PRESTACIONES para PERSONAS con … de Certificado de Discapacidad Vigente Fotocopia de DNI...
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PRESTACIONES para PERSONAS con DISCAPACIDAD
INSTRUCTIVO DE EMPADRONAMIENTO
Estimado afiliado:
Recuerde que la presentación es anual y para acceder a estas prestaciones es imprescindible
contar con su colaboración.
Para agilizar la autorización, tenga en cuenta las siguientes recomendaciones:
• Verifique que la documentación que obra en su poder coincida con la solicitada para cada caso.
• Controle que esté confeccionada según las instrucciones adjuntas.
• Presente la documentación en forma completa (no parcial), sin enmiendas ni tachaduras en hoja oficio.
• No se autorizarán prestaciones en forma retroactiva mayores a 60 días
DOCUMENTACION A PRESENTAR PARA EL EMPADRONAMIENTO
Fotocopia de Certificado de Discapacidad Vigente Fotocopia de DNI
Documentación a ser requerida al médico tratante
Documentación Requisitos Información requerida
Formulario de Resumen de Historia Clínica
(RHC)
Original con firma y sello
del médico tratante
Periodicidad: Anual (año calendario)
Ejemplo: “Período Enero a diciembre de 2018”
Ver formulario en la sección “Anexos” (Anexo II)
Pedido medico de las prestaciones solicitadas
Original con firma y sello del médico
tratante
Todas las prestaciones podrán estar incluidas en un mismo pedido médico, indicando para cada una de ellas:
• Prestación
• Frecuencia (cantidad de sesiones semanales. Ej. “1 vez por semana”)
• Periodo (Ej. “febrero a diciembre de 2018” Importante: ✓ La fecha del pedido médico deberá ser anterior al
período solicitado.
✓ Prestaciones de Escolaridad: indicar si es Jornada simple o doble según el caso, con o sin dependencia.
✓ Prestaciones de Transporte: indicar trayectos (de donde hacia donde se realiza el/los viajes) con o sin dependencia.
✓ Módulo de apoyo a la integración escolar (equipo) o
módulo de maestra de apoyo o maestra de apoyo (psicopedagoga, maestra especial) según corresponda
✓ El pedido médico no deberá ser realizado por un
médico de la Institución en la que se efectúan las prestaciones.
✓ En caso de solicitar dependencia deberá ser aclarada
en el pedido médico y fundamentada conforme al índice de independencia funcional FIM.
Ver modelo en sección “ANEXOS” (Anexo I)
Formulario de Solicitud de Transporte
Original con firma y sello del médico
tratante Ver formulario en la sección “ANEXOS” (Anexo II)
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Documentación a ser requerida a Prestadores de Servicios
A partir de la entrada en vigencia de la resolución 406/2016 que implementa el mecanismo “INTEGRACION”
es necesario que sus prestadores gestionen el alta de proveedor ante la Obra Social, ingresando a
www.osim.com.ar, sección proveedores. Allí encontrará el formulario y la documentación que deberá enviar
vía mail para el registro.
Por este nuevo mecanismo los pagos de las prestaciones se realizarán en forma directa a cada prestador,
implicando cambios en la facturación.
Índice de Independencia Funcional
Original con firma y sello del médico
tratante Ver formulario en la sección “ANEXOS” (Anexo II)
Instituciones Educativas y/o de Salud
Documentación Requisitos Información requerida
Plan de tratamiento
Original con firma y sello del responsable de la institución
Los objetivos a consignar serán los logrados y a lograr durante el año. Se consignará:
• La leyenda “Para el año 20XX”.
• Tipo de jornada y categoría de la Institución (Ej. “Jornada Doble Categoría A”)
Presupuesto
Original con firma y sello del responsable de la institución
Tendrá que confeccionarse en hoja membretada, indicando:
• Domicilio, teléfono, mail y Nº de CUIT de la institución
• Nombre, edad y Nº de afiliado del paciente.
• Detalle de la práctica solicitada.
• Período solicitado (Ej. Febrero a Diciembre de 2018)
• Tipo de jornada y categoría de la Institución
• Importe por módulo o tipo de Escolaridad, aclarando si se adiciona el 35% por “dependencia”, según corresponda.
Importante: ✓ La fecha del pedido médico deberá
ser anterior al período solicitado. ✓ En caso de actualización de valores
(por resolución de Superintendencia de Servicios de Salud) enviar nuevo presupuesto.
Constancia de alumno regular o concurrencia del Centro
Educativo correspondiente del ciclo lectivo a iniciar.
Original con firma y sello de la institución
Se presentará una constancia al inicio del ciclo lectivo.
