Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
-
Upload
selvia-anggraeni -
Category
Documents
-
view
217 -
download
0
Transcript of Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
1/23
PRESENTASI KASUS
SEORANG G4P1A2, 35 TAHUN DENGAN PERDARAHAN
ANTE PARTUM ET CAUSA PLASENTA PREVIA TOTALIS
PADA MULTIGRAVIDA HAMIL ATEREM BDP
Oleh :
Co!e"! Ge#! E#e$%e G''141(21
Sel)&! A#""!e#& G''1421(1
A#*+! N -!#& G''1421(.
Pe/0&/0":
* P!l& &*&!$&h, S OG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
AKULTAS KEDOKTERAN UNSRSUD D SOEDIRMAN KEBUMEN
2(15
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
2/23
BAB I
PENDAHULUAN
Antepartum hemorrhage atau perdarahan antepartum adalah perdarahan
pada jalan lahir setelah kehamilan 28 minggu (Giordani, 2010). Perdarahan
antepartum berpengaruh terhadap 4 kehamilan dan meningkatkan risiko
terjadin!a kematian ibu dan anak. "i #ndonesia sampai saat ini ada tiga pen!ebab
utama kematian ibu !aitu perdarahan dalam kehamilan 40$%0, in&eksi 20$'0
dan keraunan kehamilan 20$'0, sisan!a sekitar disebabkan pen!akit lain
!ang memburuk saat kehamilan atau persalinan. Perdarahan sebagai pen!ebab
kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum
(*ahimhadi dan +iboa, 200).
Plasenta pre-ia adalah suatu kesulitan kehamilan !ang biasa terjadi pada
trimester kedua dan ketiga kehamilan. Plasenta pre-ia adalah plasenta !ang
melekat pada bagian segmen baah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau
seluruh jalan lahir !ang ditandai dengan perdarahan di atas usia 28 minggu tanpa
ada n!eri (halik, 200/). Plasenta pre-ia biasan!a digambarkan sebagai
implantasi dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat ser-iks uteri). #ni
adalah salah satu pen!ebab pendarahan -aginal !ang paling ban!ak pada trimester
kedua dan ketiga (PG#, 200%).
Angka kematian maternal merupakan indikator !ang menerminkan status
kesehatan ibu, terutama risiko kematian bagi ibu padaaktu hamil dan persalinan.
ematian maternal /8 terjadi di negara berkembang. #ndonesia sebagai negara
berkembang, masih memiliki angka kematian maternal ukup tinggi. Angka
kematian ibu selama tahun 200% seban!ak 2' per 100.000 kelahiran hidup. "ari
total 4.2% kasus plasenta pre-ia pada tahun 200 didapati 40 orang ibu
meninggal akibat plasenta pre-ia. 3edangkan pada tahun 200% dari total 4.40/
kasus plasenta pre-ia didapati '% orang ibu meninggal akibat plasenta pre-ia
("epkes *#, 200%).
2
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
3/23
erdapat suatu penelitian !ang men!atakan risiko !ang tinggi untuk terjadi
perdarahan postpartum pada pasien dengan plasenta pre-ia. 5enurut +6
(2012), perdarahan postpartum dide&inisikan sebagai kehilangan darah seban!ak
00 ml atau lebih dalam 24 jam setelah persalinan. "ari semua kasus perdarahan
postpartum, sebesar 0 disebabkan oleh atonia uteri. Atonia uteri merupakan
kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus
dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu menjalankan
&ungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadin!a
perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah !ang
terbuka pada bekas menempeln!a plasenta !ang lepas sebagian atau lepas
seluruhn!a. Atonia uteri men!ebabkan terjadin!a perdarahan !ang epat dan
parah dan juga s!ok hipo-olemik (7reathnah Gear!, 200/).
7aik perdarahan antepartum dan postpartum, keduan!a merupakan salah
satu pen!ebab terbesar kematian maternal di negara berkembang. esalahan dan
keterlambatan dalam penatalaksanaan perdarahan antepartum dan postpartum
dapat menganam jia ibu dan janin. Penegahan, diagnosis dini dan manajemen
!ang benar merupakan kuni untuk mengurangi dampak tersebut.
3
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
4/23
BAB II
TIN6AUAN PUSTAKA
A PLASENTA PREVIA
1 De7&$&
Plasenta pre-ia adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada
tempat abnormal, !aitu segmen baah rahim sehingga menutupi seluruh
atau sebagian dari ostium uteri internum (halik, 2010).
