n

PRESSURE SORETopic presentation

INTRODUCTION & ETIOLOGY

INTRODUCTION

• Pressure ulcers = damage of soft tissue that get compressed between bony prominence and external surface for prolonged period of time

• Risk groups: people who cannot avoid long-term uninterrupted pressure over bony prominences

• Elderly

• Neurologic impairment

• Acute hospitalization

COMMON LOCATIONS

• Hip and buttock 70%• Ischial tuberosity, trochanteric and sacral locations

• Lower extremities 15-25%• Malleolar, heel, patellar and pretibial locations

• Others• Nose, chin, forehead, occiput, chest, back, elbow

ทุกท่ีสามารถเกิด pressure sore ได/

ETIOLOGY OF PRESSURE SORE

• Impaired mobility• prolonged uninterrupted pressure

• Muscle and soft tissue atrophy à bony prominences got less protection

• Inability to perceive pain: most important stimuli for repositioning

• Friction and shear forces: eg. Spasticity, moving of patient

• Skin tear à bacterial contamination, water loss, maceration and adherence to clothing

• Quality of skin• Atrophy, decrease rate of turnover, loss of vascularity, flattening of dermal-epidermal

junction

ETIOLOGY OF PRESSURE SORE

• Incontinence or fistula• moist à maceration (ผิวเป34อย) + bacterial reservoirs

• Bacteria: contamination à delay or prevent wound healing

• Poor nutrition• Malnutrition, hypoproteinemia, anemia à contribute to tissue

vulnerability and delayed wound healing

PATHOPHYSIOLOGY

n

• Complex process

• External forces to the skin (Host-specific factor)

PATHOGENESIS

n

Pressure

PATHOGENESIS

Excess of arteriolar pressure > 32 mmHgVenous capillary closing pressure > 8-12 mmHg

Oxygen and Nutrient to tissue

Tissue hypoxia

Wasted product and free radical

n

• Most susceptible tissue to pressure – induced injury

Muscle >> Subcutaneous fat >> Dermis

• Greatest pressure at bony prominence area

cone - shaped distribution

PATHOGENESIS

n

• Sitting position : ischial tuberosity (100mmHg)

• Supine position : sacrum (150mmHg) and heel (40mmHg)

• Prone position : knee and chest (40mmHg)

• Lateral decubitus position : greater trochanter

PRESSURE DISTRIBUTION

INTE

RIO

R

n

INTE

RIO

R

n

• Body Level One

• Body Level Two

• Body Level Three

• Body Level Four

• Body Level Five

Eros et accumsan et iusto odio dignissim qui blandit praesent luptatum

INTE

RIO

R

GRADING & SEVERITY

GRADING

แผลกดทับแบ;งเป=น

1. stage 1

2. stage 2

3. stage 3

4. stage 4

5.Suspected Deep Tissue Injury (DTI)

6.Unstageable

GRADE 1

1.ผิวหนังสีแดง ผิวยังคงสมบูรณCอยู;2.ไม;มี ตุ;มพอง3.กดแล/วสีไม;เปลีย่น

GRADE 2

1.แผลทะลุถึงช้ัน Dermis พ้ืนแดง 2.ไม;มีเน้ือตาย3.สามารถวัดขนาด กว/าง*ยาว*สูง

GRADE 3

1.สูญเสียผิวหนังตั้งแต; Epidermis,Dermis,Subcutaneous แต;ไม;ถงึ Muscle2.อาจพบเน้ือตายสเีหลอืง , หรือพบโพรงใต/ผิวหนังได/3.ความลึกเปลี่ยนไปตามตําแหน;ง ของ อวัยวะ เช;น กระดูกท/ายทอย ตาตุ;ม เพราะไม;มีFat

GRADE 4

1.สูญเสียผิวหนังทุกช้ัน จนถึง Muscle หรือ Bone 2.มักมีเน้ือตายสีดําแข็ง (eschar) หรือ โพรงใต/ผิวหนัง3.Complication Osteiomyelitis และ Osteitis

SUSPECTED DEEP TISSUE INJURY (DTI)

• บริเวณท่ีผิวหนังยังคงปกคลุมอยู;ไม;มีการฉีกขาดแต;มีการเปลี่ยนสีเป=นสีม;วงคล้ําหรือสีแดง หรือมีตุ;มเลือดท่ีเกิดจากกล/ามเน้ือใต/บริเวณน้ันได/รับแรงกดทับ หรือแรงไถล

SUSPECTED DEEP TISSUE

INJURY (DTI)

• แข็ง แฉะ หรือหยุ;นเหมือนมีน้ําใต/ผิวหนัง ร/อนขึ้น หรือเย็นลงกว;าผิวหนังบริเวณ

ใกล/เคียง นอกจากนี้ยังตรวจพบได/ยากในคนที่มีผิวดํา

• การเปล่ียนแปลงที่พบหลังจากพบผิวหนังที่เกิด DTI คือพบตุ;มน้ําบนผิวหนังที่เกิด DTI พบการเปล่ียนแปลงเป=น eschar บางๆ ได/เร็ว และพบการทําลายชั้นเนื้อเย่ือเพ่ิมเติมได/แม/จะได/พยายามรักษาอย;างเต็มที่แล/ว

SUSPECTED DEEP TISSUE INJURY (DTI)

UNSTAGEABLE

• มีการสูญเสียผิวหนังทั้งหมดโดยที่พ้ืนแผลทั้งหมดถูกคลุมไว/ด/วยเนื้อตายสีเหลือง หรือ เนื้อตายสีดําแข็ง แม/

