BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K

Usia : 50 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Gesik Kulon

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Masuk RS : 29 juni 2015

Keluar RS : -

II. ANAMNESA (AUTOANAMNESA)

KELUHAN UTAMA

Nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan nyeri ulu hati sejak

3 hari SMRS yang dirasa hilang timbul, keluhan disertai dengan mual muntah

berisi makanan, nafsu makan menurun, n yeri pinggang kiri menjalar ke perut kiri.

Riwayat pemasangan selang kencing 3 hari SMRS kemudian keluar buang air

kecil merah. Pasien memiliki riwayat kencing berpasir 2 minggu yang lalu dan

riwayat operasi mioma uteri 7 tahun yang lalu. Pada keluarga tidak ditemukan

keluhan yang sama.

1

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat tekanan darah tinggi (-)

- Riwayat kencing manis (-)

- Riwayat kencing berpasir (+)

- Riwayat operasi mioma uteri 7 tahun yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Tidak ada riwayar gejala serupa pada dalam keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

- Keadaan sakit : tampak sakit sedang

- Kesadaran : compos mentis

- Tekanan darah : 120/90 mmHg

- Nadi : 90x/menit

- RR : 26x/menit

- Suhu : 36,9°C

- Berat badan / tinggi badan : 62Kg/ 160cm

Keadan Spesifik

Kepala

Normocephal, rambut hitam distribusi merata dan tidak mudah rontok.

Mata

Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor +/+, RCT +/+ dan

RCTL +/+, pergerajan bola mata kesegala arah baik, lapang pandang luas

2

Hidung

Mukosa hidung lembab +/+, hiperemis -/-, epistaksis -/-

Telinga

Meatus acusticus normal +/+, serumen -/-, nyeri tekan prosesus mastoideus -/-

Mulut

Mukosa bibir kering, pembesaran tonsil -/-, atropi papil (-)

Leher

Pembesaran KGB (-)

Dada

Paru-paru

Inspeksi : Statis dan dinamis kanan sama dengan kiri

Palpasi : Fremitus taktil dan vocal kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru, peranjakan paru (+)

Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

3

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V LMCS

Perkusi : Batas kanan jantung : ICS V Linea Parastrenalis dextra

Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra

Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi: HR 80x/menit, Bunyi jantung I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak datar

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), ballottement (-),

hepatomegaly (-), spleenomegali (-)

Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Ekstremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-

Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-

4

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah lengkap 15 juni 2015

LAB RESULT FLAGS

UNIT NORMAL

Darah rutin

WBC 35,58 103/uL 5,2-12,4

RBC 3,86 103/uL 4,2-6,1

HGB 10,8 g/dL 12-18

HCT 30,2 % 37-52

MCV 78,1 F1 80-99

MCH 27,9 Pg 27-31

MCHC 35,7 g/dL 33-37

RDW 14,9 ↑ % 11,5-14,5

PLT 172 103/uL 150-450

Netrofil 93,7 % 40-74

Limfosit 2,8 % 19-48

Monosit 1,5 % 3,4-9

Eosinophil 0,3 % 0-7

Basophil 0,4 % 0-1,5

Luc 1,2 ↑ % 0-4Kimia klinik

Ureum 148,6 mg/dL 10,0-50,0

Kreatinin 2,67 mg/dL 0,6-1,38

5

Pemeriksaan 16 juni 2015

Pemeriksaan Hasil Metode Nilai normal Satuan

Warna Kuning Carik celup Kuning jernih -

pH 5,5 Carik celup 5,0 – 8,0 -

Berat jenis 1.010 Carik celup -

Nitrit Negatif Carik celup -

Protein + 2 Carik celup -

Glukosa Negatif Carik celup -

Keton Negatif Carik celup -

Bilirubin Negatif Carik celup -

Urobilinogen Negatif Carik celup -

Sedimen

Leukosit + 20-30 Mikroskopis -

Eritrosit + 3-6 Mikroskopis -

Epitel Negatif Mikroskopis -

Kristal Negatif Mikroskopis -

Silinder Negatif Mikroskopis -

V. RESUME

Seorang wanita 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari

SMRS. Disertai: mual, muntah, nyeri pinggang, kencing merah. PF: nyeri tekan

diseluruh kuadran abdomen. PP: WBC: 35,58 10³/ul, RBC: 3,86 10³/ul, HB: 10,8

g/dl, HT: 30,2%, ureum 148,6 mg/dl, kreatinin 2,67 mg/dl, protein +2, leukosit

+20-30/LPB, eritrosit +3-6/LPB, gula darah sewaktu 215 mg/dl.