Gambar 1. Plasenta Pre-ia (9ohn, 200%)
2 Kl!$&7&8!$&
"idasarkan atas jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir
pada aktu tertentu:
a. Plasenta pre-ia totalis, bila seluruh pembukaan tertutup oleh
jaringan plasenta.
Gambar 2. Plasenta pre-ia totalis (9ohn, 200%)
b. Plasenta pre-ia lateralis, bila sebagian pembukaan tertutup oleh
jaringan plasenta.
4
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
5/23
Gambar '. Plasenta pre-ia lateralis (9ohn, 200%)
. Plasenta pre-ia marginalis, bila pinggir plasenta berada tepat pada
pinggir pembukaan.
Gambar 4. Plasenta pre-ia marginalis (9ohn, 200%)
d. Plasenta letak rendah bila plasenta !ang letakn!a abnormal di
segmen baah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi
pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta kira$kira ' atau 4 m diatas
pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan
jalan lahir.
5
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
6/23
A. ;etak plasenta normal 7. Plasenta letak rendah
Gambar . Plasenta letak rendah (9ohn, 200%)
3 E%&olo"&
7eberapa &aktor dan etiologi dari plasenta pre-ia tidak diketahui.
etapi diduga hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dari
-askularisasi endometrium !ang mungkin disebabkan oleh timbuln!a
parut akibat trauma operasimur ibu !ang telah lanjut, anita lebih dari ' tahun
&. 5ultiparitas
g. Adan!a gangguan anatomis
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
7/23
j. 3osial ekonomi rendah
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
8/23
anamnesa sampai pemeriksaan penunjang. 6al$hal !ang harus
diperhatikan dalam mendiagnosis plasenta pre-ia (+iknjosastro, 200):
a. Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu
berlangsung tanpa n!eri terutama pada multigra-ida, ban!akn!a
perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada
pemeriksaan hematokrit.
b. Pemeriksaan luar
7agian baah janin biasan!a belum masuk pintu atas panggul
presentasi kepala, biasan!a kepala masih terapung di atas pintu atas
panggul mengarah ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu
atas panggul.
. Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan
berasal dari ostium uteri eksternum atau dari ostium uteri internum,
adan!a plasenta pre-ia harus diurigai.
d. Penentuan letak plasenta tidak langsung
Penentuan letak plasenta seara tidak langsung dapat dilakukan
radiogra&i, radioisotope, dan ultrasonogra&i. >ltrasonogra&i
penentuan letak plasenta dengan ara ini tern!ata sangat tepat,
tidak menimbulkan baha!a radiasi bagi ibu dan janinn!a dan tidak
menimbulkan rasa n!eri. Pemeriksaan ultrasonogra&i, dengan
pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak
tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 2 m disebut plasenta
letak rendah.
e. "iagnosis plasenta pre-ia seara de&initi&
"ilakukan dengan Pemeriksaan "alam 5eja perasi (P"5)
!aitu melakukan perabaan seara langsung melalui pembukaan
ser-iks pada perdarahan !ang sangat ban!ak dan pada ibu dengan
anemia berat, tidak dianjurkan melakukan P"5 sebagai upa!a
menentukan diagnosis.
8
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
9/23
abel 2.2. Perbandingan plasenta pre-ia terhadap perdarahan antepartum
lain
(+iknjosastro, 200)
9 T!%!l!8$!#!
a. erapi @kspektati&
1) ujuan supa!a janin tidak lahir prematur, penderita diraat tanpa
melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis ser-isis. 3!arat$
s!arat terapi ekspektati& :
a) ehamilan preterm dengan perdarahan sedikit !ang
kemudian berhenti
b) 7elum ada tanda$tanda inpartu
) eadaan umum ibu ukup baik
d) 9anin masih hidup
2) *aat inap, tirah baring dan berikan antibiotik pro&ilaksis.
') ;akukan pemeriksaan >3G untuk mengetahui implantasi
plasenta
4) 7erikan tokolitik bila ada kontraksi :
9
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
10/23
a) 5g34 i.- dosis aal tunggal dilanjutkan 4 gram setiap %
jam
b) i&edipin ' B 10 mg perhari
) "eBamethason 24 mg i.- untuk pematangan paru janin.
) Pada terapi ekspektati& kita raat pasien di rumah sakit sampai
berat anak C 200 gram atau kehamilan sudah sampai '
minggu. alau kehamilan ' minggu telah terapai kehamilan
diakhiri (+iknjosastro, 200).
b. erapi Akti& (indakan segera)
+anita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan per-aginam !ang
akti& dan ban!ak, harus segera ditatalaksanakan seara akti& tanpa
memandang maturitas janin.
