PRESENTASI KASUS

Seorang Perempuan Usia 32 Tahun Dengan Deep Vein Thrombosis Regio Suprainguinal Sinistra

Oleh :Adinda FerinawatiG99141095Pembimbing:dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKVKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIENNama

: Ny.SUmur

: 32 tahun

Jenis Kelamin: PerempuanAgama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai pabrikAlamat: SangkalanNo. RM

: 01294600Masuk RS

: 5 Mei 2015

Pemeriksaan: 7 Mei 2015

B. ANAMNESA1. Keluhan UtamaBengkak pada tungkai kiri bawah2. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkan bengkak pada tungkai kiri bawah sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya bengkak dirasakan hanya pada kaki kiri, kemudian bengkak bertambah sampai betis, dan naik sampai paha kiri. Keluhan nyeri dan bertambah bengkak dirasakan setelah habis berjalan atau beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan kaki terasa kaku dan panas setelah habis berjalan jauh. Pasien merasa nyeri dan bengkak berkurang, bila pasien beristirahat sambil menyelonjorkan kaki. Perubahan warna kulit pada tungkai kiri bawah disangkal pasien.Pasien pertama kali memeriksakan diri ke Rumah Sakit Daerah Sukoharjo, kemudian dirujuk ke RSDM. Pasien sempat mondok di RSDM selama seminggu, ditangani oleh dokter spesialis penyakit dalam, dan didiagnosis dengan Deep Vein Trombosis. Setelah itu pasien rutin kontrol di poli penyakit dalam. Kemudian dari dokter penyakit dalam dikonsulkan ke sub bedah thorax kardiovaskuler.3. Riwayat Penyakit DahuluR. Asma

: disangkal

R. Alergi

: disangkal

R. Hipertensi

: (+)

R. Mondok

: (+) di RSDM selama seminggu, dirawat

oleh dokter penyakit dalamR. Penyakit Jantung

: disangkal4. Riwayat Penyakit KeluargaR. Sakit jantung

: disangkal

R. Hipertensi

: disangkal

R. DM

: disangkal

R. Asma

: disangkal5. Riwayat Kebiasaan

R. merokok

: disangkal

R.minum alkohol

: disangkal

R.berdiri dalam waktu lama: disangkal6. Riwayat Obstetri dan GinekologiR.melahirkan

: 2 kali partus spontan

R. Kontrasepsi

: (+) selama 8 tahun menggunakan KB suntik

per 3 bulan7. Riwayat sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Pasien bekerja sebagai pegawai di sebuah pabrik pakaian. Pasien berobat di RSDM dengan menggunakan Jamkesmas.8. Anamnesa Sistemik

Kepala: pusing (-)Mata: pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)Hidung: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)Telinga :pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging (-/-)

Mulut: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan: sakit telan (-)

Respirasi: sesak (-), nyeri dada (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular

: nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-), lemas (-)

Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-)

Genitourinaria: BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)

Ekstremitas: Atas: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/+) Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/+), nyeri (-/+) luka (-/-) terasa dingin (-/-)C. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum: Compos mentis (GCS E4V5M6), gizi kesan cukup 2. Vital sign:

TD: 120/80 mmHgN: 100 x/menit

RR: 20 x/menit

T: 36,8o C per aksilar

General Survey

a. Kulit: Kulit sawo matang, kering (-), ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)b. Kepala: mesocephalc. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), cekung(-/-), reflex cahaya (+/+), pupil isokhor 2mm/2mmd. Telinga: sekret (-/-), darah (-/-).

e. Hidung: bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar darah (-).

f. Mulut: mukosa basah (-), sianosis (-), lidah kotor (-), jejas (-).

g. Leher: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-).

h. Thorak: normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada simetris

i. Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi :batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-).

j. Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-).

k. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, perut distended (-),

darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal.

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, massa (-),nyeri tekan (-), defans muscular (-)

l. Ekstremitas: Akraldingin

Oedem Ikterik

3. Status LokalisRegio Ekstremitas inferior sinistraInspeksi: tampak oedem pada ekstremitas inferior sinistra, hiperemis (-),pucat (-), kebiruan (-)Palpasi: nyeri tekan (-), suhu sama dengan sekitar (+)D. ASSESSMENT I

Deep vein thrombosis R.suprainguinal sinistraE. PLANNING I

Cek Darah RutinUSG DopplerF. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Hasil Laboratorium (02-05-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Hb

: 13 g/dl

Hct

: 40 %

AL

: 6,0 ribu/ul

AT

: 204 103 /ul

AE

: 4,93 106 /ul

HbsAg : non reactive

GDS : 87 mg/dl

PT

: 27,9 detik

APTT: 55,1 detik

INR

: 2,132. USG Vaskular Doppler 31-03-2015 di RSUD Dr.Moewardi USG Doppler extremitas inferior sinistra Sistem vena :

Vena femoralis comunis sinistra : tampak diameter 0,6 cm, dinding ireguler, tampak thrombus yang pada compressi tak collaps. Pada CDFI tervisualisasi 0,34 cm (patency56 %)

Vena poplitea sinistra : tampak diameter 0,42 cm, dengan nilai patency 61 %

Vena dorsalis pedis sinistra : tampak diameter 0,16 cm, tampak vaskularisasi pada augmented test Vena plantaris pedis medial sinistra : tampak vaskularisasi pada augmented test

Kesimpulan:

1. Stenosis pada vena femoralis comunis sinistra dan poplitea sinistra et causa DVT2. Slow flow vena dorsalis pedis dan plantaris pedis medial sinistra.G. ASSESMENT II

Deep vein thrombosis R.suprainguinal sinistraH. PLANNING II

Pro trombektomy

Konsul jantung, konsul anestesi----

- --+

----

1