จะตัดเอา เนื้อตายสีเหลือง หรือ เนื้อตายสีดําแข็ง ออก

แล/ว ยังคงไม;สามารถระบุระดับของแผลกดทับได/ว;าเป=น

ระดับ ที่ 3หรือระดับ 4

UNSTAGEABLE

• แผลบริเวณก/นกบ

• มีการสูญเสียผิวหนังทั้งหมด

• มีเนื้อตายคลุมทั่วแผล

• ไม;สามารถประเมินความลึกของแผลได/

WOUND CARE & WOUND CLOSURE

GENERAL PRINCIPLES

◦multidisciplinary of wound care teams◦debridement of necrotic tissue◦maintain moist wound environment (healing, relief pressure)◦Address host issues (nutrition, metabolic, circulatory status)◦Promote healing of the wound bed◦appropriate dressings or wound packing ◦Prevent recurrence

PRESSURE SORE MANAGEMENT

•Non- surgical•Surgical

NON-SURGICAL TREATMENT

• Remove necrotic tissue

• Manage patient factors

• Infection, vascular disease, DM, smoking, nutrition

• Management of contracture & spasm

• Reduce pressure :

• change position every 2 hrs

• mattress system e.g. เตียงลม

SURGICAL TREATMENT

PREOPERATIVE CARE

• Appropriate nutrition

• Treat infection

• Relieve pressure

• Management of spasm

• Medication e.g. diazepam

• Sx: perioperative nerve blocks, rhizotomy

• Contracture therapy (of hip, knee/ reduce recurrence)

OPERATION

• Excisional debridement• m/c surgically (or enzymatic proteolytic, hydrotherapy etc.)

• Partial/ complete Osteotomy • remove bony prominence (i.e. กระดูกที.ตายแลว้)

• ไมค่วรทาํ radical ostectomy (bleeding problems)

• wound closure e.g. skin flap

• once sufficiently minimize bacterial load optimize social & nutritional status (Alb>3.5g/mL)

• Poor candidates:

• poor Sx candidates

• lack supportive network at home (e.g. pressure-release bed)

• Poor compliance to prior secondary intention healing

POST OPERATIVE CARE

• Continuous care similar to pre-operative care

• Relief pressure

• Psychosocial

• Rehabilitative care

• Drain

• Prevent contamination (feces, urine)

• Prevent recurrence

SPECIFIC TREATMENT - GUIDED BY STAGE

• Stage 1 :

• covered with transparent film

• protection & prevent from more serious ulcer

• Stage 2 ulcers • Require moist wound environment & little debridement

• avoid wet-to-dry dressings.

• Semi-occlusive (transparent film) or occlusive dressings (hydrocolloids or hydrogels)

•Enzymes normally present in the wound base—>digest necrotic tissue•Contraindication: infection

• Stage 3 and 4 ulcers

•Debridement of necrotic tissue•cover with appropriate dressings•treat infection.

DEBRIDEMENT

• Debride necrotic tissue (mechanical, enzymatic, biological)• necrotic tissue promotes bacterial growth and impairs

wound healing

• Contraindication: • Absence of necrotic tissue

• Granulation tissue is present

• Indications:

} treat an infected pressure ulcer

} ATB (adjunctive) + Debridement

} prevent the infection from spreading

• Avoid topical antibiotics

} BUT may apply Antiseptic cream (eg. Nanosilver cream)

topically

Antibiotics

OTHER MANAGEMENT OPTIONS

• Negative pressure wound therapy

• Reconstructive surgery} skin grafting

} Local flaps

COMPLICATION

COMPLICATION: INFECTION

• Superficial wound infection

• Deep: cellulitis, osteomyelitis(stage4)

• Systemic: bacteremia, endocarditis

• septic arthritis

COMPLICATION

• Marjolin’s ulcer

• Urethro-cutaneous fistula

• vesico-cutaneous fistula

• Wound dehiscence

COMPLICATION

• Autonomic dysreflexia (spinal cord injury when debridement)

• Hematoma & Seroma (after reconstructive surgery)

• Recurrence

PREVENTION

IDENTIFICATION OF PATIENTS AT RISK

• Elderly persons

• Chronically ill (eg cancer, stroke, or diabetes)

• Immobile (eg fracture, arthritis, or pain)

• Weak or debilitated

• Altered mental status (eg narcotics, anesthesia, or coma)

• Decreased sensation or paralysis

Bradenscale

Nortonscale

TotalNortonScale - TotalNumberofCheckMarks=TotalNortonPlusScore

SECONDARY FACTORS

• Illness or debilitation

• Fever àincreases metabolic demands

• Predisposing ischemia

• Diaphoresis àskin maceration

• Incontinence àskin irritation and contamination

• Other factors: edema, jaundice, pruritus, and xerosis (dry skin)

INTERVENTIONS

• Scheduled turning and body repositioning

• Appropriate bed positioning

• Protection of vulnerable bony

• Skin care

• Alertness for skin changes

• Use of support surfaces and specialty beds

• Nutritional support - enteral or parenteral nutrition or vitamin therapy

• Maintenance of current levels of activity, mobility, and range of motion

SCHEDULED TURNING AND BODY REPOSITIONING

APPROPRIATE BED POSITIONING

PROTECTION OF VULNERABLE BONY PROMINENCES

SKIN CARE

USE OF SUPPORT SURFACES AND SPECIALTY BEDS

NUTRITIONAL SUPPORT - ENTERAL OR PARENTERAL NUTRITION OR

VITAMIN THERAPY

MAINTENANCE OF CURRENT LEVELS OF ACTIVITY, MOBILITY, AND

RANGE OF MOTION

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION