Preskas dhf

83
PRESENTASI KASUS Seorang Anak Lelaki dengan Dengue Hemorraghic Fever Derajat I dan Gizi Baik, Underweight, Stunted Oleh : Daniel Satyo Nnurcahyo G99142131/ B12 Dien Adiparadana G99142133/ B14 Pembimbing : Evi Rokhayati, dr., Sp.A, M.Kes

Transcript of Preskas dhf

Page 1: Preskas dhf

PRESENTASI KASUS

Seorang Anak Lelaki dengan Dengue Hemorraghic Fever

Derajat I dan Gizi Baik, Underweight, Stunted

Oleh :

Daniel Satyo Nnurcahyo G99142131/ B12

Dien Adiparadana G99142133/ B14

Pembimbing :

Evi Rokhayati, dr., Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2016

Page 2: Preskas dhf

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik

Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD

Dr,.Moewardi. Presentasi kasus dengan judul:

Seorang Anak Lelaki dengan Dengue Hemorraghic Fever Derajat II dan Gizi

Baik, Underweight, Stunted

Hari/tanggal : Februari 2016

Oleh:

Daniel Satyo Nurcahyo G99142131/ B12

Dien Adiparadana G99142133/ B14

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

Evi Rokhayati, dr., Sp.A, M.Kes

Page 3: Preskas dhf

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Usia : 8 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Nguntoronadi, Wonogiri

No RM : 0133xxxx

Tanggal masuk : 24 Februari 2016

Tanggal periksa : 24 Februari 2016

Berat Badan : 20 kg

Tinggi Badan : 124 cm

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Demam tinggi (pasien merupakan rujukan dari RS Wonogiri dengan

Dengue Shock Syndrome).

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ± 5 hari SMRS pasien demam, mendadak tinggi, terus

menerus. Muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), nafsu makan menurun.

BAB dan BAK tidak ada keluhan.

I II III IV

15/6201509.00

16/6201509.00

17/6201509.00

18/6201509.00

19/6201509.00

Page 4: Preskas dhf

Karena tidak ada perbaikan, pasien dibawa ke RS Wonogiri dan

dirawat disana selama 3 hari. Di RS Wonogiri dilakukan pemeriksaan

laboratorium dan dikatakan demam berdarah.

Selama dirawat pasien masih demam, demam tinggi terus menerus,

muntah (+), batuk (-), pilek (-), sesak (-), gusi berdarah (-), mimisan (-),

BAB hitam (-) BAK tidak ada keluhan. Pasien belum BAB selama 5 hari.

±3 jam SMRS kaki dan tangan pasien teraba dingin, pasien

dinyatakan syok, dilakukan resusitasi menggunakan infus asering 200 ml,

infus HAES 200 ml, kemudian dipasang infus 2 jalur. Jalur 1 infus asering

20 tpm, jalur 2 infus HAES 20 tpm. Inj cefotaxim, inj dexamethasone 2mg

iv ekstra. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSDM.

Saat di IGD pasien sadar, demam (-), sesak (-), mimisan (-),

muntah darah (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-). BAK 30 menit

sebelumnya kurang lebih 200 ml, warna kuning jernih.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sakit serupa disangkal dan riwayat opname sebelumnya

disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga pasien tidak terdapat anggota keluarga yang

mengalami sakit serupa dengan pasien. Anggota keluarga pasien juga tidak

mempunyai alergi terhadap obat-obatan. Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat sakit jantung disangkal.

E. Riwayat Lingkungan

Dari alloanamnesis diketahui bahwa disekitar lingkungan rumah,

terdapat anak yang mengalami DBD.

Page 5: Preskas dhf

F. Pemeliharaan Kehamilan dan Antenatal

Ketika hamil, ibu pasien rajin melakukan pemeriksaan kehamilan

di Bidan. Pada usia kehamilan trimester I ibu pasien melakukan kontrol

sebanyak 1x dalam 2 bulan. Pada usia kehamilan trimester II ibu pasien

melakukan kontrol sebanyak 1x/bulan dan pada trimester ke III juga

melakukan kontrol 1x/bulan. Kelihan selama kehamilan berupa mual,

muntah pada awal usia kehamilan. Obat-obatan yang diminum selama

masa kehamilan meliputi vitamin, tablet penambah darah, dan sempat

meminum anti muntah. Kesan kehamilan dalam batas normal.

G. Riwayat Kelahiran :

Pasien lahir dari ibu dengan umur kehamilan 38 minggu secara

spontan ditolong bidan dengan berat badanlahir 3000 gram dan panjang 48

cm, langsung menangis kuat segera setelah lahir dan tidak ada kebiruan.

Kesan riwayat kelahiran tidak ada kelainan.

H. Riwayat Imunisasi

Hep B : 0, 2, 3, 4 bulan

Polio : 1, 2, 3, 4 bulan

BCG : 2 bulan

DPT : 2, 3, 4 bulan

Campak : 9 bulan

Kesimpulan : imunisasi lengkap sesuai Kemenkes 2005.

I. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Pertumbuhan

Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3000 gram dan

panjang 48 cm. Menurut ibu pasien, pasien jarang dibawa untuk

ditimbang ke puskesmas. Saat ini pasien berusia 8 tahun dengan berat

badan 20 kg dan tinggi badan 124 cm.

Page 6: Preskas dhf

Kesan : Pertumbuhan tidak sesuai usia.

b. Perkembangan

1 bulan : menatap wajah, bersuara, bereaksi terhadap bel,

mengangkat kepala.

2 bulan : tersenyum spontan, kedua tangan bersentuhan, bersuara

“ooo/aaa” dan kepala mengangkat 45o.

3 bulan : mengamati tangannya sendiri, mengikuti objek 180o,

berteriak, kepala terangkat 90o.

4 bulan : melihat barang yang ditunjukkan, tengkurap sendiri.

6 bulan : duduk bersandar, mengambil mainan, mengoceh.

9 bulan : merangkak, bicara penggal kata.

Saat ini pasien berusia 16 tahun, duduk dibangku kelas 6 SD, tidak

pernah tinggal kelas dan perkembangannya sama dengan teman

sebayanya.

Kesan : Perkembangan sesuai usia.

J. Riwayat Makan dan Minum Anak

Pasien mendapatkan ASI sejak lahir hingga usia 1 tahun. Sejak usia

3 bulan pasien sudah diberikan makanan tambahan ASI. Pada usia 1

tahun pasien sudah mulai diberikan makanan pengganti ASI.

Saat ini pasien sudah makan sesuai menu masakan keluarga.

Makan nasi disertai lauk pauk beraneka ragam seperti tahu, tempe, telur,

daging dan disertai sayur. Pasien makan tiga kali sehari, 1 piring nasi

setiap makan, dan selalu habis.

Kesan : kualitas dan kuantitas asupan gizi cukup

Page 7: Preskas dhf

K. Pohon Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK(24/02/2016)

1. Status Generalis

a. Keadaan Umum:

tampak sakit sedang, Compos Mentis (GCS:E4V5M6), gizi baik

b. Vital Sign:

TD : 90/60 RR : 24 x/menit

HR : 98x/menit t : 37,0 C

c. Status Gizi

i. Secara klinis : gizi baik

ii. Secara Antropometri

BB / U : 20/28X 100% = 71,42% BB/U < P3 severe

underweight

TB / U : 124/132 x 100 % = 93,93 % P3<TB/U<P10 stunted

BB/TB : 20/23x100% P3<BB/TB<P10 = gizi kurang

d. Kepala : Lingkar kepala = 55 cm; mesocephal (Nellhaus)

Page 8: Preskas dhf

e. Mata : Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), oedem

palpebra (-/-)

f. Hidung : NCH (-), sekret (-/-)

g. Telinga : Discharge (-/-)

h. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-)

i. Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar

j. Thorax : Retraksi (-), simetris

k. Cor

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis tidak teraba

P : batas jantung kesan tidak melebar

A : Bunyi jantung I-II int (N) , reguler, bising (-)

l. Pulmo

I :pengembangan dinding dada kanan = kiri

P: fremitus raba kanan = kiri

P: sonor / sonor

A: Suara dasar vesikuler + /+ , suara tambahan -/-

m. Abdomen

I : dinding perut sejajar dinding dada, lingkar perut : 55cm

A : bising usus (+) normal

P : timpani, pekak alih (+), undulasi (+)

P : nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, Hepar dan lien sde

n.Ekstremitas :

Oedema Akral dingin Peteki

- - - - - -

- - - - - -

ADP teraba kuat

CRT<2”

Uji Torniquet rumple leed (+)

Page 9: Preskas dhf

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah (24 Februari 2016)

Hb : 14,9 g/dl

HCT : 42 %

AL : 2,6 ribu/ul

AT : 44 ribu/ ul

AE : 5,10 Juta/ul

MCV : 82,9 /um

MCH : 29,2 pg

MCHC : 35,3 g/dl

Netrofil : 45,10 %

Limfosit : 29,90 %

Mono,eos,bas : 25,00 %

PT : 13,7 detik

APTT : 33,5 detik

GDS : 144 mg/dl

Albumin : 2,9 g/dl

Ureum : 14 mg/dl

Kreatinin : 0,5 mg/dl

Kesan: leukopenia, trombositopenia, hipoabuminemia

V. RESUME

Pasien merupakan rujukan dari RS Gemolong dengan Dengue

Shock Syndrome. Lima hari SMRS, pasien demam mendadak tinggi, batuk

(-), pilek (-), BAB (+) warna coklat, BAK (+) kuning jernih dan banyak,

mual (-), muntah (-) nafsu makan menurun, gusi berdarah (-), bintik merah

(-), mimisan (+) sedikit dan berhenti sendiri.

Selama di RS Gemolong, pasien masih demam tinggi terus

menerus. Keluhan batuk (-), pilek (-), BAK (+) warna kuning banyak,

Page 10: Preskas dhf

BAB (-) pasien belum buang air besar selama 5 hari, mual (-), muntah (+),

mimisan (-), gusi berdarah (-).

3 jam sebelum masuk rumah sakit, kaki dan tangan pasien teraba

dingin, pasien dinyatakan syok, dilakukan resusitasi menggunakan infus

asering 200 ml, infus HAES 200 ml, kemudian dipasang infus 2 jalur.

Jalur 1 infus asering 20 tpm, jalur 2 infus HAES 20 tpm. Inj cefotaxim, inj

dexamethasone 2mg iv ekstra. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk

ke RSDM.

Saat di IGD pasien sadar, demam (-), sesak (-), mimisan (-),

muntah darah (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-). BAK 30 menit

sebelumnya kurang lebih 200 ml, warna kuning jernih.

Pada keluarga pasien tidak terdapat anggota keluarga yang

mengalami sakit serupa dengan pasien. Akan tetapi tetangga sebelah

rumah pasien juga ada yang dirawat dengan demam berdarah.

Keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan kesan gizi

baik. Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,0oC,tekanan darah 90/60

mmHg, nadi 98x/menit, frekuensi nafas24 x/menit, ADP teraba kuat,

didapatkan manifestasi perdarahan berupa uji tourniquet positif, tanda-

tanda kebocoran plasma seperti undulasi dan pekak alih pada abdomen.

Hasil pemeriksaan lab darah pada tanggal 19 Februari 2016

didapatkan hematokrit = 42 (N=33-45%), trombosit = 44 ribu/ul (N=150-

450 ribu/ul).

VI. DAFTAR MASALAH

Anak laki-laki umur 16 tahun dengan :

- Riwayat demam mendadak tinggi

- Riwayat Dengue Shock Syndrome teratasi

- Undulasi, pekak alih abdomen

- Nyeri tekan abdomen

- Rumple leed (+)

- Riwayat tetangga dirawat dengan demam berdarah

Page 11: Preskas dhf

- Hct: 42% hemokonsetrasi

- AT: 44.000 /μL trombositopeni

VII.DIAGNOSIS BANDING

a. Dengue Hemorrhagic Fever grade I

b. Dengue Shock Syndrome

c. Gizi baik, underweight, stunted (antropometri)

VIII. DIAGNOSIS KERJA

a. Dengue Hemorrhagic Fevergrade I

b. Riwayat Dengue ShockSyndrome teratasi

c. Gizi baik, underweight, stunted (antropometri)

IX. PENATALAKSANAAN

a. Oksigen nasal 2 lpm

b. Diet nasi lauk 1500 kkal/hari

c. Inf Asering 7mL/kgBB/jam = 140 mL/jam

d. Inj. Cefotaxime 25mg/kgBB/8jam ~ 500mg/8jam

X. MONITORING

a. Keadaan umum, vital sign per 2 jam

b. Balance cairan dan diuresis per 8 jam

c. Awasi tanda-tanda perdarahan

XI. PLAN

a. DL2per 8 jam

b. Urin dan feses rutin

c. IgG IgM anti dengue

Page 12: Preskas dhf

XII. EDUKASI

a. Edukasi keluarga tentang penyakit pasien.

b. Lapor bila ada tanda-tanda perdarahan.

c. Kompres hangat apabila demam.

d. Banyak minum dan istirahat.

XIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Page 13: Preskas dhf

XIV. FOLLOW UP

Tanggal 1 Maret 2016 (DPH 1)

S : Demam (-) mimisan (-) gusi berdarah (-)

O : Keadaan umum : compos mentis, sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70mmHg.

Nadi : 112 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,60C per aksiler

SiO2 : 98%

Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak

beruban semua, mudah rontok, mudah dicabut, atrofi otot (-), Lingkar kepala

46 cm.

Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak

langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (+/+) menurun,

sekret (-/-).

Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

Telinga

Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).

Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-),

tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi

berdarah (-), papil lidah atrofi (-).

Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar,

nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).

Thoraks

Page 14: Preskas dhf

Simetris, retraksi (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-).

Pulmo

Inspeksi :pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler + /+ , suara tambahan -/-

Abdomen

Inspeksi : dinding perut lebih rendah daripada dinding dada

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : redup, pekak alih (+), pekak sisi (+)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

Lingkar perut : 54 cm

Ekstremitas

Oedem _ _ Akral dingin _ _

Arteri dorsalis pedis kuat

Capilary refill time < 2”

A :

a. Dengue Hemorrhagic Fever grade I

b. Gizi Kurang, normoweight, normoheight (antropometri)

P :

1. Terapi

Page 15: Preskas dhf

a. Diet nasi lauk 1000 kkal/hari

b. Inf Ringer Laktat 7mL/kgBB/jam = 77 mL/jam

2. Plan

a. Urinalisa dan feses rutin

b. IgG dan IgM anti dengue

Page 16: Preskas dhf

Tanggal 2 Maret 2016 (DPH 2)

S : Demam (-) nyeri perut (+) terutama bila makan

O : Keadaan umum : compos mentis, sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70mmHg.

Nadi : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi : 36 x/menit

Suhu : 36,20C per aksiler

SiO2 : 99%

Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak

beruban semua, mudah rontok, mudah dicabut, atrofi otot (-), Lingkar kepala

46 cm

Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak

langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (+/+) menurun,

sekret (-/-).

Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

Telinga

Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).

Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-),

tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi

berdarah (-), papil lidah atrofi (-).

Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar,

nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).

Thoraks

Simetris, retraksi (-)

Jantung

Page 17: Preskas dhf

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-).

Pulmo

Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler + /+ , suara tambahan -/-

Abdomen

Inspeksi : dinding perut < dinding dada

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : redup, pekak alih (+), pekak sisi (+)

Palpasi : supel (+), nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien sulit

dievaluasi

Lingkar Perut : 52,5 cm

Ekstremitas

Oedem _ _ Akral dingin _ _

Arteri dorsalis pedis kuat

Capilary refill time < 2”

A :

a. Dengue Hemorrhagic Fever grade I

b. Gizi kurang, normoweight, normoheight (antropometri)

P :

1. Terapi

a. Oksigen nasal 2 lpm

b. Diet nasi lauk 1000 kkal/hari c

c. Inf Asering 5 mL/kgBB/jam = 55 mL/jam

Page 18: Preskas dhf

2. Plan

a. IgG dan IgM anti dengue

b. DL2/ 8 jam

c. Feses + benzidine test

Page 19: Preskas dhf

Tanggal 3 Maret 2016 (DPH 3)

S : Demam (+), nyeri perut (+) berkurang

O : Keadaan umum : compos mentis, sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70mmHg.

Nadi : 106 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi : 30 x/menit

Suhu : 37,80C per aksiler

SiO2 : 98%

Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak

beruban semua, mudah rontok, mudah dicabut, atrofi otot (-), Lingkar kepala

46 cm .

Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak

langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (+/+) menurun,

sekret (-/-).

Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

Telinga

Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).

Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-),

tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi

berdarah (-), papil lidah atrofi (-).

Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar,

nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).

Thoraks

Simetris, retraksi (-)

Jantung

Page 20: Preskas dhf

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-).

