PEMBIMBING

dr. HARTONO, Sp.A

STASE KOMPREHENSIF

FKIK UMY

RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN

2012

BIMBINGAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

31 JULI 2012

Lina SusantiDixy FebrianitaNugroho WirastantoRatih Pradipta SariAlmarissa Ajeng PrameswaraOdhi Anggani

Nama : An. NTempat tanggal lahir : Pekalongan, 19 juli 2010Jenis kelamin : PerempuanUmur : 2 tahunAlamat : Pekajangan, PekalonganTanggal masuk RS : 27 Juli 2012Diagnosis masuk : Observasi febris hari ke 3

Tanggal 27 Juli 2012 jam 10.30Alloanamnesis dengan ibu dan ayah pasien

KELUHAN UTAMA : Demam

KELUHAN TAMBAHAN Batuk, BAB cair dan muntah.

1 bulan sebelum masuk rumah sakit

Batuk (+) dahak sulit keluar, pilek (-), sesak (-). Mual (-), muntah (-), demam (-) makan sedikit, minum biasa. BAB dan BAK (+) biasa. Sudah berobat ke dokter umum keluhan berkurang

2 minggu sebelum masuk rumah sakit

BAB cair (+) 3-4 x sehari sebanyak ±50 cc tiap BAB, lendir (-), darah (-), ampas (+) sedikit, batuk (+) berdahak sulit keluar, kadang tampak sesak bila bernapas, pilek (-), demam (-), muntah (-), BAK (+) biasa.

4 hari sebelum masuk rumah sakit

Pasien demam nglemeng, demam naik turun tidak menentu, batuk (+) berdahak sulit keluar, kadang tampak sesak (+), pilek (-).BAB cair (+) 3-4 x sehari sebanyak ±50 cc tiap BAB, lendir (+), darah (-), ampas (+) sedikit. Sudah berobat ke dokter tetapi belum ada perbaikan.

Saat masuk rumah sakit

Demam (+) panas naik turun, BAB cair (+) 4 kali, lendir (+), darah (-), ampas (-), berwarna kuning. Mual (+), muntah (+) tiap makan atau minum sebanyak ± 1/4 gelas belimbing. Batuk berdahak (+) sulit keluar, tampak sesak, pilek (-). Makan sedikit dan minum biasa. BAK (+) seperti biasa.

1 hari setelah masuk rumah sakit

Demam (+), BAB cair (+) 3 kali cair, lendir (+), darah (-), ampas (-), muntah (+) 2 kali berupa minuman yang masuk, batuk berdahak (+) sulit keluar, BAK seperti biasa, makan sedikit, minum biasa.

2 hari setelah masuk rumah sakit

Demam (+), BAB cair (+) 3 kali cair, lendir (+), darah (-), ampas (+) sedikit, muntah (-), batuk berdahak (+) berkurang, pilek (-), sesak (+) bekurang, BAK seperti biasa, makan sudah mulai banyak, minum biasa.

Anak sering mengalami sakit sebelumnya (demam, batuk, diare) dan berobat ke dokter umum.

Anak belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Riwayat alergi obat, alergi dingin, dan alergi makanan disangkal.

Riwayat campak disangkal.Riwayat berpergian keluar kota disangkal.

Tidak ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit serupa.

Riwayat alergi di keluarga disangkal.Riwayat asma di keluarga disangkal.Riwayat batuk lama di keluarga disangkal.Ada anggota keluarga yang merokok

(paman pasien).

1. Riwayat kehamilan dan persalinan- Riwayat kehamilan

Anak merupakan anak tunggal. Selama hamil ibu tidak mengalami gangguan kesehatan yang bermakna. Ibu memeriksakan kehamilannya rutin di dokter kandungan dan selalu mengkomsumsi vitamin dan pil tambah darah yang diberikan oleh bidan, riwayat imunisasi TT (+) >2x.

- Riwayat persalinanIbu melahirkan di rumah sakit bersalin ditolong oleh bidan, usia kehamilan 9 bulan, anak lahir secara spontan dan segera menangis kuat. BB lahir 3200 gram, PB, LD, LK, dan LLA ibu lupa.