6

DAFTAR MASALAH

a. Sepsis

b. Infeksi saluran kemih

c. Acute Kidney Injury

VI. DIAGNOSIS

Sepsis Ec. Infeksi Saluran Kemih

VII. RENCANA PEMERIKSAAN

VIII. PENATALAKSANAAN

IX. DAFTAR MASALAH

a. Sepsis

b. Infeksi saluran kemih

c. Acute kidney injury

X. FOLLOW UP PASIEN SELAMA DI RAWAT

Tanggal Follow up30 Juni

2015S/ nyeri perut (+), sesak napas (+), mual (+), muntah (+), BAB (-) sejak 1 minggu, BAK kuning (DC)

O/ T : 100/60mmHg N : 82x/menit R : 44x/menit S : 37,8°C

Kepala : normocephal,Mata : CA-/-, Si -/-Leher : pembesaran KGB (-)Paru : vesikuler +/+, Ronki -/-, wheezing -/-COR : BJ I-II reg, Gallop(-), murmur (-)Abd : bising usus (+), nyeri tekan (+) a/r epigastrium

7

Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-)

A/ Sepsis Ec. ISKP/ Cek Urin Lengkap Nacl Ciprofloxacin 2x200mg Sanmol 3x1 Ondansetron 3x1 Novorapid 1u

1 Juli 2015

S/ nyeri perut (+), sesak berkurang, mual (+), muntah (+), intake kurang, BAB (-), BAK kuning (DC)

O/ T : 110/80mmHgN : 80x/menitR : 22x/menitS : 36,8°C

Kepala : normocephal, ruam pada wajah (+)Mata : CA-/-, Si -/-Mulut : hiperemis pallatum durum dan arcus faringLeher : pembesaran KGB (-)Paru : vesikuler +/+, Ronki -/-, wheezing -/-COR : BJ I-II reg, Gallop(-), murmur (-)Abd : bising usus (+), nyeri tekan (+) a/r epigastriumEkstremitas : akral hangat (+), edema (-)

A/ Sepsis Ec. ISKP/ Nacl Ciprofloxacin 2x200mg Sanmol 3x1 Ondansetron 3x1 Novorapid 1u

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi sepsis

2. Epidemiologi

3. Etiologi

4. Patogenesis

5. Manifestasi

6. Penatalaksanaan

7. Prognosis

9

BAB III

PENGKAJIAN

1. Sepsis

Atas dasar

A/

P/

2. Infeksi Saluran Kemih

Atas dasar

A/

P/

3. Acute Kidney Injury

Atas dasar

A/

P/

10

DAFTAR PUSTAKA

Suardjono, Aida Lydia et al. Gagal Ginjal Kronik. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid II. Edisi 3. 1999. FKUI, Jakarta; 427-437

Wilson, M Lorraine. Gagal Ginjal Kronik. Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. 1995. EGC, Jakarta; 1813-1881

Mansjoer Am, et al. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. 1999. FKUI, Jakarta

Jameson, Larry J et al. Harrison’s Principles of Internal medicine, 12th Edition. 2000. Mac

Graw Hill, New York; 2140

Guyton, Arthur C dan Jhon E Hall.Peran Ginjal yang Dominan dalam Pengaturan Tekanan

Arteri Jangka Panjang dan dalam Hipertensi: Sistem Terpadu untuk Pengaturan

Tekanan dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. EGC, Jakarta. 1997; p 227-

98

Watnick, Suzanne dan Gail Morrison. Kidney dalam Current Medical Diagnosis &

Treatment, 45th Edition(e-book version). Editor : Tierney, Lawrence. McGraw-Hill,

USA. 2006; p 907-14

Rani, Azis A, Soegondo Sidartawan et al. Standar Pelayanan Medik. Edisi Khusus. 2005. PB

PAPDI, Jakarta; 152-155

11