Pulmo

Inspeksi :pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler + /+ , suara tambahan -/-

Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : redup, pekak alih (+), pekak sisi (+)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

Lingkar perut : 49 cm

Ekstremitas

Oedem _ _ Akral dingin _ _

Arteri dorsalis pedis teraba kuat

Capilary refill time < 2”

A :

a. Dengue Hemorrhagic Fever grade I

b. Gizi kurang, normoweight, normoheight (antropometri)

P :

1. Terapi

a. Diet nasi lauk 1000 kkal/hari c

b. Inf Asering 3 mL/kgBB/jam = 33 mL/jam

2. Plan

a. DL2/ 12 jam

Page 21: Preskas dhf

b. Feses + benzidine test

Page 22: Preskas dhf

Tanggal 4 Maret 2016 (DPH 4)

S : Demam (-), nyeri perut (-)

O : Keadaan umum : compos mentis, sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70mmHg.

Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,60C per aksiler

SiO2 : 100 %

Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak

beruban semua, mudah rontok, mudah dicabut, atrofi otot (-), Lingkar kepala

46 cm .

Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak

langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (+/+) menurun,

sekret (-/-).

Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

Telinga

Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).

Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-),

tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi

berdarah (-), papil lidah atrofi (-).

Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar,

nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).

Thoraks

Simetris, retraksi (-)

Jantung

Page 23: Preskas dhf

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-).

Pulmo

Inspeksi :pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler + /+ , suara tambahan -/-

Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : redup, pekak alih (+), pekak sisi (+)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

Lingkar perut : 46 cm

Ekstremitas

Oedem _ _ Akral dingin _ _

Arteri dorsalis pedis teraba kuat

Capilary refill time < 2”

A :

a. Dengue Hemorrhagic Fever grade I

b. Gizi kurang, normoweight, normoheight (antropometri)

P :

1. Terapi

a. Diet nasi lauk 1000 kkal/hari c

b. Inf D ¼ NS 3 mL/kgBB/jam = 33 mL/jam

2. Plan

a. DL2/ 24 jam

Page 24: Preskas dhf

Tanggal 5 Maret 2016 (DPH 5)

S : Demam (-), nyeri perut (-)

O : Keadaan umum : compos mentis, sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70mmHg.

Nadi : 104 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,80C per aksiler

SiO2 : 100 %

Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak

beruban semua, mudah rontok, mudah dicabut, atrofi otot (-), Lingkar kepala

46 cm .

Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak

langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-) , sekret (-/-).

Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

Telinga

Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).

Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-),

tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi

berdarah (-), papil lidah atrofi (-).

Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar,

nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).

Thoraks

Simetris, retraksi (-)

Jantung

Page 25: Preskas dhf

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-).

Pulmo

Inspeksi :pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler + /+ , suara tambahan -/-

Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : redup, pekak alih (+), pekak sisi (+)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

Lingkar perut : 45 cm

Ekstremitas

Oedem _ _ Akral dingin _ _

Arteri dorsalis pedis teraba kuat

Capilary refill time < 2”

A :

a. Dengue Hemorrhagic Fever grade I

b. Gizi kurang, normoweight, normoheight (antropometri)

P :

1. Terapi

a. Diet nasi lauk 1000 kkal/hari c

b. Inf D ¼ NS 3 mL/kgBB/jam = 33 mL/jam

2. Plan

a. DL2/ 24 jam

Page 26: Preskas dhf

b. Usul pulang bila trombosit naik

Page 27: Preskas dhf

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan 26/2/16 29/2/16 1/3/16 1/3/16 2/3/16 2/3/16 3/3/16 4/3/16 5/3/16Hemoglobin 12.0 14.9 11.6 10.3 11.0 11.8 10.8 10.2Hematokrit 37,2 43 32 31 32 33 32 29Leukosit 5200 11900 11300 97000 97000 10500 8200 7800Eritrosit 4.50

juta3.98 juta

3.74 juta

3.84 juta

4.05 juta

3.90 juta

3.55 juta

Trombosit 196.000 30000 15000 24000 21000 26000 43000 15000MCV - 83.5 81.2 83.3 82.5 81.1 81.7MCH - 28.7 29.1 27.5 28.6 29.1 28.7MCHC - 34.4 35.9 33.1 34.7 36.0 35.2RDW - 13.0 11.8 13.2 12.1 11.8 11.8MPV 9.4 8.0 10.3 7.3 7.6 7.3PDW 16 20 18 19 19 20Netrofil - 45.40 33.40 33.50 31.20 25.30 24.10Limfosit - 36.30 56.30 56.60 59.10 68.20 70.30Mono, Eos, Bas

- 18.30 9.90

Monosit 9.00 9.30 6.00 4.50Eosinofil 0.10 0.30 0.50 1.00Basofil 1.20 0.10 0.00 0.10GDS - 106Albumin - 2.7Kreatinin 0.3Ureum 20Natrium darah

121

Kalium darah 4.8

Pemeriksaan IgM Dengue dan IgG Dengue positif

2. Pemeriksaan Urinalisa

Pemeriksaan 29/02/2016 01/03/2016

Makroskopis

Warna Kuning Kuning

Page 28: Preskas dhf

Kejernihan Jernih Jernih

Kimia Urin

Berat Jenis >1030 1014

pH 6.5 6.5

Negatif Negatif

Negatif Negatif

+/ positif 1 Negatif

Glukosa Normal Normal

++ /

positif 2

Negatif

Normal Negatif

Negatif Negatif

Negatif Negatif

3. Pemeriksaan Rontgen Thorak

Thorak RLD

Tampak perpindahan cairan di hemithoraks kanan sisi lateral dari inferior ke

superior dengan Pleural Effusion Index 43%

Kesimpulan :

Page 29: Preskas dhf

Efusi pleura kiri dengan Pleural Effusion Index 43 %

4. Pemeriksaan Parasitologis Tinja

Kesimpulan : ditemukan yeast cell pada sampel tinja dengan pemeriksaan

Benzidin test positif

Page 30: Preskas dhf

BAB II

ANALISIS KASUS

Pada pasien ini dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan demam

tinggi mendadak dan terus menerus selama lima hari tidak berkurang dengan obat

penurun panas. Selain itu pasien tidak mengeluh batuk, pilek, muntah, gusi

berdarah, maupun bercak kemerahan. Menurut pengakuan keluarga pasien, di

sekitar lingkungan pasien terdapat tetangga yang dirawat dengan demam berdarah

1 bulan terakhir ini. Pasien sebelum dirujuk ke RSDM mengalami syok, namun

ketika sampai di IGD RSDM syok sudah mulai teratasi ditandai dengan akral

teraba hangat, tekanan darah 90/60 mmHg, denyut nadi 84 kali per menit, CRT

kurang dari 2 detik, tidak ada sianosis maupun sesak nafas, ADP teraba kuat.

Pada pemeriksaan fisik saat pasien sampai di IGD RSDM, didapatkan pasien

dalam kondisi lemas dan adanya nyeri tekan pada epigastrium, serta pekak alih

pada perkusi abdomen. Menurut WHO tahun 2009 salah satu penyakit dengan

gejala klinis demam tinggi mendadak kurang dari 7 hari adalah infeksi yang

disebabkan oleh virus dengue. Infeksi dengue memiliki gejala demam tinggi

mendadak 2-7 hari, selain itu diikuti pula dengan adanya gejala klinis lain berupa

manifestasi perdarahan baik spontan maupun diprovokasi, hepatomegali, dan

syok. Pada pasien ini didapatkan gejala-gejala tersebut yang menguatkan pada

diagnosis demam berdarah dengue.

Pada awal perjalanan penyakit infeksi dengue terkadang susah dibedakan

dengan penyakit yang memiliki gejala klinis demam lainnya sehingga diperlukan

suatu tes yaitu uji tourniquet untuk menunjang diagnosis penyakit ke arah infeksi

dengue. Pada pasien ini dilakukan uji tourniquet untuk melihat apakah adanya

manifestasi kebocoran plasma yang biasanya terdapat pada infeksi dengue. Hasil

uji tourniquet pada pasien ini positif yang ditandai dengan adanya peteki pada

lengan pasien yang menunjukan adanya manifestasi kebocoran plasma. Selain uji

tourniquet dilakukan pemeriksaan fisik. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan

oedem pada palpebra kedua mata. Oedem palpebra merupakan salah satu tanda

adanya kebocoran plasma pada pasien dengan infeksi dengue..

Page 31: Preskas dhf

Selain dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan uji

laboratorium dengan menggunakan sample darah pasien. Hasil uji lab saat pasien

datang ke IGD menunjukkan kadar trombosit pasien yang turun dibawah 100.000

u/l yaitu 44.000 u/l. Hematokrit pasien sebesar 42% yang menunjukkan adanya

peningkatan. Penurunan trombosit dan kenaikan hematokrit pada pasien ini terjadi

akibat proses kebocoran plasma. Plasma darah yang normalnya berada didalam

pembuluh darah keluar menuju ke jaringan interstisial. Akibat keluarnya plasma

darah menyebabkan darah menjadi lebih kental dan menyebabkan

hemokonsentrasi. Pada hari esoknya dilakukan tes Ig M dan Ig G anti dengue

dengan hasil tes positif untuk kedua Ig. Ig M anti dengue pada umumnya dapat

terdeteksi pada hari sakit ke 4 atau 5 dan tidak terdeteksi setelah 90 hari. Pada

infeksi dengue primer , Ig G anti dengue muncul lebih lambat dibandingkan

dengan Ig M antidengue, namun pada infeksi sekunder muncul lebih cepat. Kadar

Ig G anti dengue bertahan lama dalam serum.

Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil lab di atas dapat

disimpulkan terdapat beberapa gejala klinis dan hasil laboratories yang

mendukung ke arah Dengue Hemorraghic Fever (DHF) grade I menurut

klasifikasi WHO tahun 1997. Berdasarkan kriteria WHO 1997 untuk

menegakkan diagnosis DHF grade I dapat dengan memenuhi kriteria klinis dan

laboratori.

Setelah dilakukan diagnosis pada pasien dapat dilakukan tatalaksana pada

pasien DHF sesuai dengan WHO 2011. Berdasarkan WHO 2011 pasien tersebut

dapat dirawat inap di pelayanan kesehatan seperti puskesmas atau rumah sakit.

Menurut WHO 2011 pasien tersebut memenuhi kriteria rawat inap berupa adanya

tanda bahaya pada demam berdarah dengue yaitu: adanya nyeri perut dan nyeri

tekan, demam yang mulai turun, peningkatan hematokrit yang bersamaan dengan

penurunan cepat jumlah trombosit. Tata laksana yang tepat dan segera dapat

mengurangi morbiditas dan mortalitas dengue hemorraghic fever atau demam

berdarah dengue (DBD). Pengobatan pada saat dirawat inap pasien tersebut

diberikan terapi penggantian cairan dan terapi simtomatis. Terapi cairan meliputi

jenis dan jumlah cairan yang diberikan. Cairan kristaloid isotonik merupakan

Page 32: Preskas dhf

pilihan untuk pasien DBD. Tidak dianjurkan pemberian cairan hipotonik seperti

NaCl 0,45%, kecuali bagi pasien usia <6bulan. Dalam keadaan normal setelah

satu jam pemberian cairan hipotonis, hanya 1/12 volume yang bertahan dalam

ruang intravascular sedangkan cairan isotonis ¼ volume yang bertahan, sisanya

terdistribusi ke ruang intrseluler dan ekstraseluler. Pada keadaan permeabilitas

yang meningkat, volume cairan yang bertahan akan semakin berkurang sehingga

lebih mudah terjadi kelebihan cairan pada pemberian cairan hipotonis. Pada

pasien ini diberikan cairan kristaloid isotonik berupa asering. Asering dipilih

karena cairan memiliki sifat dimetabolisme di otot dan bukan di hepar. Pada

pasien DBD terjadi hepatomegali sebagai akibat proses infeksi yang terjadi

sehingga pemilihan asering diharapkan tidak membuat kerja hepar semakin berat

karena harus memetabolisme cairan infus.

Menurut Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Virus Dengue

(IDAI), pasien yang datang dengan kondisi syok, diberikan tatalaksana oksigen

nasal 2 lpm, infus R asering 10-20 mL/kgBB dalam 1 jam. Apabila kondisi umum

dan vital sign terdapat perbaikan, maka cairan dapat diturunkan hingga 10

mL/kgBB. Jika kondisi stabil pemberian cairan dapat diturunkan secara bertahap

menjadi 7ml/kgBB, 5mL/kgBB, 3mL/kgBB, 1,5mL/kgBB hingga pada dosis

maintainance. Pada pasien ini, sudah diberikan oksigen nasal dan cairan resusitasi

1000ml habis secepatnya di RS Gemolong. Pemberian cairan pasien kemudian

dilanjutkan menjadi 7 mL/kgBB/jam = 140 mL/jam dikarenakan syok sudah

teratasi. Pemberian cairan dapat diturunkan secara bertahap menjadi 100 mL/jam,

60 mL/jam karena kondisi pasien yang mulai stabil dan asupan makan serta

minum pasien membaik. Volume cairan yang diberikan pada pasien DHF

disesuaikan dengan berat badan, kondisi klinis dan temuan laboratorium. Pada

pasien dengan obesitas pemberian jumlah cairan harus berhati-hati karena mudah

terjadi kelebihan cairan, penghitungan carian sebaiknya berdasarkan berat badan

ideal. Selain dengan pemberian cairan melewati infus pasien juga dianjurkan

untuk minum yang cukup terutama minum cairan yang mengandung elektrolit.

Pemberian cairan harus diawasi supaya tidak terjadi overload cairan.

Page 33: Preskas dhf

Pemberian obat simtomatis pada pasa pasien ini dapat diberikan antipiretik

dengan pilihan parasetamol 10-15mg/ kgBB/ kali apabila demam. Berat pasien 20

kg sehingga untuk dosis parasetamol yang diberikan sebanyak 300 mg sekali

minum. Parasetamol sebaiknya diberikan dengan interval 6 jam. Pemberian

aspirin atau golongan NSAID serta ibuprofen tidak dianjurkan karena akan

memperparah manifestasi perdarahan pada pasien.

Page 34: Preskas dhf

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)

a. Definisi

Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit

infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis

demam, nyeri otot, dan atau nyeri sendi disertai leukopenia, ruam,

limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik.Gejala-gejala yang

timbul merupakan akibat perembesan plasma yang ditandai oleh

hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di

rongga tubuh.Sindrom renjatan dengue adalah DBD yang ditandai oleh

renjatan/syok (WHO, 2011a).

b. Epidemiologi

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara,

Pasifik Barat dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan

sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6

hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah

meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk

pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga

mencapai 2% pada tahun 1999.

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk

genus Aedes (terutama A. aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus

setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dan tersedianya

tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih

(bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).

Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi

virus dengue yaitu: 1) Vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasaan

menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor di

lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain; 2) Pejamu:

Page 35: Preskas dhf

terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan

terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin; 3) Lingkungan : curah hujan,

suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.

c. Etiologi

Etiologi penyakit demam berdarah dangue adalah virus dangue

termasuk family flaviviridae genus Flavivirus yang terdiri dari 4 serotipe.

Terdapat empat serotipe DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang

semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah

dengue. Keempat serotipe ditemukan di Indonesia dengan DEN-3

merupakan serotipe terbanyak.

Virus DEN termasuk dalam kelompok virus yang relative labil

terhadap suhu dan faktor kimiawai lain serta masa viremia yang pendek.

Virus DEN virionnya tersusun oleh genom RNA dikelilingi oleh

nukleokapsid, ditutupi oleh suatu selubung dari lipid yang mengandung

dua protein yaitu selubung protein E dan protein membrane M.

(Halstead ,2011).

d. Patofisiologi

Hipotesis infeksi heterolog sekunder (the secondary heterologous

Infection hyphotesis atau the sequential infection hypothesis) sampai saat

ini masih dianut sebagai konsep patogenesis terjadinya DHF. Berdasarkan

hipotesis ini seseorang akan menderita DHF apabila mendapatkan infeksi

berulang oleh serotipe virus dengue yang berbeda dalam jangka waktu

tertentu, yang berkisar antara 6 bulan sampai 5 tahun. Hipotesis lain yang

menentangnya adalah hipotesis virulensi virus, menurut hipotesis ini

perbedaan virulensi serotipe virus dengue adalah penyebab terjadinya

DHF.

Fenomena patologis utama yang menentukan berat penyakit DHF

adalah meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah (kapiler),

yang mengakibatkan terjadinya perembesan atau kebocoran plasma,

Page 36: Preskas dhf

peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya

volume plasma yang otomatis jumlah trombosit berkurang

(trombositopenia), terjadinya hipotensi (tekanan darah rendah) yang

dikarenakan kekurangan haemoglobin, plasma merembes selama

perjalanan penyakit mulai dari permulaan masa demam dan mencapai

puncaknya pada masa terjadinya hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit

> 20 %) bersamaan dengan menghilangnya plasma melalui endotel

dinding pembuluh darah. Meningginya nilai hematokrit menimbulkan

dugaan bahwa renjatan terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah

ekstra vaskuler melalui kapiler yang rusak.

Sesuai dengan hipotesis secondary heterologous infection, pasien

yang mengalami infeksi berulang dengan serotipe virus dengue yang

heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD.

Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain

yang akan menginfeksi dan membentuk kompleks antigen antibodi

kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit

terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak

dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi

dalam sel makrofag (respon antibodi anamnestik). Dalam waktu beberapa

hari terjadi proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer

tinggi antibodi IgG anti dengue. Terbentuknya virus kompleks antigen-

antibodi mengaktifkan sistem komplemen (C3 dan C5), melepaskan C3a

dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah

sehingga plasma merembes ke ruang ekstravaskular. Volume plasma

intravaskular menurun hingga menyebabkan hipovolemia hingga syok

(Halstead, 2011).

Hipotesis kedua antibody dependent enhancement (ADE), suatu

proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di

dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut,

terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan

peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan

Page 37: Preskas dhf

perembesan plasma kemudian hipovolemia dan syok. Perembesan plasma

ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan

kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa seperti efusi

pleura, asites (Halstead, 2011).

Kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen,

juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi

melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan

menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai

akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit

mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga

trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit

dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi

trombositopenia. Kadar trombopoetin dalam darah pada saat terjadi

trombositopenia justru menunjukkan kenaikan sebagai mekanisme

kompensasi stimulasi trombopoesis saat keadaan trombositopenia.

Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III

mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi

intravaskular diseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen

degradation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi

trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak

berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi

faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu

peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya

syok. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositopenia,

penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dan

kerusakan dinding endotel kapiler (Halstead, 2011 Gubler dkk., 2014).

Page 38: Preskas dhf

Patogenesis DBD menurut The Secondary Heterologous Dengue Infection

Hypothesis

Sumber : Suhendro, 2009

e. Klasifikasi

Pada tahun 2011 SEARO menambahkan adanya kriteria expand

karena pada beberapa penyakit tidak dapat diklasifikasikan ke dalam

kriteria WHO 2009, SEARO juga memperbaharui dalam

mengklasifikasikan infeksi dengue, klasifikasi tersebut berupa demam

yang tidak terklasifikasikan, demam dengue tanpa manifestasi perdarahan,

demam dengue dengan manifestasi perdarahan, demamberdarah dengue

dengan kebocoran plasma, demam berdarah dengue tanpa adanya tanda-

Page 39: Preskas dhf

tanda syok, demam berdarah dengue diikuti syok, demam dengue dengan

perluasan dari sindroma dengue.

Tabel 2. Pembagian klasifikasi infeksi dengue berdasarkan WHO-SEARO

dibandingkan dengan WHO 2009

Page 40: Preskas dhf

Dikutip dari : WHO-SEAR. Dengue In South-East Asia: An Appraisal Of Chase

Management And Vector Control. Dengue Buletin Volume 36.

Desember 2012: 6-7

f. Manifestasi Klinik

Seperti pada infeksi virus yang lain, maka infeksi virus Dengue juga

merupakan suatu self limiting infectious disease yang akan berakhir sekitar

Page 41: Preskas dhf

2-7 hari. Infeksi virus Dengue pada manusia mengakibatkan suatu

spektrum manifestasi klinis yang bervariasi antara asimtomatik, dengue

fever, dengue hemmorrhagic fever atau dengue shock syndrom.

(Hadinegoro dkk., 2014)

Secara garis besar infeksi dengue dibagi menjadi 3 fase :

1) Fase febris

Pasien tiba-tiba mengalami demam tinggi, dalam fase demam akut

biasanya sekitar 2-7 hari dengan diikuti wajah kemerahan, eritema pada

kulit, pegal pada seluruh tubuh, nyeri otot, nyeri sendi, nyeri retro orbital,

fotofobia, ruam makulopapular yang timbul pada 1-2 hari dan kemudian

menghilang tanpa bekas, serta nyeri kepala. Pada beberapa pasien terdapat

nyeritenggorokan, faringitis, injeksi konjungtiva.Diikuti dengan anoreksia

mual serta muntah yang umumnya selalu diderita pasien.Pada fase ini bila

didapatkan tes torniquet (+) meningkatkan kemungkinan infeksi dengue.

2) Fase kritis

Terjadi ketika terjadi penurunan suhu badan sampai normal, biasanya

hari ke 3-7 penyakit, akan terjadi peningkatan permeabilitas kapiler

bersamaan dengan peningkaya kadar hematokrit, hal ini merupakan tanda

awal dari fase kritis, periode kebocoran plasma biasanya berlangsung 24-

48 jam yang ditandai dengan peningkatan hematokrit, diikuti dengan

leukopenia, dapat pula terjadi efusi pleura dap asites. Syok terjadi ketika

terjadi kehilangan banyak plasma, nantinya dapat menyebabkan asidosis

metabolik, DIC.

3) Fase penyembuhan

Apabila pasien bertahan dalam 24-48 jam di dalam fase kritis, akan

terjadi perbaikan bertahap dari cairan ekstravaskular.

Gambar 3. Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

Page 42: Preskas dhf

Dikutip dari :WHO-TDR. Handbook for clinical management of dengue. Geneva:

WHO, 2012

B. Derajat Beratnya Penyakit DHF

Sesuai dengan patokan dari WHO (2011b) bahwa penderita DHF dalam

perjalanan penyakit terdapat pembagian sebagai berikut

1. Derajat I (Ringan)

Demam mendadak 2 sampai 7 hari disertai gejala klinik lain, dengan

manifestasi perdarahan ringan. Yaitu uji tes “rumple leed’’ yang positif.

2. Derajat II (Sedang)

Golongan ini lebih berat daripada derajat pertama, oleh karena

ditemukan perdarahan spontan di kulit dan manifestasi perdarahan lain

yaitu epitaksis (mimisan), perdarahan gusi, hematemesis dan melena

(muntah darah). Gangguan aliran darah perifer ringan yaitu kulit yang

teraba dingin dan lembab.

3. Derajat III (Berat)

Penderita syok berat dengan gejala klinik ditemukannya kegagalan

sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (< 20 mmHg)

Page 43: Preskas dhf

atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan penderita menjadi

gelisah.

4. Derajat IV

Penderita syok berat (profound shock) dengan tensi yang tidak dapat

diukur dan nadi yang tidak dapat diraba.

5. Expanded Dengue Syndrome

Pasien menderita keterlibatan organ dan manifestasi klinis yang

tidak lazim dialami pasien infeksi Dengue lain.

C. Pemeriksaan Laboratorium

Setiap penderita dilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan

lengkap darah, sangatlah penting karena pemeriksaan ini berfungsi untuk

mengikuti perkembangan dan diagnosa penyakit.Pemeriksaan jumlah

trombosit ini dilakukan pertama kali pada saat pasien didiagnosa sebagai

pasien DHF, Pemeriksaan trombosit perlu di lakukan pengulangan sampai

terbukti bahwa jumlah trombosit tersebut normal atau menurun.Pada pasien

DHF didapatkan jumlah trombosit < 100.000 /µl. Peningkatan nilai hematokrit

menggambarkan terjadinya hemokonsentrasi, yang merupakan indikator

terjadinya perembesan plasma.Nilai peningkatan ini lebih dari 20%.

(Gandasubrata, 1999).

Penderita DHF sering muncul limfosit plasma biru, hal ini disebabkan

karena limfosit merupakan satu-satunya sel tubuh yang mampu mengenal

antigen secara spesifik dan mampu membedakan penentu antigenik, sehingga

respon imunnya bersifat spesifik. Limfosit yang berstimulasi dengan antigen

akan mengalami perubahan struktural dan biokimia. Istilah yang biasa untuk

menggambarkan perubahan morfologi tersebut antara lain limfosit plasma

biru, limfosit reaktif atau limfosit atipik (Gandasubrata, 1999).

Uji serologi ini merupakan konfirmatif adanya infeksi virus

dengue.Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah

sekitar demam hari ke-5, meningkat pada minggu pertama sampai dengan

ketiga, dan menghilang setelah 60-90 hari. Kinetik kadar IgG berbeda dengan

kinetik kadar antibodi IgM, oleh karena itu kinetik antibodi IgG harus

Page 44: Preskas dhf

dibedakan antara infeksi primer dan sekunder. Pada infeksi primer antibodi

IgG meningkat sekitar demam hari ke-14 sedang pada infeksi sekunder

antibodi IgG meningkat pada hari kedua.Oleh karena itu diagnosa dini infeksi

primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgM setelah

demam hari kelima, diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini

dengan adanya peningkatan antibodi IgG dan IgM yang cepat (Groen, dkk.

2000).