Riwayat paska persalinanSetelah dilahirkan anak langsung tinggal dengan ibunya, ASI keluar lancar dan banyak, anak menetek dengan kuat, riwayat bayi kuning (-), riwayat bayi biru (-), dan riwayat kejang (-).

Kesimpulan : riwayat kehamilan, persalinan, dan paska persalinan baik.

2. Riwayat makanan

Usia 0 – 1 bulan

Anak diberikan ASI saja, ASI keluar lancar, banyak, dan diberikan sebanyak anak mau.

Usia 1 – 5 bulan

Anak sudah tidak mendapatkan ASI, Bayi diberi minum susu formula, Anak juga diberikan bubur susu, 2 kali sehari sebanyak 2 sendok, serta diberi buah (jeruk, pisang).

Usia 5 – 8 bulan

Anak sudah tidak mendapatkan ASI, Bayi diberi minum susu formula, Anak juga diberikan bubur susu, 2 kali sehari sebanyak 2 sendok, anak juga diberikan bubur tim yang disertai telur/tahu/tempe/ikan dan sayur dengan frekuensi 3 kali sebanyak 5 – 8 sendok bayi tiap pemberian,serta diberi buah (jeruk, pisang) namun tidak teratur.

Usia 8 – 12 bulanAnak sudah tidak mendapatkan ASI, Bayi diberi minum susu formula, Anak juga diberikan bubur susu, 2 kali sehari sebanyak 2 sendok, anak juga diberikan nasi tim yang disertai telur/tahu/tempe/ikan dan sayur dengan frekuensi 3 kali sebanyak 8 – 12 sendok bayi tiap pemberian,serta diberi buah (jeruk, pisang) namun tidak teratur.

Usia 12 – 24 bulanAnak diberikan susu formula dan nasi keluarga yang disertai telur/ikan dan sayur dengan frekuensi tidak menentu sebanyak yang anak mau, buah (pisang, pepaya) juga diberikan namun tidak teratur. Anak sulit makan.

Kesimpulan : asupan makanan kurang sesuai dengan umur dan ketentuan pemberian makanan.

Perkembangan dan kepandaian :

Motorik kasar Tengkurap dan terlentang sendiri : 5 bulan Merangkak : 8 bulan Duduk tanpa berpegangan : 9 bulan Berdiri berpegangan : 11 bulan Berjalan : 12 bulan

Motorik halus Menaruh benda-benda dimulutnya : 5 bulan Bermain – main dengan mainnya : 9 bulan Mencoret-coret : 11 bulan

Bicara Mengucapkan satu kata (bapak) : 1 tahun

Social Melambaikan tangan : 9 bulan Melihat kemuka orang dengan tersenyum : 3 bulan

Kesimpulan : asupan makanan kurang sesuai dengan umur dan ketentuan pemberian makanan.

Vaksinasi Bulan

BCG (+) lupaDPT (lupa) lupaPolio (lupa) lupaHepatitis B (lupa ) lupaCampak (lupa) lupa

Kesimpulan : imunisasi dasar tidak lengkap

SosialAnak tinggal serumah bersama ayah, ibu, nenek, kakek, paman dan bibi. Hubungan antar anggota keluarga baik. Hubungan dengan anggota keluarga besar yang lain baik. Hubungan dengan tetangga juga baik.

EkonomiAyah bekerja sebagai pedagang. Ibu sebagai ibu rumah

tangga. Pendapatan perbulan sudah mencukupi untuk keperluan sehari-hari dan membiayai kesehatan anak.

Kesimpulan : keadaan sosial baik, keadaan ekonomi cukup.

- Serebrospinal : sadar (+), demam (+), kejang (-).- Respirasi : batuk (+), pilek (-), sesak nafas (-).- Kardiovaskular : sianosis (-)- Gastrointestinal : Mual, muntah BAB (+) cair, ampas

(-), lendir (+), darah (-).- Urogenital : BAK lancar.- Muskuloskeletal : deformitas (-)- Integumentum : pucat (-), turgor kulit baik, makula

hiperpigmentasi tersebar merata pada kedua ekstremitas.