;akukan P"5 jika :
1) #n&us # trans&usi telah terpasang
2) ehamilan D ' minggu (berat badan D 200 gram) dan inpartu
') 9anin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital ma!or,
seperti anese&ali.
4) Perdarahan dengan bagian terbaah janin telah jauh meleati
pintu atas panggul (2
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
11/23
omplikasi pada plasenta pre-ia dapat terjadi pada ibu maupun
janin (5anuaba, 2008):
a. Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga s!ok akibat perdarahan,
anemia karena perdarahan, dan endometritis pasa persalinan.
b. Pada janin biasan!a terjadi persalinan prematur dan komplikasi
seperti as&iksia berat.
' Po"#o$&$
Prognosis ibu pada plasenta pre-ia dipengaruhi oleh jumlah dan
keepatan perdarahan serta kesegeraan pertolongann!a. ematian pada ibudapat dihindari apabila penderita segera memperoleh trans&usi darah dan
segera lakukan pembedahan seksio sesarea. Prognosis terhadap janin lebih
burik oleh karena kelahiran !ang prematur lebih ban!ak pada penderita
plasenta pre-ia melalui proses persalinan spontan maupun melalui
tindakan pen!elesaian persalinan. amun peraatan !ang intensi& pada
neonatus sangat membantu mengurangi kematian perinatal (unningham
et al., 200).
BAB III
STATUS PENDERITA
I ANAMNESIS
A I*e#%&%!$ Pe#*e&%!
ama : !. 3
>mur : ' tahun
9enis elamin : Perempuan
Pekerjaan : #bu *umah angga
11
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
12/23
Agama : #slam
Alamat : anah 3ari, ebumen
3tatus Pernikahan : 5enikah
o 5 : 2/2.124
anggal 5asuk : 11 o-ember 201
6P6 : 8 =ebruari 201
6P; : 1 o-ember 201
B Kelh!# U%!/! :
Perdarahan dari jalan lahir.
CR&;!+!% Pe#+!8&% Se8!!#"
3eorang G4P1A2, usia ' tahun, > '/E' minggu merupakan
kiriman dari bidan Fulianti dengan keterangan G4P1A2 hamil '/E' minggu
dengan perdarahan per-aginam C sejak 1 jam 35*3. Pasien merasa hamil /
bulan, gerakan janin masih dirasakan, keneng$keneng teratur belum
dirasakan, air kaah dirasakan belum keluar. "ari keterangan bidan, pasien
mengalami perdarahan seban!ak ± 00 .
Pasien mengeluhkan keluarn!a darah dari jalan lahir sejak pukul
0.00 saat pasien sedang tidur. "arah !ang keluar berarna merah segar dan
disertai mrongkol$mrongkol (E), perdarahan kira$kira 1 gelas belimbing,
tidak ada jaringan seperti gajih !ang keluar. Pasien merasa hamil / bulan
dan rutin kontrol tiap bulan. eluhan tidak disertai adan!a n!eri perut ($).
Gerak janin (E) masih dirasakan. Air kaah belum dirasakan keluar. ;endir darah ($).
*ia!at trauma sebelumn!a disangkal, ria!at gangguan
perdarahan disangkal, ria!at keguguran (E) pada kehamilan pertama dan
ketiga. Pasien rutin memeriksakan kehamilann!a ke bidan setiap bulan
namun belum pernah melakukan pemeriksaan >3G.
12
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
13/23
Pukul 0.'0 pasien kemudian dibaa oleh keluargan!a ke 7idan
Fulianti dan sesampain!a di sana pasien diin&us dan kemudian pasien
dirujuk ke #G" *3>" 3oedirman ebumen.
D R&;!+!% Pe#+!8&% D!hl
*ia!at 6ipertensi : disangkal
*ia!at Pen!akit 9antung : disangkal
*ia!at Asma : disangkal
*ia!at "5 : disangkal
*ia!at Alergi bat
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
14/23
;ama haid : $ hari
3iklus haid : teratur, 28 hari
olume haid : normal, 2$' kali ganti pembalut setiap harin!a
!eri haid : ($)
HR&;!+!% Pe8!;!#
Pasien menikah seban!ak 1 kali selama 8 tahun.
6 R&;!+!% Kel!"! Bee#
Pasien menggunakan 7 suntik ' bulanan setelah anak pertama lahir.