Gambar 2. Perubahan Titer IgG dan IgM pada Infeksi Dengue

Tiga aspek utama yang harus dipertimbangkan untuk diagnosis dengue

secara adekuat :

1. Virologi dan serologi yang berhubungan dengan waktu infeksi dengue

Masa inkubasi adalah 4-10 hari setelah digit oleh nyamuk, pada

infeksi primer viremia terjadi 1-2 hari sebelum mulainya demam sampai

hari ke 4-5. Antibodi spesifik Anti-dengue IgM dapat ditemukan saat

hari ke 3-6, kemudian akan menetap dengan kadar yang rendah sampai 3

bulan setelah demam. IgG akan meningkat pada hari ke 9-10 yang

kemudian akan bertahan dengan kadar rendah sampai 1 dekade dan hal

ini dapat mengetahui kemungkinan seseorang pernah terinfeksi dengue

sebelumnya.

Page 45: Preskas dhf

2. Jenis metode diagnostik dalam kaitannya dengan manifestasi klinis

Klinis pada saat fase demam menunjukan sedang terjadinya

viremia, beberapa komponen virus terdapat dalam darah sehingga

pilihan yang tepat adalah RT-PCR, NS-1 Ag. Saat fase kritis dan

penyembuhan dapat kita lihat IgM spesifik bisa dengan menggunakan

rapid Test, ELISA maupun haemagglutination inhibition assay (HIA).

3. Karakteristik sampel klinis

Virus dengue yang labil mudah dinonaktifkan pada suhu di atas

30° C, sehingga harus berhati-hati selama transportasi dan penyimpanan

sampel.Sampel serum yang dikumpulkan selama 4 hari pertama demam

berguna untuk virus, genom dan deteksi antigen dengue.Sampel harus

cepat diangkut pada suhu 4 ° C ke laboratorium dan diproses secepat

mungkin.Serum steril tanpa antikoagulan berguna.Jika spesimen

pengiriman tidak dapat dilakukan dalam 24-48 jam pertama, pembekuan

pada -70 ° C dianjurkan.

D. Diagnosis Banding

Beberapa panyakit infeksi maupun non-infeksi memiliki gejala mirip

demam dengue maupun severe dengue.

a. Influenza

b. Cikungunya

c. Infeksi primer HIV

d. SARS

e. Malaria

f. Demam tiroid

g. Hepatitis

h. Leptospirosis

E. Penatalaksanaan

Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan

simtomatis.Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan

Page 46: Preskas dhf

akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah

bilamana diperlukan.Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang

perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris.

Proses kebocoran plasma dan terjadinya trombositopenia pada umumnya

terjadi antara hari ke 4 hingga 6 sejak demam berlangsung. Pada hari ke-7

proses kebocoran plasma akan berkurang dan cairan akan kembali dari

ruang interstitial ke intravaskular. Terapi cairan pada kondisi tersebut secara

bertahap dikurangi. Selain pemantauan untuk menilai apakah pemberian

cairan sudah cukup atau kurang, pemantauan terhadap kemungkinan

terjadinya kelebihan cairan serta terjadinya efusi pleura ataupun asites yang

masif perlu selalu diwaspadai (Hadinegoro dkk., 2014).

Bila penderita hanya mengeluh panas, tetapi keingingan makan dan

minum masih baik. Untuk mengatasi panas tinggi yang mendadak

diperkenankan memberikan obat panas paracetamol 10 – 15 mg/kg BB

setiap 3-4 jam diulang jika simptom panas masih nyata diatas 38,5 0C.

Sebagian besar kasus DBD yang berobat jalan ini adalah kasus DBD yang

menunjukkan manifestasi panas hari pertama dan hari kedua tanpa

menunjukkan penyulit lainnya.Apabila penderita DBD ini menunjukkan

manifestasi penyulit hipertermi dan konvulsi sebaiknya kasus ini dianjurkan

di rawat inap. Pada kasus DBD derajat I & II pada hari ke 3, 4, dan 5 panas

dianjurkan rawat inap karena penderita ini mempunyai resiko terjadinya

syok (Hadinegoro dkk., 2014).

Pada saat fase panas penderita dianjurkan banyak minum air buah

atau oralit yang biasa dipakai untuk mengatasi diare.Apabila hematokrit

meningkat lebih dari 20% dari harga normal, merupakan indikator adanya

kebocoran plasma dan sebaiknya penderita dirawat di ruang observasi di

pusat rehidrasi selama kurun waktu 12-24 jam.Penderita DBD yang gelisah

dengan ujung ekstremitas yang teraba dingin, nyeri perut dan produksi air

kemih yang kurang sebaiknya dianjurkan rawat inap. Penderita dengan

tanda-tanda perdarahan dan hematokrit yang tinggi harus dirawat di rumah

sakit untuk segera memperoleh cairan pengganti (Hadinegoro dkk., 2014).

Page 47: Preskas dhf

Volume dan macam cairan pengganti penderita DBD sama dengan

seperti yang digunakan pada kasus diare dengan dehidrasi sedang (6-10%

kekurangan cairan) tetapi tetesan harus hati-hati. Kebutuhan cairan

sebaiknya diberikan kembali dalam waktu 2-3 jam pertama dan selanjutnya

tetesan diatur kembali dalam waktu 24-48 jam saat kebocoran plasma

terjadi.Pemeriksaan hematokrit secara seri ditentukan setiap 4-6 jam dan

mencatat data vital dianjurkan setiap saat untuk menentukan atau mengatur

agar memperoleh jumlah cairan pengganti yang cukup dan cegah pemberian

transfusi berulang. Jumlah cairan yang dibutuhkan adalah volume minimal

cairan pengganti yang cukup untuk mempertahankan sirkulasi secara efektif

selama periode kebocoran (24-48 jam), pemberian cairan yang berlebihan

akan menyebabkan kegagalan faal pernafasan (efusi pleura dan asites),

menumpuknya cairan dalam jaringan paru yang berakhir dengan edema

(Hadinegoro dkk., 2014).

Jenis Cairan

1. Kristaloid

a. Ringer Laktat

b. 5% Dekstrose di dalam larutan Ringer Laktat

c. 5% Dekstrose di dalam larutan Ringer Ashering

d. 5% Dekstrose di dalam larutan setengah normal garam fisiologi

(faali)

e. 5% Dekstrose di dalam larutan normal garam fisiologi (faali)

2. Koloidal

a. Plasma expander dengan berat molekul rendah (Dekstran 40)

b. Plasma

Kebutuhan Cairan

Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung

dari umur dan berat badan pasien serta derajat kehilangan plasma sesuai

Page 48: Preskas dhf

dengan derajat hemokonsentrasi yang terjadi. Pada anak yang gemuk,

kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan ideal anak umur yang

sama. Kebutuhan cairan rumatan dapat diperhitungkan dari tabel berikut.

B e r a t b a d a n ( k g ) J u m l a h c a i r a n ( m l )

1 0 1 0 0 p e r k g B B

1 0 – 2 0 1000 + (50 x kg (diatas 10 kg) )

> 2 0 1500 + (20 x kg (diatas 20 kg) )

“Dengue Shock Syndrome” (sindrome renjatan dengue) termasuk

kasus kegawatan yang membutuhkan penanganan secara cepat dan perlu

memperoleh cairan pengganti secara cepat.Biasanya dijumpai kelaian

asam basa dan elektrolit (hiponatremi).Dalam hal ini perlu dipikirkan

kemungkinan dapat terjadi DIC. Terkumpulnya asam dalam darah

mendorong terjadinya DIC yang dapat menyebabkan terjadinya

perdarahan hebat dan renjatan yang sukar diatasi (Hadinegoro dkk.,

2014).

Penggantian secara cepat plasma yang hilang digunakan larutan

garam isotonik (Ringer Laktat, 5% Dekstrose dalam larutan Ringer

Laktat atau 5% Dekstrose dalam larutan Ringer Asetat dan larutan

normal garam faali) dengan jumlah 10-20 ml/kg/1 jam atau pada kasus

yang sangat berat (derajat IV) dapat diberikan bolus 10 ml/kg (1 atau

2x). Jika syok berlangsung terus dengan hematokrit yang tinggi, larutan

koloidal (dekstran dengan berat molekul 40.000 di dalam larutan normal

garam faal atau plasma) dapat diberikan dengan jumlah 10-20 ml/kg/jam

(Hadinegoro dkk., 2014).