Dilakukan pada hari sabtu, 28 juli 2012, jam 11.00 WIBKesan umum : baik, terpasang infus RL, kesadaran compos

mentis

Tanda vitalNadi : 126 x/menit, regular, isi dan tegangan cukupRR : 56 x/menit, regulerSuhu : 38,5° C axilla

Status gizi BB : 13 kg Z score BB/U : -2 < SD +2 → gizi baik TB : 89 cm Z score TB/U : -2 < SD +2 → normal Umur 2 tahun Z score BB/TB : -2 < SD +2 → normal

Kesimpulan : TB sesuai dengan umur, BB sesuai dengan umur, dan status gizi baik.

KEPALABentuk : mesocepahalRambut : hitam, tidak kering, tidak mudah

dicabut, tersebar merataMata : cekung -/-, konjungtiva anemis -/-,

sklera ikterik -/- Hidung : cuping hidung (-), sekret (-)Mulut : mukosa lembab (+), sianosis (-), sariawan (-)Telingga : simetris, normal, sekret (-)Faring: hiperemis (-)Tonsil : tidak ada pembesaran, T1-T1Gigi : karies dentis (-)Leher : simetris, normal, pembesaran linfonodi (-)

THORAKBentuk normal, simetris, retraksi (-), gerak nafas

simetris,  JANTUNGInspeksi : iktus kordis tidak tampakPalpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea

midklavikularis kiriPerkusi Batas kanan atas : SIC II linea parasternal kanan Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternal kanan Batas kiri atas : SIC II linea parasternal kiri Batas kiri bawah : SIC V linea midklavikularis kiri Auskultasi : S1-S2 reguler, suara tambahan (-)

Kesimpulan : konfigurasi dan suara jantung dalam batas normal.

PARU-PARU

Depan kanan kiri

Inspeksi : Simetris Simetris

Palpasi : Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)

Perkusi : Sonor Sonor

Auskultasi : Rhonki basah halus + Vesikuler +

Wheezing +

ABDOMEN

Auskultasi : peristaltik (+)

Palpasi : supel, turgor normal, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani (+)

GENITALIA

Genitalia perempuan normal

EKSTREMITAS

Atas : akral agak dingin dan agak pucat, udem (-/-), perfusi normal, sianosis (-/-), CPR<2 detik

Bawah : akral agak dingin dan agak pucat, udem (-/-), perfusi normal, sianosis (-/-), CPR<2 detik

Darah 28 Juli 20112 Nilai Rujukan Normal

Hb : 7,7 14-18 gr/dL Hmt : 25 42-52 % Angka leukosit : 23,29 x 10³ (4,8-10,8 x 10³/μL) Angka trombosit : 528 x 10³ (150-450 x 10³/μL) LED 1 jam : 53 0-10 mm LED 2 jam : 115 0-10 mm Hitung jenis leukosit Eosinofil : 0 % (1– 4%) Basofil : 0 % (0 – 1%) Segmen : 76 % (36– 66%) Batang : 0 % (2 – 5%) Limfosit : 15 % (22 – 40%) Monosit : 9 % (4 – 8%)

Kesimpulan : Terjadi penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit. Peningkatan angka leukosit, trombosit dan LED. Pada Hitung Jenis Leukosit terjadi peningkatan neutrofil segmen dan monosit.

ANAMNESIS Anak perempuan usia 2 tahun datang dengan keluhan demam sejak

4 hari yll. Demam nglemeng naik turun tidak menentu. Anak batuk (+) dahak sulit keluar, kadang sesak (+), pilek (-).Makan sedikit, minum biasa. BAK (+) biasa

PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum : cukup, terpasang infus RL, kesadaran compos

mentis Nadi : 126 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup RR : 56 x/menit, reguler Suhu : 38,5° C axillaTHORAK

Bentuk normal, simetris, retraksi (-), gerak nafas simetris, PARU-PARU

Auskultasi : Rhonki basah halus Wheezing

Diagnosis Banding1. 1. Pneumonia 2. Pneumonia Berat 3. Tuberkulosis Paru2. 4. Asma 5. Bronkiolitis

Anamnesis Anak perempuan usia 2 tahun datang dengan keluhan demam sejak 4 hari

yll. Selain itu anak BAB cair (+) 3-4 x/hari, lendir (+), darah (-), ampas (-), mual (+) muntah (+). Makan sedikit, minum biasa. BAK (+) biasa.

