat masuk sendiri, tetapi

bisa juga di dorong masuk. Secara klinis hemorrhoid interna dibagi atas 4 derajat, yaitu:

i. Hemorrhoid interna derajat 1. Ini meupakan hemorrhoid stadium awal. Hemorrhoid ini

hanya berupa benjolan di dalam kanalis anal pada saat vena-vena mengalami distensi ketika

defekasi.

ii. Hemorrhoid interna derajat 2. Hemorrhoid berupa tonjolan yang lebih besar, yang tidak

hanya menonjol kedalam kanalis anal, tapi juga turun ke bawah ke arah lubang anus.

Benjolan ini muncul

keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk kembali kedalam kanalis apabila

proses defekasi telah selesai.

iii. Hemorrhoid interna derajat 3. Benjolan hemorrhoid tidak dapat masuk kembali secara

spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan tangan kedalam anus.

iv. Hemorrhoid interna derajat 4. Hemorrhoid yang telah berlangsung sangat lama dengan

bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke

alam kanalis anal.

13

Page 14: Presus Hemoroid

Sumber : http://zieshila.wordpress.com/

b. Hemorrhoid eksternal, dimana terjadi vaarises pada pleksus hemorodialis inferior, dibawah

linea dentate dan tertutup oleh mukosa. Hemorrhoid eksternal menyerang anus sehingga

menimbulkan rasa sakit, perih dan gatal. Jika terdorong ke luar oleh tinja, hemorrhoid ini

dapat mengakibatkan trombosis, yang menjadikannya berwarna biru-ungu.. Hemorrhoid

eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.

i. Hemorrhoid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir

anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Walapun disebut sebagai hemorrhoid trombosis

eksterna akut. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit

merupakan reseptor nyeri.

ii. Hemorrhoid eksterna kronik. Disebut juga skin berupa satu atau lebih lipatan kulit yang

terdiri dari jaringan penyambung sedikit pembuluh darah.

G. PATOGENESIS

Trombosis pada hemorrhoid dapat timbul dalam pleksus analis eksternus di bawah tunika

mukosa epitel gepeng, atau di dalam pleksus hemorrhoidalis. Sering terlihat pada pasien yang

tak mempunyai stigmata hemorrhoid lain. Sebabnya tak diketahui, tetapi mungkin karena

tekanan vena yang tinggi, yang timbul selama usaha mengejan berlebihan, yang

menyebabkan distensi dan stasis di dalam vena. Pasien mengeluh pembengkakan akut pada

pinggir anus yang bisa sangat nyeri. Nyeri bisa terus menerus selama beberapa hari dan

kemudian secara bertahap mereda spontan, tetapi edema bisa kontinyu selama 3 sampai 4

minggu. Kadang-kadang bekuan terlihat melalui kulit dibawahnya dan menonjol.2 14

Page 15: Presus Hemoroid

Trombosis akut pleksus hemorrhoidalis internus adalah keadaan yang tak menyenangkan.

Pasien mengalami nyeri anus mendadak yang parah, yang diikuti oleh penonjolan area

trombosis. Nyeri dapat sangat parah dan dapat berlangsung selama 1 minggu. Secara bertahap

edema mereda dan trombus diserap.

H. GEJALA DAN TANDA

Saat kehamilan, vena yang terdapat di dalam dan di antaran rektum menjadi bengkak. Semua

vena, terutama uterus, menjadi dilatasi. Gejala nya adalah gatal, panas, sakit dan pendarahan.

Pendarahan yang disebab hemorrhoid biasanya merah terang dan biasanya terlihat pada tissue

kamar mandi.

I. PEMERIKSAAN

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan

tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan

dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan

karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.

Hemorrhoid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila

hemorrhoid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin

akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.4,5

a) Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan colok dubur, hemorrhoid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab

tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemorrhoid dapat

diraba apabila sangat besar. Apabila hemorrhoid sering prolaps, selaput lendir akan menebal.

Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan

colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.5

b) Pemeriksaan Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemorrhoid internus yang menonjol keluar. Anoskop

dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop

dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan

penderita disuruh bernafas panjang. Hemorrhoid interna terlihat sebagai struktur vaskuler

yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran

hemorrhoid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya

15

Page 16: Presus Hemoroid

benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani

dan tumor ganas harus diperhatikan.4,5

c) Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh

proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan

fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah

samar. 5

Hemorrhoid yang mengalami prolaps terlihat keluar dari lubang sewaktu mengejan.

Pemeriksaan dengan anoscope (alat yang dimasukkan ke mulut lubang dubur) biasanya

dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan colok(dengan memasukkan jari tangan) untuk

mendeteksi adanya hemorrhoid. Ini untuk ukuran, berat peradangan dan adanya perdarahan.

Apabila ada riwayat perubahan buang air besar, berak campur darah atau adanya faktor risiko

lainnya, harus dilakukan evaluasi lanjutan untuk mendeteksi kemungkinan adanya kanker

kolorektal (usus besar).