Constancia de Inscripción en el Registro Nacional de
Prestadores Fotocopia
Vigente. Solo para aquellos profesionales que estén obligados a inscribirse en el Registro Nacional de Prestadores.
Constancia de Inclusión en el Registro Nacional de
Prestadores de Discapacidad del Servicio Nacional de
Rehabilitación
Fotocopia • Con indicación de la razón social, el
domicilio del establecimiento, la prestación y categoría.
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Formulario de Conformidad Original
• Completar un formulario por cada prestación solicitada.
• Deberá ser firmado por el afiliado titular y por el representante de la Institución (con firma y sello)
• Presentación Anual: Ej. “Período Febrero a Diciembre de 2018”
Ver formulario en la sección “Anexos” (Anexo II)
Formulario de Consentimiento
de Instituciones Original
• Completar un formulario por cada prestación solicitada.
• Deberá ser firmado por el afiliado titular y por el representante de la Institución (con firma y sello)
• Presentación Anual: Ej. “Período Febrero a Diciembre de 2018”
Ver formulario en la sección “Anexos” (Anexo II)
Hogar y Pequeño Hogar
Informe Social Original
• Informe avalando la necesidad del módulo Hogar, emitido por Licenciado en Trabajo Social que no pertenezca a la Institución que brinda el tratamiento.
Prestadores Individuales
Documentación Requisitos Información requerida
Título Habilitante Fotocopia
De la prestación que brindará. Para los casos de:
• “Módulo de Apoyo a la Integración Escolar”
• “Módulo Maestro de apoyo” o “Maestra de Apoyo”
Solo se aceptará título habilitante de Psicopedagogía o Enseñanza Especial. En el caso de Psicopedagogía o Maestra especial presentar certificado analítico de materias.
Constancia de Inscripción en el
Registro Nacional de Prestadores
Fotocopia Vigente. Solo para aquellos profesionales que estén obligados a inscribirse en el Registro Nacional de Prestadores.
Informe de evolución y objetivos
alcanzados
Original con firma y sello del
profesional
Presentar un informe por cada una de las prestaciones brindadas (Ej. fonoaudiología, terapia ocupacional, etc.), indicando:
• Objetivos alcanzados durante el período anterior.
Plan de Tratamiento
Original con firma y sello del profesional.
El informe debe contener:
• La leyenda: “…Para el año 20XX…”
• Los objetivos a lograr durante el año.
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Transporte
La cobertura será entre el domicilio del paciente y el centro más cercano al mismo que estuviere en
condiciones de prestar el servicio.
Presupuesto Original
con firma y sello del profesional
El presupuesto debe consignar:
• Domicilio, teléfono, mail y Nº de CUIT/CUIL del prestador.
• Nombre, edad y Nº de afiliado del paciente.
• Detalle de la práctica solicitada.
• Período solicitado (Ej. “Febrero a Diciembre de 2018”)
• Importe por sesión y mensual.
Importante: ✓ La fecha del presupuesto debe ser anterior al
período solicitado. ✓ En caso de actualización de valores (por
resolución de Superintendencia de Servicios de Salud) enviar nuevo presupuesto
Formulario de Conformidad
Original
• Completar un formulario por cada prestación solicitada.
• Deberá ser firmado por el afiliado titular y por el prestador / profesional (con firma y sello)
• Presentación Anual: Ej. “Período Febrero a diciembre de 2018”
Ver formulario en la sección “Anexos” (Anexo II)
Formulario de Consentimiento de
Especialidades Original
• Completar un formulario por cada prestación solicitada.
• Deberá ser firmado por el afiliado titular y por el prestador / profesional (con firma y sello)
• Presentación Anual: Ej. “Período Febrero a diciembre de 2018”
Ver formulario en la sección “Anexos” (Anexo II)
En los casos de “Módulo de Apoyo a la Integración Escolar y/o Módulo Maestro de apoyo” se deberá agregar la siguiente documentación:
Acta de acuerdo Original
Deberá estar firmada por:
• Padre, madre o tutor
• Colegio al que asiste
• Institución educativa especial y/o maestro de apoyo.
Proyecto de
integración escolar
con adaptaciones
curriculares
Original
Deberá estar firmada por:
• Institución educativa especial y/o maestro de apoyo.
Documentación Requisitos Información requerida
Presupuesto
Original firma y sello de la empresa de
transporte
Tendrá que confeccionarse en hoja membretada, indicando:
• Domicilio, teléfono, mail y Nº de CUIT del transportista,
• Nombre, edad y Nº de afiliado del paciente.