II PEMERIKSAAN ISIK
T!#""!l 11 No)e/0e 2(15
A S%!%$ Ge#e!l&$
eadaan >mum : tampak sakit sedang, ompos mentis, gi?i kesan ukup
ital 3ign : " H /0
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
15/23
Perkusi : undulasi ($), shifting dullness ($)
Auskultasi : Peristaltik (E) normal
@kstremitas : edema Akral dingin
$ $ $ $
$ $ $ $
* I2 detik
B S%!%$ O0$%e%&
I#$e8$&
horaB : Glandula mammae hipertro&i (E), areola mammae
hiperpigmentasi (E)
Abdomen : "inding perut D dinding dada, striae gra-idarum (E)
Genital : tenang, lendir darah ($), air ketuban ($), peradangan
($), tumor ($)
P!l!$&
Abdomen : supel, n!eri tekan ($), teraba janin tunggal, intrauterine,
memanjang, puki, preskep, kepala masuk panggul I1
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
16/23
6t : 2 ↓
A@ : ',' . 10%
, memanjang, puki, preskep, kepala masuk
panggul I1
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
17/23
Perdarahan ante partum e. plasenta pre-ia totalis pada multigra-ida hamil
aterm bdp.
VI PROGNOSIS
"ubia
VII PENATALAKSANAAN
- >sul 3P$em
- #n&us *; 20 tpm
- #njeksi e&triaBone 2gr skin test - ek lab lengkap
- #@ keluarga
- Informed concent
- onsul anestesi
- 3edia darah 2 Whole Blood
LAPORAN OPERASI
Tel!h *&l!88!# %*!8!# SCTP e/e"e#
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
18/23
EVALUASI 11 No)e/0e 2(15 >Po$% OP?
1. Aasi >3 dan tanda K tanda perdarahan
2. Puasa sampai dengan peristaltik (E)
'. ek "*' post operasi
4. 5edikamentosa
• #njeksi e&triaBone 1 gr
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
19/23
VIIIOLLO UP
T!#""!l 12 No)e/0e 2(15, 8l (.((
P2A2, 35 %!h#
eluhan : !eri
eadaan >mum : 7aik, ompos mentis
ital 3ign : ek. darah : 110
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
20/23
Pasien merupakan G4P1A2, usia ' tahun, > '/E' minggu merupakan
kiriman dari bidan Fulianti dengan keterangan G4P1A2 hamil '/E' minggu
dengan perdarahan per-aginam C sejak 1 jam 35*3 seban!ak 00 .
Pasien mengeluhkan keluarn!a darah dari jalan lahir sejak pukul 0.00
saat pasien sedang tidur. "arah !ang keluar berarna merah segar dan disertai
mrongkol$mrongkol (E), perdarahan kira$kira 1 gelas belimbing, tidak ada
jaringan seperti gajih !ang keluar. eluhan disertai adan!a n!eri perut ( E), gerak
janin (E) masih dirasakan. Pukul 0.'0 pasien kemudian dibaa oleh keluargan!a
ke 7idan Fulianti dan sesampain!a di sana pasien diin&us dan kemudian pasien
dirujuk ke #G" *3>" 3oedirman ebumen.
"ari hasil pemeriksaan &isik didapatkan tekanan darah /0
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
21/23
kehamilan telah melebihi 28 minggu atau berat janin lebih dari 1000 gram
(5anuaba, 2010). 3edangkan menurut +iknjosastro (200), perdarahan
antepartum adalah perdarahan per-aginam !ang timbul pada masa kehamilan
kedua pada kira$kira ' dari semua kehamilan.
Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus diurigai baha
pen!ebabn!a ialah plasenta pre-ia sampai kemudian tern!ata dugaan itu salah.
3edangkan diagnosis bandingn!a meliputi pelepasan plasenta prematur (ari$ari
lepas sebelum aktun!a), persalinan prematur dan -asa pre-ia (+inkjosastro,
200).
"ari anamnesis lebih dalam, pasien juga mengeluhkan adan!a perdarahan
saat usia kehamilann!a 8 bulan (initial bleeding ). "ari pemeriksaan >3G juga
ditemukan adan!a plasenta insersi di 37* menutupi >#. Plasenta pre-ia adalah
plasenta !ang letakn!a abnormal !aitu pada segmen baah rahim, sehingga dapat
menutupi seluruh atau sebagian ostium uteri internum (>#) (Ananth, 200').
Gejala utama dari plasenta pre-ia adalah timbuln!a perdarahan seara tiba$tiba
dan tanpa diikuti rasa n!eri. Perdarahan pertama biasan!a tidak ban!ak sehingga
tidak berbaha!a tapi perdarahan berikutn!a hampir selalu lebih ban!ak dari pada
sebelumn!a apalagi kalau sebelumn!a telah dilakukan pemeriksaan dalam. Pada
plasenta pre-ia darah !ang dikeluarkan akibat pendarahan !ang terjadi berarna
merah segar, sumber perdarahann!a ialah sinus rahim !ang terobek karena
terlepasn!a plasenta dari dinding rahim. asib janin tergantung dari baha!an!a
perdarahan dan han!a kehamilan pada aktu persalinan (+inkjosastro, 200).