J. DIAGNOSIS BANDING

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemorrhoid interna yang juga terjadi pada :

I. Karsinoma kolorektum

II. Penyakit divertikel

III. Polip

IV. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu

dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga

harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemorrhoid interna. 5

K. KOMPLIKASI

Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh

darah besar. Hemorrhoid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal,

dan apabila hemorrhoid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat

banyak.

16

Page 17: Presus Hemoroid

Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan

anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar.

Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita

walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.

Apabila hemorrhoid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah

terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.3

L. PENATALAKSANAAN

i) Terapi non bedah

(1) Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemorrhoid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan

tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas

makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi

usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan

mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek

anestetik dan astringen. Hemorrhoid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem

umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan

kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan

hangat juga dapat meringankan nyeri. 5,9

(2) Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam

minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di

bawah hemorrhoid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian

menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis

mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan

pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.

Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi

hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama

nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemorrhoid interna derajat I

dan II, tidak tepat untuk hemorrhoid yang lebih parah atau prolaps.( 4,5 )

17

Page 18: Presus Hemoroid

(3) Ligasi dengan gelang karet

Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang

karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemorrhoid yang menonjol

dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator

dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis tersebut. Pada satu

kali terapi hanya diikat satu kompleks hemorrhoid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan

dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan.

Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan.

Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemorrhoid

mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.3,5

18

Page 19: Presus Hemoroid

(4) Krioterapi / bedah beku

19

Page 20: Presus Hemoroid

Hemorrhoid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan

cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemorrhoid pada sambungan anus rektum, maka

krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet

dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi

proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi

ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.

Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.3

(5) Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation,

tonjolan hemorrhoid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis.

Cara ini baik digunakan pada hemorrhoid yang sedang mengalami perdarahan. 3

(6) Generator galvanis

Jaringan hemorrhoid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara

ini paling efektif digunakan pada hemorrhoid interna.

(7) Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemorrhoid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis

jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu

radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput

mukosa sekitar hemorrhoid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi

sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemorrhoid interna yang

mengalami perdarahan.3

ii) Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita

hemorrhoid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan

berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih

sederhana. Penderita hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat

dapat ditolong segera dengan hemorrhoidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemorrhoidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan

pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm

dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus

digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis

akibat prolapsus mukosa.( 4,6 )

20

Page 21: Presus Hemoroid

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan

pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler

( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemorrhoid di 3 tempat utama. Teknik ini

dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa

hemorrhoid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum.

Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemorrhoidalis.

Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemorrhoid eksterna. Suatu incisi elips dibuat

dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemorrhoidalis internus dan

eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemorrhoid dieksisi secara

keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemorrhoid ekstena

dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus

ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga

kelompok hemorrhoid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan

komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik

mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.6

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemorrhoid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas

seluruh hemorrhoid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi

sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemorrhoid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan

jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem.

Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering

digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut

sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.5

21

Page 22: Presus Hemoroid

4. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau

Hemorrhoid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter

berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik

Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan

sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di

depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemorrhoid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus.

Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemorrhoid dan

m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran

dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemorrhoid dengan mendorongnya

ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemorrhoid ini ke posisi anatominya

semula karena jaringan hemorrhoid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB,

sehingga tidak perlu dibuang semua.

Mula-mula jaringan hemorrhoid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan

dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler

dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan

dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan

hemorrhoid tersebut. Bagian jaringan hemorrhoid yang berlebih masuk ke dalam stapler.

Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan

yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemorrhoid maka suplai darah

ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemorrhoid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi

anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian

sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga

rawat inap di rumah sakit semakin singkat.3,7

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

(a) Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan

dinding rektum.

(b) Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka

waktu pendek maupun jangka panjang.

(c) Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.

22

Page 23: Presus Hemoroid

(d) PPH bisa saja gagal pada hemorrhoid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh

jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk

masuk ke dalam stapler.

N. PROGNOSIS

Dengan terapi yang sesuai, semua hemorrhoid simptomatis dapat dibuat menjadi

asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua

kasus. Hemorrhoidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi

penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat

mencegah timbulnya kembali gejala hemorrhoid.4

23

Page 24: Presus Hemoroid

DAFTAR PUSTAKA

1. Anna Mae Diehl, MD. Theodore M Bayless, MD. Advanced therapy in Gastroenterology

and Liver Disease. Fifth edition. B.C. decker Inc: London. 2005

2. Kaidar person-at all. Hemorrhoidal Disease: A Review. Elsevier Inc.: the American

College of Surgeons.2007. [di unduh dari:

http://www.siumed.edu/surgery/clerkship/colorectal_pdfs/Hemmorhoids_review.pdf tanggal

14 Juni 2012]

3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html.

4. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan penunjang:910

– 912.

5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih

bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam,p:232

6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI,

Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.

7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59.

8. Sudoyo, Aru W, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dkk, 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia: Jakarta.

9. Laurence, R, Sands. Dana, R, Sands.2009. Colorectal Surgery. Informa Healthcare: New

York

24