Selanjutnya pemberian cairan infus dilanjutkan dengan tetesan

yang diatur sesuai dengan plasma yang hilang dan sebagai petunjuk

digunakan harga hematokrit dan tanda-tanda vital yang ditemukan

selama kurun waktu 24-48 jam.Pemasangan cetral venous pressure dan

kateter urinal penting untuk penatalaksanaan penderita DBD yang sangat

Page 49: Preskas dhf

berat dan sukar diatasi.Cairan koloidal diindikasikan pada kasus dengan

kebocoran plasma yang banyak sekali yang telah memperoleh cairan

kristaloid yang cukup banyak. Pada umumnya 48 jam sesudah terjadi

kebocoran atau renjatan tidak lagi membutuhkan cairan. Reabsorbsi

plasma yang telah keluar dari pembuluh darah membutuhkan waktu 1-2

hari sesudahnya.Jika pemberian cairan berkelebihan dapat terjadi

hipervolemi, kegagalan faal jantung dan edema baru.Dalam hal ini

hematokrit yang menurun pada saat reabsorbsi jangan diintepretasikan

sebagai perdarahan dalam organ. Pada fase reabsorbsi ini tekanan nadi

kuat (20 mmHg) dan produksi urine cukup dengan tanda-tanda vital yang

baik (Hadinegoro dkk., 2014).

Pada kasus yang berat, hiponatremia dan asidosis metabolik

sering dijumpai, oleh karena itu kadar elektrolit dan gas dalam darah

sebaiknya ditentukan secara teratur terutama pada kasus dengan renjatan

yang berulang. Kadar kalium dalam serum kasus yang berat biasanya

rendah, terutama kasus yang memperoleh plasma dan darah yang cukup

banyak. Kadanga-kadang terjadi hipoglemia (Hadinegoro dkk., 2014).

Semua penderita dengan renjatan sebaiknya diberikan

oksigen.Penderita yang menunjukkan gejala perdarahan seperti

hematemesis dan melena diindikasikan untuk memperoleh transfusi

darah. Darah segar sangat berguna untuk mengganti volume masa sel

darah merah agar menjadi normal. Dalam keadaan syok, harus yakin

benar bahwa penggantian volume intravaskular telah benar-benar

terpenuhi dengan baik. Apabila diuresis belum mencukupi 2

ml/kgBB/jam sedangkan cairan yang diberikan sudah sesuai kebutuhan,

maka selanjutnya furasemid 1 mg/kgBB dapat diberikan. Pemantauan

tetap dilakukan untuk jumlah diuresis, kadar ureum dan kreatinin. Tetapi

apabila diuresis tetap belum mencukupi, pada umumnya syok juga belum

dapat dikoreksi dengan baik, maka pemasangan CVP (central venous

pressure) perlu dilakukan untuk pedoman pemberian cairan selanjutnya

(Hadinegoro dkk., 2014).

Page 50: Preskas dhf

Menurut IDAI (2010) tanda vital dan kadar hematokrit harus

dimonitor dan dievaluasi secara teratur untuk menilai hasil pengobatan.

Hal-hal yang harus diperhatikan pada monitoring adalah:

a. Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat

setiap 15-30 menit atau lebih sering, sampai syok dapat teratasi.

b. Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sampai keadaan

klinis pasien stabil

c. Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan, mengenai

jenis cairan, jumlah, dan tetesan, untuk menentukan apakah

cairan yang diberikan sudah mencukupi.

d. Jumlah dan frekuensi diuresis.

Penatalaksanaan Dengue menurut WHO 2012, membagi pasien menjadi 3

kriteria :

1. Kriteria A

Pasien dapat dipulangkan, dengan catatan mendapatkan cairan yang

adekuat dan BAK minimal 1 kali per 6 jam, dan tidak ada tanda-tanda

dari warning sign. Pasien diharuskan bed rest, pasien yang datang pada

demam >3 hari diharuskan setiap hari ke sarana kesehatan untuk

diperiksa darah lengkap dan monitoring adanya gejala-gejala dari

warning sign, hal ini dilakukan sampai fase kritis terlewati. Berikan

pasien paracetamol untuk demamnya, dengan dosis 10 mg/kgbb/x,

kompres air hangat apibila demam tidak turun, dilarang memberikan

aspirin, ibuprufen atau NSAID lainnya maupun injeksi intramuskular, hal

ini dapat menyebabkan gastritis atau perdarahan. Apabila tidak ada

perbaikan maupun timbul gejala tambahan seperti nyeri perut, muntah-

muntah, ekstremitas dingin, sesak napas, tidak BAK dalam 6 jam,

maupun perdarahan segera ke fasilitas kesehatan terdekat. Indikasi rawat

inap pada pasien dengan manifestasi demam bila tidak mendapatkan

rehidrasi oral yang adekuat, adanya anak kecil dirumah, serta pasien

dengan co-morbid.

Page 51: Preskas dhf

2. Kriteria B

Pasien yang diharuskan untuk rawat inap untuk observasi lebih

lanjut.Dalam kriteria ini pasien dengan warning sign, pasien risiko tinggi,

pasien yang menunjukan gejala komplikasi, pasien yang tinggal sendiri,

serta pasien yang tempat tinggalnya jauh dari fasilitas kesehatan. Terapi

yang diberikan

Cek hematokrit sebelum diberikan cairan infus. Cairan infus yang

digunakan hanya yang bersifat isotonik seperti NaCl 0,9%, Ringer laktat

atau cairan Hartmann’s. Mulai dengan 5-7 ml/kgbb/jam untuk 1-2 jam

pertama, kemudian kurangi menjadi 3-5ml/kgbb/jam untuk 2-4 jam

selanjutnya, kemudian kurangi lagi menjadi 2-3 ml/kgbb/jam atau

maintenan cairan sesuai manifestasi klinis yang didapat. Periksa kembali

hematrokit, jika tidak ada perbaikan atau terjadi peningkatan sedikit,

ulangi pemberian cairan 2-3 ml/kgbb/jam selama 2-4 jam. Jika tanda vital

menurun dan terjadi peningkatan hematrokrit yang cepat, segera naikan

cairan 5-10ml/kgbb/jam selam 1-2 jam. Apabila perfusi jaringan dan

urine output baik (0,5ml/kg/jam) berikan cairan maintenance untuk 24-48

jam. Monitor vital sign, balance cairan, hematrokit sebelum dan sesudah

pemberian cairan infus, atau setiap 6-12 jam sekali. Cek GDS, profil

ginjal, profil liver, profil koagulasi sesuai indikasi.

3. Kriteria C

Pasien dengan dengue berat, pasien dalam kriteria ini harus

mendapat pengobatan segera karena berada dalam fase kritis, berupa

• Kebocoran plasma yang berat, mulai masuk ke dalam keadaan

syok dengan adanya ARDS

• Perdarahan hebat

• Multi organ failure

Pasien harus segera dipindahkan ke fasilitas kesehatan yang

memiliki fasilitas transfusi darah.Segera ganti cairan isotonik dengan

cairan kristaloid, pada keadaan hipotensi syok boleh diberikan cairan

koloid.Transfusi darah hanya diberikan apabila adanya perdarahan hebat.

Page 52: Preskas dhf

PENATALAKSANAAN KASUS TERSANGKA

DEMAM BERDARAH DENGUE DBD (Bagan 1)

Tersangka DBD

Demam tinggi, mendadak, terus-menerus, < 7 hari tidak disertai ISPA, badan lemah/lesu

Tanda syok muntah terus menerus, kesadaran menurunKejang, muntah darah, berak darah, berak hitam

Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan

Periksa uji tourniquet

Uji tourniquet (-) (Rumplee Leede)

Uji Tourniquet (+) (Rumplee Leede)

Jumlah trombosit < 100.000/ul

Jumlah trombosit > 100.000/ul

Rawat jalanParasetamolKontrol tiap hari sampai demam hilang

Nilai tanda klinis & jumlah trombosit, Ht bila masih demam hari sakit ke 3

Rawat Inap

Rawat Jalan Minum banyak,Parasetamol bila perlu Kontrol tiap hari sp demam turun. Bila demam menetap periksa Hb.Ht, Trombosit.Perhatikan untuk orang tua pesan bila timbul tanda syok : gelisah, lemah, kaki tangan dingin, sakit perut, berat hitam, kencing berkurang

Lab :Hb/Ht naik dan trombosit turun

Page 53: Preskas dhf

PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAT I

(Bagan 2)

DBD Derajad I

Gejala klinis : demam 2-7 hari Uji tourniquet positif Lab. hematokrit tidak meningkat

trombositopeni (ringan)

Pasien Masih dapat minum Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sd. mkn tiap 5 menit. Jenis minuman; air putih teh manis, sirup, jus buah, susu, oralitBila suhu > 38,5 derajad celcius beri parasetamolBila kejang beri obat antikonvulasif

Pasien tidak dapat minumPasien muntah terus menerus

Pasang infus NaCl 0,9%: Dekstrosa 5% (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Ht naik dan atau trombositopeni

Infus ganti ringer asetat(tetesan disesuaikan, lihat Bagan 3)