PEMERIKSAAN FISIKKesan umum : cukup, terpasang infus RL, kesadaran compos mentisNadi : 126 x/menit, regular, isi dan tegangan cukupRR : 56 x/menit, reguler Suhu : 38,5° C axillaMata : cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

ABDOMEN: Inspeksi : lebih tinggi dari dadaAuskultasi : peristaltik (+) NPalpasi : supel, turgor normal, nyeri tekan (-)Perkusi : timpani (+)

EKSTREMITASAtas : akral agak dingin dan agak pucat, udem (-/-), perfusi normal, sianosis (-/-), CPR<2 detikBawah : akral agak dingin dan agak pucat, udem (-/-), perfusi normal, sianosis (-/-), CPR<2 detik

Diagnosis BandingDiare Persisten Tanpa DehidrasiDiare Persisten Dehidrasi Berat

ANAMNESIS Anak perempuan usia 2 tahun nafsu makan menurun, makan sehari

tidak menentu kadang satu kali kadang tidak mau makan. Anak hanya mau minum susu formula

PEMERIKSAAN FISIKKesan umum : cukup, terpasang infus RL, kesadaran compos mentisNadi : 126 x/menit, regular, isi dan tegangan cukupRR : 56 x/menit, regulerSuhu : 38,5° C axillaMata : cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

EKSTREMITASAtas : akral agak dingin dan pucat, udem (-/-), perfusi normal, sianosis (-/-), CPR<2 detikBawah : akral agak dingin dan pucat, udem (-/-), perfusi normal, sianosis (-/-), CPR<2 detik

LABORATORIUM :Hb : 7,7 gr/dL

Diagnosis BandingAnemia Defisiensi BesiAnemia Defisiensi Asam Folat

Anak perempuan umur 2 tahun

BB : 13 kg

TB : 89 cm

Umur : 2 tahun

Z score BB/U : -2 < SD +2 → gizi baik

Z score TB/U : -2 < SD +2 → normal

Z score BB/TB : -2 < SD +2 → normal

Diagnosis Banding

Status gizi baik

Status gizi kurang

Status gizi buruk

Anak perempuan usia 2 tahun dengan pneumonia, diare persisten tanpa dehidrasi dan anemia

dengan status gizi baik serta riwayat imunisasi dasar tidak

lengkap, riwayat perkembangan baik, keadaan sosial baik, keadaan ekonomi cukup, dan keadaan

lingkungan cukup baik.

Infus RL 12 tpmInjeksi Amoxicillin 3 x 200 mgInjeksi ondansetron 3 x 1 mlParasetamol syr 3 x 10 mlAmbroxol syr 3 x 2,5 mlZinc 1 x 20 mgL-Bio 2 x 1 sachetSulfas ferosus syr 1 x 5 ml (berikan setelah anak

tidak muntah) 

• Ruangan/BangsalDx : Obs. Febris hari ke 5 DD: Pneumonia Obs. Diare persisten tanpa dehidrasiTerapiInfus RL 10 tpmInj. Norages 3 x 150 mgInj. Lapixim 3 x 300 mgInj. Cedantron 2 x 1,5 mg Dialac 2 x 1 sachetOrezink 2 x 1 sachetComtusi 3 x 2½ ml  

• Ruangan/BangsalDx : Obs. Febris hari ke 5 DD: Pneumonia Obs. Diare persisten tanpa dehidrasi AnemiaTerapiInfus RL 10 tpmInj. Norages 3 x 150 mgInj. Lapixim 3 x 300 mgInj. Cedantron 2 x 1,5 mg Dialac 2 x 1 sachetOrezink 2 x 1 sachetComtusi 3 x 2½ ml

 

Pemeriksaan Lab (30 Juli 2012)Hb : 7,3 gr/dLHmt : 23 %Angka leukosit : 11,5 x 10³/μLAngka trombosit : 478 x 10³ /μL

Sekianterimakasih

wassalamualaikum wr.wb