• Período solicitado (Ej. “Febrero a diciembre 2018”)
• Indicar destinos entre los cuales se realiza el viaje (Ej. desde su domicilio particular hasta tratamiento fonoaudiológico, etc…)
• Cantidad de viajes diarios, semanales y mensuales.
• Cantidad de kilómetros por viaje.
• Importe: por kilómetro, diarios, semanales y mensuales, aclarando si se adiciona el 35% por “dependencia”, según corresponda.
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Importante:
✓ La fecha del pedido médico deberá ser anterior al período solicitado.
✓ En caso de actualización de valores (por resolución de Superintendencia de Servicios de Salud) enviar nuevo presupuesto.
Habilitación Municipal Fotocopia Vigente
Póliza y cobertura de seguro
Fotocopia Vigente
Formulario de Conformidad
Original
• Deberá ser firmado por el afiliado titular y por el prestador del servicio de transporte (con firma y sello)
• Presentación Anual: Ej. “Período Febrero a Diciembre de 2018”
Ver formulario en la sección “Anexos” (Anexo II)
Formulario de Consentimiento de
Transporte Original
• Deberá ser firmado por el afiliado titular y por el prestador del servicio de transporte (con firma y sello)
• Presentación Anual: Ej. “Período Febrero a Diciembre de 2018”
Ver formulario en la sección “Anexos” (Anexo II)
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ANEXOS
ANEXO I - Ejemplo de confección de un pedido médico
CONSULTORIOS MEDICOS
RP/
Afiliado: Juan Pérez
Credencial Nº: 12341234
• Solicito la prestación de Fonoaudiología Tres (3) veces por semana
• Solicito la prestación de Escuela Especial Jornada Simple
• Solicito Transporte para el siguiente traslado:
- Desde el domicilio particular a la escuela y de la escuela al domicilio particular - Desde la escuela a la prestadora (x ej. psicopedagoga) y de la prestadora (x ej.
psicopedagoga) al domicilio particular - Aclarar si es con o sin dependencia.
Período de “Febrero a Diciembre de 2018”
Fecha: 28- diciembre de 2017
Firma y sello médico: Dr. D. González
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ANEXO II - FORMULARIOS
Se adjuntan los siguientes formularios:
▪ Formulario de Resumen de Historia Clínica ▪ Formulario de Solicitud de Transporte ▪ Formulario de Conformidad ▪ Formulario de Consentimiento de Instituciones ▪ Formulario de Consentimiento de Especialidades ▪ Formulario de Consentimiento de Transporte ▪ Formulario de Índice de Independencia Funcional
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RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Fecha: / /
Nombre y Apellido: ……………………………………………………………………………………………………………………………………....…….
Domicilio: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
Fecha de Nacimiento: ………………………… Edad: ……... Sexo: ……………….Tipo y Nro. de documento:……………….…….
Nº beneficiario: …………………………………………………….. Nacionalidad: …………………………………………………..………………
Nombre y apellido de la madre, padre, tutor o encargado: …………………………………………………………………………………
Diagnóstico: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Establecimiento educativo: Nombre…………………………………………………………….Nº IPREGEP……………………………………..
Localidad……………………………………………………….Nº CUE (Código Único de Establecimiento)….…………………………………
Plan terapéutico indicado (Módulos y detalle de las prestaciones solicitadas con indicación de prestador individual o institución que llevara adelante el tratamiento),..……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Razón Social: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Domicilio de atención: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Modalidad de concurrencia: (días, horarios, modalidad de asistencia: jornada simple o doble) ……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Para las modalidades de integración se deberá especificar:
Nombre completo institución educativa común:…………………………………………………………………..………………………………
Domicilio de la institución:…………………………………………………………………LOCALIDAD:………..…………………………………………
Traslado: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
Origen: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
Destino: ………………………………………………………………………………………………………………………….………………………...….………
Tratamiento o especialidad de la prestación brindada en el destino del viaje: …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kilómetros recorridos por viaje: …………..………………………. Kilómetros totales mensuales: ………………..…….…………….
Dependencia: SI - NO (tachar lo que no corresponda)
Justificación clínica de la dependencia: (especificando puntaje en escala FIM) ……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Periodo: …………………………………………. a ………………………………………….. AÑO: ………………………………………………………
FIRMA Y SELLO MEDICO TRATANTE FIRMA Y SELLO DEL MEDICO AUDITOR
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SOLICITUD DE TRANSPORTE PARA DISCAPACIDAD
NOMBRE Y APELLIDO:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
DNI-LE-CI-LC:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ACTIVIDAD LABORAL DE LOS PADRES:
………………………………………………………………………………………………………
TURNO HORARIO:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
HERMANOS: ………………………………………………….. ACTIVIDAD: ……………………………………………………………….