Perbaikan klinis dan laboratoris

Pulang

Kriteria memulangkan pasien :1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik 2. Nafsu makan membaik 3. Secara klinis tampak perbaikan 4. Hematokrit stabil 5. Tiga hari setelah syok teratasi 6. Jumlah trombosit lebih dari 50.000/ml7. Tidak dijumpai distress pernafasan

Page 54: Preskas dhf

PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAT II

(Bagan 3)

Keterangan : 1 CC = 15 Tetes

Perbaikan

DB Derajad I + perdarahan spontan Hemokonsentrasi & Trombositopeni Cairan awal RA/NaCl 0,9% atau RAD5%/NaCl 0,9 + D 5% 6 – 7 ml/kgBB/jam

Monitor Tanda Vital/Nilai Ht & trombosit tiap 6 jam

Tidak Ada Perbaikan

DBD Derajat II

Tidak gelisahNadi kuat

Tek Darah stabilDiuresis cukup

(1 ml/kgBB/jam)Ht Turun

(2x pemeriksaan)

GelisahDistres pernafasan

Fre.nadi naikHt tetap tinggi/naik

Tek. Nadi < 20 mmHgDiuresis kurang/tidak

adaTanda Vital memburuk

Ht meningkatTetesan dikurangi Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

(bertahap)Perbaikan5 ml/kgBB/jam

Evaluasi 12-24 jam

Perbaikan

Tanda vital tidak stabilSesuaikan tetesan

3 ml/kgBB/jam

IVFD stop setelah 24-48 jam apabila tanda vital/Ht stabil dan

diuresis cukup

Distress pernafasan Ht Naik

Ht turun

Koloid20-30 ml/kgBB

Transfusi darah segar 10 ml/kgBB

Perbaikan

Page 55: Preskas dhf

PENATALAKSANAAN KASUS DSS ATAU DBD DERAJAT III DAN IV

(Bagan 4)DBD Derajat III & IV

Oksigenasi (berikan O2 2-4lpm/menit) Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis)

RingerAsetat/ NaCl 0,9 % 10-20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ? Pantau tanda vital tiap 10 menit

Catat balans cairan selama pemberian cairan intravena

Syok tidak teratasi Syok teratasi

Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi > 20 mmHg Tidak sesak nafas / Sianosis Ekstrimitas hangat Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam

Kesadaran menurun Nadi lembut / tidak teraba Tekanan nadi < 20 mmHg Distres pernafasan / sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstrimitas dingin Periksa kadar gula darah

DBD Derajat II + Kegagalan sirkulasi

Cairan & tetesan disesuaikan 10 ml/kgBB/jam

Tanda vitalTanda perdarahan

DiuresisHb, Ht, Trombosit

Lanjutkan cairan 15-20 ml/kgBB/jam

Tambahan koloid/plasma Dekstran 40/FFP

10-20 (max 30) ml/kgBBKoreksi Asidosis

evaluasi 1 jam Syok teratasi

Evaluasi ketat

Syok belum teratasi

Stabil dalam 24 jam

Tetesan 5 ml/kgBB/jam

Tetesan 3 ml/kgBB/jam

Infus Stop tidak melebihi 48 jam

Ht turun Transfusi darah segar 10

ml/kgBB Dapat diulang sesuai kebutuhan

Ht tetap tinggi/naikKoloid

20 ml/kgBB

Page 56: Preskas dhf

Gambar 6.Algoritma Penatalaksanaan Syok pada infeksi Dengue.

Dikutip dari :WHO-TDR. Handbook for clinical management of dengue.

Geneva: WHO, 2012

Tujuan dari resusitasi cairan meliputi:

• Meningkatkan sirkulasi pusat dan perifer, yaitu penurunan takikardi,

meningkatkan TD dan denyut nadi, ekstremitas hangat dan merah muda,

waktu pengisian kapiler <2 detik

• Meningkatkan perfusi end-organ yaitu mencapai tingkat kesadaran stabil

dan output urine ≥ 0,5 ml / kg / jam atau penurunan asidosis metabolik.

Kapan harus menghentikan infus

Observasi tanda-tanda berhentinya kebocoran plasma yang dilihat dari :

• TD, nadi dan perfusi perifer stabil

• hematokrit menurun dengan denyut nadi yang baik

• apyrexia (tanpa menggunakan antipiretik) selama lebih dari 24-48 jam;

Page 57: Preskas dhf

• gejala usus / gejala yang berhubungan dengan abdomen teratasi

• peningkatan produksi urine.

Melanjutkan terapi cairan intravena melewati 48 jam dari fase kritis akan

menyebabkan pasien berisiko edema paru dan komplikasi lain seperti

tromboflebitis.

F. Kriteria Memulangkan Pasien

Menurut IDAI (2010) pasien dapat dipulangkan, apabila:

1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

2. Nafsu makan membaik

3. Tampak perbaikan secara klinis

4. Hematokrit stabil

5. Tiga hari setelah syok teratasi

6. Jumlah trombosit > 50.000/μl

7. Tidak dijumpai distress pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

G. Komplikasi

Penyebab komplikasi pada infeksi dengue adalah :

1. Kesalahan diagnosis pada primary Care sebagai pengobatan lini pertama

2. Ketidaktepatan monitoring dan misinterpretasi tanda-tanda vital

3. Kesalahan dalam monitoring terapi carang dan urine yang keluar

4. Keterlambatan dalam pengenalan tanda-tanda syok sehingga jatuh dalam

keadaan syok atau memperpanjang syok yang sudah terjadi

5. Keterlambatan dalam mengenal adanya perdarahan hebat

6. Terlalu sedikit atau terlalu banyak terapi cairan infus

7. Ketidakpedulian dalam tehnik aseptic dalam menangani pasien

Komplikasi dari infeksi dengue berupa :

1. Asidosis metabolik

2. Imbalance elektrolit

Page 58: Preskas dhf

3. Efusi pleura dan asites

4. Edema pulmonal

5. ARDS

6. Ko-infeksi dan infeksi nasokomial

7. Sindrom hemofagositik

H. Prognosis

Prognosis DBD ditentukan oleh derajat penyakitnya, cepat tidaknya

penanganan diberikan, umur, jenis kelamin, dan keadaan nutrisi

penderita.Prognosis DBD derajat I dan II umumnya baik.DBD derajat III dan

IV bila dapat dideteksi secara cepat maka pasien dapat ditolong.Angka

kematian pada syok yang tidak terkontrol sekitar 40-50%.Tanda- tanda

prognosis yang baik pada DSS adalah pengeluaran urine yang cukup serta

kembalinya nafsu makan.

Page 59: Preskas dhf

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang, pasien tersebut didiagnosis dengan Demam Berdarah

Dengue derajat I dan gizi baik, underweight, stunted.

2. Pada pasien tersebut telah dilakukan penanganan yang tepat sesuai

dengan Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana kasus Infeksi Dengue

pada Anak (IDAI) tahun 2014.

B. Saran

1. Setelah pasien diperbolehkan pulang, sebaiknya dilakukan follow up

kembali untuk mengevaluasi hasil pengobatan.

2. Perlu edukasi pada keluarga pasien untuk menjaga kebersihan

lingkungan dan diri sendiri untuk mencegah terjadinya sakit yang

berulang.

Page 60: Preskas dhf

DAFTAR PUSTAKA

Centers for Disease Control. 2000. CDC growth charts: United States. Advance

data, 314.

Gandasubrata, R. 1999. Penuntun laboratorium klinik. PT. Dian Rakyat: Jakarta.

Groen, dkk.2000.Evaluation of Six Immunoassays for Detection of Dengue

Virus-Specific Immunoglobulin M and G Antibodies. Clinical and

Diagnostic Laboratory Immunology.Nov.p.867-871.

Gubler, D. J., Ooi, E. E., Vasudevan, S., dan Farrar, J. 2014.Dengue and dengue

hemorrhagic fever.CABI.

Hadinegoro, SR, Moedjito, I dan Chairulfatah, A. 2014.Pedoman Diagnosis dan

Tata Laksana kasus Infeksi Dengue pada Anak tahun 2014.Jakarta :

Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. 1-69

Halstead, SB. 2011.Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever.Dalam :

Nelson Textbook of Pediatrics.19th ed. Kliegman, et al Philadelphia:

Elsevier; 1134-6.

Ikatan Dokter Anak Indonesia.2010.Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter

Anak Indonesia. IDAI: Jakarta

World Health Organization. 2011a. Comprehensive Guidelines for Prevention

and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever Revised and

expanded edition. WHO 1-45

World Health Organization-South East Asia Regional Office. 2011b.

Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and

DengueHemorrhagic Fever. WHO: India