21
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
22/23
DATAR PUSTAKA
Ananth , 3mulian 9, int?ileos A5 (200'). he e&&et o& plaenta pre-ia on
neonatal mortalit!: a population$based stud! in the >nited 3tates, 1/8/
through 1//. Am J Obstet Gynecol . 188():12//$'04.
Anderson 9, @thes ", 3mith " (2000). Postpartum haemorrhage. #n "amos 9*,
@isinger 36, eds. Advanced Life upport in Obstetrics !ALO" provider
course manual# ansas: Amerian Aadem! o& =amil! Ph!siians, pp:1K
1.
7hide A, hilaganathan 7 (2004). *eent ad-anes in the management o& plaenta
pre-ia# $urr Opin Obstet Gynecol L1%:44$1
halik 5A (200/). Perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan. Ilmu
%ebidanan# 9akarta: P 7ina Pustaka 3arono Prairohardjo.
halik 5A (2010). Plasenta Pre-ia. &emoragi 'tama Obstetri dan Ginekologi(
)d I . 9akarta: +id!a 5edika, pp: 12/$4'.
unningham, =G, ;e-eno 9, 7loom 3;, 6auth 9, *ouse "9, and 3pong F
(2010). Pregnan! 6!pertension# In* Williams Obstetrics +,th )dition.
>3A: he 5Gra$6il ompanies.
"epkes *# (2004), "irjen 7inkesmas. Prinsip Pengelolaan Program #A. "alam:
-edoman -emantauan Wilayah etempat %esehatan Ibu dan Anak !-W.
%IA"( hal. 1$11.
6eller ; (1//). Gawat darurat ginekologi dan obstetric. 9akarta: @G.
9P$* (2008). -elatihan %linik Asuhan -ersalinan /ormal . 9aringan asional
Pelatihan linik$esehatan *eproduksi, 9akarta: 9P$*.
onje 9, a!lor "9 (2000). 7leeding in late pregnan!. #n: 9ames ", 3teer P9,
+einer P Gonik 7: &igh 0isk -regnancy 1anagement Options. 2nd ed.
Philadelphia: +7 3aunders ompan!, ppL 111$128
5ohtar *. inopsis obstetrik . @d. 2. 9akarta: @G, 1//8.
22
-
8/16/2019 Preskas PP Totalis RSUD Kebumen (Dr Palupi)
23/23
elson G3, 7irh .200%. ompression &or uterine aton! and hemorrhage
&olloing 3esareaean deli-er!# Int J Gynecol Obstet L/2:248K20.
Pengurus Perkumpulan bstetri dan Ginekologi #ndonesia (200%). Perdarahan
antepartum. tandar -elayanan 1edik Obstetri dan Ginekologi 7ag.#.
9akarta.
Prithard 9A, 5a "onald, Gant, ;e-ono, Gilstrap, 6anskin, lark (200).
William2s Obstetrics +3th. Prentie$6all #nternational, #n.
*ahimhadi , +iboa 7 (200). Perdarahan antepartum. "alam: Prairohardjo
3., +inkjosastro 6., 3ai&udin A 7., *ahimhadi ., (eds). Ilmu %ebidanan
@disi etiga. 9akarta: Fa!asan 7ina Pustaka 3arono Prairohardjo,
pp:'%2$%.
*o!al ollege o& bstetriians and G!naeologists (*G) (200). -lacenta
praevia and placenta praevia accreta* diagnosis and management#
Guideline o. 2. ;ondon: *G.
3ai&udin A7 (1//). #ssues in training &or essential maternal healthare in Indonesia# 1edical Journal of Indonesia ol % o. ', pp: 140 K 148.
3astrainata *3 (2004). Perdarahan Antepartum Obstetri -atologi# 7andung:
@lstar &&set, pp: 110$2.
+inda (200). Asuhan %ebidanan %epada Ibu &amil dengan -lasenta Letak
0endah. Politeknik "epartemen esehatan anjung arang Prodi
ebidanan 5etro.
+inkjsosastro, 6ani&a dkk (200). Perdarahan antepartum. inopsis Obstetri,
@disi 1. 9akarta: @G, pp: 10$11.
Foseph (1//%). Perdarahan selama masa kehamilan. "alam: $ermin 4unia
%edokteran. 9akarta: @G.
23