TURNO HORARIO:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
DIAGNOSTICO :
……………………………………………………………………………………………………………………………………..….
DEFICIENCIA :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DSM IV1- CIE X :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ACOMPAÑANTE : SI - NO
JUSTIFICACION MEDICA DE LA SOLICITUD DE TRANSPORTE : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PERIODO : ……………………………………………. A ………………………………………… AÑO : ……………………..……………..
FIRMA Y SELLO MEDICO SOLICITANTE: ................................................................
FIRMA Y SELLO MEDICO AUDITOR: ................................................................
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FORMULARIO DE CONFORMIDAD
Por la presente presto mi conformidad para la realización de la prestación de:
................................................................................................................................
De mi hijo/a: ............................................................................................................
Nº Afiliado Osim: .....................................................................................................
Institución / Profesional: .........................................................................................
Por el período de: ………………………… a………………………… del año: ………………………..
FIRMA de Afiliado Titular: ................................................
Aclaración: ........................................................................
Nº de documento: ...........................................................
FIRMA y SELLO del Profesional: .......................................
Aclaración: ......................................................................
Nº de documento: ..........................................................
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MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (F.I.M)
APELLIDO Y NOMBRE:……...……………….………..............................................................
EDAD:…………………..DNI:…………………FECHA DE NACIMIENTO:……………………….
DIAGNÓSTICO:…………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD PUNTAJE
AUTOCUIDADO
1 Comida (Implica uso de utensilios, masticar y tragar la comida)
2 Aseo ( Implica lavarse la cara y manos, peinarse, afeitarse o maquillarse, lavarse los
dientes)
3 Bañarse ( Implica aseo desde el cuello hacia abajo en bañera, ducha o baño de esponja en cama)
4 Vestirse parte superior ( Implica vestir de la cintura hacia arriba así como colocar
ortesis o prótesis)
5 Vestirse parte inferior (Resto de la cintura hacia abajo, incluye ponerse zapatos,
abrocharse así como colocar ortesis o prótesis)
6 Uso del baño ( Implica mantener la higiene perineal y ajustar sus ropas antes y después del uso del baño o chata)
CONTROL DE ESFINTERES
7 Controlar intestinos (Implica el control completo e intencional de la evacuación intestinal y el uso de equipo o agentes necesarios para la evacuación).
8 Controlar vejiga (Implica el control completo e intencional de la evacuación vesical y el uso de equipo o agentes necesarios para la evacuación como sondas, etc.).
MOVILIDAD
TRANSFERENCIA
9 Transferencia de pie o de una silla de ruedas a silla y/o cama (implica pasarse
desde la silla de ruedas hasta una silla y volver a la posición inicial, si camina lo debe hacer de pie)
10 Transferencia a toilette (Implica sentarse y salir del inodoro)
11 Transferencia a la ducha o bañera ( Implica entrar y salir de la bañera o ducha)
LOCOMOCIÓN
12 Marcha/Silla de ruedas (Implica caminar sobre una superficie llana una vez que está
en pie o propulsar su silla de ruedas si no puede caminar).
13 Escaleras (Implica subir y bajar escalones).
COMUNICACIÓN
14 Comprensión (Implica el entendimiento de la comunicación auditiva o visual Ej.:
escritura, gestos, signos, etc.)
15 Expresión (Implica la expresión clara del lenguaje verbal o no verbal).
CONEXIÓN
16 Interacción Social (implica habilidades relacionadas con hacerse entender y participar con otros en situaciones sociales, respetar limites)
17 Resolución de Problemas (Implica resolver problemas cotidianos)
18 Memoria ( Implica habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades simples y a rostros familiares)
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PUNTAJE FIM TOTAL…………………………………………………………………………………………………….
INDEPENDIENTE
7- Independiente total 6- Independiente con adaptaciones
DEPENDIENTE
5- Solo requiere supervisión (no toca al sujeto) 4- Solo requiere mínima asistencia (sujeto aporta 75% más)
3- Requiere asistencia moderada (sujeto aporta 50% o más) 2- Requiere asistencia máxima (sujeto aporta el 25% o más)
1-Requiere asistencia total (sujeto aporta menos del 25%)
Todos los ítems se deben calificar.
Si el logro de la actividad implica un riesgo para sí o terceros o bien necesita 2 ayudantes, se califica con un 1.
OBSERVACIÓN: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
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Profesional/es Evaluador/es: --------------------------- ----------------------------